Программа Онкология
 Скачать 0.9 Mb.
|
|
48.Рак пищевода.Лечение. Из лекции.Зависит от стадии заболевания и локализации.1)Лучевая терапия2)Хирургическое3)Химиотерапия(редко,нет препаратов).Золотой стандарт(верхняя треть-лучевая терапии,нижняя треть-хирургическое)Хирургическое-экстерпация пищевода-средняя треть,резекция пищевода-нижняя треть.Доступыабдоминальный,цервикальный,торакодоступы.Экстерпация Добромысова-Торика-классическая операция.Резекция Герло-Коассы-абдоминальный,торакотомия слева.Льюса-бифуркация трахеи-торакотомия справа. Лечение. Основными методами лечения рака пищевода являются:• хирургический;• лучевой• комбинированный, сочетающий хирургический и лучевойметоды;• комплексный, предусматривающий проведение хирургического,лучевого и химиотерапевтического лечения.При выборе оптимального метода лечения необходимо учитыватьстепень распространенности поражения, локализациюопухоли, общее состояние больного и наличие сопутствующихзаболеваний жизненно важных органов.Хирургическое лечение показано при резектабельном ракепищевода и предполагает резекцию или экстирпацию пищевода с обязательным выполнением регионарной лимфодиссекции. Радикальными оперативными вмешательствами при ракепищевода являются;• субтотальная резекция пищевода с заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой абдоминальным доступом с внутриплевральным анастомозом;• экстирпация пищевода торакоабдоминальным доступомс заднемедиастинальной гастроэзофагопластикой или колоноэзофагопластикой с анастамозом на шее. В случаях невозможностиодномоментного этапа пластики выполняется отсроченнаяпластика пищевода после формирования эзофаго- и гастростомы (операция Торека—Добромыслова). При локализации опухоли во внутригрудном отделе пищевода удаляются регионарныемедиастинальные и абдоминальные лимфатические узлы.При экстирпации пищевода лимфодиссекции подвергаются шейные лимфатические узлы.При нерезектабельном раке внутригрудного отдела пищевода могут выполняться паллиативные оперативные вмешательства— шунтирование суженного участка пищевода путемналожения обходного анастомоза.Паллиативная операция — наложение гастростомы — выполняетсяпо жизненным показаниям при полной непроходимостипищевода и развитии пищеводных свищей.Лучевая терапия в самостоятельном виде показана при любой локализации опухоли. Однако ее эффективность более высокая при поражении верхних отделов пищевода.Противопоказаниями к лучевой (химиолучевой) терапии являются: наличие свищей и предперфоративное состояниепищевода, острый медиастинит, прорастание опухолью всейстенки трахеи, главных бронхов, аорты, распад опухоли с признаками кровотечения, активный туберкулез легких, сопутствующиезаболевания жизненно важных органов в стадии декомпенсации,раковая кахексия.Лучевая терапия рака пищевода осуществляется в двух вариантах:наружное облучение и сочетанная лучевая терапия,предусматривающая сочетание наружного облучения с внутриполостным.Наружное облучение проводится на гамма-терапевтическихустановках с зарядом 60Со и на ускорителях электронов (линейныйускоритель и бетатрон) с использованием тормозного,электронного высокоэнергетического излучения.В объем облучения включаются первичная опухоль, видимонеизмененные участки пищевода на расстоянии 5 см вверх ивниз от границ опухоли и регионарные лимфатические узлы.При локализации опухоли в шейном отделе пищевода облучениюподвергаются шейный отдел, верхняя грудная часть пищевода и все регионарные лимфатические узлы, включая шейныеи надключичные.При поражении верхней и (или) средней грудной части пищеводаоблучению подвергается весь внутригрудной отдел пищевода до диафрагмы и лимфатические узлы средостения.При опухолях, локализующихся в средней и (или) нижнейгрудной части в зону лучевого воздействия включается весьвнутригрудной отдел пищевода с регионарными лимфатическимиузлами, а также перигастральные лимфатические узлы.Ширина полей облучения составляет 5 см, высота устанавливаетсяиндивидуально. Лучевая терапия рака пищевода обычно проводится порасщепленному курсу, состоящему из двух этапов с интерваломмежду ними 3 недели. Разовая очаговая доза составляет2 Гр, суммарная за I этап лечения — 36—40 Гр, за II этап — 30—34 Гр. За весь курс лучевой терапии к опухоли подводится дозадо 70 Гр.Химиолучевое лечение включает проведение наружного облучения в суммарной очаговой дозе 60 Гр по 1,8—2 Гр в течение6—7 недель. В начале и сразу по завершении лучевой терапиипроводятся курсы полихимиотерапии по схеме: цисплатин — 75—100 мг/м2 внутривенно в 1-й день и 5-фторурацил —750—1000 мг/м2 внутривенно в 1, 2, 3, 4-й дни. В дальнейшем синтервалом 4 недели проводится еще 1—2 курса полихимиотерапии.Сочетанная лучевая терапия предполагает наружное облучениеопухоли и зон субклинического распространения ее по2 Гр до суммарной очаговой дозы 50 Гр. После трехнедельногоинтервала осуществляется внутриполостная гамма-терапияна шланговых аппаратах)разовой дозой 5 Гр один раз в неделю, всего три сеанса,суммарная очаговая доза 15 Гр. 49.Рак желудка.Эпидемиология.Этиопатогенез.Классификация. Из лекции.Смертность-2 место(первое легкие)Одинаково мужчины и женщины.Возраст-55-60 лет. Причины:1)алиментарный фактор(пища,богатая нитратами2)курение3)Helicobacter pylori4)предраковые заболевания(калиозная язва,ригидный антральный гастрит,атрофический гастрит,язвы тела,дна,большие язвы(более 2 см),полипы желудка,хронический гастрит культи желудка,перцинозная анемия.Классификация1)аденокацинома(кардиальный)2недиффиреенцированный(тела)3плоскоклеточный(антральный)4неэпителиальные(кациноид,гастроинтерстициальностромальный) Рак желудка встречается в 95% случаев среди злокачественных новообразований желудка; менее распространены лимфо- мы и лейомиосаркомы.Ежегодно на земном шаре раком желудка заболевает более1 млн человек.. По данным последнего издания МАИР≪Рак на 5 континентах≫, максимальный уровень заболеваемостираком желудка отмечен у мужчин Японии (114,7) и минимальный— у белых женщин США (1,3). Наиболее высокие показателизаболеваемости регистрируются (кроме Японии) в Китае, Беларуси, России, Эстонии, Латвии, Новой Зеландии В Беларуси Он занимает 3-е место среди злокачественныхопухолей, составляя 9,5%; у мужчин — 11,3%, у женщин — 7,7%. Заболеваемость им составляет 33,4 случая на 100 ООО жителей:у мужчин — 42,2%, у женщин— 25,6%; у жителей города —28,9%; села — 46,0% и резко возрастает среди лиц старше 50- 5 лет, достигая пика в возрастных категориях от 65 до 79 летПоказатель смертностиот рака желудка в Республике Беларусь составляет 25,9 на100 000 населения; у мужчин — 33,3%, у женщин — 19,4%.Этиология в книге такая же как и лекции.Облигатный предрак —заболевания, на почве которых всегда или в большинстве случаев,если их не лечить, возникает рак. К таким заболеваниям относят полипы, полипоз желудка, коллезную язву желудка,•ригидный антральный гастрит. Факультативный предрак — хронические заболевания желудка,при которых рак развивается относительно редко, но чаще,чем у здоровых людей. Это хронический атрофическийгастрит, болезнь оперированного желудка, пернициозная анемия,болезнь Менетрие и др. Хронический гастрит — заболевание полиэтиологическое.I группа — инфекционная (экзогенная), связанная с желудочнымхеликобактером (гастрит В — бактериальный); II группа —эндогенная аутоиммунная, обусловленная образованием антителк обкладочным клеткам желез желудка (гастрит А — аутоиммунный)— атрофический гастрит; III группа — экзоэндогенная,связанная с частичными термическими раздражениями, медикаментознымивоздействиями и выражается гастродуоденальнымрефлюксом (гастрит С-реактивный или химический).Основными жалобами могут быть: нарушение аппетита,неприятные ощущения в эпигастральной области, связанные с приемом пищи, отрыжка, изжога, тошнота, иногда рвота.Синдромы желудочной и кишечной диспепсии могут быть всамых различных сочетаниях (чувство переполнения желудка пищей, метеоризм, урчание в животе, тенезмы, запоры, сменяющиесяпоносами). Особое отношение в леченитребует инфекционный гастрит, вызванный микроорганизмами Helibacter pylori. В отличие* от хронического гастрита, хроническая язва желудка имеет довольно четкую клиническую картину.Наиболее постоянным симптомом язвенной болезни являетсяболь, связанная с приемом пищи. Боли могут быть ранними,возникающими либо сразу после приема пищи, либо через0,5—1 ч, и поздними, наступающими через 2—3 ч после приема. Закономерность болей приязвенной болезни желудка проявляется в их сезонности: обострения отмечаются в осенне-зимние и весенние месяцы, ремиссии— в летние периоды.Важным симптомом заболевания является изжога; у большейполовины больных имеет место рвота, тошнота. В рвотных массах — кислая жидкость с примесью пищи. При рубцовыхстенозах привратника рвота становится более частымсимптомом, при этом рвотные массы обильны, с остатками пищи,съеденной накануне. У больных язвенной болезнью желудканередко отмечаются нарушения функции кишечника — запоры часто сменяются поносами.Полипы бывают гиперпластические и аденоматозные. Гипер- пластические изменения из всех полипозных образований вжелудке встречаются в 80—90% случаев и относятся к опухолеподобным поражениям. В 10—20% случаев возникают аденоматозные полипы — это доброкачественные эпителиальные опухоли.Обычно они имеют вид выступающих в просвет желудкаокруглых образований, расположенных на тонкой ножке или широком основании. К числу предраковых относят железистыеаденоматозные полипы. Одиночные полипы у части больных протекают бессимптомнои могут быть случайной находкой. Клинические проявлениязаболевания определяются, как правило, сопутствующимхроническим гастритом. При распаде опухоли могут бытькровотечения, при ущемлении полипа — приступ боли в эпигастрии, тошнота, рвота.Пернициозная анемия (болезнь Аддисона) может быть определена как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанноес полной атрофией слизистой фундального отдела желудка ипотерей париетальных клеток Когда болезнь диагностируется,отмечается полная атрофия слизистой фундального отдела желудка;как правило, это бывает после 50 лет. На момент обнаруженияболезни воспаление в слизистой отсутствует, т. е. патологическийпроцесспредставляет собой атрофию без гастрита.Некоторые данные указывают на иммунологическую и наследственную основу пернициозной анемии, называемой такжегастритом типа А.Болезнь Менетрие. Это поражение желудка неизвестнойэтиологии, проявляющееся очень большими желудочными складками, большими железами с незначительным их воспалениеми кистозным расширением. При этом изредка затрагиваетсяподслизистый слой; часто распространение ограничивается телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается).При данном заболевании характерны повышенное слизеобразование, гипосекреция соляной кислоты и пепсина, уменьшение содержания сывороточных белков, приводящее к появлениюгипоальбуминемических отеков. Больные отмечают боль в эпигастрии, потерю массы тела,тошноту. Течение заболевания хроническое (ремиссии, обострения),иногда наблюдается спонтанное выздоровление, либо развитие атрофического гастрита. Болезнь Менетрие, как правило,встречается в возрасте от 30 до 60 лет.При рентгенологическом и эндоскопическом исследованиивыявляются очень крупные складки, которые никогда не переходятна пилорический отдел (показана биопсия на всю толщину складки) В 5—10% случаев при этом заболевании развиваетсярак желудка. Выделяют следующие типы роста.1. Выбухающий.2. Поверхностный:а) поверхностно-приподнятый; б) поверхностно-плоский;в) поверхностно-вдавленный.3. Углубленный.Классификацая. В настоящее время наиболее применимаклассификация ВОЗ.Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1982)1. Аденокарцинома:а) папиллярная;б) тубиллярная;в) муцинозная; г) перстневидно-клеточный рак.2. Железисто-плоскоклеточный рак.3. Плоскоклеточный рак. 4. Недифференцированный рак.5. Мелкоклеточный рак. 50. Рак желудка, клиника, метастазирование, диагностика. Клиническая картина. Первоначально рак желудка в течение длительного времени ничем себя не проявляет.Первые признаки заболевания выявляются в случаях, когда разрастание опухоли столь значимо, что она начинает препятствовать необходимой деятельности желудка, вызывая сужение его канала, уменьшение емкости желудка и нарушение эвакуации содержимого (феномен обтурации); когда в связи с распадом опухоли начинается кровотечение из разрушенных сосудов, приводящее к постоянно нарастающей гипохромной анемии (феномен деструкции); когда появляется интоксикация в результате продуктов распада опухоли, всасывания микробных токсинов при развитии инфекции в тканях опухоли или в ее окружности (феномен интоксикации); когда опухоль начинает прорастать в прилежащие органы, так или иначе нарушая их жизнедеятельность. Иногда первыми признаками заболевания могут быть случайно выявленные отдаленные метастазы. Первые проявления рака желудка очень разнообразны и зависят от многих факторов, главными из которых являются: локализация опухоли, характер ее роста; морфологическое строение, вовлечение в процесс соседних органов, общие расстройства жизнедеятельности организма. Наиболее типичными симптомами рака желудка являются нарушения проходимости канала различной выраженности в результате его сужения из-за разрастания опухоли. Эти явления будут более выраженными й ранними при локализации опухоли во входном и в выходном отделах желудка и могут отсутствовать при расположении опухоли в области тела желудка, у большой кривизны или на дне. При расположении опухоли во входе в желудок в кардии первым признаком является дисфагия. В начале могут быть ощущения царапания, жжения и боли за грудиной, появляющиеся при проглатывании пищи. Иногда первым признаком может быть полная непроходимость пищевода. Чаще она наблюдается, когда опухоль достигает значительных размеров, однако может быть выражена и при маленьких опухолях в связи с возникновением в момент прохождения пищи спазма желудочной стенки. Дисфагии при кардиоэзофагеальном раке может и не быть. Это характерно для инфильтративной эндофитной формы рака желудка, когда желудочная стенка представляет собой твердую и лишенную способности сокращаться зияющую трубку, через которую свободно проваливается пища. Нарушение проходимости входного отдела желудка чаще наблюдается при эндофитных опухолях, инфильтрирующих желудочную стенку. Раковая инфильтрация распространяется на слизистую, потом мышечную оболочку стенки желудка, при этом вначале возникает спазм, а затем — нарастающее нарушение сократительной способности мышц из-за вовлечения их в патологический процесс. Экзофитные опухоли реже и позже приводят к нарушению проходимости входа в желудок. Дисфагия вначале проявляется при прохождении твердой пищи. Больные вынуждены каждый глоток пищи запивать водой. По мере роста опухоли дисфагия выражена при прохождении кашицеобразной пищи, далее жидкой, и наконец наступает полная дисфагия IV степени — никакая пища не проходит в желудок. Постепенно нарастающее нарушение проходимости приводит к растяжению расположенного выше сужения участка пищевода, в котором начинают скапливаться пищевые массы, частично проталкиваемые сокращениями пищевода в желудок, а частично выбрасываемые наружу в виде отрыжки. При этом больные быстро истощаются, обезвоживаются, теряют массу тела. Кожа становится сухой и дряблой. Тургор тканей резко снижается. Если опухоль располагается субкардиально, то прежде чем закрыть кардию, она захватывает участки желудка, изъязвляется и кровоточит. Поэтому до появления непроходимости раз виваются общие расстройства, вызванные хронической крово-потерей, интоксикацией, всасыванием продуктов распада опухоли и микробных токсинов. Нередко появляются боли в эпи- гастрии слева.При локализации опухоли в верхней трети тела желудка первым симптомом могут быть боли за грудиной или между лопатками (как сердечные боли). Больных поначалу лечат в терапевтических отделениях от стенокардии. Боли — это результат усиленных сокращений пищевода при нарушении проходимости входа в желудок. Возникают они в момент принятия пищи, когда для проталкивания пищевого комка в желудок пищевод должен усиленно сокращаться (больной пьет обычно воду или производит глубокие вдохи). Когда над местом сужения образовалось супрастенотическое расширение пищевода непосредственно за приемом небольших количеств пищи, болей может не быть. Они появляются позднее в связи с растяжением пищевода скопившейся в нем пищей, слизью, а поскольку боли не связаны с приемом пищи — их возникновение связывают с нарушениями со стороны сердца. Одна из самых неблагоприятных форм опухолей — рак дна желудка. При этой локализации заболевание долгое время протекает бессимптомно и клинические проявления наблюдаются, когда опухоль прорастает либо диафрагму (левосторонний плеврит), либо врастает в кардиальный жом (дисфагия), либо врастает забрюшинно (боли в левом подреберье). При эндофитных опухолях вовлечение диафрагмы, входного отдела желудка и окружающих органов наблюдается значительно чаще, чем при экзофитных. При расположении опухоли в теле желудка долгое время нет клинической картины желудочных расстройств. Поначалу у больных могут появляться общая слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, апатия. При росте и распаде опухоли у больных развиваются анемия, интоксикация. В дальнейшем по мере роста опухоли и прорастании ее забрюшинно возникает болевой синдром. Боли в эпигастрии беспокоят и натощак, и после еды, и по ночам. Обычно терапевтическим мероприятиям они не поддаются. У 80% больных раком желудка имеет место так называемый «синдром малых признаков» (А.И. Савицкий, 1948), характеризующийся: 1) потерей общего тонуса — появлением беспричинной слабости, снижением трудоспособности, быстрой утомляемостью; 2) психической депрессией — потерей интереса к окружающему, труду, апатией; 3) немотивированным стойким снижением аппетита, иногда его потерей, отвращением к пище; 4) явлениями желудочного дискомфорта — потерей чувства сытости, радости от еды, ощущением переполнения желудка, распирания газами, чувством тяжести, иногда болезненностью в подложечной области; 5) анемией; 6) иногда беспричинным прогрессирующим похудением. Таким образом, при поражении раком желудка можно выделить пять основных синдромов: болевой, желудочного дискомфорта, диспептический, анемический, нарушения эвакуации из желудка. Метастазирует рак желудка преимущественно лимфогенным, гематогенным и имплантационным путями.В настоящее время на основании работ JBSGC (1998) де тально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов, формирующих четыре последовательные этапа метастазирования от различных отделов желудка — N 1 до N4: • первый этап: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (1—6); • второй этап: лимфатические узлы по ходу артериальных стволов: левой желудочной артерии (7), общей печеночной артерии (8), чревного ствола (9), в воротах селезенки (10), по ходу селезеночной артерии (11); • третий этап: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (12); ретропанкреатодуоденальные (13), корня брыжейки поперечно-ободочной кишки (14); • четвертый этап: лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (15), парааортальные (16). На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости (М. Sapako и соавт., 1995; Т. Auko и соавт., 1998) вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение N3—N4, как отдаленное метастазирование (Ml). Отдаленными лимфатическими метастазами при раке желудка являются метастаз Вирхова, метастаз в пупок, метастаз Крукенберга.Гематогенное метастазирование происходит в печень, почки, кости, головной мозг, легкие.Имплантационное метастазирование — это диссеминация по висцеральной и париетальной брюшинам, асцит, метастаз Шницдера. Исследование включает не только осмотр, пальпацию, перкуссию местного статуса, но и зон отдаленного метастазирования (пальпация надключичных областей, пупочной области, печени; у женщин обязательным является бидигитальный ректовагинальный осмотр для исключения метастазов опухоли в яичниках (метастаз Крукенберга) и в заднем дугласовом кармане (метастаз Шницдера); у мужчин — пальцевое исследование прямой кишки для исключения метастаза Шницдера. Лекция!!! Пальпация шейных лимфатических узлов ( метастаз Вирхова ) Подмышечные ЛУ (Ирландский метастаз) В яичнике двухсторонний (Крукенберга) Параректальная клетчатка (метастаз Шинцлера) Метастаз в пупок, канцероматоз брюшины (метастаз сестры Джозев) |