Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Какой неврологический синдром наблюдается у больного? Корешковый Полиневриты (полиневропатии) Полиневрит – множественное симметричное поражение нервных стволов воспалительного характера. В случаях, когда поражение развивается на фоне интоксикации (алкоголь, свинец, мышьяк) или на фоне хронических метаболических расстройств (сахарный диабет, подагра, легочная недостаточность, сосудистая недостаточность), выставляется диагноз полиневропатия, Основную долю в данной группе заболеваний составляют полиневропатии. Полиневропатии характеризуются преимущественно медленным прогрессирующим течением. Начинаются обычно с расстройств чувствительности, чаще на ногах. По мере прогрессирования присоединяются вялые дистальные парезы ног, трофические нарушения (сухость кожи, ее истончение или гиперкератоз, трофические язвы). В дальнейшем подобные симптомы могут возникать и на руках. Многие больные утрачивают работоспособность, становятся инвалидами. Возможны и другие варианты заболевания: избирательно страдают двигательные, чувствительные или вегетативные нервные волокна; заболевание начинаться с поражения рук, имеет волнообразный и реже возвратный тип течения. Дифтерийная полинейропатия возникает у 20% больных, перенесших дифтерию. Причиной ее является выделяемый дифтерийной палочкой экзотоксин. Наиболее часто поражаются нервные клетки и их аксоны, близко расположенные по отношению к очагу поражения (бульбарная группа). Чаще страдают миелиновые оболочки нервных отростков. Обычно первые неврологические симптомы появляются на 3 – 6-й недели от начала заболевания и выражаются в осиплости голоса, затруднении глотания, параличе мышц мягкого неба. Позже может расстраиваться аккомодация. При тяжелом течении осложнения могут развиваться паралич мышц глотки, гортани, диафрагмы, невропатии лицевого, преддверно- улиткового, тройничного, добавочного и подъязычного нервов. Степень нарушения функции черепных нервов зависит от интенсивности и продолжительности воздействия на них дифтерийного токсина. Генерализованная полинейропатия с поражением нервов ног и рук относится преимущественно к поздним осложнениям и чаще развивается спустя 6-12 недель с момента заболевания. Симптомы расстройства (параличи, расстройства чувствительности) изначально появляются в дистальных отделах ног, позже могут вовлекаться в патологический процесс и руки. Смертельные исходы вследствие дифтерии связаны с тяжелыми дифте- рийными миокардитами, параличом дыхательной мускулатуры. Диагностика поражения основывается на анамнестических данных, специфической клинической картины, исследовании мазков со слизистой глотки на дифтерийную палочку. В ликворе больных может обнаруживаться значительное повышение белка, небольшое увеличение количества лимфоцитов (в норме количество лимфоцитов составляет 3-4 в 1 мл). Восстановление нарушенных функций у выживших больных начинается через несколько дней или недель после появления первых симптомов, может быть полным, а процесс восстановления занимать время от 2 до 12 месяцев. Описанное осложнение дифтерийной инфекции не имеет специфической терапии, поэтому большое значение имеет правильный уход за больным, кормление, санация полости рта, легочных путей. Отмечено, что частота неврологических осложнений уменьшается, если своевременно, в первые 48 часов с момента появления симптомов дифтерии начато противодифтерийной антитоксической сыворотки. Диабетическая полинейропатия клинически выявляется у 15% больных сахарным диабетом. У 8% больных признаки полинейропатии обнаруживаются с момента установления диагноза, а при продолжительности болезни больше 20 лет – у каждого второго больного. Чаще симптомы нарастают медленно, однако возможны и другие варианты течения. Клинические симптомы зависят от типа поражаемых нервных волокон. Если первыми поражаются чувствительные волокна, то и первыми симптомами бывают чувствительные нарушения: ноющие боли в ногах, усиливающиеся в ночное время, после физической нагрузки. Возникает ощущение холода в ногах, “ползанье мурашек”, жжение. Со временем такие расстройства могут возникать и на руках. При осмотре обнаруживается снижение болевой и тактильной чувствительности по типу перчаток, носков, снижение сухожильно-периостальных рефлексов. При поражении двигательных аксонов на первое место в развитии выступают слабость и утомляемость ног, гипотрофии, снижение рефлексов. Вегетативные нарушения могут проявляться в сухости кожи, ее бледности, развитии трофических язв, поражения суставов (артропатии). Снижение чувствительности приводит к мелким незамеченным травмам, которые могут инфицироваться и вызывать развитие трудно заживающих язв. Диабетические поражения нервов могут иметь ассиметричный характер, касаться любой группы нервов или отдельных нервных стволов. Диагностике способствует исследование уровня сахара в крови и наличие анамнестических данных о имеющемся у больного сахарном диабете. При остром развитии заболевания его необходимо дифференцировать от других форм множественного поражения периферических нервов и прежде всего от инфекционно-аллергического полиневрита (описываемого далее), который так же легче возникает на фоне сахарного диабета. Алкогольная полинейропатия чаще развивается у людей, страдающих тяжелыми формами алкогольной зависимости. Она может быть как следствием прямого токсического воздействия на нервные клетки метаболитов алкоголя, так и недостаточности витамина В1 (тиамина), других витаминов из этой группы, фолиевой кислоты. Чаще ранними признаками являются симметричные чувствительные нарушения на стопах, голени. При поражении волокон глубокой чувствительности может развиваться сенсетивная атаксия (нарушение координации движения, затруднение ходьбы в темноте), снижаться сухожильные рефлексы. Черепные нервы при алкогольных полинейропатиях поражаются редко. Полиневрит (полирадикулоневрит) – множественное поражение нервов, нервов и корешков инфекционного характера. В таких случаях возникновению неврологической симптоматики предшествует инфекционный фактор: ангина, грипп, пневмония, фурункулез, дифтерия, туберкулез, переохлаждение. Наиболее частой формой множественного воспалительного поражения периферического отдела нервной системы является острая демиелинизирующая полинейропатия. В литературе за этим заболеванием еще сохраняется название острый (подострый) инфекционно-аллергический полиневрит (по- лирадикулоневрит) Гийена - Барре. Заболевание развивается преимущественно остро. Больные отмечают нарастающую слабость в ногах, появляются трудности при ходьбе, особенно по лестнице, под гору. Иногда параллельно страдают руки. При тяжелых формах больные теряют способность передвигаться. Симптомы достигают своего апогея за несколько часов или суток. Могут возникать симптомы натяжения, боли по ходу нервных стволов, в пояснице. При неврологическом исследовании обнаруживаются периферические парезы конечностей, которые дополняются снижением чувствительности по полиневритическому типу (гипестезия в зоне "носков", "чулок", "удлиненных перчаток"), вегетативно-трофическими нарушениями (бледность кожи, потливость, гипотрофии). При тяжелых формах могут возникать нарушения функции желудочно-кишечного тракта, мочеотделения, дыхания. В большинстве случаев при своевременно начатом лечении прогноз благоприятный, но возможны и смертельные исходы; некоторые больные становятся инвалидами. В случае восходящего поражения нервной системы с вовлечением в процесс спинного мозга заболевание именуют как восходящий паралич Ландри. Диагностика. Диагностика полинейропатий основывается на клинике, анамнезе, данных осмотра смежными специалистами. Из инструментальных методов используется электродиагностика, миография. Для инфекционно- аллергических полиневритов характерны повышенное содержание белка в ликворе (белково-клеточная диссоциация), иногда признаки инфекционного процесса (температура, ускоренная СОЭ и т.д.). Лечение. При полинейропатиях лечение в первую очередь направлено на уменьшение патогенности основного заболевания (лечение сахарного диабета, устранение профессиональных вредностей, прекращение употребления алкоголя). Для улучшения обменных процессов назначаются витамины, никотиновая кислота, кокарбоксилаза, АТФ. Благотворно влияют тепловые процедуры (согревающие компрессы, УВЧ, озокеритовые, парафиновые аппликации), магнитотерапия, камерные радоновые и сероводородные ванны. Для улучшения проводимости нервных импульсов назначаются электрофорез прозерина, дибазола, электростимуляция, иглорефлексотерапия, массаж, ЛФК. Замечено, что раннее (особенно в течение первых 48 часов) введение противодифтерийной антитоксической сыворотке существенно уменьшает вероятность и тяжесть неврологических осложнений. Однако при развитии признаков дифтерийной полинейропатии введение антитоксической сыворотки, как и назначение кортикостероидных препаратов, проведение плазмофереза не вызывают положительного эффекта. На ранних стадиях алкогольной полинейропатии прекращение алкоголизации и лечение внутримышечным введением 2-3 мл 5% раствора тиамина в комплексе с другими витаминами группы В, фолиевой кислотой может приостановить патологический процесс и способствовать восстановлению. В острой стадии инфекционно-аллергического полиневрита при выявлении инфекционного очага проводится антибактериальная терапия. Ранее с первых часов заболевания назначались кортикостероидные гормоны (преднизолон в дозе 60 - 120 мг/сут), дезинтоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин, глюкоза, изотонический раствор натрия хлорида). В настоящее время считается, что наиболее благоприятным эффектом обладает вовремя начатое проведение плазмафереза. По окончании острого периода лечение проводится, как и при полинейропатиях. Больной 47 лет обратился к врачу с жалобами на боль в пояснице после подъема тяжести, которая беспокоит в течение 5 дней. При осмотре выявлено напряжение мышц поясницы, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Ахиллов рефлекс справа снижен. Положительный симптом Ласега справа под углом 45º. Препараты какой группы следует назначить больному для уменьшения напряжения мышц поясницы? Релаксанты скелетных мышц центрального действия Туннельные синдромы (невропатии) Туннельные невропатии включают группу поражений отдельных нервов, обусловленных сдавливанием последних в анатомически суженных каналах (туннелях) через которые они проходят. Возможно так же и внешнее сдавливание поверхностно расположенных нервов. Механизм возникновения туннельных полинейропатий связан с непосредственным компрессионным воздействием на нерв и ишемией, вызываемой давлением на питающие его сосуды. Продолжительная микротравматизация связок, окружающих нерв тканей, мышц вследствие профессиональных физических нагрузок может вызывать их уплотнение, гипертрофию и являться причиной развивающейся узости нервного канала. Наиболее уязвимыми зонами считаются нервные каналы в области локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных суставов, канал лучевого нерва в области средней трети плеча и т.д. Ятрогенные туннельные невропатии могут возникать при тугой и (или) длительной фиксации возбужденных больных за область лучезапястных суставов; вынужденном положении рук больного во время длительных внутривенных инфузий (локтевой нерв); при введении лекарственных препаратов в нижний отделы ягодицы (седалищный нерв), в латеральные верхние отделы плеча (лучевой нерв). Предрасполагающими факторами являются эндокринные заболевания (гипотиреоз, диабет, постлимактерический эндокринный дисбаланс), алкоголизм, алиментарная дистрофия, беременность, прием контрацептивных препаратов и др. Ниже описаны туннельные невропатии, с которыми приходится наиболее часто встречаться в работе с больными. Невропатия лучевого нерва. Преимущественно встречающейся причиной поражения лучевого нерва является его сдавливание в спиральном ка- нале на границе средней и нижней трети плеча – месте перехода нерва с внутренне-задней на передне-наружную область плеча (спиральный канал). Обычно нарушение возникает с ночи, после сна (поза с прижатым к твердой поверхности плечом). Клиническая картина невропатии лучевого нерва выражается в слабости разгибателей пальцев и кисти (свисающая кисть), нарушении чувствительности на тыльной стороне предплечья, тыльной поверхности кисти, включая проксимальные отделы I, II пальцев. Иногда пальпация или перкуссия лучевого нерва в области спирального канала вызывает легкую болезненность с иррадиацией в I-II пальцы. Невропатия срединного нерва. Чаще компрессия срединного нерва происходи в запястном канале (синдром запястного канала). Эта форма невропатии считается наиболее распространенной среди туннельных синдромов. Может иметь место сдавливание на уровне передней поверхности предплечья у кормящих матерей (держание ребенка на руке), музыкантов (прижатие края гитары к предплечью), супругов (засыпание с рукой, подведенной под голову партнера). Причинами синдрома запястного канала являются перенапряжение мышц и сухожилий, проходящих через запястный канал, а так же стенозирующие изменения тканей, образующих канал, при микседеме, диабете, акромегалии, беременности, ожирении, артритах, травмах и т.д. Ведущим симптомом при этом, в отличие от поражения лучевого нерва, бывает болезненное онемение I, III пальцев рук. На первых порах боль беспокоит в ночное и утреннее время, становясь в последующем постоянной, иррадиирующей в предплечье, плечо, шею. Перкуссия ствола срединного нерва в области запястного канала усиливает боль и сопровождается ее распространением в пальцы. При прогрессировании поражения снижается сила мышц, противопоставляющих большой палец указательному, наблюдаться гипотрофия тенара. Пациент не может противопоставить и удерживать предметы указательным и большим пальцем, застегивать пуговицы, заводить часы, завязывать галстук. Атрофия тенара приводит к уплощению ладони и изменению ее конфигурации, что в литературе определяют как «обезьянья кисть». Невропатия локтевого нерва. Наиболее уязвимым местом для локтевого нерва является его канал (кубитальный) в области внутренней поверхности локтевого сустава. Различные поражения сустава, такие как травма, перелом, артрит, сопровождаются деформацией канала и компрессией нерва. Микротравматизация возможна при длительных разговорах по телефону с опорой на локоть, у обездвиженных больных при прижатии локтя к краю кровати, стенке и в других ситуациях. Возможна компрессия и в области лучезапястного канала (ложе Гийона) у велосипедистов, мотоциклистов, при пользовании костылями, других профессиональных нагрузках на эту область. Наиболее ранними признаками поражения локтевого нерва являются парестезии, боль или зуд по локтевому краю кисти, в V и локтевой половине IV пальцев. При компрессии нерва в области локтевого сустава больные могут указывать на наличие болезненности в области компрессии. Пальпация или перкуссия нерва в месте сдавление вызывает усиление болезненности, парестезий в зоне иннервации локтевого нерва на кисти. Со временем к чувствительным изменениям присоединяются двигательные нарушения: слабость отведения и приведения V, IV пальцев, их согнутое положение по типу «когтистой лапы», гипотрофия гипотенара. Невропатия латерального кожного нерва бедра (болезнь Рота). Этот вид туннельного синдрома является одни из частых среди компрессионно-тунельных поражений нервов нижних конечностей. Нерв выходит на бедро медиальнее передней верхней подвздошной ости через наружные пучки паховой складки, где и подвергается компрессии. В качестве причин компрессии выступают рубцовые изменения пахового канала после грыжесечения, избыточное отложение жира в нижних отделах живота, паховые грыжи и другие объемные образования в области паховых связок. Основными симптомами болезни Рота являются жгучая боль и онемение по передненаружной поверхности бедра. Пальпация и перкуссия нерва в области пахового канала усиливает парестезии и боль в указанной зоне. Натяжение бедренного нерва так же усиливает боль (симптомы натяжения Вассермана – в положении на животе поднятие прямой ноги кверху; Мацкевича – в положении на животе сгибание ноги в коленном суставе). Невропатия седалищного нерва. Причиной невропатии является сдавление нерва в месте его прохождения между крестцово-остистой связкой и напряженной грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Напряжение грушевидной мышцы бывает рефлекторным, вызванным болевыми раздражениями от корешка (радикулиты); ятргогенным – при постинъекционных инфильтратах в ягодичной области; посттравматическим – от падений ягодичной областью на жесткую поверхность. Симптомы поражения выражаются в жгучих болях и парестезиях в области стопы и голени, значительно реже – в слабости мышц стопы и голени, выпадении ахиллова рефлекса. При пальпации зоны грушевидной мышцы определяется ее болезненность и напряжение, болезненность усиливается при натяжении седалищного нерва (симптом Ласега). Невропатия малоберцового нерва чаще возникает при его компрессии в области шейки малоберцовой кости (сидение на корточках, с ногой запрокинутой на ногу, краями гипсовой повязки и т.д.) или в области голеностопного сустава (подвывихи стопы, тесная обувь, гипсовые повязки). Ведущим и демонстративным симптомом поражения малоберцового нерва является слабость разгибателей стопы и ее пальцев, формирование «конской стопы». Больной при ходьбе вынужден подбрасывать стопу кверху, чтобы перенести ногу в новое место. Перкуссия и пальпация нерва в месте сдавления болезненны и вызывают парестезии в зоне его иннервации (передняя поверхность голени и стопы). Туннельные невропатии не ограничиваются перечисленными формами, компрессии могут подвергаться и другие нервы или их ветви. Это касается как нервов конечностей, так и других. К туннельным синдромам можно отнести и описанную выше нейропатию лицевого нервов. Диагностика туннельных невропатий основывается на выявлении специфических клинических симптомов и возможных причин, которые повлекли их развитие. Дополнительно к клинической информацию дает нейромиография, с помощью которой возможно более точное определение места компрессии нерва и характера нарушения функции нерва. Лечение. Этиологическое лечение туннельных невропатий бывает затруднительным с силу невозможности учета и предупреждения всех причин, способных повлечь развитие расстройства. Ведущую роль в коррекции возникших нарушений играет консервативное и, при стойких к консервативной терапии, тяжелых и прогрессирующих невропатиях, оперативное лечение. Консервативная терапия включает аналгетики, при наличии болевых проявлений, мочегонные препараты, местные физиотерапевтические воздействия (УВЧ, электрофорез аналгетиков, противовоспалительных препаратов, ультразвуковое воздействие). При значительных болевых и других функциональных нарушениях в зону компрессии производится введение глюкокортикоидов. Радикальным методом, в случае безуспешности консервативной терапии, является оперативная декомпрессия нервов. |