Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Тема 8.Заболевания периферической нервной системы. Неотложные состояния в неврологии. Соматоневрологические синдромы. Профессиональные и бытовые отравления. К заболеваниям периферической нервной системы относят поражения отдельных нервных стволов (мононевриты), множественные их поражения (полиневриты), поражения нервных сплетений (плекситы), корешков спинного мозга (радикулиты), межпозвонковых ганглиев (ганглиониты). Если одновременно поражаются корешки спинного мозга и нервные стволы, то говорят о радикулоневритах. Множественные радикулоневриты называют полирадикулоневритами, а при поражении серого и белого вещества спинного мозга - полимиелорадикулоневритами. В последнем случае может поражаться и белое вещество спинного мозга. Поражения периферических нервов сопровождаются болями, расстройствами чувствительности, двигательными и вегетативно-трофическими нарушениями. Если поражение нервных стволов проявляется только болями, говорят о невралгиях. Причины возникновения поражений периферической нервной системы разнообразны: инфекция, травма, интоксикация, расстройство обмена веществ, дегенеративные поражения межпозвонковых дисков и позвонков и др. В зависимости от этиологического фактора их оценивают как инфекционные, токсические, травматические, метаболические, компрессионные. Наличие воспалительного фактора в этиологии и патогенезе расстройства обозначается окончанием "-ит" (неврит, радикулит, плексит и т.д.). Если причиной являются метаболические изменения и интоксикации, в написании диагноза используется окончание "-ия" (нейропатия, плексопатия, полинейропатия). В случаях, когда причина поражения корешков кроется в дегенеративных изменениях межпозвонковых дисков или позвонков, диагноз дополняются словами "вертеброгенная", "дискогенная", "спондилогенная" радикулопатия. Патология позвоночника считается наиболее частой причиной, вызывающей различные клинические формы расстройств периферической нервной системы. Ведущее место при этом отводится дегенеративным изменениям в дисках (остеохондроз), позвонках (спондилез), межпозвонковых суставах (спондилоартроз) или их сочетаниям. Причины остеохондроза позвоночника разнообразны. К ним относятся микротравмы дисков (поднятие тяжестей, прыжки с высоты, вынужденная длительная вертикальная поза, тряска), переохлаждения, рефлекторные влияния из близлежащих больных органов (почки, матка, кишечник), возрастные гормональные перестройки, переломы позвоночника и др. Под воздействием патогенных факторов нарушаются обменные процессы в межпозвонковых дисках, начинается процесс склерозирования (развитие соединительной ткани, отложение солей кальция) в студенистом ядре диска, фиброзных кольцах, окружающих диск, гиалиновых хрящах, межпозвонковых суставов. Такие же изменения могут происходить (а по мере развития процесса и происходят) в телах позвонков, суставах между их отростками. Склерозирование межпозвонковых дисков, фиброзных колец сопровождается потерей их эластичности, амортизирующих, пружинящих свойств. В фиброзных кольцах возникают микротрещины, через которые при избыточной нагрузке диски или их фрагменты начинают выходить за пределы фиброзного кольца. Так формируются грыжи и выпадения дисков. Смещаясь за пределы кольца, диск может вызывать сдавливание корешков в межпозвонковом отверстии, сосудов, питающих корешки или спинной мозг, самого спинного мозга. Возможно также сдавливание корешков разросшимися тканями тел позвонков, межпозвонковых суставов (при спондилезе, артрозе). Наиболее часто развитие остеохондроза происходит в поясничном отделе позвоночника, который в процессе жизни подвергается наибольшей статической и динамической нагрузке. Второе место по частоте поражения занимает шейный отдел, особенно у лиц, имеющих длительные профессиональные нагрузки на него (бухгалтеры, швеи, водители, хирурги). Неврологические проявления остеохондроза поясничного отдела позвоночника К неврологическим проявлениям остеохондроза поясничного отдела позвоночника относятся люмбалгия, люмбаго, люмбоишиалгия, пояснично- крестцовая радикулопатия, компрессия конского хвоста и спинного мозга (или питающих их сосудов). Люмбалгия – наиболее раннее и легкое проявление поясничного остеохондроза. Проявляется люмбалгия подострой или хронической болью в пояснице с волнообразным течением. Боль может усиливаться после физической нагрузки, работы в наклонном положении, при переохлаждениях. Иногда отмечается напряжение мышц поясницы. Люмбаго – "поясничный прострел", проявляющийся острой болью в пояснице. Возникает внезапно, после неудачного поворота туловища, наклона, подъема тяжести. Боли резко усиливаются при дополнительных движениях, кашле, чихании и уменьшаются в положении лежа. Мышцы поясницы резко напряжены и болезненны. Рефлексы и чувствительность не нарушаются. Обычно боль может держаться от нескольких часов до нескольких дней, может проходить без лечения. Люмбоишиалгия проявляется не только резкими болями в пояснице, но и их иррадиацией (распространением) по ходу седалищного нерва. Как и при люмбаго, боли усиливаются при движениях, кашле (симптом Дежерина), наклонах головы (симптом Нери). Положительным становится симптом Ласега (усиление болей при пассивном или активном подъеме вверх вытянутой ноги у пациента, лежащего на спине). Болевые проявления носят рефлекторный характер, поэтому выпадения чувствительности и нарушения рефлексов отсутствуют. Пояснично-крестцовая радикулопатия – более тяжелая форма проявления поясничного остеохондроза, при которой имеют место компрессия и неспецифическое воспаление корешков. Чаще страдают 5-й поясничный, 1-й крестцовый корешки. Проявляется заболевание болями в пояснице, отдающими по наружному краю голени, стопы и усиливающимися при движениях. В сегменте, иннервируемом пораженным корешком, снижается поверхностная чувствительность, снижается или "выпадает" ахиллов рефлекс, может наблюдаться гипотрофия икроножной мышцы. Как и при люмбаишалгии выявляются симптомы натяжения нервных стволов нижних конечностей. Наиболее тяжелыми осложнениями дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника являются выпадения межпозвонковых дисков со сдавливанием артерии, кровоснабжающей нижние отделы спинного мозга или «конского хвоста». В первом случае развивается синдром острого (симптомы развиваются быстро, в течение минут, часов) или хронического (симптомы нарастают на протяжение недель, месяцев) нарушения спинального кровообращения. При остром развитии нарушения спинального кровообращения, если первоначально имел место болевой радикулярный симптомокомплекс, боль в пояснице, ноге уменьшается или проходит; появляется гипестезия, чаще со снижением всех видов чувствительности по задне-наружной поверхности обеих ног, в промежности, в области ягодиц («штаны наездника»). Чувствительные расстройства дополняются вялым или смешанным парезом (параличом) ног, расстройством тазовых функций (рефлекторной задержкой мочи, кала или их недержанием). Если не предприняты срочные лечебные действия, то, со временем, развиваются трофические нарушения на ногах, ягодицах (атрофии, пролежни). При хронической прогрессирующей недостаточности кровообращения в нижнем спинальном отделе перечисленные симптомы нарастают медленно. Синдром сдавливания конского хвоста характеризуется остро или подостро возникающей болью в пояснице с иррадиацией в обе ноги, снижением чувствительности по задне-наружной поверхности ног, промежности, ягодиц, («штаны наездника»), дистальным вялым парезом ног. Как и при нарушении спинального кровообращения нарушается функция тазовых органов, симптомы натяжения нервных стволов нижних конечностей становятся положительными с обеих сторон (Дежерина, Нери, Ласега). У больной 39 лет, после подъема тяжести появилась боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией по передней поверхности правого бедра. Врач обнаружил положительный симптом Мацкевича и Васермана справа, напряжение паравертебральных мышц пояснично-крестцового отдела позвоночника, гиперестезию в зоне иннервации корешков L1-L3 справа. Гинеколог, уролог патологии не обнаружили. В анамнезе: боль в пояснице около 3 лет, связанная с подъемом тяжести. Какой Ваш предварительный диагноз? Остеохондроз с корешковым синдромом Неврологические проявления остеохондроза шейного отдела позвоночника Неврологические проявления шейного остеохондроза в определенной степени напоминают таковые при поясничном остеохондрозе и проявляются в виде цервикалгии, шейного прострела, цервикобрахиалгии, шейной ради- кулопатии. Тяжелой и более редкой, чем при поясничном остеохондрозе, формой является компрессия шейного отдела спинного мозга выпавшим диском или остеофитами (разросшимися краями тел позвонков). Цервикалгия – хронические, волнообразно усиливающиеся и ослабевающие боли в шее. Распространена цервикалгия достаточно широко, особенно у людей сидячей профессии, тревожных личностей. Боли связаны с избыточным напряжением мышц шеи, при усилении они могут провоцировать головные боли, головокружения. При осмотре выявляются участки болезненно напряженных зон в мышцах шеи. Шейный «прострел» – острая боль в шее, чаще возникающая после резкого поворота головы, иногда с ночи. Голова занимает вынужденное положение, движения головой усиливают боль. Может проходить самостоятельно, длится от нескольких часов до нескольких дней, однако может переходить и в более тяжелые формы. Цервикобрахиалгия в отличие от предыдущей формы дополняется иррадиацией болей в руку. При осмотре обнаруживаются, расположенные паравертебрально (около позвоночника), болезненные точки, пальпация которых усиливает боль в руке. Движения рукой, головой из-за болезненности ограничены. Шейная радикулопатия клинически напоминает цервикобрахиалгию, но носит более стойкий и длительный характер. Кроме болей в зоне пораженного корешка снижается чувствительность, могут снижаться рефлексы (карпорадиальный, карпоульнарный, трицепитальный), развиваться гипотрофии мышц кисти предплечья, плеча. Диагностика. Основывается на жалобах больного, анамнестических данных, результатах осмотра. Дополнительно проводится рентгенография позвоночника, при подозрении выпадения или грыжи диска – миелография, компьютерная томография. Описанные формы осложнений остеохондроза позвоночника встречаются наиболее часто, но не являются единственными. Остеохондроз может способствовать развитию вегетативно-трофических расстройств в конечностях, суставах (плече-лопаточный периартроз), нарушениям спинального и мозгового кровообращения. Лечение. Первая помощь в остром периоде и при наличии болей заключается в создании для больного покоя (постельный режим) и назначении обезболивающих, противовоспалительных средств (аналгин, дексалгин, пенталгин, диклоберл, диклофенак, нимесил и т.д.). При сильных болях используются внутрикожные, подкожные, внутримышечные, корешковые новокаиновые блокады. Местно на болезненную зону наносят обезболивающие, противовоспалительные, раздражающие мази (метиндоловая, индометациновая, эфкамоновая, «Фастум»-гель и др.), пасту Розенталя, перцовую настойку. Многим пациентам помогает местное тепло (грелка, мешочек с горячим песком). Однако при усилении болей от тепловых процедур следует воздержаться. В стационарных условиях назначаются мочегонные, сосудорасширяющие препараты. Широко используется физиотерапия. В остром периоде назначаются эритемные дозы кварца на болезненную зону, электрофорез новокаина, токи Бернара, ультразвук, фонофорез гидрокортизона, переменное магнитное поле. Для иммобилизации позвоночника пациентам необходимо лежать на щите или жестком матраце. В период ходьбы при выраженной боли целесообразно пользоваться иммобилизационным корсетом или поясом. В подостром, хроническом периодах и для профилактики обострений показаны массаж, лечебная физкультура. Из физиотерапевтических процедур назначаются радоновые, сероводородные ванны, парафин, озокерит. Через 5 - 6 месяцев после обострения пациенты могут быть направлены на санаторно- курортное лечение. При диагностированном выпадении или грыже диска и отсутствии эффекта от консервативного лечения рекомендуется оперативное лечение в нейрохирургическом отделении. Показанием для экстренного оперативного лечения является компрессия диском спинного мозга или сосудов, питающих спинной мозг, "конский хвост" (синдром острого нарушения спинального кровообращения, синдром сдавливания “конского хвоста”). Профилактика вертеброгенных поражений нервной системы заключается, в первую очередь, в регулярной физкультуре; повторных курсах массажа при появлении болезненных проявлений; усвоении навыков правильного положения позвоночника при выполнении тяжелых физических работ. Больной 48 лет обратился к врачу с жалобами на постоянную боль по задней поверхности правой ноги, которая усиливается во время ходьбы. При осмотре выявлена гипотония мышц голени и отсутствие ахиллова рефлекса справа, снижение всех видов чувствительности на боковой поверхности правой стопы. Положительный симптом Ласега справа под углом 50º. Какой предварительный диагноз у больного? Пояснично-крестцовый радикулит Больной 43 лет обратился к врачу с жалобами на постоянную боль по задней поверхности правой ноги, которая усиливается во время ходьбы. После осмотра врач поставил диагноз «Пояснично-крестцовый радикулит». Каковы основные направления медикаментозной терапии? Аналгетики + нестероидные противовоспалительные препараты Больной 40 лет обратился к врачу с жалобами на внезапно возникшую после поднятия тяжести сковывающую боль в поясничном отделе позвоночника. При осмотре резкое ограничение движений поясничного отдела, умеренное напряжение мышц поясницы, резкое усиление боли во время кашля, уплощение поясничного лордоза. Изменений рефлексов не наблюдается. Какой метод исследования необходимо провести в первую очередь? Рентгенографию пояснично-крестцового отдела позвоночника Невриты, невропатии, невралгии Невриты (нейропатии), невралгии составляют большую группу заболеваний периферического отдела нервной системы. Процентное соотношение различных форм невритов в самой группе не одинаково; ниже описаны наиболее частые формы, но это не означает, что они единственные проявления данной патологии. Невропатия лицевого нерва (паралич Белла). Встречается чаще поражений других черепных нервов. Частота новых случаев этого заболевания составляет 25 на 100 000 населения. Это отчасти можно объяснить поверхностным расположением его конечных ветвей и прохождением основного ствола по узкому костному каналу. Поэтому ствол легко травмируется, а при воспалительных процессах в близлежащих отделах головы (ухо, миндалины, зубы) в канале развивается отек тканей, вызывающий компрессию нерва и сосудов, питающих нерв. Причинами возникновения невропатии лицевого нерва могут быть переохлаждение, инфекция (ангина, отит, грипп), интоксикации, травмы. Нередко он поражается при воспалении оболочек головного мозга (менингит, арахноидит), опухолях основания черепа, реже при рассеянном склерозе, атеросклерозе сосудов, питающих нерв (у пожилых людей). Симптомы невропатии развиваются остро или подостро. Характерно возникновение пареза или паралича мимической мускулатуры чаще одной половины лица. Значительно реже поражение бывает двусторонним. Больной не может наморщить лоб, нахмурить брови, закрыть глаз на пораженной стороне. При попытке закрыть глаз глазное яблоко поворачивается вверх и слегка кнаружи (симптом Белла), а веки не смыкаются или смыкаются неплотно ("заячий глаз"). На стороне поражения носогубная складка сглажена, при оскаливании зубов она перетягивается в здоровую сторону, угол рта неподвижен. Возможна сухость глаза или слезотечение. Иногда расстраивается вкус на передних 2/3 языка, беспокоят боли за ухом или в ухе. Диагностика. Основывается на типичной клинической картине, анамнестических данных. При подозрении на вторичный характер поражения нерва (опухоль, поражение мозговых оболочек) проводят направленное обследование больных с использованием рентгенографии, люмбальной пункции, компьютерной томографии. Лечение. Лечение должно начинаться сразу же с момента появления первых симптомов. При инфекционно-воспалительном генезе параллельно лечению основного очага инфекции (антибиотики, местная санация воспалительного очага) назначаются мочегонные (лазикс, фуросемид, глицерин, мочевина, гипотиазид) препараты, сосудорасширяющие (эуфиллин, никотиновая кислота), витамины группы В. Если нет очага бактериального воспаления (ангина, гнойный отит и т.п.), с первых дней назначается преднизолон в дозе 60 – 80 мг/сут на 5-10 дней с последующей быстрой, в течение недели, отменой препарата. С конца 1-й недели рекомендуется гимнастика мимических мышц (упражнения перед зеркалом), лейкопластырное вытяжение, со второй недели – точечный массаж, иглорефлексотерапия. При неполном смыкании век, сухости роговицы рекомендуется закапывание альбуцида (натрия сульфацила), ношение защитной повязки. В восстановительном периоде так же могут быть продолжены точечный массаж, лечебная гимнастика, электростимуляция, иглорефлексотерапия. При своевременно начатом лечении через 2 – 4 недели парез лицевой мускулатуры может полностью ликвидироваться. В ряде случаев болезнь принимает затяжное течение, что требует повышенного внимания для исключения другой патологии, вызвавшей невропатию. Больной 50 лет обратился к врачу с жалобами на боль в пояснице, которая распространяется по задней поверхности бедра, голени, латеральную лодыжку. При осмотре выявлено напряжение мышц поясницы, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Мышечная сила в конечностях сохранена. Ахиллов рефлекс справа снижен. Положительный симптом Ласега справа под углом 45º. Снижение всех видов чувствительности на боковой поверхности правой стопы. |