|
|
Программа Онкология
37. Радиочувствительные и радиорезистентные опухоли. Способы радиомодификации.
Все опухоли условно делят на радиочувствительные - они после облучения исчезают полностью без некроза окружающей соединительной ткани - и радиорезистентные, которые не резорбируются при дозах, разрушающих соединительную ткань.
К радиочувствительным опухолям относят семиномы, тимомы, лимфосаркомы, недифференцированный мелкоклеточный рак легкого, опухоль некоторые другие.
К радиорезистентным опухолям можно отнести глиомы, нейрофибросаркомы, остеогенные и хондросаркомь фибросаркомы, аденокарциномы желудка, гипернефром.
Опухоль отнюдь не автономна; ее радиочувствительное зависит также от особенностей организма, возраста больного, от его общего состояния, предшествующего лечения.
Разницу в радиочувствительности злокачественной опухоли и окружающих ее тканей определяют как терапевтический интервал радиочувствительности (радиотерапевтический интервал). Чем больше радиотерапевтический интервал, тем Легче добиться разрушения элементов опухоли при сохранении жизнеспособности окружающих тканей, то есть выполнить Основную задачу лучевой терапии - уничтожение всех элементов опухоли. Радиотерапевтический интервал может быть увеличен путем изменения условий облучения (вариации дозы, ритма и времени облучения), степени насыщения тканей кислородом, посредством введения в организм больного различных химических соединений.
СПОСОБЫ
Радиопротекторы. «протекторы» (protektor - защитник).Наиболее эффективные протекторы относятся к двум большим классам соединений: Индолилалкиламины и меркаптоалкиламины. Все индолилалкиламнны являются производными триптамина,
среди·которых наиболее эффективны 5-окситриптамин (серотонин) и особенно 5-метокситриптамин, известный как 'мексамин который является фармакопейным препаратом. Меркатеалкиламины можно условно рассматривать как производные цистеина. Фармакопейным препаратом среди них является дисульфид цистеамина - цистамин. Согласно современным представлениям, реализация защитного эффекта любого протектора на молекулярном уровне реализуется по единому механизму, в котором основную роль играет активация репарации первичных радиационцых
, ппвражПР44мй в присутствии молекул препарата или вызываемой им гипоксии.
Обязательным условием проявления- радиозащитного действий ПЮбЫХ Протекторов является применение их незадолго (5-10 мин) перед облучением, прежде всего для защиты нормальных тканей, что позволяет без угрозы их поражения увеличить дозу облучения опухоли. Однако разработанные протекторы пока не нашли широкого применения в клинике главным образом из-за небольшой широты их терапевтического действия: дозы препаратов, оказывающие заметное радиозащитное действие, вызывают выраженный побочный эффект.
Гипоксирадиотерапия. Важнейшим фактором, влияющим на эффект облучения тканей, является клеточное напряжение кислорода Любые биологические объекты в среде, но содержащей кислород, имеют минимальную радиочувствительность. С увеличением концентрации кислорода от 0 до 30 мм рт. ст/ чувствительность вначале резко, а затем более плавно увеличивается, почти не изменяясь вплоть до 160 мм рт. ст. (содержание кислорода в воздухе). Феномен зависимости радиочувствительности от концентрации кислорода получил название «кислородный эффект» и известен в радиобиологии как универсальное фундаментальное явление Следовательно, регулируя тем ипи иным способом содержание кислорода в опухолях и нормальных тканях, можно достичь как противолучевой защиты нормальных тканей, так и усиления реакции опухолей на облучение.Для защиты нормальных тканей от лучевого воздействия применяется ги-поксическая гипоксия - вдыхание газовых гипоксических смесей, содержащих 8 или 10% кислорода в смеси с закисью азота (ГТС-8, ГГС-10). Облучение больных, проводимое в условиях гипоксической гипоксии, получило название гипоксирадиотерапии. При использовании газовых гипоксических смесей уменьшается
выраженность лучевых реакций кожи, костного мозга, кишечника, что позволяет увеличить разовые и суммарные дозы облучения. Противопоказаниями к применению гипоксирадиотерапии являются заболевания сердечно-сосудистой системы в стадии декомпенсации, последствия травм головного мозга, а также индивидуальная непереносимость экзогенной гипоксии.
Оксигенорадиотерапия (оксибарорадиотерапия). Опухолевая гипоксия является одним из характерных признаков неопластического роста, при котором увеличение массы паренхимы вследствие неуправляемого размножения клеток обгоняет развитие стромы, в том числе и сосудистой сети. Часть опухолевых клеток при этом оттесняется от капилляров и оказывается в зоне гипоксии. В участках наиболее глубокой гипоксии клетки погибают и появляются очаги асептических некрозов. Большинство опухолей содержат 10-20% гипоксичных клеток, и имеются доказательства, что именно они являются главным лимитирующим фактором излечения опухолей при обычной лучевой терапии.
Обычно в гипоксических клетках опухолей парциальное давление кислорода очень низкое. Когда создаются условия для насыщения организма кислородом, то вследствие значительного повышения его парциального давления в сыворотке крови (в 9-20 раз) увеличивается разница между РОг в капиллярах опухоли и ее клетках (кислородный градиент). Это ведет к усилению диффузии 0 2 в опухолевые клетки, повышению их оксигенации и соответственно - радиочувствительности.
Химическая радиосенсибилизация. возникла идея заменить кислород каким-нибудь метаболически малоактивным агентом с подобными свойствами (метронидазол, мезонидазол). ЭАС содержат в своей молекуле неспаренный электрон.
При поступлении в кровоток они легко принимают на себя свободный электрон у облученных молекул, но при этом не метаболизируются оксигенированными клетками. Имитируя действие кислорода, такое соединение могло бы избирательно сенсибилизировать клетки в условиях гипоксии к лучевому воздействию. Для клинических исследований была отобрана целая группа ЭАС. Однако использование их не дало того эффекта, который ожидался на основании теоретического анализа проблемы. Основной причиной этого считают невозможность доставки
ЭАС в гипоксические зоны опухоли, а также нейротоксичность Тем не менее, при применении некоторых препаратов в клинике получены обнадеживающие результаты. Необходимо также указать о возможности радиосенсибилизации опухоли путем синхронизации клеточного цикла. Повышает чувствительность опухолей также предварительное их облучение (за 4-6 часов до основного сеанса) в микродозах.
Гипертермия. Оно связано с применением высокой температуры 140-42.5й'С при общем воздействии на организм 42 -47°С - при локальном) с целью повышения эффективности лучевого и комбинированного лечения. Гипертермия обладает многосторонним биологическим действием, позволяющим некоторым авторам рассматривать ее в качестве четвертого метода лечения (наряду с хирургическим, лучевым и лекарственным).Применение гипертермии в онкологии основано на большей термоповреждаемости опухолей по сравнению с окружающими нормальными тканями. Такая избирательность противоопухолевого действия гипертермии связана не с повышенной термочувствительностью опухолевых клеток по сравнению с нормальными. Избирательность объясняется несовершенством кровотока, который при нагревании резко ухудшается, в связи с чем, замедляется и даже временно прекращается отвод тепла от опухоли. Сосуды же в нормальных тканях при нагреве, наоборот, расширяются, вследствие чего кровоток, а, следовательно, и отвод тепла от них
усиливаются. В результате этого температура нормальных тканей остается на уровне их термотолерантности (40-42°С), а опухоли нагреваются до 43-46°С и выше, что приводит к гибели злокачественных клеток. Следовательно, гипертермия обладает собственным повреждающим действием на клеточном уровне, а эффект зависит от температуры и продолжительности нагрева. В результате воздействия высокой температуры возникают местные и общие изменения. Местные развиваются непосредственно в зоне опухоли и проявляются в деструкции и структурно-функциональных нарушениях мембран опухолевых
клеток, усилении степени оксигенации и интенсификации обменных процессов, активации перифокапьной воспалительной реакции, а также в изменении антигенных свойств опухолевых клеток. Общие изменения выражаются в повышениифункциональной активности гипоталамо-гипофизарно-адреналовои системы, изменении интенсивности и направленности обменных процессов в организме и в активации реакций гуморального и клеточного иммунитета.
Нагрев тканей может быть достигнут за счет общей гипертермии, которая реализуется в условиях наркоза путем обогревания всего тела (кроме головы) больного водой,расплавленным парафином или инфракрасными лампами. В подавляющем же большинстве случаев проводят локальный нагрев участка тела с опухолью с помощью генераторов электромагнитных излучений в СВЧ. Сеанс гипертермии длится от 4 до 6 часов и возможен только ри наличии хорошего технического оснащении и координации всех служб, включая реанимацию
Противоопухолевый эффект перегревания недостаточно велик, поэтому гипертермия не применяется в качестве самостоятельного метода лечения.
Терморадиотерапию с успехом используют при лечении меланомы, рака прямой кишки, молочной железы, пищевода, почки, мочевого пузыря, простаты, матки, яичников, печени, поджелудочной железы, опухолей головы и шеи,
Гипергликемия. К настоящему времени вполне обоснованно применяется еще один способ усиления радиопоражаемости опухоли путем создания искусственной гипергпикемии. Еще в начале 20 века было известно: клетки элокачественных опухолей, в отличие от нормальных, способны интенсивно утилизировать глюкозу; после дополнительного ее введения в организм наблюдается избирательное накопление молочной кислоты в ткани опухоли; такое «самозакисление» может сенсибилизировать опухолевые клетки к действию ионизирующих излучений и других повреждающих агентов. Позднее было установлено, что в поверхностных мембранах опухолевых клеток имеются ферменты, обладающие высоким сродством к глюкозе, благодаря чему эти клетки способны усваивать ее из окружающей среды даже при низкой концентрации. На этом основании возникла концепция B.C. Шапота об опухоли, как «ловушке» глюкозы. Суть ее состоит в том, что скорость потребления глюкозы опухолью намного меньше потенциальной, т.е. потребности опухолевых клеток в глюкозе не удовлетворяются и потомуони легко, как своеобразный «насос» поглощают глюкозу при искусственной гипергликемии, становясь при этом более чувствительными к любым повреждающим воздействиям. Гипергпикемия создается путем капельного внутривенного введения концентрированных растворов глюкозы.
38. Осложнения лучевой терапии. Классификация. Диагностика. Принципы лечения.
обусловлено наличием в облучаемом объеме так называемых «критических» органов и тканей, имеющих ограниченную толерантность; относительной радиорезистентностью большинства
опухолей.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Она построена с учетом различий клинических проявлений ранних и поздних лучевых повреждений, границей между которыми является срок около 90-100 дней (3 месяца)
При этом поздние лучевые повреждения могут быть бинарными, т е. реакция тканей
происходит по типу «да-нет», градационными (имеют различную степень выраженности) и непрерывными. Классическими примерами бинарного поражения является радиационный миелит, градационного - телеангиоэктазии и фиброз подкожной клетчатки, непрерывноло - рентгенологические проявления легочного фиброза.
Все повреждения по степени тяжести проявлений оцениваются по пятибальной шкале (от 0 до 5), при этом символу *<0>» соответствует отсутствие изменений, а «5» - смерть.
Общая лучевая реакция. - функциональные нарушения нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой и кроветворной систем. Лучевое лечение может сопровождаться нарушением сна,
Слабость, тошнота, рвота, одышкой, тахикардией, аритмией, болями в сердце, гипотонией, а также лейкопенией и тромбоцитопенией. Вегето-сосудистые реакции, как правило, самостоятельно проходят в течение 2-4 нед, иногда могут потребовать симптоматической коррекции и редко - прекращения лучевой терапии. При необходимости назначают коррелирующую терапию; антигистаминные препараты, транквилизаторы, иммуномодуляторы, деэинтоксикационную терапию. Эффективен антиокси-дантный комплекс (витамины А. Е и С).
Местные лучевые повреждения. Лучевые реакции в зоне облучения делят на ранние и поздние, а также отдаленные генетические последствия. К ранним местным относят лучевые повреждения, развивающиеся в процессе лучевой терапии или в ближайшие 3 мес после нее
Поздними считают местные лучевые повреждения, развившиеся после указанного срока, часто через много лет. Отдаленные генетические последствия могут наблюдаться при воздействии излучений на гонады. Подразделение местных лучевых повреждений на ранние и поздние важно потому, что их методы лечения различны.
Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся проявления местных лучевых повреждений, их ди«1 носчика и принципы лечения.
Кожа.Ранние лучевые повреждения характеризуются выраженной болью и жжением в зоне поражения. По своему проявлению они во многом напоминают ожог, поэтому иногда их называют лучевым ожогом (лучевым эпителиитом),диагностика которого не представляет трудностей. Тяжесть повреждения может быть от сухого дерматита до раннего лучевого некроза. Лечение -ранних - симптоматическое на уменьшение чувства жжения и стягивания в зоне облучения. Обычно такие повреждения через 2-4 нед самопроизвольно проходят, лишь у лиц с повышенной чувствительностью требуется проведение специального лечения. При лечении эритемы, сухого или влажного эпидермита наиболее эффективны аппликации в виде повязок с 10% р-ром димексида 1-2 раза в день до высыхания. Затем область поражения смазывают каким-либо маслом: свежим сливочным. С целью уменьшения болей и жжения применяют также местноанестезирующие мази (с анестезином, новокаином и др.). Эффективны мази «Левосин», «Левомеколь», «Ируксоп», «Олазол». При наличии выраженной воспалительной реакции показаны мази с кортикостероидными гормонами.
Поздние лучевые повреждения кожи проявляются в виде атрофического или гипертрофического дерматита на фоне ангиотелеэктазий, строго повторяющих форму полей облучения. Когда образуется язва после лучевой терапии злокачественной опухоли кожи (рак, меланома) возникают затруднения при дифференциальной диагностике, которые разрешаются гистологическим исследованием биоптата. Лечение поздних лучевых повреждений кожи проводят с учетом клинической формы повреждения. При атрофическом дерматите рекомендуется применять глюкокортикоидные мази и витаминизированные масла. Хороший терапевтический эффект при лечении гипертрофического дерматита и лучевого фиброза оказывает рассасывающая терапия в виде электрофореза димексида, протеопитических ферментов и гепарина. Лечение начинают с электрофореза 10% водного р-ра димексида (20 мин ежедневно, 10-15 процедур), чем достигают уменьшения отека и воспалительной реакции тканей, размягчения зоны лучевого фиброза за счет резорбции отдельных коллагеновых волокон. В последующие дни на эту область проводят электрофорез протеопитических ферментов (трипсин, химопсин и др.) - 20 мин (ежедневно, 10-15 процедур), что приводит к уменьшению воспаления и отека. В заключение проводят электрофорез гепарина (5-10 процедур), который в сочетании с предыдущими процедурами улучшает микроциркуляцию, уменьшает гипоксию тканей и стимулирует репаративные процессы.При лечении поздних лучевых язв в начальной стадии их формирования при выраженной экссудации применяют антисептические растворы - 10% димексида, 0,5% хлорамина, 1% перекиси водорода и т.п. Однако основной - радикальное иссечение поврежденных тканей с кожно-пластическим замещением дефекта.
Легкое. начинаются с функциональных нарушений (застой в малом круге кровообращения, отек слизистой оболочки бронхов, дисковидныв ателектазы). В основе этих изменений лежит нарушение проницаемости сосудов с последующим отеком, кровоизлияниями, стазом, экссудацией. Затем развивается. Характеризуется кашлем, одышкой, болями в груди и гипертермией до 38°С. На рентгенограммах отмечаются усиление корневого и легочного рисунка, массивные инфильтраты, а иногда и массивный долевой или субдопевой отек. Лечение ранних лучевых повреждений легких включает противовоспалительную терапию и превентивное лечение пневмосклероза. Лечение заключается в массивной, с учетом результатов исследования флоры мокроты, антибиотикотерапии, назначении нестероидных противовоспалительных препаратов, применении бронхо- и мукопитиков, антикоагулянтов, постоянной ингаляции кислорода.В основе поздних лучевых повреждений легких лежит фиброзно-склеротический процесс различной степени выраженности. Характерным их признаком является несоответствие скудных клинических симптомов и обширных рентгенологически выявляемых изменений в легких. Наиболее эффективное средство лечения поздних лучевых повреждений легких - ингаляции димексида
Сердце. развиваются через несколько месяцев или даже лет после окончания лучевого лечения и проявляются лучевым перикардитом. Симптомы его аналогичны перикардиту любой этиологии (появление температуры, тахикардия, шум трения перикарда). Клиническое течение лучевого перикардита варьирует от ограниченного процесса до слипчивого перикардита. Поражение миокарда на ЭКГ выявляется в виде сглаживания зубца Т, подъема интервалов ST и снижения комплекса QRS.Лечение лучевых повреждений сердца в основном симптоматическое. При лучевых экссудативных перикардитах улучшение дает пункция перикарда с эвакуацией жидкости и последующим введением кортикостероидов, при констриктивных - хирургическое лечение в виде фенестрации перикарда и выделении магистральных сосудов из спаек.
Киш ечник. возникают повреждения его стенки в виде лучевого ректита, ректосигмоидита и энтероколита с различной степенью местных изменений вплоть до некроза. Наиболее тяжелыми являются некрозы и инфильтративно- язвенные процессы, особенно при повреждении тонкой кишки. Лучевой мукозит характеризуется существенными изменениями кровеносных сосудов. В ранние сроки наблюдается выраженная гиперемия легко ранимой слизистой оболочки (катаральная форма). При эрозивно-язвенной форме лучевого мукоэита кишечника наблюдаются поверхностная деструкция слизистой оболочки (эрозия) или глубжележащих слоев стенки кишки с подрытыми или твердыми краями (язва).При поздних лучевых ректитах и ректосигмоидитах жалобы больных сводятся к наличию постоянного дискомфорта, усиливающегося при дефекации, неустойчивого стула с чередованием запоров и поносов с примесью слизи и крови в кале. Могут быть кровотечения, вплоть до профузных. Лечение Местное - на снижение воспаления и стимуляцию репаративных процессов. В течение 1-й недели назначают очистительные клизмы с теплым раствором отвара ромашки. В течение последующих 2-3 нед в толстую кишку с учетом уровня лучевого повреждения вводят по 50-75 мл 5% р-ра димексида с 30 мг преднизолона (2 раза в сутки). В последующие 2-3 нед назначают масляные микроклизмы (10% мазь метилурацила, масло шиповника или облепихи, рыбий жир, оливковое или подсолнечное масло).
|
|
|
Скачать 0.9 Mb.