Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
45.Виды гормонотерапии в онкологии.Показания.Осложнения. Гормонотерапия:эстрогены,антиэстрогены,андрогены,антиандрогены,прогестины,антипрогенстины,глюкокортикоиды,агонисты релизинг-гормонов,ингибиторы ароматазы. Андрогены:(Тестостерон пропионат|МедротестеронI Метилтестостерон| ПролотестонIТетрастерон)показания: Рак молочной железы у женщин с сохраненной менструальной функцией или в менопаузе (4 линия) АнтиандрогеныI Флютамид (флуцином)I Андрокур (ципротерона ацетат)(Анандрон (нилютамид) Касодекс (бикалутамид : Рак предстательной железыРак молочной железы у женщин после овариэктомии(Эстрогены|Диэтильбэстрол (DES)Этинилэстрадиол (микрофоллин)Фосфэстрол (хонван)I Хлортрианизен (ТАСЕ, метасе)| Полиэстрадиол-фосфат (эстрадурин: Диссеминированный рак предстательной железы (2 линия):Метастазы рака молочной железы у женщин в глубокой менопаузе;Диссеминированный рак молочной железыу мужчин (4 линия)Антиэстрогены |Тамоксифен (нолвадекс, зитазониум)|Торемифен (фарестон): Рак молочной железы у женщин в естественнойили искусственной менопаузе;Рак молочной железы у мужчин;Рак яичников, рак почки, меланомаИнгибиторы ароматазы(Аминоглютетимцд (ориметен,цитадрен, мамомит)I Аримидекс (анастрозол)(Летрозол (фемара)I Лентарон (форместан)ВорозолI Экземестан (аромазин): Рак молочной железы у женщин в естественной илиискусственной менопаузе, при рефрактерности к тамоксифену или исчерпанных возможностях его применения,Рак молочной железы у мужчин (2-3 линия):Рак предстательной железы (4 линия);Рак коры надпочечников (снимает синдром Кушинга) Прогестины| Оксипрогестерона капронатI Медроксилрогестерона ацетат(провера, фарлутал)I Мегестрола ацетат (мегейс): Рак тела матки, саркома матки;Рак молочной железы (2-3 линия);Рак почки;Раковая кахексія1Антипрогестины(Г естринон (мифепристон)Онапрастон (лилопристон: Распространенный рак молочной железы(2-3 линия);Эндометриоз;Фиброаденоматоза молочных железКортикостероидыI ПреднизолонМетиппреднизолон1Дексаметазон: Острые лейкозы, неходжкинские лимфомы, ЛГМ;Злокачественная тимома;Рак молочной железы (4-5 линия); Рак почки;Симптоматическая терапия при опухолевой гипертермиии рвоте, при лучевых и лекарственных лульмонитах;Для снижения внутричерепного давления при опухоляхголовного мозга (в т.ч. метастатических)Агонисты ризилинг-гормонов LH-RHI Бусерелин (супрефакт)I Золадекс (госерелин)Лейлролид (лупрон)1Трипторелин (декапептил): Местнораспространенные и диссеминированныеформы рака молочной железы;Диссеминированные формы рака предстательной железы Патогенетические виды эндокринной терапии. 1. Аддитивные - подавление уровня гормонов в организме путем дополнительноговведения гормонов, в том числе противоположных по действию, в дозах, превышающих физиологические.2. Аблативные - устранение или подавление функции источника образованиягормонов. Аблативные воздействия осуществимы хирургическим способом (хирургическая аблация) - орхи-, овари-, адренал-, гипофиз- и тиреоидэктомии; облучением (лучевая аблация) - щитовидной железы, гипофиза и яичников; фармакологическимисредствами негормональной природы (химическая аблация) - выключениефункции коры надпочечников, органов репродуктивной системы3. Антагонистические - блокирование действия гормонов на уровне опухолевойклетки. Осложнения.: Андрогены. маскулинизация (вирилизм): акне,избыточный рост волос на лице и теле, огрубение голоса, атрофия молочныхжелез, усиление либидо. У некоторых больных это компенсируется легкой эйфорией, усилением чувства благополучия, увеличением массы тепа, особенно когда лечение андрогенами проводится впервые.Достаточно часты гинекологические осложнения: нарушения репродуктивнойфункции (расстройства менструального цикла, импотенция и изоспермия)Несколько реже наблюдаются побочные токсические эффекты в виде общей интоксикации(головокружение, тошнота); аллергических реакций (уртикарная сыпь); расстройств водно-электролитного обмена (задержка воды и солей, отеки, гипер- кальциемия); нарушений функции печени (холестатический гепатит).Антиандрогены. Стероидные антиандрогены (андрокур), как производные 17-гидроксипрогестерона, проявляет прогестиноподобные свойства в виде сниженияуровня гонадотропинов. Это объясняют многие их побочные эффекты: временнуюкастрацию, импотенцию, гинекомастию, нарушения функции печени. Вместес тем, прием этих препаратов не сопряжен с риском сердечно-сосудистых осложнений (тромбозы, тромбоэмболии и др.), свойственных эстрогенотерапии. К числу более или менеезакономерных побочных явлений относится гинекомастия (60-70%). протекающаяс болями, вследствие повышения уровня эстрогенов в крови. Эстрогены. Для эстрогенов характерны диспепсические нарушения (тошнота, рвота, диарея), феминизация (гинекомастия, понижение половой функции) у мужчин, развитие отечного синдрома, сердечно-сосудистых расстройств, тромбофлебитов и хопестаза. Увеличение суточной дозы эстрогенов сопровождается нарастанием частоты побочных токсических эффектов, в первую очередь тошноты, рвоты, анорексии.Антиэстрогены. Наиболее частымосложнением при приеме тамоксифена является умеренная тошнота, котораяобычно исчезает через несколько недель лечения и может быть значительноуменьшена приемом препарата после еды. Рвота бывает крайне редко.Приливы наблюдаются у значительной группы больных, однако исключительноредко они бывают выраженными в такой степени, что требуют прекращениялечения. Неспецифические общие реакции (головные боли, головокружение), атакже гематологическая токсичность (тромбоцито- и лейкопении), как правило,не бывают клинически значимыми. Лечение тамоксифеносопровождается небольшимувеличением частоты тромбофлебитов и нарушением свертываемости.У больных репродуктивного периода тамоксифен может вызывать различные нарушенияменструального цикла (16%-39%), их частота нарастает с увеличениемпродолжительности приема препарата.Много внимания уделяется в последнее время офтальмологическим осложнениям- тамоксифеновой ретинопатии (до 6%). При этом наблюдаются характерныеизменения в сетчатке в виде образования кристаллов белого и желтогоцвета, отека макулы, изменения роговицы, нарушения зрения. Прогестины. Тольков очень высоких дозах прогестины способны вызывать лимитирующие лечение задержку жидкости, гипертензию, нарушение функций печени, тромбоэмболическиеосложнения, гипертермию, гиперкальциемию, абсцессы на месте инъекций идр. Наиболее значимым побочным эффектом является увеличение массы тела(20-50%), обусловленное, с одной стороны, увеличением аппетита, а с другой- задержкой жидкости (37%). Маточные кровотечения во время или после лечениянаблюдаются у 5-10% больных. Гематологические осложнения в виде лейко-и тромбоцитопении наблюдаются крайне редко. В стандартных дозах побочныеэффекты прогестинов - повышение аппетита, истинное увеличение массы телапри отсутствии отеков скорее полезны в коррекции патологических синдромов,сопровождающих рост опухоли (анорексии, кахексии и др.).Ингибиторы ароматазы. Основными для аминоглютетимида являются неврологические побочныереакции. Из этой группы чаше всего (около 30%) наблюдаютсяпризнаки летаргии. При лечении ингибиторами через 7-10 дней может появиться эритроматознаясыпь, сопровождаемая зудом. Агонисты гонадорилизинг-гормонов (гонадолиберины, LHRH). Основные из них обусловленысиндромом дефицита половых гормонов, что проявляется приливами, снижением либидо, преходящей аменореей. Другие побочные эффекты (тошнота, депрессия, гипотензия, нарушения сна, усиление болей в костях) наблюдаются редко. Глюкокортикоиды Среди них известны следующие: 1) расстройства функций ЦНС: психоэмоциональные сдвиги в виде повышенной раздражительности, нервозности, двигательной активности, эйфории и бессонницы, психопатии маниакально-депрессивного характера, галлюцинаторные состояния; 2) нарушения водно-солевого обмена: задержка натрия и воды (отечный синдром), гипокалиемический алкалоз, гипертензионный синдром; 3) нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: геморрагии, эрозии и стероидные язвы желудка (реже кишечника), осложняющиеся кровотечением и перфорацией; 4) эндокринно-метаболические нарушения: белково-катаболические (отрицательный азотистый баланс), снижение толерантности к углеводам (гипергликемия, глюкозурия, стероидный диабет), синдром Иценко-Кушинга (включая анормальные отложения жира, изменения кожи), опиго- и аменорея; 5) расстройства функции опорно-двигательного аппарата преимущественно метаболического характера: миопатии (слабость и атрофия мышц), диффузный остеопороз (вплоть до компрессионных переломов позвонков), асептические некрозы головок плечевых и бедренных костей; 6) нарушения функции зрительного аппарата: повышение внутриглазного давления, образование катаракты; 7) иммунодепрессия: антипролиферативное действие на лимфоидную ткань (уменьшение ее массы, лимфопения), снижение резистентности к бактериальной, вирусной, грибковой и протозойной инфекции, провокация метастаэирования; 8) аллергические реакции: общие анафилактоидного типа, отек Квинке, контактный дерматит, лихорадка; 9) синдром ≪отмены≫: синдром эндогенного гипокортицизма, развитие физической зависимости от глюкокортикоидов. 46.Рак пищевода.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация.Клиника. Из лекции:Эпидемиология:Ближний Восток,Средняя Азия.Чаще встречается у пожилых людей 70 тел,у мужчин. Этиология:прием грубой пищи(травма-хроническое воспаление-опухоль),горячий чай,рубцовые стриктуры пищевода,дивертикулы(1тракционный(выпячивание стенки пищевода вследслие угосания воспаления в средостении);2пульсионный(нарушения в стенке пищевода-попадание пищи-застаивание-локальный эзофагит-рак);алхлоргидрия;предраковые заболевания(эзофагит,рефлюкс,пищевод Баретта,аденокарцинома пищевода,кардиоспазм,ахолазия-кардиа.Патогенез в неизмененном пищеводе рак не развивается.Хронический эзофагит-рак.Классификация.1)плоскоклеточный(ороговевающий,без ороговения),шейный,грудной,абдоминальный.Верхняя,средняя,нижняя трети.2)аденокарцинома.3)…Клиника.Первичные жалобы:дисфагия4 ст(грубая пища-полужидкая,кашицеобразная-вода-совсем не проходит),царапания,поперхивания(функциональная дисфагия);боли за грудиной,регургитация,запах изо рта,кахексия.Вторичные жалобы:пальпируются ЛУ(подмышечные,средостения),икота(сдавливание ЛУ диафрагмальных);симптомы Горнера(сдавливание ЛУ солнечного сплетения);одышка(сдавливание ЛУ трахеи);эмпиема плевры;кашель;медиастенит;кахексия;апатия. Рак пищевода составляет 70—90% от всех заболеваний пищевода.Самые высокие показатели до 100—140 случаев на 100 000 населения зарегистрированы в Китае,Корее, Японии, Иране, Монголии, Бразилии. Относительноредко болеют раком пищевода в Армении, Мексике, на Кубе, в Израиле — 1,7—2,2 на 100 000 населения. В России показателизаболеваемости и смертности практически не отличаются: припоказателе заболеваемости 6,8 показатель смертности составляет 6,7 на 100 000 населения.Рак пищевода в структуре всех злокачественных опухолей в Беларуси составляет 1,2%. В течение пяти лет показатели заболеваемостираком пищевода в Республике Беларусь не претерпелисущественных изменений.Мужчины в 7—14 раз чаще болеют раком пищевода, чем женщиныПик заболеваемостиприходится на возраст 60—70 лет. В развитии рака пищевода большую роль играет хроническоевоздействие на слизистую пищевода различных раздражающихвеществ (употребление чрезмерно горячей и холоднойпищи, твердых продуктов, маринованных и соленых овощей,крепких алкогольных напитков, курение и т.п.). Это приводитк развитию хронического воспалительного процесса, на фонекоторого может развиться злокачественная опухоль. Предопухолевые заболевания. К заболеваниям, предрасполагающимк развитию рака пищевода, относят: сидеропенический синдром, рубцовые стриктуры пищевода, дивертикулы пищевода, грыжу пищеводного отверстия, гастроэзофагеальнуюрефлюксную болезнь, папилломовирусную инфекцию,лейкоплакию.Сидеропенический синдром, или сидеропеническая дисфагия,иначе называют синдром Пламера—Винсона, характеризуетсядисфагией, ахилией, хроническим глосситом, хейлитом, выпадениемволос, потерей зубов, изменением ногтей и гипохромной анемией. Одной из возможных причин заболевания называют дефицит железа (сидеропению), а также недостаток витаминовВ2 и С.Ахалазия пищевода (мегаэзофагус) — нейрогенное расстройствофункционирования пищевода, вызывающее нарушение его перистальтики и способности нижнего пищеводногосфинктера к расслаблению. Это состояние может быть обусловленодисфункцией межмышечного нервного сплетения, результатом чего является денервация мышц пищевода. Вследствиедлительно существующего расширения пищевода и застояв нем пищи развивается хроническое воспаление с последующей трансформацией в злокачественный процессПатологическая анатомия.Наиболеечасто рак локализуется в местах физиологического суженияпищевода: в его устье, на уровне расположения дуги аорты, науровне бифуркации трахеи, над физиологической кардией. Ракшейного отдела пищевода и верхней грудной части составляет10%, средней грудной части — 60%, нижней грудной и абдоминальнойчастей — 30% (А.Г. Черноусое).Макроскопически различают три основных формы ракапищевода:• язвенный, или мозговидный, рак (30%) — растет преимущественнов просвет пищевода, обтурируя его и долго не прорастаяего мышечный слой;• скиррозный инфильтрирующий рак (10%) — опухоль имеетвид плотной белесоватой ткани или муфты, циркулярноохватывающей пищевод, со сморщенной и грубой слизистой,собранной в плотные малоподвижные складки. При большихопухолях в центре ее может быть изъязвление;• узловой, или бородавчато-папилломатозный, рак (60%) —имеет вид цветной капусты, при раннем изъязвлении его трудно отличить от язвенного рака.По гистологическому строению в 96% случаев рак пищевода является плоскоклеточным различной степени дифференцировки(ороговевающий или неороговевающий), в 3% диагностируетсяаденокарцинома, развивающаяся из слизистых желез пищевода и островков эктопированной желудочной слизистой.Встречается также железисто-плоскоклеточный рак(аденоакантомы) и недифференцированный рак. Для рака пищевода характерно внутристеночное распространениезлокачественных клеток по лимфатическим путям.Так, метастазирование рака шейного отдела пищевода идет вверхние и нижние шейные, шейные околопищеводные, скаленныеи надключичные лимфатические узлы. Рак внутригруд-ного отдела пищевода (верхняя, средняя и нижняя части) метастазирует в верхние околопищеводные (выше v. azygos) нижние околопищеводные (ниже v. azygos) лимфатические узлы,бифуркационные, медиастинальные и перигастральные,исключая чревные лимфатические узлы. Отдаленные гематогенныеметастазы рака пищевода встречаются не часто и могутпоражать печень, легкие, кости, поджелудочную железу. Классификация. Патологическая классификацияG — гистологическая дифференцировки GX — степень дифференцировки не может быть установлена.G1 — высокая степень дифференцировки.G2 — средняя степень дифференцировки.G3 — низкая степень дифференцировки.G4 — недифференцированная опухоль. Клиническая картина. А.И. Савицкий предложил следующую классификацию дисфагии:• I степень — затруднение при проглатывании твердой пищи;• II степень — затруднение при проглатывании кашицеобразнойпищи;• III степень — затруднение при проглатывании жидкости;• IV степень — полная непроходимость.При изъязвлении опухоли и присоединении перифокально- го воспаления наблюдается болезненность при приеме пищи(одинофагия), которая развивается вследствие раздражениянервных окончаний пищевыми массами. Боль появляется при спастических сокращениях пищевода, направленных на проталкиваниепищевого комка через суженный участок пищевода.Постоянные, не связанные с приемом пищи боли, иррадиирующие в межлопаточную область и шею, обусловлены прорастаниемопухоли в окружающие пищевод ткани и сдавлениемего сосудов и нервов средостения. Прорастание опухольюили сдавлениеметастатически пораженными лимфатическимиузлами средостения возвратного нерва сопровождается осиплостью голоса.При резком сужении просвета пищевода наблюдаются срыгивание (регургитация) и обильное отделение густой вязкойслюны. Пища на длительное время может задерживаться надсуженным участком пищевода, вызывая его расширение. Вследствиегнилостного разложения пищи в супрастенотическом отделепищевода появляется неприятный запах изо рта. Большуюопасность для больного представляет регургитация вовремя сна, поскольку застойное содержимое может быть аспирировано и явиться причиной развития тяжелых легочных осложнений. Присоединение тошноты и рвоты свидетельствуето распространении опухоли на желудок.Изменение диеты с отказом от приема привычной пищи иуменьшением ее количества ведет к потере массы тела. И еслив начале похудение носит алиментарный характер, то по мере распространения опухоли и ее распада развивается раковая интоксикацияи кахексия. У небольшой части больных раком пищевода может наблюдатьсякашель и поперхивание при глотании. Это может иметьместо либо при локализации опухоли в верхних отделах пищевода с нарушением запирательного аппарата гортани, либопри развитии пищеводно-трахеального или пищеводно-бронхиальногосвища. В последнем случае поперхивание более выражено при приеме жидкой пищи. Перфорация пищевода в средостение,легкие, плевральную полость сопровождается клиническойкартиной гнойного медиастинита, пневмонии и плеврита. Если опухоль прорастает крупный сосуд, наступает тяжелое,обычно смертельное кровотечение. 47.Рак пищевода.Диагностика Из лекции.1)Жалобы из вопроса 46.2)физикальное обследование(1.выраденная кахексия2.снижен тургор3увеличение шейных ЛУ4.выпот в плевральной полости)3)инструментальный(ФГДС(наличие опухоли,язвы,инфильтрация,слепо заканчивается,плюс взятие биопсии);рентгенография пищевода и желдука(сужение,дефект наполнения,стоп-симптом(контраст не проходит в желудок);КТ-когда невозможно первые 2 метода(утолщение стенок,увеличение размера,распространение на другие органы.Уточняющие методы:рентгенография грудной клетки,УЗИ печени и почек. Диагностика.Заподозрить рак пищевода позволяют наличие дисфагии и прогрессирующее ухудшение общего состояния. Тщательноеизучение анамнеза, статуса больного, результатов осмотра, комплексных диагностических методов исследованияи физикального обследования дают возможность получитьубедительные данные в пользу диагноза рака пищевода. Необходимо комплексноеобследование, включающее кроме изучения анамнеза истатуса больного, использование рентгенодиагностического,эндоскопического, морфологического (цитологического и гистологического),лабораторного методов. Для установления степенираспространенности опухоли, применяются современныетехнологии: компьютерная томография (КТ), ядерно-магниторезонансная томография (ЯМРТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).Ведущим методом диагностики рака пищевода являетсярентгенологический метод, который осуществляется при искусственном контрастировании пищевода водной взвесью химическичистого бария сульфата различной консистенции. Крометого, выполняется рентгенологическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки. При исследовании вначале даютжидкую бариевую взвесь, в дальнейшем концентрацию веществаподбирают соответственно степени сужения просвета пищевода. Рентгенологическая картина рака пищевода зависитот размеров и формы роста опухоли. Рентгенологическиесимптомы рака пищевода; нарушение структуры рельефа слизистой оболочки пищевода отсутствие перистальтики стенкипищевода; дефект наполнения; наличие тени опухолевого узла.Самым ранним и наиболее достоверным, но трудно выявляемым рентгенологическим признаком рака пищевода являетсяотсутствие перистальтики стенки пищевода на участке расположенияопухоли. Несколько позже появляются и другие признакизлокачественного роста. Иногда это перестройка или разрушениерельефа слизистой оболочки, выражающаяся атипичнойформой и расположением складок слизистой, бесформеннымиотложениями контрастного вещества. Чаще другихсимптомов выявляется дефект наполнения, размеры которогозависят от стадии развития опухоли. При распространенномпроцессе выявляется тень опухолевого узла, резкое сужениепросвета пищевода до полной его непроходимости. Перфорацияопухоли пищевода в прилегающие органы имеет типичнуюрентгенологическую картину. При образовании пищеводно- трахеального или пищеводно-бронхиального свища виденвыход контрастного вещества за пределы органа и контрастированиебронхиального дерева. Для уточнения границ прорастания опухоли применяют компьютерную томографию.Фиброэзофагоскопия с биопсией является наиболее эффективнымметодом диагностики рака пищевода. Она выполняетсяпосле рентгенологического исследования. Эндоскопическийметод позволяет уточнить локализацию опухоли, формуее роста, протяженность поражения, множественность очаговпоражения, а также наличие фоновых изменений на слизистойпищевода. При эзофагоскопии раковая опухоль бледно-розовая, с серым налетом, легко кровоточит при дотрагивании.При инфильтративном росте опухоли определяется циркулярноесужение пищевода, его слизистая бледная, стенки в этомучастке ригидные. При язвенных формах рака видны подрытыекрая язвы с плотными инфильтрированными стенками. Во время эзофагоскопии берется материал с измененного участкаслизистой пищевода для цитологического исследования и выполняетсябиопсия. Положительные результат морфологическогоисследования позволяют считать диагноз рака пищеводадостоверным.С целью раннего выявления рака пищевода выполняетсяхромоэзофагоскопия, предполагающая витальную окраскуслизистой оболочки пищевода с помощью абсорбционныхкрасителей: раствора Люголя и метиленового синего. Метиленовыйсиний абсорбируется клетками при их интестинальной метаплазии и окрашивает измененную слизистую пищевода вголубой цвет. Здоровая слизистая оболочка пищевода имеетбледно-розовую окраску. Раствор Люголя окрашивает в коричневый цвет клетки здорового, гликогенсодержащего плоскогоэпителия за счет связывания с йодом. Патологически измененныеучастки слизистой оболочки (эрозии, рубцы, язвы, рак ит.п.) остаются неокрашенными.Для определения степени распространенности опухолевогопроцесса кроме компьютерной томографии применяется чреспищеводное или эндоскопическое ультразвуковое исследование(ЭУЗИ), позитронная эмиссионная томография (ПЭТ),лапароскопия.ЭУЗИ с мультифокальными биопсиями особенно информативнопри поверхностно расположенных опухолях с поражениемпреимущественно слизистой и подслизистого слоя. В диагностикерака III—IV стадий для уточнения степени распространенностиопухоли кроме ЭФГДС выполняется КТ, лапароскопия и при возможности ПЭТ. |