Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Особое внимание следует обратить на состояния, ухудшающие общий прогноз заболевания: •наличие у пациента дыхательных расстройств, требующих своевременного перевода на искусственную вентиляцию легких •инфекций мочевыводящих путей (назначение уросептиков) Профилактика В качестве профилактики постинфекционных ОРЭМ может быть рекомендована вакцинация против кори, эпидемического паротита и краснухи, что приводит к значительному уменьшению числа случаев ОРЭМ, несмотря на имеющуюся опасность развития острых неврологических осложнений, так как частота возникновения и выраженность ОРЭМ в 20 раз выше в первом случае. В настоящее время имеется только одно средство, с доказанной эффективностью предотвращающее поствакцинальный энцефаломиелит, – противовакцинальный g-глобулин, однако он неэффективен, если ОРЭМ уже развился после вакцинации. Тема 7.Пароксизмальные нарушения сознания: эпилепсия и обмороки. Первичные головные боли. Вегетативная нервная система, симптомы, синдромы поражения. Вегето-сосудистая дистония. Нарушение функции тазовых органов. Головные и лицевые боли Черепные нервы, с изменением функции которых наиболее часто ассоциируются те или иные формы головных и лицевых болей, не являются какими-то отдельными образованиями. Каждый из них представляет часть той или иной функциональной системы. Это может быть периферическим отделом самостоятельного анализатора (обонятельный, зрительный, слуховой нервы), или быть периферической частью эфферентной, двигательной системы (лицевые нервы), или входить в состав вегетативных структур (блуждающий нерв), или объединять в себе волокна разного функционального назначения (тройничный нерв, языкоглоточный). Потому и симптомы, возникающие при поражении черепных нервов, относятся к соответствующим совокупностям (симптомы чувствительных, двигательных, вегетативных расстройств). В ряде случаев совокупность симптомов формирует определенные синдромы, знание которых облегчает топическую и клиническую диагностику расстройства. Наиболее часто вовлечение в патологический процесс черепных нервов, сосудов головы, мозговых оболочек сопровождается болевыми симптомокомплексами. Заболевания, сопровождающиеся болями, локализованными в области головы или иррадиирующие в различные отделы лицевой части головы, ее волосистой части, шею, получили обобщенное название «головные боли», что и отражено в их современной классификации. Международная классификация головных болей (МКГБ-III бета, 2013) является третьим, дополненным изданием и адресована, как исследователям в области головной боли, так и практикующим неврологам, стоматологам и другим специалистам. Большинство крупных клинических исследований препаратов для лечения различных форм головной боли, проведенных с использованием принципов доказательной медицины, базировались на МКГБ. Для практикующих специалистов, интересующихся проблемой диагностики и лечения головных болей, новая классификация является необходимым и полезным источником информации. Исследователи головной и лицевой боли должны отдавать себе отчёт в том, что ни одна статья, посвященная этой проблеме, в том числе содержащая результаты клинических исследований, не принимаются к публикации в международных журналах, если использованная в них терминология не соответствует терминологии МКГБ- III. Особого внимания заслуживают диагностические критерии. Ранее диагностические критерии носили название «операционных» или рабочих; теперь они называются «определенными» или точными, что предполагает однозначность их трактовки, т.е. сводит к минимуму возможность их альтернативной интерпретации. Это преследует цель достижения универсального подхода к диагностике головных болей, что позволит врачам в различных странах правильно диагностировать и одинаково трактовать наблюдаемые ими разновидности головной боли, то есть, говорить на одном языке. Головная боль у пациента должна полностью соответствовать критериям A,B,C,D и т.д. Для каждого из этих критериев разработаны соответствующие требования, такие как, например, «две из следующих четырёх характеристик» и т.д. Этот принцип зарекомендовал себя как надежный и воспроизводимый диагностический приём. Принцип построения классификации и диагностических критериев может быть этиологическим или описательным, а последний, в свою очередь, – синдромальным или симптоматическим. Как в первых, так и в настоящем изданиях МКГБ для классификации вторичных головных болей применен этиологический принцип, для первичных – симптоматический. Очевидно, что в отличие от вторичных цефалгических синдромов, при которых головная боль тесно связана с течением и исходом основного заболевания, прогноз и исход первичных головных болей почти всегда является непредсказуемым. Но прежде, чем перейти к описанию диагностических критериев, причин развития и методов лечения отдельных нозологических форм лицевых и головных болей, следует выделить особую группу головных болей, которая сопутствует тяжелой неврологической патологии, требующей экстренной специализированной помощи (сторожевая боль). К вариантам «сторожевой» головной боли относятся: Внезапная, моментально возникшая сильная головная боль. Такая боль может свидетельствовать о развившемся субарахноидальном кровоизлиянии, первой атаке височного периартериита, первой атаке мигрени. "Прилив" к голове, за которым следует головная боль, может сопутствовать внутричерепной геморрагии (субарахноидальное кровоизлияние, геморрагический инсульт). Головная боль, нарастающая при кашле, чихании, потугах, сопутствует повышенному внутричерепному давлению, атаке мигрени. Головная боль, нарастающая в течение часов-дней на фоне возросшей (возрастающей) температуры тела, может быть симптомом менингита, менингоэнцефалита; дней-недель – опухоли, височного артериита. Головная боль, обуславливающая ночные пробуждения, характерна для опухолей мозга, атак мигрени или пучковой головной боли. Головная боль, впервые возникшая после 50 лет, нередко сопутствует так же опухолям головного мозга. Головные боли, как один из недугов человека, широко распространены во всех странах и, несмотря на различие национальных культур и национального уровня экономического развитии, встречаются у 10 - 50% населения. В 1979 г. Paccard R.C. писал: «Человек, страдающий головной болью, является медицинской сиротой. Он проходит путь от офтальмолога к отоларингологу, невропатологу, стоматологу, ортопеду, хиропрактику. Ему назначают массу анализов и дают огромное количество лекарств, а, в конце концов, он остаётся один на один со своей головной болью». Головные боли являются одной из причин бесконтрольного приёма аналгетиков. По расчетам американских специалистов пациентами с головными болями ежегодно приобретается аналгетиков на сумму более 1 млрд. долларов. Головная боль может быть ведущей, а иногда единственной жалобой более чем при 45 различных заболеваниях. С отдельными формами данного расстройства даже врач общей практики за весь период своей профессиональной деятельности может и не встретиться, другие же ее разновидности, такие как мигрень, головные боли напряжения являются преобладающими по своей частоте, распространенности и встречаемости. Мигрень В общей группе больных с головными болями пациенты с мигренью составляют от 10 до 15%, занимая 2-е место после пациентов страдающих головными болями напряжения. В то же время мигрень из-за связанных с ней значительных социально-экономических потерь, доказанных рядом эпидемиологических исследований, внесена Всемирной организацией здравоохранения в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов. Мигрень одно из наиболее древних заболеваний. Первое упоминание о мигрени встречается ещё в письменах шумерской цивилизации за 3000 лет до Рождества Христова. Считается, мигренью страдали многие выдающиеся люди: Юлий Цезарь, Исаак Ньютон, Карл Маркс, Чарльз Дарвин, Фредерик Шопен, Зигмунд Фрейд, Эдгар По, А.П. Чехов, П.И. Чайковский и др. Причины. Преобладающей этиологической концепцией мигрени является наследственная. Замечено, что у родственников больных мигрень встречается значительно чаще, чем в общей популяции. При наличии мигрени у обоих родителей, риск заболевания у потомков достигает 60 - 90%, тогда как в контрольной группе - 11%. Если мигренью страдает мать, то риск заболевания ее детей составляет 72%. Механизм наследования не совсем ясен - одни авторы указывают на рецессивный тип передачи, другие - на доминантный. Допускается наследование не самой болезни, а предрасположенности к определенному типу реагирования сосудистой системы на различные раздражители. Раньше мигрень рассматривалась как преимущественно сосудистое страдание. В последнее время все больше свидетельств того, что при мигрени имеется сенситизация периваскулярных нервных окончаний, и что приступы имеют центральный механизм. Были получены важные факты о цикличности мигренозной боли и нейротрансмиттерах, участвующих в её формировании. Значительным вкладом стало открытие триптанов, агонистов 5НТ1B/D рецепторов. Высокая степень селективности этого класса триптанов обусловливает их значительную эффективность при купировании приступов мигрени и проливает свет на механизм мигренозного приступа. Больной Н., 34 года, обратился к врачу с жалобами на приступ головной боли в правой височной области, с иррадиацией в область правого глаза и щеки, жгучего характера, заложенность носа, слезотечение. Сегодня отмечалось уже 3 таких приступа длительностью до 20 мин., которые возникли утром. Объективно: больной стонет, ходит по палате сжимая правый висок рукой, отмечается слезотечение, заложенность носа, отек века и миоз справа. Накануне отмечает прием алкоголя. Какой диагноз наиболее вероятен в данном случае? Кластерная головная боль Диагностические критерии мигрени (МКГБ-3 бета:) А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D. В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении). С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. односторонняя локализация; 2. пульсирующий характер; 3. интенсивность боли от средней до значительной; 4. головная боль ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъём по лестнице). D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. тошнота и/или рвота; 2. фотофобия или фонофобия. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). Дифференциальная диагностика мигрени проводится с другими формами лицевых и головных болей. При первичном обследовании таких больных и, особенно, при симптоматике мигрени с аурой или других ее вариантах показано проведение магнито-резонансной томографии (МРТ), в том числе и по сосудистой программе, ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) сосудов головного мозга. Лечение мигрени подразделяется на абортивное, направленное на купирование приступа, и превентивное, направленное на предупреждение при- ступа. Абортивная терапия должна начинаться на первых минутах приступа головной боли. Превентивное лечение назначаться при условиях: если у пациентов имеют место два или более приступов в месяц, вызывающих нетрудоспособность на 3 и более дней; симптоматические медикаменты противопоказаны или неэффективны; требуется приём абортивных препаратов более двух раз в неделю; имеются особые обстоятельства, например, приступы мигрени случаются редко, но вызывают глубокие и выраженные расстройства. Абортивная терапия. Чаще для купирования мигренозных приступов используют препараты трех групп. Первая группа это аналгетики и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). При легких и среднетяжелых приступах используют парацетамол по 0,5–1 г до 4 раз в сутки внутрь или в свечах. На ранних стадиях заболевания и приступа облегчение может дать аспирин (ацетилсалициловая кислота) – 0,5 -1,0 г внутрь. Назначаются так же дексалгин 0,25 г внутрь (суточная доза до 3 таблеток), диклоберл по 100 мг до 2-3 раз в сутки), диклофенак 0,25-0,5 г. Если приступ сопровождается рвотой, применяют метоклопрамид 1 мл (5 – 10 мг) внутримышечно. Вторая группа это препараты алкалоидов спорыньи (эрготамина), оказывающие мощное констрикторное действие на гладкую мускулатуру стенок артерий (дигидроэрготамин). Эрготамин назначают в качестве монотерапии или в сочетании с анальгетиками, противорвотными средствами и транквилизаторами. Начальная доза обычно составляет 1 мг, при необходимости повторяют каждые 30 мин, при этом общая доза не должна превышать 5 мг за один приступ или 10 мг в неделю. Побочные эффекты – тошнота, рвота, мышечные спазмы. Дигидроэрготамин применяют парентерально (подкожно или внутривенно). Для купирования приступа мигрени вводят 1 мг в/в течение 2-3 мин (предварительно для уменьшения тошноты назначают 5 мг метоклопрамида внутрь или внутримышечно. Если головная боль не прекращается в течение 30 мин, то вводят еще 0,5 мг дигидроэрготамина в вену. Побочные эффекты – понос, мышечные спазмы в ногах, неприятные ощущения в животе, при их появлении целесообразна отмена препарата. Третья группа – препараты серотонинового ряда, в первую очередь суматриптан – селективный агонист серотонина. Его применяют внутрь по 50–100 мг (не более 300 мг/сут.). Через 20–30 мин, максимум через 1 ч, он купирует самые тяжелые приступы, а через 2–3 ч полностью восстанавливает работоспособность. Из других агонистов серотонина наиболее часто в настоящее время, назначают золмитриптан, который обладает максимальной биодоступностью, редко дает побочные эффекты, обеспечивает быстрое начало действия (15–20 мин). В большинстве случаев для купирования приступа достаточно одной таблетки (2,5 мг). При тяжелых приступах (мигренозный статус) больной должен быть госпитализирован. Превентивная терапия. Для превентивной терапии применяются препараты нескольких групп, но, к сожалению, ни один из них не гарантирует 100% успех. Всегда сохраняется необходимость подбора препарата, порой основываясь на промежуточном эффекте, получаемом в процессе терапии. Длительность превентивной терапии составляет 3 – 6 месяцев. Бета-адреноблокаторы. Наибольший опыт накоплен в отношении пропранолола (эффективная доза 80-160 мг/сут в 4 приема), однако и другие бета-адреноблокаторы, в частности метопролол тартрат (эгилок) (50-100 мг/сут), не менее эффективны. Механизм действия бета-адреноблокаторов при мигрени не известен. Пролонгированные препараты пропранолола можно принимать один раз в сутки. Пропранолол противопоказан при бронхиальной астме и сердечной недостаточности. Трициклические антидепрессанты. Иногда эффективны амитриптилин или имипрамин (50-75 мг/сут в несколько приемов или перед сном). НПВС. Возможен положительный эффект от ежедневного прием аспирина, диклофенака (по 25 мг 3 раза в сутки) или ибупрофена (по 200-400 мг 3 раза в сутки). Таким же действием, вероятно, обладают и другие НПВС. Алкалоиды спорыньи при длительном применении часто оказывают выраженные побочные эффекты. Приступы мигрени может предупреждать эрготамин (по 1 мг 2 раза в сутки, но не более 10 мг/нед). При его длительном приеме возможны ишемические осложнения. Иногда эффективен беллергал (комбинация 0,3 мг эрготамина, 0,1 мг белладонны и 20 мг фенобарбитала) по 2-4 таблетки в сутки. Антисеротонинергические средства давно используются для профилактики мигрени. К ним относится метисергид (4-8 мг/сут в несколько приемов), он эффективен почти в 75% случаев. Метисергид назначают крайне осторожно. Препарат противопоказан при беременности, пороках сердца, коллагенозах, ИБС, заболеваниях периферических артерий, легких, фиброзных процессах. Длительность курса лечения не должна превышать 6 мес., а между курсами должны быть месячные перерывы, что обычно позволяет избежать опасных осложнений. Во время лечения следят за возможным появлением одышки, шумов в сердце, азотемии. Противосудорожные средства. Иногда эффективен фенитоин (200- 400 мг/сут). Возможно, в некоторых случаях головная боль представляет собой эквивалент эпилептического припадка (дизритмическая мигрень), однако существование такой формы мигрени как отдельной нозологической единицы спорно, и поэтому фенитоин нельзя считать стандартным противомигренозным средством. В то же время фенитоин (5 мг/кг/сут) нередко помогает при мигрени у детей. Вальпроевая кислота (по 250-500 мг 2 раза в сутки) иногда уменьшает частоту мигренозных приступов. Механизм действия неизвестен. Антагонисты кальция используются для профилактики мигрени в качестве препаратов второго ряда при неэффективности бета-адреноблокаторов и трициклических антидепрессантов. Иногда эффективен верапамил (по 80 мг 3-4 раза в сутки). Противопоказания: синдром слабости синусового узла, АВ-блокада 2-3 степени, сердечная недостаточность. Побочными эффектами могут быть: отеки, артериальная гипотония, утомляемость, головокружение, головная боль, запоры, АВ-блокада. Кроме медикаментозной терапии, при всех формах мигрени можно использовать рациональную психотерапию, а также такие методы, как аутотренинг, иглоукалывание, чрескожная электронейростимуляция, биологическая обратная связь. Учитывая частое «включение в процесс» мышц перикраниального и шейного корсета, полезны массаж, изометрическая релаксация, определенные физические упражнения, местные физиотерапевтические воздействия с добавлением миорелаксантов. Существенное значение имеет поведенческая терапия, цель которой – научить больного купировать и предупреждать приступы. Важными факторами являются регулярное питание и диета, исключающая продукты, содержащие тирамин (шоколад, какао, орехи, цитрусовые, бобы, помидоры, сельдерей, сыры, а также сухие вина, шампанское, пиво). |