Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Симптомы нарушения: односторонняя острая, жгучая боль в области глаза, корня носа, вокруг орбиты; боль может иррадиировать в зубы верхней челюсти, ухо, сосцевидный отросток, затылок, небо, глотку; повышена болевая чувствительность внутреннего угла глаза и сосцевидного отростка; продолжительность приступа боли до нескольких часов, начинаются приступы спонтанно, чаще ночью; приступы сопровождаются односторонними вегетативными симптомами (гиперемия конъюнктивы, повышенное слезотечение, ринорея) и отечностью лица. Дифференциально-диагностическим признаком считается редукция боли после смазывания задних отделов носовой полости 5% раствором кокаина с адреналином. Показано рентгенологическое и компьютерно- томографическое исследование придаточных пазух носа. Лечение зависит от того, насколько выяснена причина расстройства. В случае воспалительной природы необходимо проведение антибактериальной терапии, объемных образований – оперативного лечения. С аналгезирующей целью осуществляется подбор препаратов из группы нестероидных противовоспалительных (диклофенак, диклоберл, нимесил, индометацин, метиндол и т.д.). Аналгезирующее или потенцирующее действие может быть достигнуто при использовании противоэпилептических средств (карбамазепин, финлепсин, тебантин и др.). Эпилепсия и судорожные состояния Эпилепсия (гр. еpilepsia, от epilambano – схватываю, нападаю) хроническое прогрессирующее заболевание, выражающееся в судорожных припадках и психических нарушениях. До ХI в., когда Авиценна впервые назвал болезнь "падучей" (в момент приступа больные теряли сознание и падали), болезнь называли "священной" (из-за частых психопатологических проявлений религиозного характера), "лунной" (в связи с наблюдающимися у больных снохождениями, лунатизмом). Различают собственно эпилепсию (идиопатическую, генуинную) как самостоятельное заболевание с типичной клинической картиной и симптоматическую эпилепсию, при которой на фоне основного заболевания возникают эпилептические припадки. В последнем случае эпилепсия как бы является симптомом основного патологического процесса – опухоли, травмы мозга, хроническая алкогольная интоксикация и др. Клиника эпилептических припадков. Эпилептические припадки могут быть большими и малыми. В современной классификации эпилептических припадков их больше принято делить на генерализованные и парциальные. Эпилепсия так же подразделяется на генерализованные формы и парциальные. Большой эпилептический припадок может быть проявлением как одной, так и второй форм эпилепсии. В классическом описании он имеет характерную стадийность (фазность) развития. Обычно, за несколько часов, иногда суток, до припадка появляется ряд симптомов – предвестников. При этом наблюдаются повышенное беспокойство, раздражительность, ощущение подергивания отдельных мышц лица и тела. Возможны также вазомоторные расстройства в виде сердцебиений, чувства тяжести в голове, светобоязни, ухудшения слуха, нарушения обоняния, вкуса. Первой стадией большого судорожного припадка является аура (дословно – "дуновение"). Исторически это название связывают с описанием в древности клинической картины больного эпилепсией, который перед припадком ощущал прохладное дуновение. Аура не всегда наблюдается в начале припадка, примерно у половины больных она отсутствует. Наличие ауры является признаком, на основании которого отличают парциальные формы эпилепсии от генерализованных, при которых в начале большого припадка аура отсутствует. Большие припадки с аурой носят название сложных парциальных припадков с генерализацией. Различают несколько вариантов ауры. Наиболее часто встречается сенсорная аура, которая характеризуется неожиданным возникновением различных ощущений в органах чувств. Так, при зрительной ауре больные видят вспышки света, окружающие предметы кажутся им окрашенными в ярких красках; слуховая аура у них сопровождается восприятием несуществующих звуков музыки, голосов, треска, шума. При обонятельной ауре больные ощущают странные запахи – дыма, ароматических веществ, разлагающихся отбросов. Висцеральная аура начинается с неприятного ощущения в подложечной области, за которым следует тошнота, рвота, сердцебиение. Двигательная аура характеризуется стереотипными движениями (неожиданный импульсивный бег, вращение на месте). Психическая аура представляет собой переживания чего-то жуткого, страшного, угрожающего. Обычно у одного и того же больного аура повторяется по содержанию с последующей критической оценкой и сохранением в памяти пережитого. Длится аура всего несколько секунд, однако в этот короткий промежуток времени некоторые пациенты (в очень редких случаях) с помощью сильного произвольного напряжения тела, резких движений, сильных болевых раздражений, глубокого вдоха с задержкой дыхания способны подавить дальнейшее развитие припадка. Характер ауры позволяет оценить место расположения эпилептогенного очага в головном мозге. Если припадок ограничивается только аурой, принято говорить о наличии у больного человека простого парциального эпилептического пароксизма. В случае, если имеет место сложный парциальный пароксизм с генерализацией развивается следующая фаза – фаза тонических судорог. При большом генерализованном припадке фаза тонических судорог начинается без ауры – внезапно наступает полная потеря сознания, сопровождающаяся резким тоническим напряжением всей мускулатуры. Иногда раздается характерный крик больного эпилепсией, возникающий в связи с выталкиванием воздуха через судорожно суженную голосовую щель. Больной обычно падает лицом вперед; при этом возможны переломы костей, вывихи суставов, ушибы. Во время приступа больной на свет не реагирует, зрачки у него расширены, дыхание останавливается, появляются синюшность кожных покровов, непроизвольное испускание мочи, реже – кала. Тоническая фаза продолжается около полуминуты и сменяется фазой клонических судорог, которые проявляются поочередным и резким сокраще- нием сгибательной и разгибательной мускулатуры конечностей, туловища, следующими друг за другом. Появляется хриплое, клокочущее дыхание, глаза закатываются, цианоз постепенно проходит. В связи с тем, что в тонические и клонические судороги вовлекается жевательная мускулатура, наблюдаются прикусы языка, слизистой ротовой полости. На губах появляется окровавленная пена. Клонические судороги слабеют через 1 - 2 минуты, а затем прекращаются вовсе. Наступает постприпадочная стадия, длящаяся от нескольких минут до 1 - 2 ч. Сознание в это время остается помраченным, речь бессвязная, взгляд блуждающий. Некоторые больные после окончания судорог сразу встают и возвращаются к прерванному занятию, но чаще наступает глубокий сон. Проснувшись, они чувствуют себя разбитыми, не способными к труду. В случаях, когда большие судорожные припадки следуют один за другим и в промежутках между ними больной не приходит в сознание, развивается состояние, называемое эпилептическим статусом. Малые генерализованные эпилептические припадки (абсансы) характеризуются кратковременной, всего на несколько секунд, потерей сознания. Больной при этом чаще сохраняет исходную позу и окружающие часто не замечают у него приступа расстройства сознания. Малый припадок, как и большой, сопровождается полной амнезией. Простые парциальные припадки проявляются кратковременными приступами двигательных, чувствительных нарушений в определенной части тела, приступами слуховых, зрительных, обонятельных, вкусовых изменений (как при ауре), но сознание при этом не меняется и больные могут передать характер ощущений. Если же при этом сознание кратковременно отключается, речь ведется о сложных парциальных припадках. Клиника психических нарушений при эпилепсии. Клиника эпилептической болезни не ограничивается симптоматикой больших и малых припадков. Почти всегда это заболевание сопровождается психическими нарушениями. Одни из них как бы представляют собой замену припадков и возникают остро, пароксизмально, без какой-либо внешней причины. Их называют эпилептическими эквивалентами. Другие же развиваются постепенно, из года в год прогрессируя по мере увеличения тяжести и длительности заболевания. Это хронические изменения психической деятельности при эпилепсии, отражающие изменение личности больного, его характера, интеллекта. Эпилептические эквиваленты весьма разнообразны. Клиническая картина их сводится к следующим формам. Дисфория – тоскливо-злобное настроение, развивающееся без видимого повода. Пациент мрачен, всем недоволен, придирчив, раздражителен, иногда агрессивен. Подобное расстройство длится несколько часов или дней, не сопровождается амнезией и заканчивается так же внезапно, чаще после сна. У некоторых больных во время приступов дисфории появляется неудержимое влечение к алкоголю, развивается запой (дипсомания), ухудшающий состояние здоровья. Иногда обнаруживается стремление к бродяжничеству (дромомания), к перемене места жительства. Дисфория, как и судорожный припадок, может развиваться с различной частотой: от нескольких раз в сутки до 1-2 в несколько месяцев. Сумеречное расстройство сознания встречается у больных эпилепсией довольно часто. При этом нарушается ориентировка в месте, времени, обстановке. Окружающее воспринимается в искаженном, отрывочном виде. Появляются страх, злоба, агрессивность, бессмысленное стремление куда-то бежать. Отмечаются иллюзии, галлюцинации, бред. При наличии галлюцина- торно-бредовых переживаний, движимые чувством страха, ярости, больные склонны к самоубийству, самым тяжелым преступлениям вплоть до убийства. После приступа наблюдается полная амнезия на период расстроенного сознания. Эпилептический делирий – наплыв ярко окрашенных зрительных галлюцинаций, сопровождающихся чувственным напряжением, страхом, ужасом, отрывочными бредовыми идеями преследования. Больные видят окрашенные в яркие тона кровь, трупы, огонь, лучи солнца. Их "преследуют" люди, угрожающие убийством, насилием, поджогом. Больные крайне возбуждены, кричат, спасаются бегством или нападают на мнимых преследователей. Приступы заканчиваются внезапно. После них остается полная или частичная амнезия пережитого. Часто встречаются также религиозно-экстатические видения, которые сопровождаются психомоторным возбуждением, нередко с агрессивными тенденциями, отрывочными бредовыми идеями религиозного содержания. Эпилептический параноид отличается тем, что на фоне сумеречного расстройства сознания и дисфорического изменения настроения на первый план выступают яркие чувственные переживания, бредовые идеи. У больных наблюдается бред воздействия, преследования, величия, религиозный бред. Часто имеет место сочетание указанных бредовых расстройств. Например, идеи преследования сочетаются с бредом величия, религиозный бред проявляется совместно с идеями воздействия. Эпилептический параноид, так же как и остальные эквиваленты эпилепсии, развивается пароксизмально. Эпилептический онейроид – довольно редкое явление в клинике эпилепсии. Характеризуется внезапным наплывом фантастических галлюцинаторных переживаний. Окружающее воспринимается больным с иллюзорно- фантастическим оттенком. Больные растеряны, не узнают близких, совершают немотивированные поступки. Болезненные переживания их нередко носят религиозный характер. Часто больные считают себя непосредственными участниками кажущихся событий, где они выступают в роли могущественных персонажей из религиозной литературы – представляют себя богами, считают, что общаются с выдающимися личностями древности. На лице больного при этом отмечается выражение восторга, экстаза, реже – гнева и ужаса. Амнезия на период перенесенного онейроида обычно отсутствует. Эпилептический ступор имеет не столь выраженную симптоматику, как при шизофрении. Однако наблюдаются явления мутизма, отсутствие выраженной реакции на окружающее, некоторая скованность движений. На фоне этого ступорозного состояния можно установить наличие бредовых и галлюцинаторных переживаний. Транс-амбулаторный автоматизм сопровождается сумеречным расстройством сознания. При поверхностном наблюдении у больных не всегда обнаруживается нарушение психической деятельности, тем более что поведение их носит упорядоченный характер и внешне не отличается от обычно- го. В то же время все происходящее с больным во время амбулаторного транса не сохраняется в памяти и, по его окончанию, человек не может понять, как и почему он оказался в таком-то месте. Сомнамбулизм (снохождение) чаще возникает у детей и подростков. Больные без необходимости встают ночью, передвигаются по комнате, выходят на улицу, взбираются на балконы, карнизы, крыши домов и через несколько минут, иногда часов, возвращаются в постель или засыпают на полу, на улице. В данном случае сумеречное расстройство сознания наступает ночью. Проснувшись, больной амнезирует события, пережитые ночью. Хронические изменения психической деятельности при эпилепсии развиваются в результате длительного течения патологического процесса. Они, как правило, сопровождаются изменением личностных свойств больного и проявляются в виде изменений характера, нарушений мыслительного процесса и развития слабоумия. Дифференциально-диагностический алгоритм оказания неотложной помощи при эпилептическом статусе
Дифференциально-диагностический алгоритм при потере сознания
 
|
языка, асфиксии рвотными массами
- депакин-хроно 300-500 мг