Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Лечение. В связи с отсутствием этиотропных средств терапия рассеянного склероза большей частью направлена на прекращение обострения заболевания, нивелирование симптомов демиелинизации, удлинение продолжительности ремиссии, стабилизацию картины МРТ, замедление темпов формирования инвалидности, а затем и на улучшение повседневной функциональной активности и качества жизни пациентов. Поэтому весь комплекс современных препаратов, применяемых при лечении рассеянного склероза, разделяют на три основные группы: средства для лечения обострений; препараты патогенетической (превентивной) терапии; препараты симптоматической терапии. При обострении рассеянного склероза, ретробульбарном неврите и других моносимптомных проявлениях заболевания эффективной считается гормональная пульс-терапия метилпреднизолоном (метипред, Солу-Медрол) по 500—1000 мг на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно медленно 25-30 капель в 1 мин в течение 3-5 сут. В дальнейшем переходят на терапию преднизолоном по схеме (прием через день). Наиболее распространенной является следующая схема: 1,3-й день - 80 мг преднизолона; 4,6-й день - 60 мг; 7,9-й день - 40 мг; 10,12-й день - 20 мг; 13, 15-й день 10 мг. Вместе с тем клинические наблюдения свидетельствуют, что в большинстве случаев после применения пульс-терапии нет потребности в дальнейшем назначении преднизолона перорально, учитывая положительную динамику заболевания. Продолжительное использование кортикостероидов не предупреждает обострения и хронического прогрессирования рассеянного склероза. Метилпреднизолон, имея в своем составе метальную группу, лучше, чем преднизолон, проникает через клеточную мембрану, что обеспечивает большую фармакологическую активность. В частности, препарат нормализует функцию ГЭБ, уменьшает воспалительную реакцию, отек, угнетает образование антител, восстанавливает проведение нервного импульса, нормализует функцию нейронов в неизменном белом веществе мозга, чем ускоряет терапевтический эффект, замедляет прогрессирование вторично-прогрессирующего и ремиттирующе-прогрессирующего рассеянного склероза. Для профилактики побочных действий гормональной пульс-терапии одновременно назначают блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, ланзопразол), антацидные средства, препараты калия, в случае обострения хронических очагов инфекции -антибактериальные препараты. Применяют также синтетические аналоги АКТГ - синактен-депо по 1 мл внутримышечно в течение 7-10 сут. Гормональную пульс-терапию рекомендуют проводить в условиях стационара. При отсутствии эффекта от применения кортикостероидов или при наличии противопоказаний к их использованию для достижения иммуносупрессии назначают цитостатики: циклофосфамид, азатиоприн, циклоспорин, митоксантрон. Однако препараты этой группы обладают кумулятивной кардио- и нефротоксичностью, нарушают репаративные процессы в нервных волокнах. Для прекращения нетяжелого обострения рассеянного склероза проводят также плазмаферез. Лечебный эффект его основывается на удалении из крови антител, продуктов распада миелина, провоспалительных цитокинов, а также циркулирующих иммунных комплексов. Положительный клинический эффект плазмафереза определяется умеренной иммуносупрессией. При назначении плазмафереза возможны побочные эффекты артериальной гипотензии, парестезии в области носогубного треугольника. Качественно новым направлением патогенетической терапии рассеянного склероза является внедрение в клиническую практику средств модифицирующей (превентивной) терапии. К препаратам этого класса принадлежат два вида рекомбинантного бета-интерферона (INF): бета- 1а-интерферон (ребиф, авонекс) и бета-16-интерферон (бетаферон), которые являются видоспецифическими гликопротеидами. Они снижают активность и пролиферацию аутореактивных Т-клеток, предупреждают проникновение их в центральную нервную систему, снижают концентрацию провоспалительных цитокинов, уменьшают проницаемость ГЭБ, снижают экспрессию молекул адгезии, угнетают активность фермента металлопротеиназы, уменьшают поражение нейронов. Таким образом, терапевтический эффект бета-интерферонов осуществляется на периферии, а не в центральной нервной системе; они вызывают противовирусное и иммуномодулирующее действие. Бета-интерфероны широко используют для лечения больных с ремиттирующим и вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом. Они созданы с помощью биотехнологических методов генной инженерии. Первым в клинической практике применяли интерферон-бета-16 (бетаферон) негликолизированный продукт, который получают методом рекомбинации ДНК из бактериальной культуры Esherichia coli. Он имеет некоторые отличия в последовательности аминокислот по сравнению с натуральным белком. Бетаферон назначают подкожно по 8 000 000 или 16 000 000 ME через день на протяжении длительного времени. Применение бета-интерферонов положительно влияет на три основные проявления рассеянного склероза: уменьшают количество обострений, замедляют развитие инвалидности, предотвращают распространение очагов демиелинизации (по данным МРТ). Основные побочные действия бета-интерферонов - гипертермия, гриппоподобное состояние, головная боль, миалгия, депрессия и т.п. Для предупреждения побочного действия в первые 2 нед назначают половинные дозы; в случае гипертермии используют парацетамол. К препаратам превентивной терапии принадлежит также препарат не-интерферонового ряда - кополимер-1 (копаксон), который применяют при лечении ремиттирующего рассеянного склероза. Этот синтетический полимер состоит из четырех аминокислот: L-глутамина, L-лизина, L-аланина и L-тирозина, которые входят в состав основного белка миелина (ОБМ), т. е., по строению он является частью молекулы ОБМ. Копаксон оказывает свое действие на периферии: угнетает клеточно обусловленный ответ на антигены ОБМ и на гуморальном уровне в центральной нервной системе; препарат конкурирует с ОБМ, замещает его в связывании с белками главного комплекса гистосовместимости II класса. Вследствие этого аутореактивные T1-клетки взаимодействуют с копаксоном, а не с ОБМ, защищая его от разрушения. Практически препарат играет роль «ловушки», которую иммунная система пациента атакует вместо собственного миелина. Вместе с тем копаксон стимулирует продукцию Т2-супрессоров, которые проникают через ГЭБ в центральную нервную систему, где реактивируются и тормозят миелинспецифические аутоиммунные реакции, активирует продукцию противовоспалительных цитокинов, нейротрофического фактора. Копаксон назначают по 20 мг подкожно ежедневно на протяжении длительного времени. Клинический эффект проявляется в сокращении частоты обострений (на 29%), уменьшении существующих очагов демиелинизации (на 35%) по данным МРТ. Вместе с тем влияние препарата на замедление прогрессирования рассеянного склероза не достигает уровня достоверности. После введения копаксона могут возникать преходящие системные побочные действия: гипертермия, боль в участке грудной клетки, сердцебиение, одышка, ларингоспазм, крапивница, артралгия, эритема на месте инъекции. Превентивную (модифицированную) терапию рассеянного склероза необходимо проводить как можно раньше (сразу же после появления первых клинических признаков заболевания), в стадии ремиссии заболевания. Результативность лечения повышается при назначении высоких доз бета-интерферона. Стратегия раннего лечения рассеянного склероза основывается на таких данных: воспалительный процесс более активный на раннем этапе развития болезни и возникает значительно раньше, чем клинические неврологические проявления; обусловленное воспалением/демиелинизацией, аксональное поражение возникает уже на ранних этапах заболевания; аутоиммунные процессы на ранних стадиях рассеянного склероза лучше поддаются медикаментозному контролю; ранняя терапия тормозит прогрессирование неврологической дисфункции, отдаляет трансформацию ремиттирующего рассеянного склероза во вторично-прогрессирующий. На начальных стадиях рассеянного склероза пациенты могут получать низкие дозы бета-интерферонов. Альтернативой иммуномодулирующей терапии при рассеянном склерозе считают использование иммуноглобулина (иммуноглобулин человеческий для внутривенного введения, веноглобулин, биовен). Препараты этого класса на 95 % состоят из IgG и успешно используются при лечении аутоиммунных заболеваний нервной системы. Основные направления терапевтического действия иммуноглобулина при внутривенном введении больным с рассеянным склерозом состоят в следующем: связывание с активированными Т-клетками, торможение их пролиферации, которая предопределяет снижение уровня провоспалительных цитокинов; восстановление количества и функциональной активности супрессорных Th2; угнетение аутоиммунного процесса за счет торможения избыточного активированного комплемента; регуляция апоптоза Т-клеток; стимуляция пролиферации олигодендроцитов, что ускоряет синтез миелина и процесс ремиелинизации. Как средство превентивной терапии иммуноглобулин назначают по 0,2-0,4 г/кг в сутки на протяжении 5 дней, а затем курсы повторяют каждый месяц в дозе 1 г/кг в течение 6-12 мес. Его можно применять больным в период беременности и для предупреждения обострений после родов. Среди побочных действий могут возникать: головная боль, миалгия, артралгия, лихорадка, сыпь на коже. Поэтому перед инфузией иммуноглобулина целесообразно назначать антигистаминные препараты. В случае медленного прогрессирования рассеянного склероза в последнее время рекомендуют проводить гормональную пульс-терапию метил-преднизолоном каждые 2 месяца по 500 мг в течение 3 дней, что может замедлять прогрессирование болезни. Применяют также иммуносупрессоры I и II поколения (азатиоприн, циклофосфан, метотрексат, кладрибин, митоксантрон). Как уже отмечалось, назначать эти препараты необходимо осторожно в связи с риском возникновения побочного действия. Перспективным направлением терапии рассеянного склероза следует считать применение нейропротекториой и антиоксидантной терапии. В стадии активного изучения и исследования находится аутологическая трансплантация стволовых клеток. Клеточная терапия предусматривает восстановление эффекторных клеток, нормализацию функции иммунной системы. Уточняется нейропротекторный эффект данного метода. Отбор больных для осуществления пересадки гемопоэтических клеток основывается на таких критериях: пациенты моложе 55 лет с вторично-прогрессирующим рассеянным склерозом; степень инвалидности их по шкале EDSS должна быть < 6,5 балла. Симптоматическая терапия рассеянного склероза направлена на нормализацию манифестирующих неврологических нарушений. Пациентам с симптомом усталости, общим истощением, снижением мотивации чаще всего назначают амантадин или неомидантан по 100 мг 2 раза в день, блокаторы калиевых каналов (4-аминопиридин). Если усталость сочетается с депрессией, используют невысокие дозы антидепрессантов (амитриптилин - по 10 мг 1 раз в день, флуоксетин - по 20 мг 2 раза в день). В случае высокого мышечного тонуса используют сирдалуд по 2 мг 2-3 раза в день или баклофен по 5 мг 3 раза в день. Назначают также мидокалм, диазепам, фенибут. Довольно частой жалобой больных с рассеянным склерозом является головокружение. В таком случае эффективным является применение бетасерка по 16 мг 3 раза в день или по 24 мг 2 раза в день (длительно). Нейропатические болевые феномены, разные неприятные ощущения в конечностях или в области лица (боль, парестезии, дизестезии) являются основанием для назначения антиневралгических препаратов (парацетамол, карбамазепин, ламотриджин). Координаторные нарушения, тремор являются частыми жалобами у многих больных. Выраженность этих нарушений уменьшается после назначения анаприлина с 30 до 120 мг в день, финлепсина по 0,1 г с постепенным повышением дозы препарата до 0,6 г (до достижения терапевтического эффекта) или транквилизаторов (сибазон, феназепам). Используют также пиридоксин (витамин Вб) по 1—2 мл 1% раствора или мильгамму по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней. Для лечения пароксизмальных состояний, эпилептических припадков назначают противоэпилептические средства (финлепсин, карбамазепин). Дисфункция мочевого пузыря - один из частых и инвалидизирующих симптомов у больных с рассеянным склерозом. В случае императивных позывов к мочеиспусканию эффективен амитриптилин по 10-25 мг в день, имипрамин по 35-50 мг в день. Для уменьшения продукции мочи в ночной период применяют вазопрессин. При слабости мочеиспускания используют дриптан по 2,5 мг 2 раза в день или синтетический аналог антидиуретического гормона - десмопрессин. При условии задержки мочеиспускания назначают препараты, которые снижают спастичность (баклофен, сирдалуд), а также холиномиметики (нейромидин, прозерин). Имеют значение также общие мероприятия: нормализация водного режима, сна, исключение из диеты тонизирующих средств. Применяют также электростимуляцию мочевого пузыря. Терапию больных с рассеянным склерозом необходимо проводить длительно, практически всю жизнь, причем не только в период острых атак, но и в стадии ремиссии и в период полного клинического выздоровления. Наряду с медикаментозной терапией важной составляющей помощи больным с рассеянным склерозом являются мероприятия медико-социальной реабилитации. Состояние пациента с рассеянным склерозом тесно связано с психологическим фоном, его участием в повседневной жизни, производственной активностью, соответствующей его болезни. Поэтому рекомендуется продолжительно поддерживать максимальную активность пациента во всех сферах жизнедеятельности. Вместе с тем необходимо избегать переутомления, инфекционных заболеваний. В настоящее время пересмотрены существующие ранее рекомендации относительно предохранения от беременности и родов женщинам, болеющим рассеянным склерозом. Поскольку беременность вызывает иммуно-супрессивное действие на активность демиелинизирующего процесса — снижение продукции провоспалительных цитокинов (IL-2) и активация Т-лимфоцитами провоспалительных факторов (IL-4, IL-5, IL-6, IL-10), во время беременности уменьшается количество обострений. Поэтому таким женщинам при условии негрубого неврологического дефицита врач должен рекомендовать сохранить беременность. После родов иммунная система возвращается к исходному состоянию и усилению иммунного ответа, поэтому увеличивается количество рецидивов заболевания в послеродовом периоде. В таких случаях положительный эффект достигается внутривенным введением иммуноглобулина. Риск обострения заболевания возрастает также после медицинского аборта. группой американских ученых было выполнено исследование, в ходе которого удалось понять, что признаки рассеянного склероза начинают проявляться еще на начальной стадии развития болезни. Среди уже явных признаков склероза, таких как когнитивные расстройства (снижение памяти, падение качества умственных возможностей), нарушение тактильной функции, нарушение координации, ранними симптомами являются выраженная постоянная усталость и депрессивные состояния; также специалисты выяснили связь между рассеянным склерозом и уровнем в организме витамина D. Иммунная система пациента со временем теряет возможность распознавать пораженные клетки от неизмененных. Усугубляется данная ситуация еще и дефицитом витамина D, который является защитным фактором для нервных волокон; недавно была выявлена связь между рассеянным склерозом и такой вредной привычкой, как курение. Выяснилось, что даже здоровые клетки иммунной системы у больных не способны в полной мере защититься от чужеродных тел, что еще в большей степени повышает риск развития рассеянного склероза; среди способов иммунотерапии при поражении зрительного нерва у больных рассеянным склерозом появился метод введения моноклональных антител, которые приостанавливают процесс демиелинизации и улучшают проведение импульсов по зрительному нерву сетчатки глаза к головному мозгу; как метод приостановки прогрессирования болезни возможной стала пересадка стволовых клеток. Процесс заключается в заборе собственных клеток гемопоеза у больного, обработка их химиотерапией (уничтожают пораженные клетки), и возвращению их в кровь пациента. Таким образом перезапускается иммунная система. Данный метод еще не до конца изучен, специалисты продолжают исследования в этом направлении. Острый рассеянный энцефаломиелит (ОРЭМ) - острое воспалительное заболевание центральной нервной системы с преимущественно монофазным течением. Большинство случаев заболевания ранее ассоциировалось с вирусными, преимущественно экзантематозными заболеваниями (натуральная и ветряная оспа, корь, краснуха, грипп, бешенство), а также с вакцинацией от этих заболеваний, в связи с чем в литературе ОРЭМ именовался параинфекционным, постэкзантематозным, поствакцинальным, постгриппозным энцефаломиелитом. Описаны три варианта ОРЭМ: 1.спонтанные 2.постинфекционные 3.поствакцинальные В рамках ОРЭМ выделяются следующие формы: •монофазные •редицивирующие (возвратные) •мультифазные •ассоциированные с нейроинфекцией •переходные между ОРЭМ и другими демиелинизирующими заболеваниями (например, рассеянный склероз) Несмотря на достаточно четкую временную связь ОРЭМ с перенесенной инфекцией или иммунизацией, установлено, что он не является результатом прямого вирусного повреждения нервной ткани. Указанные причины являются триггерным фактором в запуске аутоиммунного процесса. Возможные механизмы развития аутоиммунной реакции при ОРЭМ: •молекулярная мимикрия (перекрестный иммунный ответ на антигены вируса и составляющие миелина) •неспецифическая активация аутореактивных клеток под воздействием суперантигена •повреждение (инфицирование) олигодендроглиальных клеток с нарушением ресинтеза миелина •повреждения эндотелия сосудов с нарушением гематоэнцефалического барьера |