Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
МИГРЕНЬ Мигрень – это хроническое заболевание нервной системы, проявляется стереотипными приступами односторонней пульсирующей головной боли, которая сопровождается симптомами тошноты, рвоты, фото- и фонофобии. Длительность приступа мигрени варьирует от 4 до 72 часов. Во многих случаях приступы возникают в результате воздействия провоцирующих факторов, наиболее частыми среди которых являются: стрессовое воздействие, нарушения режима сна и бодрствования, менструация, перемена часовых поясов, пищевые продукты (сыр, шоколад, цитрусовые, яйца, копчености и др.) и напитки (красное вино, пиво, кофе). Клинически мигрень подразделяется на две основные формы: мигрень без ауры (МбА) и мигрень с аурой (МА). МбА наблюдается в 80% всех случаев мигрени. Многие пациенты могут испытывать приступы мигрени как с аурой, так и без нее. Клинически приступ мигрени протекает в виде несколько фаз: продром, аура, головная боль с ассоциированными симптомами, разрешение боли и постдром. Симптомы продромального периода возникают перед приступом мигрени в пределах от 2 дней до нескольких часов. К наиболее частым продромальным симптомам относятся раздражительность, физическая и психическая гиперактивность, повышение чувствительности к свету и звукам, непреодолимые пищевые пристрастия, усиление функции кишечника и мочевого пузыря, жажда, ощущение отрешенности, поведенческая заторможенность, ощущение усталости, трудности фокусирования зрения, зевота или избыточная сонливость, смазанность речи, нарушения концентрации внимания, общая слабость, анорексия. По завершении продромального периода или по мере его стихания начинается болевая фаза приступа. Характерно постепенное нарастание боли от слабой, умеренной до интенсивной. В большинстве случаев боль носит односторонний характер. При этом сторона боли может меняться даже в течение одной атаки. Боль возникает в заглазничной области, затем может становиться пульсирующей (усиливающейся с каждым ударом пульса), а потом по мере развития приступа перерастает в постоянную боль. Многие пациенты в болевой фазе испытывают разнообразные сопровождающие симптомы в виде повышенной чувствительности к яркому свету (фотофобия), громким звукам (фонофобия), различным запахам (осмофобия). По мере стихания мигренозной атаки у большого числа пациентов отмечается постдромальный период, во время которого пациенты испытывают слабость, подавленность, потерю энергии, трудности концентрации внимания, нарушение координации движений. Длительность постприступного периода — от нескольких часов до 2 суток. Мигрень с аурой (МА) встречается существенно реже, примерно у 5–10% всех больных с мигренью, но аура без головной боли является более распространенным явлением и часто не распознается и не диагностируется. У части пациентов, которые составляют около 10% всех больных с мигренью, имеется сосуществование двух форм мигрени. В этих случаях возникают приступы как с аурой, так и без нее. Возможна трансформация одной формы мигрени в другую в течение жизни, а также появление симптомов ауры без последующего развития головной боли, что нередко наблюдается в более зрелом возрасте у больных с МА. Аура мигрени представляет собой расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых очаговых неврологических симптомов, обычно нарастающих в течение 5–20 минут и продолжающихся не более 60 минут. В МКГБ частые типы ауры (зрительная, сенсорная и дисфазическая) определяются как «типичные» формы ауры. Зрительная аура — это самый частый симптом ауры, который отмечается у 99% пациентов с МА, по крайней мере, в большинстве приступов. Сенсорная аура отмечается у 30–54% пациентов с МА, дисфазическая аура — у 20–32% больных. Когда наблюдаются несколько симптомов ауры, они, как правило, развиваются последовательно: зрительная аура обычно сменяется сенсорной или афазической. Зрительная аура наблюдается почти во всех приступах, тогда как сенсорная и афатическая аура отмечается только в части атак. Наиболее типичными проявлениями зрительной ауры являются иллюзии мерцания и вспышек света, а также фортификационный спектр, при котором зрительные иллюзии зигзагов возникают рядом с точкой фиксации зрения, постепенно распространяясь вправо или влево (в зависимости от стороны полушария, зрительная кора которого генерирует изображение). Мигренозный статус относится к достаточно редким проявлениям мигрени и рассматривается как изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов. Он характеризуется устойчивостью к традиционной терапии мигрени. Мигренозный инфаркт — это ишемический инсульт, который развивается во время приступа мигрени с аурой, характерного для данного пациента. Для более точной верификации мигренозного инфаркта необходимо, чтобы инсульт отвечал нескольким критериям: ü неврологический дефект должен точно воспроизводить мигренозные симптомы предшествующих атак мигрени; ü развитие инсульта должно происходить в течение типичной для данного пациента мигренозной атаки; ü все другие причины инсульта должны быть исключены. ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИ Традиционно лечение приступа мигрени может подразделяться на неспецифическое и специфическое. Неспецифическая терапия подразумевает использование средств, которые применяются для лечения болевых синдромов различной локализации и включает несколько классов препаратов: простые анальгетики, комбинированные анальгетики (в комбинации с кофеином, буталбиталом, короткодействующими барбитуратами), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), опиоиды, а также препараты для купирования сопровождающих симптомов. К специфическим антимигренозным средствам относят препараты эрготамина и селективные агонисты 5-НТ1 В/1Б рецепторов (триптаны), которые используются почти исключительно для лечения мигрени. Профилактическое медикаментозное лечение назначается всем больным, имеющим соответствующие показания, которые касаются не только частоты и тяжести приступов головной боли, но и степени ее влияния на повседневное функционирование и многих других факторов. Выбор фармакологического средства для превентивной терапии основывается на индивидуальных особенностях пациента, характеристиках приступов и спектре коморбидных расстройств. Наряду с фармакологическим лечением во всех случаях должны быть рассмотрены возможности нелекарственной терапии. К методам нелекарственной терапии, которые доказали профилактическую эффективность при мигрени, относятся: поведенческая терапия, релаксационный тренинг, биологическая обратная связь, акупунктура. Высокой эффективностью и безопасностью, является использование альтернативных методов профилактической терапии: применение рибофлавина (витамина В12), коэнзима Q10 и тиоктовой (α-липоевой) кислоты, ботулинотерапии. НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ. ТРАНЗИТОРНАЯ ИШЕМИЧЕСКАЯ АТАКА Транзиторная ишемическая атака (ТИА) – это преходящее нарушение мозгового кровообращения, с кратковременным (не превышающим 24 часа) нарушением функций головного мозга в виде очаговой и/или общемозговой симптоматики с последующим полным регрессом симптомов и отсутствием по данным нейровизуализации (КТ, МРТ) признаков инфаркта головного мозга. ТИА фактически, является групповым понятием. Оно включает в себя синдромы сонной артерии, преходящей слепоты, транзиторной глобальной амнезии, синдром вертебробазилярной системы, преходящие синдромы поражения отдельных сосудистых бассейнов головного мозга и лакунарные синдромы. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Ишемический инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения, которое характеризуется развитием очаговой и/или общемозговой неврологической симптоматики, длительность которой превышает 24 часов или приводит к смерти больного. КЛИНИКА Общемозговые симптомы Общемозговые симптомы характерны для инсультов средней и тяжѐлой степени. Характерны нарушения сознания — оглушѐнность, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту. На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Симптоматика зависит от локализации очага ишемии. ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ КЛИНИКА Клиническая картина складывается также, как и при ишемическом инсульте из общемозговой и очаговой симптоматики. Для геморрагического инсульта характерны: v длительно существующая артериальная гипертония, нередко с кризовым течением v развитие инсульта во время эмоционального или физического перенапряжения v высокое артериальное давление в первые минуты, часы после начала инсульта v возраст больных не является определяющим моментом, однако для кровоизлияний характерен более молодой возрастной диапазон v характерный вид больных: багрово-синюшное лицо, особенно при гиперстенической конституции, при этом тошнота или неоднократная рвота v редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе v выраженная общемозговая симптоматика, преобладающая над очаговой v жалобы на внезапную головную боль в определенной части головы за несколько секунд или минут до появления очаговой неврологической симптоматики. v психомоторное возбуждение, генерализованные эпилептические припадки v менингеальные симптомы. Наиболее частый очаговый симптом кровоизлияния — центральный гемипарез, который может сопровождаться разнообразными изменениями мышечного тонуса - понижением или повышением, нередко пароксизмальным повышением с развитием горметонических судорог. ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТОВ Недифференцированное (базисное): 1. Предупреждение и лечение нарушений дыхания: а) санация верхних дыхательных путей, дыхание через воздуховод; б) ИВЛ; в) борьба с отеком легких. 2. Поддержание деятельности сердечно-сосудистой системы: Поддержание адекватного уровня АД: - Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 220\110 мм.рт.ст. при ишемическом инсульте и 180\105 мм.рт.ст. и 160\105 без АГ в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии. -При необходимости снижение давления осуществляют на 15-20% от исходных величин (на 5-10 мм.рт.ст. в первые 4 часа, а затем на 5-10 мм.рт.ст. каждые 4-6 часов) Антигипертензивные препараты: Ингибиторы АПФ – являются препаратами выбора для снижения АД (Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл) Бета-адреноблокаторы (Пропранолол назначается в дозе 20-40 мг. внутрь, лабеталол) Альфа 1-адреноблокаторы (Эбрантил применяют при гипертоническом кризе, тяжелой форме артериальной гипертензии, в том числе резистентной к терапии. Проводят в/в инъекцию 25 мг. препарата) Вазодилататоры (Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мкг\кг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта) б) поддержание сердечной деятельности (сердечные гликозиды, антиаритмические препараты). 3.Нейропротективная терапия Первичная нейропротекция (с первых минут ишемии): -магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки -глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мг\кг (в среднем 1-2 г\сутки) сублингвально в первые дни инсульта -нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220\120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием. Вторичная нейропротекция направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии, может быть начата через 6-12 часов после развития острой ишемии. -актовегин (антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы от 600 до 1000- 2000 мг в сутки в виде 10-20% раствора. -церебролизин (нейротрофическое, антигипоксантное действие), рекомендуемые дозы: при инсульте средней тяжести 10 мл. в\в капельно· при тяжелом инсульте-20-50 мл в\в капельно -цераксон (цитиколин) (регуляция рецепторных структур, антиапоптическое действие), рекомендуемые дозы: в\в или в\м по 500-1000 мг 1-2 раза в день -пирацетам (ноотропил, луцетам) (регенеративно-репаративное действие). Ноотропы наиболее эффективны при ограниченных корковых очагах ишемии с клиническим проявлением в виде нарушения высших (корковых) функций, двигательного дефицита. -глиатилин (холина альфосцерат- холиномиметик центрального действия) увеличивает церебральный кровоток, усиливает метаболические процессы и активирует структуры ретикулярной формации головного мозга. Рекомендуемые дозы: в/в - от 1 г до 3 г в сутки. 4. Предупреждение и лечение отека головного мозга: а) осмотические диуретики (маннит, глицерин); б) салуретики (лазикс); в) кортикостероиды (дексаметазон). 5. Поддержание водно-электролитного баланса. Основное правило — поддержание нормоволемии. Необходимы точный учет количества введенной и выделенной жидкости, оценка тургора, влажности языка, контроль гематокрита, электролитов крови. Коррекция осуществляется введением изотонического раствора натрия хлорида, глюкозо-электролитных растворов. 6. Купирование болевого синдрома (ненаркотические анальгетики). 7. Купирование вегетативных нарушений: борьба с гипертермией (литические смеси, физическое охлаждение). 8. Улучшение мозгового кровотока: а) улучшение реологических свойств крови, микроциркуляции (реополиглюкин, реоглюман); б) вазоактивные препараты (винпоцетин, сермион, инстенон). 9. Питание больного с 1–2-х суток через рот при отсутствии дисфагии или зондовое. При нарушении моторики ЖКТ — парентерально. Во избежании натуживания назначают слабительные, при атонии кишечника — прозерин, калимин. 10. Предупреждение пролежней, контрактур; уход за полостью рта и глазами. 11. Профилактика мочевой инфекции и внутрибольничной легочной инфекции. 12. В отсутствии противопоказаний важна ранняя мобилизация больного, ранние реабилитационные мероприятия ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНСУЛЬТОВ Ишемического: I. Тромболитическая терапия При наличии показаний, отсутствии противопоказаний и поступлении пациента в стационар в период терапевтического окна (3-4,5 часа с момента появления первых симптомов инсульта) в экстренном порядке показана тромболитическая терапия ишемического инсульта Тромболитическая терапия (ТЛТ)-единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации. Показания для внутривенной ТЛТ 1. Клинический диагноз ишемического инсульта 2. Возраст от 18 до 80 лет 3. Время не более 3 часов от начала заболевания Противопоказания для внутривенной ТЛТ 1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания или не известно (например «ночной» инсульт) 2. АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст. 3. КТ- и\или МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудов. 4. КТ- и\или МРТ-признаки обширного инфаркта мозга: очаг ишемии распространяется на территорию более бассейна средней мозговой артерии. 5. Бактериальный эндокардит. 6. Гипокоагуляция. 7.Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течении 3 месяцев. 8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов). 9. Тяжелый инсульт (NIHSS более 24 баллов). 10. Легкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия) 11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием. 12. Геморрагические инсульты в анамнезе. 13. Инфаркт миокарда в течении последних 3 месяцев. 14. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели. 15. Большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней. 16. Беременность, а также 10 дней после родов. II. Антикоагулянтная терапия: – прямого действия (гепарин, фраксипарин); – непрямого действия (варфарин, фенилин). При лакунарном инсульте антикоагулянты не применяют! III. Антиагрегантная терапия: а) снижение адгезивности тромбоцитов (трентал, никотиновая кислота); б) ингибиторы первичной агрегации тромбоцитов (дипиридамол); в) уменьшение вторичной агрегации тромбоцитов (аспирин, тиклопидин, плавикс). Хирургическое лечение показано больным с окклюзирующим атеросклеротическим процессом в экстракраниальных артериях или при их деформации. Геморрагического: Основная задача — предупредить повторное кровоизлияние, ангиоспазм и другие осложнения. 1. При легких и умеренных нарушениях ранняя операция (клипирование аневризмы или эндоваскулярная окклюзия). При тяжелом состоянии операцию целесообразно отсрочить. 2. Гемостатическая терапия 3. В течение первых 3 недель строгий постельный режим. Исключить натуживание, кашель, обеспечить адекватное обезболивание, стабилизировать АД. 4. Профилактика ангиоспазма (избегать гиповолемии, артериальной гипотензии, введение нимодипина). Первичная профилактика инсульта Включает в себя воздействие на основные факторы риска: – прекращение курения; – нормализация АД (диуретики, ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция); – у больных с мерцательной аритмией назначение непрямых антикоагулянтов (варфарин); – адекватная коррекция сахарного диабета – гиполипидемические препараты (при гиперхолестеринемии). Профилактика последующего ишемического инсульта (вторичная): – коррекция факторов риска (см. «Первичная профилактика»); – антиагреганты (аспирин, дипиридамол, клопидогрель — плавикс) или (по показаниям) антикоагулянты — варфарин; – больных со стенозом больше 50%, перенесших ипсилатеральные ТИА или инсульты с хорошим восстановлением показано раннее оперативное лечение — каротидная эндартерэктомия или стентирование. НАРУШЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ (ВНС). КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ. Вегетативно-сосудистые нарушения могут проявляться и в форме пароксизмальных нарушений – кризов. Кризы провоцируют эмоциональное перенапряжение, изменения погоды, боль и т.д. Продолжительность кризов от 15-20 мин до 2-3 часов. При цефалгических пароксизмах основными симптомами являются мигрень и головокружение. Им нередко предшествуют нарушение зрения, тошнота, рвота. Такие приступы более длительны - от 5 до 30 минут, иногда несколько часов. И начинаются они, как правило, "на фоне полного благополучия". Частота этих приступов может быть различной - от нескольких раз в год до практически ежедневных. В зависимости от доминирования вегетативных симптомов, кризы могут быть симпатико-адреналовые, вагоинсулярные и смешанного характера. 1. Симпатико-адреналовые кризы характеризуются появлением сердцебиения, тахикардии до 120-140 в мин, головной боли, неопрятных ощущений в области сердца, озноба, «гусиной кожи», бледности лица, онемения и чувства холода в конечностях, повышения АД до 150/90 – 180/110 мм рт ст. Одновременно появляются беспокойство, «страх смерти», двигательное беспокойство. Иногда наблюдается повышение температуры тела до 38-39С. |