Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Тема 6.Оболочки головного мозга, цереброспинальная жидкость, ликвородиагностика. Нейроинфекции. Демиелинизирующие заболевания нервной системы. ЛИКВОРОДИАГНОСТИКА. ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ Головной и спинной мозг имеет три оболочки: твердую, паутинную и мягкую. Твердая мозговая оболочка состоит из двух листков. Внешний листок плотно прилегает к кости черепа и позвоночника и является их надкостницей. Внутренний листок представляет твердую фиброзную пластину. В полости черепа оба листка плотно прилегают один к другому, а в позвоночном канале между ними имеется пространство, которое содержит жировую ткань и богато венозной сетью. Это пространство носит название эпидурального пространства. Мягкая оболочка выстилает все видимые и скрытые поверхности головного и спинного мозга, за исключением поверхности желудочков. Паутинная оболочка тонкая и прозрачная, расположена между твердой и мягкой. Она крепкая и практически не проницаема для биологических веществ. Пространство между паутинной и мягкой оболочками называется субарахноидальным и в нем циркулирует большая часть цереброспинальной жидкости. Кроме того, цереброспинальная жидкость циркулирует в цистернах и желудочках мозга. Цереброспинальная жидкость (ликвор) продуцируется в сосудистых сплетениях желудочков мозга, в основном, в боковых, частично в третьем. Из боковых желудочков ликвор через отверстие Монро проходит в 3-й желудочек, оттуда по Сильвиему водопроводу - в 4-й желудочек. ИЗ 4-го желудочка через отверстия Можанди и Люшка попадает в большую цистерну и субарахноидальное пространство головного и спинного мозга. Функции ликвора: 1.Механическая защита от толчков и ударов головного и спинного мозга. 2.Поддержание осмотического равновесия в тканях мозга. 3.Участие в питании и обмене веществ головного и спинного мозга. 4.Барьерная функция (гематоэнцефалический барьер). 5.Принимает участие в процессах регуляции кровообращения в замкнутом пространстве головного и спинного мозга. Исследование цереброспинальной жидкости чрезвычайно важно и очень широко применяется в неврологической практике. Это понятно, потому, что ликвор находится в интимной связи с оболочками и веществом мозга, естественно претерпевает ряд изменений при заболеваниях в них. В некоторых случаях установления диагноза целиком основывается на данных люмбальной пункции. Пункция может быть проведена как с диагностическими, так и с лечебными целями: для введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов. Исследование спинномозговой жидкости Извлечение спинномозговой жидкости обычно проводят с помощью поясничного прокола. Люмбальная пункция (ЛП,поясничный прокол) проводится в положении больного «лежа». Больного укладывают на левый бок, ноги приводят к животу, а голову наклоняют к груди, отчего спина выгибается, и остистые отростки отходят друг от друга на максимальное расстояние. Проводят вертикальную линию, которая соединяет гребни подвздошных костей, пересекая позвоночник. Место пересечения соответствует промежутку L3-L4 позвонков. Пунктировать можно только ниже 2 поясничного позвонка, так как на уровне 1-го поясничного позвонка заканчивается спинной мозг, и дальше находятся лишь конечная цистерна с ликвором и корешки спинного мозга. Кожу обрабатывают спиртом и йодом. Выполняют поясничный прокол специальной иглой с мандреном. В момент прокола твердой мозговой оболочки ощущается препятствие и следующее ощущение провала, таких «провалов» 2. При извлечении мандрена из иглы вытекает ликвор. Исследование цереброспинальной жидкости Общий объем жидкости составляет у взрослых 120 мл. Полное возобновление цереброспинальной жидкости происходит до 5 раз в сутки. Состав цереброспинальной жидкости по многим параметрам отличается от состава плазмы крови. Первое, на что обращается внимание, это давление под которым вытекает ликвор. Давление в норме в положении лежа 100-200мм.водн.ст. Измеряется с помощью манометра. При патологических состояниях давление спинномозговой жидкости может: как повышаться, так и снижаться. Повышение давления обнаруживается при менингитах, менингоэнцефалитах, полиневропатии Гийен-Баре и др., при определенных эмоциональных состояниях (радость, страх и др.). Снижение давления может иногда обнаруживаться при закрытых черепно-мозговых травмах, острых инфекциях, интоксикациях. Прозрачность. У здоровых людей спинномозговая жидкость прозрачная. При некоторых заболеваниях (менингиты, субарахноидальное кровоизлияние, опухоль и др.) ее прозрачность нарушается, что обусловлено повышением содержания дисперсных белковых примесей, увеличением количества собственных клеточных элементов, попаданием клеток крови. В связи с этим спинномозговая жидкость может быть немного опалесцирующей (туберкулезный менингит), мутной (гнойный менингит). Цвет. В нормальных условиях спинномозговая жидкость бесцветная. Желтоватое окрашивание (ксантохромия) ее может быть при опухолях спинного и головного мозга, реже - при некоторых менингитах. Ксантохромия может быть воспалительного (менингит) и застойного (опухоль) происхождения. Она, как правило, сопровождается повышенным содержанием белка в спинномозговой жидкости. При гнойном менингите спинномозговая жидкость может приобретать зеленоватый оттенок. Кровянистая спинномозговая жидкость может быть при повреждении сосуда иглой во время пункции или при субарахноидальном кровоизлиянии. При наличии геморрагической спинномозговой жидкости рекомендуется ее собрать в 3 пробирки. Если кровь попала в ликворные пути из сосуда во время ЛП, то только в первой пробирке спинномозговая жидкость будет резко окрашенной кровью, а в следующих - окрашена меньше. Через некоторое время на дне пробирки образуется сгусток свернувшейся крови, над которым имеется прозрачная жидкость. При субарахноидальном кровоизлиянии спинномозговая жидкость во всех пробирках будет равномерно окрашена кровью; после отстаивания (или центрифугирования) на дне вместо сгустка выпадает осадок, над которым жидкость имеет желтый, или желто - красноватый цвет. Концентрация белка составляет 0, 12-0, 33 г/л. Спинномозговая жидкость большой цистерны содержит 0, 1-0, 2 г/л белки, желудочков-0, 12-0, 2 г/л. При многих заболеваниях нервной системы количество белка повышается. Причиной этого могут быть застойные явления, воспалительные процессы, нарушения обмена. Наиболее высокой концентрация белка оказывается при опухолях головного и спинного мозга, тромбозе синусов, особенно когда к нарушению ликвородинамики присоединяется венозный застой, и создаются особенно благоприятные условия для проникновения альбуминов и глобулинов из сосудистого русла в ликворную систему. При воспалительных процессах содержание белковых веществ в спинномозговой жидкости увеличивается за счет белков экссудата и распада клеточных элементов. Не исключена возможность повышения количества белка в спинномозговой жидкости за счет распада нервных элементов, который имеет место при некоторых дегенеративных заболеваниях нервной системы. Реакция Панди отражает не только глобулины, но и все белки спинномозговой жидкости. Реакция отличается высокой чувствительностью и определяется по интенсивности помутнения, которое образовалось на месте соприкосновения жидкости и реактива, после окончания 3 мин. Исследуется качественная реакция - реакция Панди. Она оценивается: от слабо положительной, до резко положительной. Клеток в норме от 0 до 5 в миллиметре кубическом, обычно это лейкоциты. Воспалительные заболевания нервной системы сопровождаются увеличением количества клеток (плеоцитоз спинномозговой жидкости), что исчисляются десятками, сотнями, тысячами, даже десятками тысяч в 1 мм3. При этом кроме лимфоцитов могут быть другие лейкоциты (нейтрофилы и эозинофилы), плазматические тучные и другие клетки. Бактериоскопическое и бактериологическое исследование спинномозговой жидкости проводится для выявления возбудителя заболевания. Так, исследуя мазки спинномозговой жидкости больных менингитами, можно найти менинго -, пневмо -, стрепто - и стафилококки и др. В фибриновой пленке, которая выпала после 24 часов отстаивания спинномозговой жидкости, можно найти микобактерию туберкулеза. Посев спинномозговой жидкости на специальных питательных средах позволяет получить чистые культуры возбудителей некоторых заболеваний нервной системы (менинго -, стрепто - и стафилококки и др.). Для выделения вирусов со спинномозговой жидкости больных имеются определенные методики для выявления ДНК вирусов, методики с использованием специальных питательных сред и экспериментальных животных. Иммунологические реакции спинномозговой жидкости широко используются в диагностике сифилиса нервной системы. При этом практическое значение имеют реакции Вассермана, РИБТ (реакцию иммобилизации бледных трепонем), Закса-Георги, Закса-Витебского, Кана и Мейнике. Для уточнения формы сифилиса нервной системы (прогрессивный паралич, сухотка спинного мозга или сифилис мозга) применяют коллоидные реакции (например, золотую реакцию Ланге). Изменения химического состава спинномозговой жидкости бывают довольно показательными при некоторых заболеваниях нервной системы и могут быть использованы в клинике. Особое диагностическое и прогностическое значение имеет исследование содержания глюкозы, хлорида кальция и калия. В спинномозговой жидкости здоровых людей содержится 45-70 мг% или 2,75-3,33 ммоль/л глюкозы, т.е. приблизительно на 25 % ниже уровня глюкозы в сыворотке крови. В норме количество глюкозы в ликворе должно быть не меньше половины содержания глюкозы в крови. Уменьшение содержания глюкозы в спинномозговой жидкости отмечается при некоторых менингитах (туберкулезный, эпидемический), некоторое увеличение может быть при эпидемическом энцефалите, сахарном диабете и др. Снижение хлоридов (в норме - и 120--130 ммоль/л хлоридов) также наблюдается при менингитах, особенно при туберкулезном. Снижение уровня глюкозы и хлоридов на протяжении продолжительного времени может указывать на неблагоприятный прогноз заболевания, а постепенное повышение - на улучшение его течения. Меньшее диагностическое значение имеет исследование спинномозговой жидкости на содержание кальция и других микроэлементов. ОСНОВНЫЕ ЛИКВОРНЫЕ СИНДРОМЫ 1. Увеличение концентрации белка при нормальном количестве клеток называют белково-клеточной диссоциацией, которая характерная для опухолей спинного мозга и реже головного, полиневропатии Гийен-Баре, арахноидит и др. 2. Повышение количества клеток при нормальном содержании белка называют клеточно-белковой диссоциацией, которая характерна для воспалительных заболеваниях головного и спинного мозга. При серозных менингитах - преобладают лимфоциты, а при гнойных менингитах, преобладают нейтрофилы. 3. Ликвородинамические блоки Различают полный и частичный. Проводят ликворную пробу Стуккея - надавливают на брюшной отдел аорты, внизу живота и Квеккенштедта - надавливают на яремные вены, около 5-8 сек. Наличие ликвородинамического блока свидетельствует о наличии препятствия, скорее всего опухоли. 4. Менингеальный симптомокомплекс складывается из 4 синдромов, из которых 2 - постоянные, 2 - непостоянные, т.е. их отсутствие не исключает менингеального симптомокомплекса, а может свидетельствовать о причине появления менингеальных знаков. Менингеальный симптомокомплекс отмечается при воспалении мозговых оболочек (менингиты, менингоэнцефалиты), при субарахноидальном кровоизлиянии, при опухолях главного и спинного мозга, черепно-мозговых травмах, абсцессах главного мозга, отеке головного мозга, интоксикациях. Менингеальный симптомокомплекс складывается из: А) Синдром общемозговых нарушений, в него входят следующие симптомы: головная боль - диффузная, распирающая, иногда боль в области лба, затылка и поясницы, сопровождается тошнотой, рвотой; гиперестезия кожи; гиперакузия; светобоязнь; нарушение сознания; болезненность при постукивании по черепу. Б) Менингеальные знаки: ригидность мышц затылка, симптом Кернига и симптомы Брудзинского (верхний, средний, нижний), менингеальная поза. Ригидность мышц затылка - выявляется при попытке врача наклонить главу больного к груди - приведение головы к груди не возможно из-за защитного напряжения заднешейных мышц, иногда при этом наблюдается непроизвольное сгибание ног в тазобедренных и коленных суставах, которое называется верхним симптомом Брудзинского. Симптом Кернига - в положении больного «лежа на спине», сгибается нога в тазобедренном и коленном суставе, и при разгибании в коленном суставе ощущается резкое сопротивление, невозможность полностью разогнуть ногу в коленном суставе. Если при этом непроизвольно сгибается другая нога, то говорят о положительном нижнем симптоме Брудзинского. Симптом Брудзинского средний - нажатие на надлобковую область - сгибание ног в тазобедренном и коленном суставах. Менингеальная поза (поза «легавой собаки») - больной неосознанно занимает вынужденную позу: лежа на боку, голова запрокинута, руки и ноги приведены к туловищу, больные, как правило, отворачиваются от источника света, либо укрываются одеялом «с головой» в связи с гиперакузией и светобоязнью. Симптом «подвешивания» Лессажа наблюдается у грудных детей - при удержании ребенка в вертикальном положении за подмышечные впадины, голова запрокидывается назад, руки и ноги «поджимаются», приводятся к грудной клетке. В) Общеинфекционные симптомы (непостоянные): лихорадка, воспалительные изменения в периферической крови, наличие высыпаний на коже и слизистых, сухость кожи, снижение тургора кожи. Г) Ликворные симптомы (непостоянные): клеточно-белковая, белково-клеточная диссоциация в ликворе, наличие измененных эритроцитов в ликворе. 5. Синдром внутричерепной гипотензии возникает при уменьшении выработки спинномозговой жидкости. Характеризуется распирающей диффузной головной болью, возникающей после пребывания в вертикальном положении, тряской езде, беге, прыжках. Плохо купируется анальгетиками, уменьшается после принятия горизонтального положения. При ЛП обнаруживается снижении ликворного давления ниже 100мм.водн.ст. 6. Синдром внутричерепной гипертензии - это результат повышения внутричерепного давления, что является следствием объемных поражений головного мозга (опухоли, гематомы, абсцессы, гидроцефалия, ишемический и геморрагические инсульты, менингиты, энцефалиты, ЧМТ, острая гипертоническая энцефалопатия, гипоксическая энцефалопатия, и другие заболевания, которые вызывают отек головного мозга). Повышение внутричерепного давления может быть связано с соматическими заболеваниями - сердечной недостаточностью, заболеваниями легких и т.д., когда нарушается реабсорбция ликвора в венозную систему. В чем опасность повышения внутричерепного давления: 1.Сдавление вещества головного мозга в ограниченном пространстве черепа ведет к диффузной ишемии мозга. 2.Вклинивание мозговой ткани с одного внутричерепного отсека в другой. Проявляется: 1.Головная боль, преимущественно утром в момент пробуждения. 2.тошнота, рвота- утром 3.сонливость со следующее угнетение сознания 4.двоением, как следствие сдавления отводящего (6 пары) нерва 5.появлением застойных дисков зрительных нервов 6.увеличением систолического АД, брадикардией, урежением дыхания - триада Кушинга. Лечебные мероприятия: Противоотечные - Л-лизина эсцинат 10 мл+100 мл физ. р-ра в/в капельно диуретики - лазикс, фуросемид (20-40мг) кортикостероиды - дексаметазон.(8-24мг) Нормализация основных показателей сердечной и дыхательной деятельности ИВЛ. 7. Дислокационный синдром В прогредиентном течении опухолей могут наступать пароксизмальные ухудшения состояния, которые приводят к гибели больных. Одной из причин есть смещение отделов головного мозга под влиянием роста опухоли, быстрое нарастание внутричерепного давления. Среди симптомов смещения или дислокационных симптомов имеются два наиболее типичных. Первый - при локализации опухоли в височной области - может произойти височно-тенториальное вклинение. Второй - при локализации опухоли в задней черепной ямке - может произойти ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии. Показание к проведению ЛП: 1.Подозрение на инфекционные заболевания ЦНС (менингиты, энцефалиты, менингоэнцефалиты, в том числе специфического характера туберкулезного, сифилитического) 2.Подозрение на субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние. 3.Подозрение на демиелинизирующее заболевание нервной системы - рассеянный склероз, острый рассеянный энцефаломиелит, полирнейропатию Гийен-Баре. 4.Подозрение на объемный процесс головного и спинного мозга за исключением: объемного процесса задней черепной ямки, височной области и краниовертебральной локализации. 5.Клинически синдром внутричерепной гипертензии (при отсутствии противопоказаний). 6.Клинически синдром внутричерепной гипотензии (при отсутствии противопоказаний). 7.Грыжи межпозвонковых дисков (при отсутствии противопоказаний). Противопоказания к проведеню ЛП: Относительные: 1.Инфекционные поражения кожи в месте проведения люмбальной пункции. 2.Тяжелая соматическая патология. 3.Острые инфекционные заболевания (ОРЗ, грипп). 4.Артериальная гипертензия. 5.Артериальная гипотензия. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: 1. Подозрение на объемный процесс задней черепной ямки, височной области и краниовертебральной локализации. 2 Аномалии краниовертебрального отдела. 3. Менингоэнцефальний отек. 4. Гематомы, абсцессы головного мозга с синдромом дислокации. 5. Застойные ДЗН (ЛП проводится после осмотра офтальмолога). 6. Туберкулезный спондилит. 7. Гнойный эпидурит. Перед проведением люмбальной пункции обязательное исследование глазного дна, так как наличие застойных дисков зрительных нервов также является противопоказанием |