Программы добровольного медицинского страхования регионы для взрослых (комплексная)

• Название: Программы добровольного медицинского страхования регионы для взрослых (комплексная)
• Дата: 25.12.2021
• Размер: 85.99 Kb.
• Имя файла: 21837880.doc
• Тип: Программа; #317741
• страница: 4 из 5

Скорая медицинская помощь (при наличии в городе обслуживания бригад скорой помощи, работающих в системе ДМС)

6. 
   Выезд бригады скорой помощи.
   
7. 
   Первичный осмотр.
   
8. 
   Проведение экспресс-диагностики.
   
9. 
   Купирование неотложного состояния.
   
10. 
    Медицинская транспортировка при необходимости госпитализации.
    

18. 
    Стационарная помощь²² (экстренная и плановая госпитализация)
    

14. 
    Пребывание в одноместной палате в стационаре, включая предоставление спального места и питания законного представителя несовершеннолетнего в возрасте до 4-х лет при возможности медицинской организации.
    
15. 
    Лечение и наблюдение лечащим врачом в отделении, консультации специалистов.
    
16. 
    Проведение лечебных манипуляций и процедур.
    
17. 
    Оперативные вмешательства.
    
18. 
    Лабораторная диагностика: гематологические исследования, биохимические исследования, цитологические исследования, коагулогические исследования, иммунологические исследования, микробиологические исследования, химико – микроскопические исследования, токсико – химические исследования.
    
19. 
    Инструментальная диагностика: ультразвуковая диагностика; функциональная диагностика (электрокардиография, реовазография, реоэнцефалография, электроэнцефалография, фонокардиография, исследование функции внешнего дыхания, холтеровское мониторирование ЭКГ и суточное мониторирование АД и др.); эндоскопические исследования; рентгенологические и рентген-радиологические исследования (с контрастированием), включая компьютерную томографию, позитронно-эмиссионную томографию, радиоизотопные исследования; магнитно-резонансную томографию;
    
20. 
    Пребывание, суточное наблюдение, уход и лечение в отделении интенсивной терапии, реанимации, реанимационные мероприятия.
    
21. 
    Медикаментозное лечение по заболеванию/состоянию, которое явилось поводом к госпитализации, анестезиологические пособия с предоставлением лекарственных средств медицинской организацией.
    
22. 
    Реабилитационно-восстановительное лечение по заболеванию, послужившему причиной госпитализации.
    
23. 
    Экспертиза временной нетрудоспособности с выдачей листков нетрудоспособности.
    
24. 
    Оформление (выдача) медицинской документации: справки формы 095-у; выписки из медицинской карты по форме 027/у.
    

19. 
    Экстренная и неотложная помощь на территории РФ
    

1. 
   Организация экстренной и неотложной медицинской помощи в медицинской организации по выбору Страховщика в объеме, предусмотренном п. 1-3 раздела III настоящей Программы, при наличии вида помощи в программе Застрахованного лица и при нахождении Застрахованного лица далее 100 км. от постоянного места жительства или основного места работы на территории РФ.
   

20. 
    Телемедицина
    

1. 
   Телемедицинские консультации проводятся без ограничений по числу обращений в течение периода страхования по вопросам:
   

• 
  состояния здоровья;
  
• 
  результатов выполненных исследований;
  
• 
  подготовки к планируемым исследованиям.
  

2. 
   Срочные телемедицинские консультации дежурного врача-педиатр проводятся в режиме 24/7/365.
   

Телемедицинские консультации врачей: акушера-гинеколога, аллерголога-иммунолога, гастроэнтеролога, дерматолога, кардиолога, невролога, оториноларинголога, травматолога-ортопеда, педиатра, уролога, эндокринолога проводятся по предварительной записи по расписанию врача (перечень специалистов указан на сайте www.rgs.ru/telemed).

21. 
    Медицинский навигатор
    

1. 
   Консультативная помощь:
   
   1. 
      по выбору профильной медицинской организации на территории РФ и (или) за ее пределами, в которой Застрахованное лицо может получить квалифицированную медицинскую помощь, связанную с установленным заболеванием/состоянием из числа предусмотренных разделом IV Программы, при этом оплата медицинской помощи осуществляется за собственный счет Застрахованного лица или из средств ОМС;
      
   2. 
      о правах и льготах в системе ОМС;
      
   3. 
      о порядке оформления бесплатных квот на проведение дорогостоящих исследований и операций, не включенных в Программу;
      
   4. 
      информирование об адресах, телефонах, часах работы медицинских организаций;
      
   5. 
      консультация по базе более 9000 лекарств, описание порядка применения и противопоказаний;
      
   6. 
      информирование об аналогах лекарственных препаратов в случае если рекомендованные лечащим врачом лекарства:
      

• 
  отсутствуют в продаже
  
• 
  имеют существенно более высокую стоимость
  
• 
  сняты с производства
  

7. 
   о порядке оформления группы инвалидности;
   
8. 
   о порядке оформления и расчета трудовой пенсии.
   

9. 
   Экстренная и неотложная помощь за пределами РФ
   

4. 
   Амбулаторно-поликлиническая помощь в рамках оказания экстренной и неотложной помощи:
   
   1. 
      Приемы, консультации врачей-специалистов.
      
   2. 
      Диагностические лабораторные и инструментальные методы исследования.
      
   3. 
      Процедуры, манипуляции и методы лечения, выполняемые врачом-специалистом или средним медицинским персоналом.
      
   4. 
      Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, необходимыми для лечения, предписанными врачом.
      
5. 
   Стоматологическое обслуживание в случае острой боли или при несчастном случае (лимит на стоматологическую помощь – 200 (двести) EUR)
   
   1. 
      Приемы, консультации врачей-специалистов.
      
   2. 
      Анестезия местная.
      
   3. 
      Рентгенологическое исследование.
      
   4. 
      Лечение кариеса, пульпита, периодонтита.
      
   5. 
      Удаление зубов.
      
6. 
   Скорая медицинская помощь²³, включая медицинскую эвакуацию при внезапном заболевании или несчастном случае:
   
   1. 
      Медицинская эвакуация на территории иностранного государства по показаниям, требующим срочного медицинского вмешательства в экстренной или неотложной форме, осуществляемая с места происшествия или места нахождения Застрахованного лица (вне медицинской организации) в медицинскую организацию, а также из медицинской организации, в которой отсутствует возможность оказания необходимой медицинской помощи при состояниях, угрожающих жизни Застрахованного лица, в другую медицинскую организацию.
      
   2. 
      Медицинская эвакуация Застрахованного лица из иностранного государства до ближайшего к его месту жительства международного аэропорта на территории Российской Федерации, включая необходимое медицинское сопровождение, если это требуется по состоянию его здоровья, при условии отсутствия возможности у Застрахованного лица по медицинским показаниям самостоятельно вернуться к месту проживания на территории Российской Федерации. Медицинская транспортировка проводится только при отсутствии медицинских противопоказаний и только в тех случаях, когда ее необходимость подтверждается заключением лечащего врача, врача-эксперта Страховщика на основании документов от лечащего врача, а также при наличии согласия Застрахованного лица (его представителей) на транспортировку²⁴.
      
7. 
   Стационарное обслуживание (экстренная госпитализация)²⁵:
   
   1. 
      Пребывание в отделении стационара (палата стандартного типа), питание.
      
   2. 
      Приемы, консультации, манипуляции врачей-специалистов.
      
   3. 
      Диагностические лабораторные и инструментальные методы исследования.
      
   4. 
      Процедуры, манипуляции и методы лечения: лечебные и диагностические манипуляции; консервативные методы лечения; хирургические методы лечения; реанимационные мероприятия и анестезиологические пособия.
      
   5. 
      Обеспечение лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения, необходимыми при выполнении процедур и манипуляций.
      
8. 
   Репатриация тела/останков Застрахованного лица в случае его смерти:
   
   1. 
      Репатриация тела/останков в случае смерти Застрахованного лица в результате внезапного заболевания или несчастного случая до ближайшего к его месту жительства международного аэропорта (железнодорожного вокзала) на территории РФ²⁶.
      

2. 
   ИСКЛЮЧЕНИЯ ИЗ ПРОГРАММЫ
   

В части разделов 1-9 Программы не признается страховым случаем обращение Застрахованного лица за получением медицинских и/или иных услуг, связанных со следующими заболеваниями/состояниями и их осложнениями:

39. 
    травмы, полученные Застрахованным в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;
    
40. 
    умышленное причинение Застрахованным себе телесных повреждений; попытка самоубийства;
    
41. 
    ВИЧ-инфицирование, СПИД и другие иммунодефицитные состояния;
    
42. 
    особо опасные инфекции (натуральная оспа, чума, сибирская язва, холера, сыпной тиф, включая «атипичную пневмонию» SARS и др.), а также вирусные лихорадки, передаваемые членистоногими, вирусные геморрагические лихорадки, лепра;
    
43. 
    инфекции, передающиеся половым путем: сифилис, гонорея, трихомониаз, хламидийная лимфогранулема (венерическая), шанкроид, паховая гранулема, аногенитальная герпетическая вирусная инфекция;
    
44. 
    психические заболевания, расстройства поведения, наркомания, алкоголизм, токсикомания; последствия наркотической, алкогольной, токсической интоксикаций;
    
45. 
    врожденные аномалии (пороки развития); деформации и хромосомные нарушения, наследственные и генетические заболевания;
    
46. 
    злокачественные новообразования и их осложнения, злокачественные заболевания крови, все опухоли (доброкачественные или злокачественные) головного мозга;
    
47. 
    системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия, узелковый периартрит); воспалительные артропатии и спондилопатии; анкилозирующий спондилоартит;
    
48. 
    нейродегенеративные и демиелинизирующие заболевания нервной системы; миастения; детский церебральный паралич;
    
49. 
    туберкулез; саркоидоз, муковисцидоз;
    
50. 
    гепатиты за исключением гепатита А; цирроз печени;
    
51. 
    заболевания, сопровождающиеся хронической почечной и/или печеночной недостаточностью, требующей проведения гемодиализа;
    
52. 
    ожирение;
    
53. 
    беременность, кроме прерывания беременности (при наличии маточного кровотечения, внематочной беременности);
    
54. 
    сахарный диабет (I и II типа), требующий лечения в условиях стационара;
    
55. 
    профессиональные заболевания;
    
56. 
    лучевая болезнь;
    
57. 
    псориаз;
    
58. 
    в части организации оказания «Второго экспертного медицинского мнения» (раздел 9 Программы) не признается страховым случаем обращение Застрахованного лица за получением медицинских и (или) иных услуг, связанных с заболеваниями/состояниями и их осложнениями, не указанными в разделе 6 Программы. При этом п. 1-19 настоящего раздела «Исключения из программы» к разделу 9 Программы не применяются;
    
59. 
    п. 1-20 настоящего раздела «Исключения из программы» не применяется к организации консультативной помощи, предусмотренной разделом 10 Программы («Медицинский навигатор»).
    

В части разделов 1-9 Программы Страховая компания не организует и не оплачивает стоимость услуг:

60. 
    назначенных при отсутствии медицинских показаний, выполняемых по желанию Застрахованного лица, назначенных врачом медицинской организации, не включенной в Программу, если данная организация не согласована Страховщиком;
    
61. 
    первичные, повторные, консультативные приемы врачей по: гериатрии, косметологии, наркологии, сексологии, паразитологии;
    
62. 
    помощь на дому больным с заболеваниями/состояниями, указанными в п. 1-19 настоящего раздела «Исключения из программы», с целью оказания паллиативной помощи; помощи в рамках попечительского ухода;
    
63. 
    диагностика и лечение бесплодия, импотенции, услуги по планированию семьи (в том числе определение TORCH-инфекции), подбор методов контрацепции (в том числе введение и удаление ВМС); ЭКО (экстракорпоральные методы оплодотворения);
    
64. 
    оказываемых в оздоровительных, эстетических, косметических целях (в том числе удаление папиллом, атером и т.п., лечение заболеваний волос, в т.ч. аллопеции, флебосклерозирующие операции); в профилактических целях (если иное не предусмотрено Программой); диспансерное и/или динамическое наблюдение; услуги в рамках плановых медосмотров (если иное не предусмотрено Программой);
    
65. 
    при заболеваниях органов и тканей, травмах требующих: трансплантации (кроме случаев травмы, произошедшей в период срока страхования; переливания крови и её компонентов); имплантации, всех видов протезирования, кроме зубопротезирования в объеме, предусмотренном Программой; ортопедической коррекции; а также расходы на импланты, трансплантанты, протезы, эндопротезы;
    
66. 
    по пластической хирургии, направленной на устранение деформации, дефектов органов, тканей и поверхностей тела, за исключением пластических операций после травмы, произошедшей в период срока страхования, и заболеваний в рамках страхового случая; изменение пола, коррекция веса, речи (если иное не предусмотрено Программой), диагностика и лечение храпа и апноэ;
    
67. 
    по офтальмологии с целью коррекции зрения и лечения заболеваний с помощью методов лазерной хирургии (за исключением лечения отслойки сетчатки и случаев, предусмотренных Программой); манипуляции с использованием офтальмотренажеров, аппаратно-программных комплексов, функциональные, оптико – рефлекторные тренировки аккомодации;
    
68. 
    по традиционной диагностике: иридодиагностика, аурикулодиагностика, акупунктурная диагностика, пульсодиагностика, биорезонансная диагностика и т.д.; лечение методами традиционной медицины: энергоинформатика, цуботерапия, электроакупунктура, гирудотерапия, фитотерапия, гомеопатия; диагностика по методу Фолля и т.д.; лечение, являющееся по характеру экспериментальным или исследовательским; диагностика и лечение с использованием авторских методов, гипноза;
    
69. 
    лабораторной диагностики:
    

• 
  выполненные по заболеваниям/состояниям, указанным в п. п. 1-19 настоящего раздела «Исключения из программы»;
  
• 
  при заболеваниях/состояниях, требующих динамического или диспансерного наблюдения; плановых медицинских осмотров (если иное не предусмотрено Программой);
  
• 
  для контроля за приемом медикаментов при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в т.ч. антикоагулянтами, гипотензивными и иными медикаментами;
  
• 
  обследование полового партнера, в том числе с целью планирования семьи;
  
• 
  гормоны половых желез; расчетные величины (индекс атерогенности и т.п.);
  
• 
  генетические исследования; иммунологические исследования: аллергические панели (антитела к антигенам различного происхождения), расширенный аллергологический статус;
  

70. 
    физиотерапевтического лечения, не предусмотренного Программой, в том числе: бальнеологические процедуры; грязелечение; сауна; солярий; альфа-капсула, индивидуальное ЛФК; занятия на тренажерах; лечение аппаратами типа Con – Trex, Biodex и пр.;
    
71. 
    экстракорпоральных методов лечения: внутривенная лазеротерапия, озонотерапия, УФО крови, гемодиализ, плазмаферез, гемосорбция, гипо-, нормо- и гипербарическая оксигенация (за исключением состояний, угрожающих жизни); аутогемотерапия;
    
72. 
    по стоматологии:
    

• 
  наркоз;
  
• 
  услуги, оказываемые в профилактических (кроме случаев, предусмотренных Программой) и косметических целях: герметизация фиссур, глубокое фторирование; замена старых пломб, все виды отбеливания зубов, виниры, косметическая реконструкция;
  
• 
  восстановление коронковой части зубов с помощью штифтов (анкерных, стекловолоконных, парапульпарных, внутриканальных и других видов);
  
• 
  лечение некариозных поражений твердых тканей зуба (кроме случаев, предусмотренных Программой);
  
• 
  условное лечение зубов (лечение без гарантии);
  
• 
  хирургическое лечение заболеваний тканей парадонта, в том числе, открытый кюретаж; шинирование зубов;
  
• 
  ортопедическое лечение (кроме случаев, предусмотренных Программой), в том числе имплантация зубов и подготовка к ним;
  
• 
  ортодонтическое лечение;
  
• 
  все виды протезирования, подготовка к протезированию;
  
• 
  средства изоляции слюны (раббердам, коффердам и т.п.);
  
• 
  лечебные манипуляции на зубах, покрытых ортопедическими конструкциями;
  

73. 
    по обследованию с целью выдачи справок на вождение, на право хранения и ношения оружия, для трудоустройства, для профессионального занятия спортом; для поступления в учебные заведения; для оформления выезда за рубеж; санаторно-курортной карты (кроме случаев, предусмотренных Программой и согласованных со Страховщиком);
    
74. 
    по вакцинации, если иное не предусмотрено Программой;
    
75. 
    не предусмотренных Программой, выполненных с нарушением требований законодательства РФ, услуг в рамках высокотехнологичной медицинской помощи с использованием робототехники.
    

Страховая компания не оплачивает и не возмещает стоимость:

76. 
    лекарственных средств; очков (включая подгонку), контактных линз, слуховых аппаратов, корригирующих медицинских устройств, материалов и приспособлений (костылей, стелек, корсетов и т.п.); приобретение изделий медицинского назначения, кардиостимуляторов, искусственных хрусталиков, стентов (за исключением стентов при экстренных сердечно – сосудистых операциях).
    
77. 
    расходных материалов индивидуального назначения, в том числе требующихся при плановых хирургических вмешательствах, за исключением сеток, петель, мочеточниковых, билиарных и пищеводных стентов; при хирургических вмешательствах при травме, кроме случаев, когда необходимость в расходных материалах возникла в течение 48 часов после травмы, произошедшей в период срока страхования;