Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение

• Название: Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
• Дата: 20.02.2023
• Размер: 3.88 Mb.
• Имя файла: Неврология.docx
• Тип: Документы; #947329
• страница: 14 из 40

Тема 5.Сосудистые заболевания головного мозга: этиология, патогенез, клиника (инсульты, дисциркуляторная энцефалопатия).

Артериальное кровоснабжение мозга: общие понятия

1. Центральная нервная система, в частности головной мозг, нуждается в постоянном и высокоэффективном кровообращении для полноценного осуществления своей функции: 

- несмотря на то, что масса мозга взрослого человека составляет 2% от массы его тела, через кровеносную систему мозга в условиях функционального покоя проходит около 15% крови, поступающей в большой круг кровообращения при сердечном выбросе, и 20% кислорода, поступающего в организм;

- для поддержания нормального функционирования головного мозга необходимо потребление кислорода в количестве 3,3 мл/100 г/мин, для чего, интенсивность мозгового кровообращения должна составлять примерно 55 мл/100 г/мин;

2. Кровоснабжение головного и спинного мозга обеспечивается двумя взаимосвязанными системами – каротидной (из бассейна сонных артерий) и вертебральной(из бассейна подключичных артерий), связанными посредством своих ветвей в Вилизиев круг, от которого отходят артерии, составляющие 2 несвязанные между собой системы:

- ганглионарная система – питает таламус, подкорковые ганглии, не образуя между собой анастамозов;

- кортикальная система – питает кору и частично белое вещество под корой:

1) крупные артериальные ветви (пиальные) идут по поверхности мозга,  фиксированы между париетальным и висцеральным листками паутинной оболочки мозга;

2) мелкие артериальные ветви (перфорантные) – отходят от них под углом 90 градусов в ткань мозга;

3. Сосудистые системы непосредственной регуляции мозгового кровотока:

- пространства Вирхова-Робена – пространства, содержащие интерстициальную жидкость, расположенные между стенкой артерии и листками мозговых оболочек, функция:

1) регуляция движения жидкости в ЦНС, 

2) регуляция местной иммунной функции и фагоцитоз фрагментов, проникших через базальную мембрану;

Нейроваскулярная единица – система, включающая в себя терминальные капилляры (тонкие сосуды, состоящие из эндотелиоцитов, плотно соединенных между собой, и базальной мембраны, перициты (аналоги гладких миоцитов, играющие роль включателя/выключателя отдельных капилляров) и ножки астроцитов, функция:

1) увеличение просвета капилляра в ответ на усиление активности нейрональной группы для полноценного обеспечения ее кислородом,

2) закрытие просвета капилляра в ответ на отсутствие активности нейрональной группы для экономии ресурсов.

АРТЕРИАЛЬНОЕ КРОВОСНАБЖЕНИЕ МОЗГА: АРТЕРИИ КАРОТИДНОГО БАССЕЙНА

1. Левая общая сонная артерия отходит от аорты, правая – от плечеголовного ствола, затем на уровне 2-5 шейного позвонка (чаще уровень МПД С3С4) разделяются на наружную сонную и внутреннюю сонную (кзади и кнаружи) артерии.

2. Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna), в составе наружной оболочки которой проходят симпатические волокна головы – аксоны III нейронов вегетативного пути – сонное сплетение, зоны кровоснабжения: лобная, теменная и височная доля мозга, внутренняя поверхность гемисфер:

крупные ветви внутренней сонной артерии:

1) глазная артерия (a.ophthalmica):

- дуральная оболочка передней черепной ямки;

- глазница, зрительный нерв; 

2) передняя ворсинчатая артерия (a. choroidea anterior):

- сосудистое сплетение латерального и III желудочка;

- зрительный тракт, латеральное коленчатое тело; 

- ножка мозга и заднее бедро внутренней капсулы;

- бледный шар и хвост хвостатого ядра, гиппокамп, миндалина;

3) задняя соединительная артерия (a.communicans posterior):

- анастомоз с задними мозговыми артериями – Вилизиев круг;

- передние ядра таламуса;

4) передняя мозговая артерия (ПМА, а.cerebri anterior) – по нижней части лобной доли вперед;

5) средняя мозговая артерия (СМА, а.cerebri media) – по Сильвиевой борозде назад.

 сегменты внутренней сонной артерии:

1) шейный сегмент (С1) – от момента бифуркации до входа в канал сонной артерии, не имеет ветвей;

2) каменистый (С2) и рваный (С3) сегмент – от входа в сонный канал до рваного отверстия (foramen lacerum) и кавернозного синуса по пирамиде височной кости, прилежит к тройничному ганглию (отделена тонкой пластинкой(!)), дает ветви:

- артерия крыловидного канала;

- барабанные артерии;

3) кавернозный (С4) сегмент – внутри кавернозного синуса, окружен проксимальным дуральным кольцом, прилежит к внутренней части корешка VI черепного нерва, ветви:

- нижняя гипофизарная артерия (гипофиз, оболочки синуса);

- нижнебоковой ствол (тройничный ганглий, IV, V, VI нервы);

4) клиновидный сегмент (С5) – от выхода из синуса и до выхода из дистального дурального кольца, интрадуральный сегмент, не имеет ветвей;

5) глазничный сегмент (С6) – от выхода из дистального дурального кольца и до места отхождения задней соединительной артерии (a.communicans posterior), идет рядом со II черепным нервом (книзу и кнаружи от него), ветви:

- глазная артерия (a.ophthalmica);

- верхняягипофизарная артерия;

7) соединительный сегмент (С7) – от места отхождения задней соединительной артерии до бифуркации на ПМА и СМА, проходит между II и III черепными нервами и попадает в Сильвиеву борозду;

Клиническая картина отдельных синдромов:

1) общая симптомологиязависит от:

- пораженного сегмента: до или после места отхождения глазной артерии;

- скорости развития обструкции: внезапная (эмболия) или постепенная (тромбоз);

- степени развития коллатеральной сети;

- зоны поражения бассейна передней или средней мозговой артерии.

2) альтернирующий оптико-пирамидный синдром (до или на уровне отхождения глазной артерии):

- гомолатеральная амблиопия или амавроз;

- контрлатеральная гемиплегия;

3) синдром глазной артерии: ипсилатеральная слепота – amaurosis fugax;

4) синдром внутренней сонной артерии(выше отхождения глазной артерии):

- контрлатеральный гемипарез; 

- контрлатеральная гемигипостезия;

- контрлатеральная гомонимная гемианопсия;

- тотальная афазия (доминантное) или отрицание-геминеглект (субдоминантное);

5) синдромы поражения ветвей передней ворсинчатой артерии (лакунарные инсульты):

- атактический гемипарез, 

- контрлатеральная гомонимная гемианопсия;

- контрлатеральная гемигипостезия (чистый сенсорный инсульт);

- контрлатеральная гемиплегия (чистый моторный инсульт);

3. Передняя мозговая артерия – терминальная ветвь внутренней сонной артерии, зоны кровоснабжения: медиальная поверхность мозга, полюс лобной доли, передние отделы мозолистого тела:

Крупные ветви передней мозговой артерии:

1) передняя соединительная артерия (a.communicans anterior) – формирует Вилизиев круг;

2) передне-медиальные центральные артерии – передняя ножка внутренней капсулы, передние отделы скорлупы и хвостатого ядра, бледный шар; 

3) медиальная лобно-базальная артерия – полюс лобной доли, медиальная поверхность лобной и теменной доли, обонятельный нерв;

4) мозолисто-краевая артерия  – парацентральная долька, верхние отделы теменной доли, передние 4/5 мозолистого тела;

Клиническая картина отдельных синдромов:

1) синдром передней мозговой артерии:

- контрлатеральный гемипарез (больше выраженный в ноге и дистально), при этом спастичность и повышение рефлексов преобладает над выраженностью пареза;

- контрлатеральная гемигипестезия (больше выраженная в ноге и дистально);

- недержание мочи;

- психические нарушения (аспонтанность, снижение критики, ослабление памяти и др.);

- хватательные рефлексы и симптомы орального автоматизма.

4. Средняя мозговая артерия – терминальная ветвь внутренней сонной артерии, зоны кровоснабжения: большая часть латеральной поверхности полушарий, глубинные отделы лобной и теменной долей:

Крупные ветви средней мозговой артерии:

1) передне-латеральные центральные артерии – задняя ножка внутренней капсулы, задние отделы скорлупы и хвостатого ядра, бледный шар; 

2) латеральная лобно-базальная артерия – к орбитальным извилинам,

3) височные артерии– височная кора и островок;

4) теменные артерии (прецентральная, центральная, передняя и задняя теменная) – нижние конвекситальные отделы лобной и теменной доли, 

5) угловая артерия – угловая извилина;

Клиническая картина отдельных синдромов:

1) синдром средней мозговой артерии:

- контрлатеральный гемипарез / гемиплегия (больше выраженная в руке);

- контрлатеральная гемигипестезия / гемианестезия (больше выраженная в руке);

- контрлатеральная гомонимная гемианопсия;

- тотальная афазия (доминантное) или анозогнозия (субдоминантное).

3) поражение передне-латеральных центральных артерий

- контрлатеральный гемипарез / гемиплегия;

- контрлатеральная гемигипестезия / гемианестезия;

- контрлатеральная гомонимная гемианопсия;

4) поражение теменных артерий:

- контрлатеральный спастический паралич в руке и лице; 

- контрлатеральная моноанестезия лица и руки;

- парез взора в сторону очага; 

- моторная афазия (доминантное) или анозогнозия (субдоминантное).

5) поражение височных артерий:

- верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия;

- сенсорная афазия (доминантное).

3) поражение угловой артерии:

- гемианопсия (половинная или нижнеквадратная);

- нарушения сложной чувствительности (астереогноз); 

- синдром Герстмана-Шильдера (амнестическая афазия, апраксия, акалькулия, аграфия и пальцевая агнозия - доминантное) и расстройства схемы тела (субдоминантное).

6) поражение отдельных стриарных артерий (лакунарный статус):

- умеренное когнитивное снижение или деменция;

- сосудистый паркинсонизм;

- вестибулярно-атактический синдром.

Характерным признаком тромбоза ВСА является:

Альтернирующий оптикопирамидный синдром

Артериальное кровоснабжение мозга: артерии вертебро-базиллярного бассейна и спинного мозга

1. Левая и правая позвоночные артерии (aa.vertebrales dexter et sinister) отходят от левой и правой подключичной артерии, затем, проходя в канал поперечных отростков шейных позвонков и выходя из него на уровне первого шейного позвонка, входят в большое затылочное отверстие, перфорируя твердую мозговую оболочку, затем поднимаются вдоль продолговатого мозга до уровня моста, сливаясь в основную артерию, зоны кровоснабжения: спинной мозг, продолговатый мозг, мост, мозжечок:

крупные ветви позвоночной артерии:

1) передняя спинальная артерия (a.spinalis anterior) – слияние ветвей обеих позвоночных артерий (круг Захарченко) – передние 4/5 спинного мозга по поперечнику (серое вещество, боковые и передние канатики) до уровня грудного отдела, продолговатый мозг (передняя и парамедианная часть – пирамиды, медиальная петля, ядра XII черепного нерва);

2) задняя спинальная артерия (a.spinalis posterior) – по одной от каждой из позвоночных –задняя 1/5 спинного мозга по поперечнику (задние канатики) до уровня грудного отдела;

3) парамедианные артерии (aa.paramediales) – медиальные отделы продолговатого мозга (нижняя олива);

4) задняя нижняя мозжечковая артерия (a.cerebellaris posterior inferior) – продолговатый мозг (латеральная часть - ядра V, VIII, IX, X), мозжечок (задненижняя часть – нижняя мозжечковая ножка);

клиническая картина отдельных синдромов:

1) cиндром Преображенского (острое нарушение спинального кровообращения в бассейне передней спинальной артерии на шейном уровне) – спастический парез в руках и ногах, болевая и температурная гипестезия по проводниковому типу, радикулярная боль;

2) cиндром задней спинальной артерии – сенситивная атаксия;

3) синдром задней нижней мозжечковой артерии – синдром Валенберга-Захарченко или Дежерина;

2. Основная артерия формируется в процессе слияния обеих позвоночных артерий, продолжается по ходу моста, затем в области межножковой ямки на уровне среднего мозга разделяется на задние мозговые артерии, зоны кровоснабжения: мост, средний мозг, мозжечок:

крупные ветвиосновнойартерии:

1) передняя нижняя мозжечковая артерия – мост (латеральные отделы), мозжечок (передненижняя часть); 

2) короткие парамедианные ветви – мост (медиобазальные отделы);

3) верхняя мозжечковая артерия – средний мозг (боковые отделы), мозжечок (верхняя часть); 

клиническая картина отдельных синдромов:

1) cиндром передней нижней мозжечковой артерии – ипсилатеральный паралич лица, потеря вкуса, атаксия конечностей, контрлатеральная гемигипестезия;

2) cиндром коротких ветвей – контрлатеральный гемипарез, дизартрия, дисфагия, периферический паралич языка;

3) cиндром верхней мозжечковой артерии – ипсилатеральный паралич VI, VII, атаксия тела и конечностей, контрлатеральный гемипарез;

3. Задняя мозговая артерия формируется при бифуркации основной артерии, затем поднимается вверх, давая ряд ветвей, зоны кровоснабжения: затылочная доля, нижнемедиальная часть височной доли; ветви:

крупные ветви задней мозговой артерии:

1) таламоперфорирующие ветви – средний мозг, гипоталамус; 

2) кортикальные ветви (теменнозатылочная, шпорная, височная)– кора затылочной и височной доли; 

клиническая картина отдельных синдромов:

1) синдром задней мозговой артерии:

- гемианопсия/верхнеквадрантная гемианопсия; 

- синдром Герстмана-Шильдера;

2) синдром таламоперфорирующих ветвей:

- альтернирующие синдромы среднего мозга (Вебера, Бенедикта);

- таламический синдром Дежерина-Русси;

3) синдром кортикальных ветвей:

- гемианопсия, цветовая анопсия; 

- алексия.

4. Система артериального кровоснабжения спинного мозга:

Кровоснабжение спинного мозга осуществляется при помощи передней спинномозговой артерии, являющейся продолжением позвоночных артерий, и двух задних спинномозговых артерий

 артерии спинного мозга, анастомозируя между собой и с радикулярными артериями (вариабильно до 31 пары, обычно 2-4, самая крупная – артерия Адамкевича Th12/L1/L2), образуют систему посегментарных артериальных колец, кровоснабжающих спинной мозг:

1) верхняя система артериальных колец, включает в себя все шейные и верхние грудные сегменты до Th4-Th6, главный источник кровоснабжения – позвоночные артерии;

2) средняя система артериальных колец, включает в себя грудные сегменты спинного мозга до Th4-Th8 – зона смешанного кровоснабжения, наиболее уязвима для повреждения;

3) нижняя система артериальных колец, включает в себя все сегменты спинного мозга ниже Th8, главный источник кровоснабжения – артерия Адамкевича;

клиническая картина отдельных синдромов:

1) спинальный инсульт – чаще всего из-за поражения артерии Адамкевича – нижний вялый парапарез, чувствительные нарушения по проводниковому типу с уровня Th8, периферические тазовые нарушения.

ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА

1. Особенности строения мозговых вен и синусов:

В венах, обеспечивающих венозный отток от мозговой ткани, нет клапанов, но между ними отмечается очень большое количество анастомозов. 

Венозное давление в полости черепа соответствует внутричерепному давлению. 

В мозге не существует лимфатических узлов и лимфатических сосудов.

2. Вены мозга:

 верхние поверхностные мозговые вены собирают кровь от медиальных и конвекситальных областей коры белого вещества больших полушарий головного мозга и открываются в верхний сагиттальный синус;

нижние поверхностные мозговые вены собирают кровь от базальных областей коры белого вещества больших полушарий головного мозга и открываются в поперечный синус головного мозга

глубокие мозговые вены собирают кровь от подкорковых ядер, внутренней капсулы и желудочков мозга и открываются в вену Галена (v.cerebri magna Galeni) и далее в прямой синус головного мозга.

3. Мозговые синусы:

В обеспечении венозного оттока от мозга принимают участие мозговые синусы, образованные листками твердой мозговой оболочки. 

Выделяют восемь парных и пять непарных мозговых синусов. 

Синусы соединяются:

1) при помощи диплоэтических вен с наружными венами черепа;

2) при помощи внутренних яремных и позвоночных вен, через v.brachiocephalica, с верхней полой веной.