Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл При стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9%100 мл; спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные: фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки Улучшение мозгового кровообращения, улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4 % 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки антиоксидантная терапия антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3 % 20,0-30,0 мл (600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl или глюкозе 5 % 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% - 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% - 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100 мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100 мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем 1-2 драже 3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык милдронат 10 % 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25 г 1-2 капс 1-3 раза в сутки препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь ПРЕХОДЯЩиЕ НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ (ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА) Коррекция системного АД, увеличение ударного обьема сердца При снижении систолического АД менее 120 мм.рт.ст. глюкокортикоиды: дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл адреномиметики: в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл мезатон 1% 1,0 мл; эфедрин 5% 1,0 мл; дофамин 0,5% 5,0 мл психостимуляторы: кофеин-бензоат натрия 10% 2,0 в/м, п/к Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении сердечные гликозиды: строфантин 0,05% 0,5-1,0 мл в/в; коргликон 0,06% 0,5-1,0 мл в/в аналептики: кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом. Улучшение мозгового кровообращения, улучшение реологических свойств крови антиагреганты: пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь вазодилататоры: сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем по 30 мг 1 раз в сутки кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл + внутрь по 1 таб 3 раза в сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки Антиоксидантная терапия антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4 на 3 приема актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), или 250,0 10 % или 20 % на физ р-ре в/в, кап, затем 1-2 драже 3 раза в сутки инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки Ишемический инсульт (базисная терапия) I Коррекция острых сердечно-сосудистых расстройств 1. Нормализация системного артериального давления при повышенном АД (более 180/100 - 190/110 мм рт.ст.) снижение его на 15-20 % от исходного уровня с учетом типа гемодинамики при гиперкинетическом типе кровообращения бета-адреноблокаторы: анаприлин (обзидан, индерал) 10 - 20 мг per os 4 раза в сутки антагонисты кальция: изоптин (финоптин, верапамил) 40 мг 3 раза в сутки фенигидин (коринфар) 10-20 мг под язык, внутрь 3 раза в сутки при гипо- и эукинетическом типе кровообращения периферические вазодилататоры: нитропруссид натрия 0,05 в/в капельно на глюкозе 5 % - 1000 мл. апрессин 2% - 1,0 в/в на изотоническом растворе NaCl 0,9 % 20 мл в сочетании с мочегонными: фуросемид (лазикс) 1% в/в 6-8 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки блокаторы кальциевых каналов: нифедипин (коринфар, фенигидин) 10-20 мг под язык независимо от типа системной гемодинамики гипотензивные спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл нейролептики: дроперидол 0,25% 1,0 мл в/м; аминазин 0,5% в/м 1,0-2,0 мл; пропазин 2,5% в/м 1,0-2,0 мл при стойкой артериальной гипертензии (независимо от типа системной гемодинамики), которая не снижается вышеперечисленными средствами ганглиоблокаторы: пентамин 5% 1,0 мл (бензогексоний 2,5% 1,0-2,0 мл) в/м или в/в капельно на изотоническом растворе NaCl 0,9% 100 мл, а также: спазмолитики: дибазол 1% в/в 4,0-5,0 мл; магния сульфат 25% в/в 10-20 мл эуфиллин 2,4% в/в 10,0 мл мочегонные: фуросемид (лазикс) 1% в/в (в/м) 6,0-8,0 мл/сут триамтерен 50-120 мг/сутки ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: эналаприл (энап) 2,5 – 20 мг/сутки, фозиноприл (моноприл) 10 – 40 мг/сутки лизинопин (диротон) 5 – 20 мг/сутки периндоприл (престариум) 2 – 8 мг/сутки при снижении АД (систолическое АД ниже 80 мм. рт. ст.) глюкокортикоиды: дексаметазон 4-8 мг (преднизолон 50-120 мг) в/м, в/в на или изотоническом растворе 0,9% NaCl 200 мл адреномиметики: в/в на глюкозе 5% или изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл мезатон 1% 1,0 мл; эфедрин 5% 1,0 мл; дофамин 0,5% 5,0 мл психостимуляторы: кофеин-бензоат натрия 10% 2,0 в/м, п/к 2. Улучшение сердечной деятельности при ее ослаблении аналептики: кордиамин 1,0-2,0 мл в/м (п/к, в/в) 3-4 раза в сутки сульфокамфокаин 10% 2,0-3,0 в/м или п/к 3-4 раза в сутки При нарушении ритма сердца, острой коронарной недостаточности лечение согласовывается с кардиологом. II Поддержка нормального водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия у больных в коматозном состоянии Парентеральное введение растворов в объеме 2000-2500 мл/сутки (не менее 30 мл/кг массы тела больного) в 2-3 приема: глюкоза 5% , изотонический раствор 0,9% NaCl Электролитные растворы: р-р Рингера-Локка, “Ацесоль”, “Дисоль”, “Трисоль”, глюкозо-калиевая смесь (глюкоза 5% 500мл + инсулин 6-8ЕД + панангин 5,0-10,0 мл) для устранения ацидоза: гидрокарбонат натрия 4-5% 50,0-100,0 мл р-р трисамина 3,6% 500,0 мл (не более 40 мл/кг массы тела больного, со скоростью 120 кап/мин) Контроль показателей крови: содержание электролитов (К, Na, Cl) кислотно-щелочное состояние, содержание белка, сахара и т.д. III Профилактика и лечение дыхательной недостаточности Установка воздуховода, очищение дыхательных путей, перевод на ИВЛ при необходимости (тахипноэ 35-40 в мин, ЖЕЛ менее 12 мл/кг массы тела, цианоз, парциальное давление О2 в крови 55 мм. рт. ст.) IV Лечение отека головного мозга осмотические диуретики (под контролем осмолярности крови, удержание на уровне 305-315 мосмоль/л): маннитол 20% в/в кап в течение 20 мин 0,5-1,5 г/кг массы тела, затем половину начальной дозы каждые 4 – 5 час (разводят дистилированной водой, изотоническим раствором 0,9 % NaCl или глюкозой 5 % непосредственно перед введением) глицерин 10% (или 20%) из расчета 0,6-0,8 г/кг массы тела на изотоническом растворе 0,9% NaCl со скоростью 100-150 мл/час 4 раза в сутки; или глицерин 1,0 г/кг массы тела больного в сутки за 3-4 приема в смеси с водой или соком (соотношение 1:2 или 1:3) внутрь. сорбит (изосорбит) 50% 1,0 -2,0 г/кг массы тела больного в сутки сорбитол 40% 1,0 г/кг массы тела больного в/в салуретики (через 3 - 4 час после введения осмотических диуретиков или самостоятельно): фуросемид 1% в/в (в/м) 2,0 – 4,0 мл 2-3 раза в сутки этакриновая кислота 0,05 в/в на изотоническом растворе 0,9% NaCl 50 мл 1раз в сутки альбумин человеческий 10% в/в кап из расчета 0,5-1,0 г/кг массы тела глюкокортикоиды (сочетать с солями калия 2-3 г/сут): дексаметазон 16-24 мг/сут в/в дексазон 20 мг/сут в/в (8 + 4 + 4 +4) гипотермия ИВЛ в режиме гипервентиляции V Нормализация вегетативных нарушений и гипертермии транквилизаторы: сибазон 0,5% (реланиум, диазепам) 1,0-2,0 мл 2-3 раза в сутки нейролептики: галоперидол 0,5% 0,5-1,0 мл 2-3 раза в сутки ГАМК-ергические средства: оксибутират натрия 20% 10,0 мл в/в литические смеси в/в со скоростью 50 капель/мин (на изотоническом растворе 0,9% NaCl 400,0 -500,0 мл новокаин 0,5% 50,0 мл + димедрол 1% 2,0мл + аскорбиновая кислота 5% 10,0 мл) VI Профилактика пневмонии и пролежней с первых суток каждые 2 часа повороты больного с боку на бок, каждые 8 час протирание тела больного спиртом VII Профилактика тромбоэмболии легочной артерии с первых часов заболевания проведение пассивной гимнастики, массаж рук и ног VIII контроль за питанием и выделительными функциями больного при отсутствии глотания питание через назогастральный зонд питательными смесями при отсутствии самостоятельного стула очистительные клизмы не реже 1 раза в 2 дня при задержке мочи катетеризация мочевого пузыря ИШЕМИЧЕСКИЙ (НЕЭМБОЛИЧЕСКий) ИНСУЛЬТ (ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ) i улучшение кровообращения в зоне ишемии антиагреганты: капельная инфузия на изотоническом растворе 0,9% NaCl 200,0-400,0 мл пентоксифиллин (трентал) 2% 5,0 мл в/в кап (до 10,0-15,0 мл/сут) в сочетании с таблетками по 200 мг 3-4 раза в сутки тиклопедин (ипатон, тиклид) 250 мг 2 р/сутки внутрь ацетилсалициловая кислота (аспирин-кардио) 100 мг/сутки дипиридамол (курантил) 0,5% 1,0-2,0 мл в/в кап или 25-30 мг 3 раза в сутки внутрь клопидогрель (деплатт, плавикс) 75 мг в сутки внутрь гиперволемическая гемодилюция низкомолекулярными декстранами: реополиглюкин (реомакродекс) не более 7 дней из расчета 10 мл/кг массы тела если уровень гематокрита боле 40 ЕД (снижение до уровня 33-35ЕД) II Уменьшение коагуляционных свойств крови прямые антикоагулянты: гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в кап, затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня За 2-3 дня до отмены прямых антикоагулянтов переходят на непрямые антикоагулянты (фенилин 0,03, синкумар 0,02-0,04, неодикумарин 0,1-0,2) 2-3 раза в сутки внутрь Ежедневно контроль времени свертывания крови (оптимально увеличение времени свертывания крови в 2-2,5 раза) Переливание свежезамороженной плазмы крови 200-800 мл в сочетании с гепарином 10000 - 15000ЕД (при депрессии системы антикоагуляции, стойком снижении содержания в крови антитромбина 3). При антикоагулянтной терапии уровень протромбина оптимально довести до 40-50%, увеличение показателей коагулограммы в 1,5-2 раза, тромбоэластограммы в 2,5-3 раза III Увеличение порога стойкости клеток мозговой ткани к гипоксии антигипоксанты: снижение потребности клеток головного мозга в кислороде : бензодиазепиновые транквилизаторы: сибазон 0,5% 2,0 мл (седуксен, реланиум, диазепам) в/м 1-2 раза в сутки, или внутрь 0,0025-0,005 мг 2-3 раза в сутки легкая гипотермия (330 С в течение 3-5 суток) облегчение переноса О2 в клетку: ферменты: цитохром С 0,25% 4,0 мл в/м (в/в кап 4,0-8,0 мл на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл до 12-32 мл/сут), внутрь таб. 0,01г по 0,02г 4 раза в сутки цито мак 0,015г в/в 1-2 раза в сутки актовегин 5,0-20,0 мл в/в кап (в/м), затем по 1-2 драже 3 раза в сутки гипербарическая оксигенация антиоксиданты: альфа-токоферол 2,0 в/м 2 раза/сутки липоевая кислота 0,025 г внутрь 2-4 раза в сутки эмоксипин 3% 20,0-30,0 мл(600-900 мг) в/в кап (20-40 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 1-3 раза в сутки, затем в/м 2,0-10,0 2-3 раза в сутки унитиол 5% 5,0 в/в струйно тиотриазолин 2,5% 2,0 в/м 2-3 раза в сутки или 4,0 (100мг) в/в медленно однократно (в/в кап (20-30 кап/мин) на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250,0 мл) первые 5 дней, затем по 1 таб (100мг) 3 раза в сутки IV Улучшение микроциркуляции в зоне “ишемической полутени”, улучшение коллатерального кровообращения Применение активных вазодилататоров ограничено из-за риска развития синдрома «обкрадывания». кавинтон 20 мг в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 250 мл +внутрь по 1 таб 3 раза в сутки сермион (ницерголин) 4 мг в/в кап, затем 30 мг/сутки нимодипин (нимотан) в/в кап по 15 мг на изотоническом растворе 0,9% NaCl 1500 мл + внутрь по 60 мг (по 2 таб 30 мг) 4 раза в сутки эуфиллин 2,4% 5,0-10,0 в/в кап 2 раза в сутки V Нейропротекторная терапия нейропротекторы: пирацетам (ноотропил, луцетам) 6-12 мг/сут (10-20 мл) в/в, затем 2,4-4,8 г/сут внутрь длительно церебролизин 10,0-20,0 в сутки в/в кап глиатилин капс 0,4 на 3 приема инстенон 2,0 1-3 раза в сутки в/м, в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl или глюкозе 5% 200,0 мл 3-5 дней, затем 1 драже 2-3 раза в сутки глицин (глицисед-кмп) 1,0-2,0 г под язык препараты гинкго-билоба (танакан, фитоцеребрализин-F, мемоплант) 40 мг 3 раза в сутки внутрь милдронат 10% 5,0-10,0 в/в кап на изотоническом растворе 0,9% NaCl 100,0 мл, затем в капсулах 0,25г 1-2 капс 1-3 раза в сутки VI Плазмаферез ИШЕМИЧЕСКИЙ (тромбоэмболический) ИНСУЛЬТ (ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ) После проведения КТ (МРТ) головного мозга и ангиографии не позднее 3 час от начала развития инсульта при небольших очагах на КТ (МРТ), АД не выше 190/100 мм.рт.ст. и отсутствие в анамнезе инсультов дополнительно проводят тромболитическую терапию (урокиниза, стрептокиназа) из расчета 0,9 мг/кг массы тела больного в/в фибринолизин в/в кап в первые часы-сутки от развития инсульта в течение 4-4,5 час со скоростью 20-25 кап/мин тканевой активатор плазминогена: актилизе в/в в течение 3 час в следующем режиме - 10 мг за 1-2 мин, затем в/в кап 50 мг за 60 мин, затем 40 мг в/в кап за 120 мин прямые антикоагулянты: гепарин (фраксипарин) 5000 - 10 000 ЕД в/в каждые 4 часа в/в струйно (можно капельно 1000 ЕД/час), затем 5 000 ЕД п/к 4 раза в сутки в течение 5-7 дней, затем 2500 ЕД 4 раза в сутки 3-4 дня Показатель свертывания крови увеличивают в 2 раза, контролируют ежедневно. При передозировке гепарина (петехии, микрогематурия) вводят протамин 1% 5,0 мл в/в на изотоническом растворе 0,9 % NaCl 20 мл через 4 часа после последней инъекции гепарина Геморрагический инсульт (Дифференцированная терапия) Гемостатики: (под контролем свертываемости крови) Эпсилон-аминокапроновая кислота 5% 100мл в/в кап 4-6 раз в сутки в течение 5-6 дней, затем внутрь по 1г 4-6 раз в сутки 10-12 дней Транэксамовая кислота 6-12 г в сутки Фибриноген 250 мл в/в кап Этамзилат (дицинон) 250-500мг 4 раза в сутки в/в или в/м Гемофобин 5,0мл в/м 3 раза в сутки 12-14 дней Викасол 10-20мг в/в или в/м 3-4 раза в сутки 10-12 дней Целесообразно применение сосудоукрепляющих препаратов и ингибиторов протеаз: Аскорбиновая кислота 5% 2,0 в/в Глюконат кальция 10% 10,0-20,0 мл в/в Контрикал 20 000-40 000 ЕД вв кап на изотоническом растворе NaCl 0,9% 200,0 Эпизодическое введение препаратов с антифибринолитическими свойствами недопустимо, так как однократное их использование приводит к резкому усилению фибринолиза. При психомоторном возбуждении реланиум10-20мг в/в или в/м оксибутират натрия 2-4г в/в или в/м При возможности следует избегать применения аминазина и др. нейролептиков, угнетающих стволовые структуры головного мозга. Показания для оперативного лечения 1. Острая гидроцефалия, ведущая к существенному или прогрессивно нарастающему неврологическому дефициту 2. Обширная и хирургически доступная внутримозговая гематома с признаками сдавления мозга 3. Повторное кровоизлияние из предварительно хирургически нелеченой (недостаточно леченой) аневризмы или артериовенозной мальформации, после которой наблюдается полное или частичное восстановление неврологического дефицита ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО НАРУШЕНИЯ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ 1.Коррекциясвертывающей активности крови: - аспирин 50-325 мг/сутки (Класс I, Уровень А), комбинация аспирина 25 мг и дипиридамола с замедленным высвобождением 200 мг дважды в сутки (Класс I, Уровень B), монотерапия клопидогрелем 75 мг (Класс IIa, Уровень B); - Варфарин для всех пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (целевое значение МНО 2,0-3,0), которые хорошо переносят варфарин (Класс I, Уровень А) - Двойная антитромбоцитарная терапия аспирином и клопидогрелем для всех пациентов с фибрилляцией предсердий, которые не переносят варфарин (Класс IIb, Уровень B) 2. Коррекция уровня артериального давления - Уровень систолического АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., а диастолического – не выше 90 мм рт.ст. (Класс I, Уровень А); - У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм ртутного столба (Класс I, Уровень А); 3. Коррекция уровня липидов и холестерина Статины рекомендуются для пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) или состояниями высокого риска, такими как СД (Класс I, Уровень А); Другие гиполипидемические препараты (производные фиброевой кислоты, секвестранты желчных кислот, ниацин и эзетимиб) могут рассматриваться для пациентов, которые не переносят статины, однако эффективность этих методов лечения в снижении риска инсульта не установлена (Класс IIb, Уровень С); 4. Эндоваскулярные операции по реканализации артерий. Пациентам с тяжелым стенозом сонной артерии (70-90%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется каротидная эндартерэктомия (КЭА), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% (Класс I, Уровень А); Пациентам с умеренным стенозом сонной артерии (50-60%), перенесшим ТИА или ИИ в течение последних 6 месяцев, рекомендуется КЭА при условии учета индивидуальных факторов (таких как возраст, пол, сопутствующие заболевания), если риск периоперационных осложнений и смертности оценивается ниже, чем в 6% (Класс I, Уровень B); 5. Коррекция поведенческих факторов риска - воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков (Класс I, Уровень B). - снижение индекса массы тела для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением (Класс IIa, Уровень B) - аэробная физическая активность: взрослым следует заниматься не менее 150 минут (2 часа 30 минут) в неделю при умеренной интенсивности или 75 минут (1 час и 15 минут) в неделю при энергичной интенсивности. (Класс I, Уровень B); оптимизация употребления алкоголя: 1) сокращение или прекращение потребления алкоголя теми, кто им злоупотребляет. (Класс I, Уровень А); 2) потребление ≤ 2 порций алкогольных напитков в день для мужчин и ≤ 1 порции напитка в день для не беременных женщин. (Класс IIb, Уровень B); применение оральных контрацептивов может быть опасным для женщин с дополнительными факторами риска (например, курение сигарет может привести к тромбоэмболии). (Класс III, Уровень С) терапия апноэ сна: 1) рекомендована оценка нарушений дыхания во время сна с помощью составления подробного анамнеза (Класс I, Уровень А); 2) может быть целесообразным, хотя его эффективность неизвестна. (Класс IIb, Уровень С); БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ВВЕДЕНИЕ Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа, пресе- нильная деменция альцгеймеровского типа, сенильная деменция альц- геймеровского типа, сенильная деменция, первичная дегенеративная де- менция) — хроническое прогрессирующее дегенеративное заболевание головного мозга, проявляющееся нарушениями памяти и других когни- тивных функций. МКБ-1О: G30. Болезнь Альцгеймера БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА: ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Болезнь Альцгеймера (БА) — наиболее распространённое нейроде- генеративное заболевание и самая частая причина деменции, риск ее раз- вития в течение 1 года составляет около 0,3% в возрастной группе 65–69 лет и многократно увеличивается в старших возрастных группах, распро- страненность ее среди лиц старше 80 лет превышает 20%. Исторически термин «болезнь Альцгеймера» стали использовать для обозначения про- грессирующей деменции, начинающейся в конце зрелого возраста, но до наступления старческого периода, после первого описания, сделанного в 1907 г. Alois Alzheimer, которым был проведен клинический и патолого- анатомический анализ случая заболевания у женщины, умершей в воз- расте 55 лет. Пожилой возраст — наиболее сильный фактор риска БА. К другим доказанным факторам риска этого заболевания относят: семейный анамнез по данному заболеванию, особенно при раннем начале деменции (до 60 лет); неконтролируемая артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте; атеросклероз магистральных артерий головы; гиперлипидемия; гипергомоцистеинемия; сахарный диабет; избыточная масса тела; гиподинамия; хроническаягипоксия; черепно-мозговая травма в анамнезе; низкий уровень образования и низкая интеллектуальная активность в течение жизни; эпизодыдепрессиивмолодомисреднемвозрасте; женский пол. В основном заболевание встречается в виде спорадических случаев, известны и четко документированные семейные случаи, в некоторых семьях наследование заболевания происходило по аутосомно- доминантному типу. ЭТИОЛОГИЯ Согласно современным представлениям БА – генетически детерми- нированное заболевание. На сегодняшний день точно установлено четы- ре патологических гена, носительство которых связано с высоким риском БА: • ген,кодирующий предшественник амилоидного белка (хромосома21); • пресенилин-1(хромосома14); • пресенилин-2(хромосома1); • ген,кодирующий аполипопротеин Е-4(хромосома19). Носительство генов пресенилин- 1 и пресенилин- 2, кодирующих предшественник амилоидного белка, означает почти 100% вероятность развития болезни Альцгеймера в возрастном промежутке между 40 и 65 годами (пресенильная форма). Носительство гена, кодирующего аполи- попротеин Е-4, связано с повышенным риском развития кодирующего предшественник амилоидного белка после 65 лет (сенильная форма). ПАТОГЕНЕЗ Ключевое звено патогенеза БА – нарушение метаболизма предше- ственника амилоидного белка. В норме предшественник амилоидного белка расщепляется α- секретазой на одинаковые по величине полипептиды (непатогенные). При генетической дефектности этого белка или дефектности ферментных систем предшественник амилоидного белка расщепляется на различные по длине фрагменты, при этом длинные фрагменты являются нерастворимыми и поэтому откладываются в паренхиме головного мозга и стен- ках церебральных сосудов (стадия диффузного церебрального амилоидоза). Далее в паренхиме головного мозга происходит агрегация нераство- римых фрагментов в патологический белок — β-амилоид. «Гнёздные» отложения этого белка в паренхиме головного мозга называют сенильными бляшками. β-Амилоид обладает нейротоксическими свойствами. В эксперименте показано, что β-амилоид активирует тканевые медиаторы воспаления, усиливает выброс возбуждающих медиаторов, способствует повышенному образованию свободных радикалов. Результатом всего этого сложного каскада процессов становится повреждение и гибель нейронов, в первую очередь и в наибольшей степени страдают нейроны, окружающие сенильные бляшки. Патологическая анатомия Представлена тремя основными видами изменений: сенильными бляшками, нейрофибриллярными сплетениями и гибелью нейронов. Сенильные бляшки — локальные скопления в веществе головного мозга β-амилоида. Как правило, сенильные бляшки окружены патологически изменёнными нейронами, содержащими нейрофибриллярные сплетения (внутриклеточные включения, состоящие из гиперфосфорилиро- ванного тау-протеина). В норме тау-протеин входит в состав внутренней нейрональной мембраны, образуя цитоскелет. Изменение биохимических свойств таупротеина с формированием нейрофибриллярных сплетений приводит к повреждению внутренней мембраны нейрона, что в конечном счёте вызывает гибель клетки. После гибели нейрона нейрофибриллярные спле- тения выходят в межклеточное пространство. Начальные признаки альцгеймеровской дегенерации, такие, как диффузный церебральный амилоидоз и даже сенильные бляшки, обнару- живают у подавляющего большинства пожилых людей с нормальными когнитивными функциями. Поэтому обязательный морфологический критерий диагностики БА — присутствие не только ранних, но и поздних признаков, таких, как нейрофибриллярные сплетения и определённая концентрация данных изменений на единицу объёма мозгового вещества. Выраженность когнитивных нарушений не коррелирует с количеством сенильных бляшек или нейрофибриллярных сплетений, но коррелирует с уменьшением количества синапсов между нейронами. В конце 1990-х годов было показано, что наличие сопутствующего сосудистого поражения головного мозга, даже незначительного, ведёт к клинической манифестации синдрома деменции в более ранних стадиях дегенеративного процесса при меньшей выраженности морфологических изменений — другими словами, сосудистая мозговая недостаточность укорачивает доклиническую фазу БА и переводит бессимптомный процесс в симптоматический. Болезнь Альцгеймера имеет с цереброваску- лярной патологией общие факторы риска (артериальная гипертензия, атеросклероз, гиперлипидемия, гипергомоцистеинемия, сахарный диабет), а своевременная коррекция указанных нарушений отсрочивает наступление деменции. Характерный патологоанатомический признак БА — гибель и исчезновение нервных клеток в коре головного мозга, что приводит к атрофии извилин, особенно в лобных и медиально-височных областях. Желудочки расширяются, хотя, если нет сопутствующей гидроцефалии, это выражено нерезко. Для БА патогномичными считаются микроскопические изменения двух видов. Во-первых, это интрацитоплазматические накопления в нейронах фибриллярного материала в форме петель, спиралей и клубков (впервые описанные Alzheimer), представляющие собой отложения патологической субстанции, а не результат избыточного накопления каких-либо нормальных цитоплазматических компонентов. Нейрофибриллярные клубки сосредоточены, главным образом, в области гиппокампа и в при- лежащих отделах височной доли, играющих важную роль в осуществле- нии функции долгосрочной памяти и в которых наблюдается наиболее выраженная степень утраты нейронов. Во-вторых, при БА вокруг сферических депозитов из амилоидных фибрилл выявлены интракортикальные очаги из пучков утолщенных нейрональных отростков, как аксонов, так и дендритов (вместе обозначаемых нейриты), обычно в форме неправильных колец. Данные патологические образования, обнаруженные еще до описания нейрофибриллярных изменений самим Alzheimer, на протяжении многих лет именовали сенильными бляшками, а в настоящее время называют нейритическими бляшками. Нейритический компонент этих бляшек представлен попарно скрученными филаментами, идентичными обнаруженным в перинуклеарной цитоплазме пораженных нейронов. Самым ранним событием в раз- витии бляшек, насколько это удается обнаружить, служит образование аномальных нейритов; отложение амилоида — вторичный процесс. С биохимической точки зрения представляет интерес факт снижения в коре головного мозга при БА активности холинацетилтрансферазы — ключевого фермента, необходимого для синтеза ацетилхолина, а также ацетилхолинэстеразы. Главным источником неокортикальной хо- линергической иннервации является группа нейронов, расположенная в базальном отделе переднего мозга непосредственно под полосатым телом — базальное ядро Мейнерта. При БА именно в области этого ядра наиболее выражены гибель нейронов и образование альцгеймеровских нейрофибриллярных клубков. Однако попытки проведения лечения холиномиметическими препаратами оказались в основном безуспешными. Менее постоянное снижение кортикальных уровней норадреналина и серотонина, по-видимому, обусловливается гибелью нейронов соответственно голубоватого места и ядра шва. Потеря нейронов в коре мозга сопровождается также снижением кортикальных концентраций соматостатина. Все попытки экспериментального заражения БА потерпели неудачу, поэтому ее инфекционная природа считается в настоящее время маловероятной. Представляет интерес наличие в нейрофибриллярных клубках алюминия, но этиологическое значение этого факта остается неяс- ным. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА Основные клинические характеристики болезни Альцгеймера
ДИАГНОСТИКА БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА Диагностика базируется на характерных анамнестических, клинических и инструментальных данных. Прижизненный диагноз всегда носит вероятностный характер, достоверный диагноз может быть установлен только на основании патоморфологического исследования. Анамнестически БА характеризуется незаметным началом: больной и его родственники с трудом определяют время появления первых симптомов. Заболевание носит неуклонно прогрессирующий характер. Наибольший темп прогрессирования отмечают в стадиях лёгкой и умеренной деменции. На додементном этапе и в стадии тяжёлой деменции темп прогрессирования уменьшается, иногда симптомы носят почти стационарный характер. Длительные остановки прогрессирования считают не характерными для БА, их наличие не исключает заболевание, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Основной диагностический признак болезни Альцгеймера — характерная клиническая картина деменции: нарушения памяти преимущественно на недавние события в сочетании с другими когнитивными расстройствами в отсутствие очаговой неврологической симптоматики. Диагностические критерии болезни Альцгеймера в соответствии с Международной классификацией болез- ней (10-го пересмотра); нарушения памяти, проявляющиеся в снижении способности к запоминанию нового материала, а в более тяжёлых случаях —в затруднении припоминания ранее усвоенной информации. Мнестические расстройства следует объективизировать с помощью нейропсихологических тестов. нарушение других когнитивных функций проявляется нарушением способности к суждениям, мышлению (планированию, организации) и переработке информации. Необходимое условие диагностики деменции — снижение когнитивных функций по сравнению с более высоким исходным мнестико-интеллектуальным уровнем. нарушение когнитивных функций на фоне сохранно госознания. нарушение эмоционального контроля, мотиваций или изменение социального поведения, по меньшей мере одно из следующих: эмоциональная лабильность, раздражительность, апатия, асоциальное поведение. Для достоверной диагностики перечисленные признаки должны присутствовать по меньшей мере в течение 6 месяцев, при более коротком наблюдении диагноз может быть только предположительным. Дегенеративный процесс при БА начинается приблизительно за 10- 15 лет до появления первых клинических симптомов (латентная или до- клиническая стадия), затем исподволь формируются нарушения памяти (так называемая доброкачественная старческая забывчивость). Данный этап характеризуется сохранной критикой к своему состоянию и относительной сохранностью других когнитивных функций (кроме памяти). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БА БА следует дифференцировать от других заболеваний, сопровождающихся картиной прогрессирующей деменции. В первую очередь следует исключить потенциально обратимые виды деменции: дисметаболическую энцефалопатию вследствие соматических и эндокринных заболеваний, дефицитарные состояния, интоксикации, нормотензивную гидроцефалию, опухоли головного мозга, нейроинфекции. Чаще всего проводят дифференциальную диагностику БА с сосудистой деменцией и другими нейродегенеративными заболеваниями. ЛЕЧЕНИЕ БА Направлено на остановку прогрессирования заболевания (нейропротективная терапия) и уменьшение выраженности уже имеющихся симптомов. Возможности нейропротективной терапии остаются на сего- дняшний день весьма ограниченными Нейропротективная терапия болезни Альцгеймера
Для уменьшения выраженности основных симптомов БА успешно применяют препараты, оптимизирующие синаптическую передачу- ингибиторы ацетилхолинэстеразы и антиглутаматные препараты. Основанием для применения ацетилхолинергических препаратов послужили исследования, в которых была показана корреляционная связь между выраженностью ацетилхолинергической недостаточности и тяжестью когнитивных нарушений и других симптомов БА. Опыт применения ингибиторов ацетилхолинэстеразы в клинической практике подтвердил эффективность такого терапевтического подхода. На фоне ацетилхолинергической терапии уменьшается выраженность когнитивных и поведенческих нарушений, улучшается адаптация в повседневной жизни, со- кращается нагрузка на ухаживающих лиц. Противопоказаниями к применению данных препаратов считают синдром слабости синусового узла, брадикардию, тяжёлую бронхиальную астму, заболевания печени, почечную недостаточность, неконтролируемую эпилепсию. В настоящее время для лечения БА применяют четыре ингибитора ацетилхолинэстеразы, схема их назначения приведена в таблице Схема назначения ингибиторов ацетилхолинэстеразы при БА
Критерием эффективности ацетилхолинергической терапии считают улучшение или стабилизацию симптомов на протяжении 6 месяцев и 28 более. В случае ухудшения когнитивных функций, несмотря на проводимую терапию, следует заменить используемый препарат другим ингибитором ацетилхолинэстеразы. В лечении БА используют неконкурентный обратимый антагонист N -метил-D-аспартатрецепторов к глутамату – мемантин, его применение уменьшает повреждающее действие глутамата на ацетилхолинергические нейроны и, таким образом, способствует их большей выживаемости и улучшению состояния ацетилхолинергической системы. Противопоказание к назначению мемантина – неконтролируемая эпилепсия. Побочные эффекты в виде возбуждения, нарушений ночного сна крайне редки. Данный препарат назначают в начальной дозе 5 мг 2 раза в день, далее суточную дозу увеличивают на 5 мг каждую неделю до терапевтической (20 мг/сут в 2 приёма). Ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантин воздействуют на различные фармакологические мишени и не образуют лекарственного взаимодействия, поэтому их можно назначать одновременно. Наиболее целесообразна комбинированная терапия при недостаточной эффективности или «истощении» эффекта монотерапии. В последние годы в ряде исследований показана эффективность церебролизина в дозе 10 – 50 мл в/в капельно в течение 3 – 4 недель. С симптоматической целью при развитии депрессии или поведенческих расстройств применяются антидепрессанты и нейролептики. |
