Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Симпатико-адреналовый криз различается по степени тяжести: Легкий криз – длится 15 мин., на протяжении которых симптоматика практически не проявляется. Астения не сопровождает данное состояние, что говорит о том, что человек самостоятельно, без врачебной помощи может справиться с возникшей паникой; Приступы средней тяжести – длятся на протяжении часа, сопровождаясь большим количеством характерных для данного состояния симптомов. Астения после данной степени тяжести продолжается на протяжении 24-36 часов; Тяжелый криз – тянется около часа, симптоматика весьма выраженная, астения длится на протяжении нескольких дней. 2. Вагоинсулярные (парасимпатические) кризы проявляются ощущением жара в голове и лице, удушьем, тяжестью в голове, затруднениями дыхания (особенно вдоха), усилением перистальтики кишечника и позывами на дефекацию. Иногда имеют место неприятные ощущения в эпигастральной области, тошнота, «замирания сердца», потливость, головокружение, резко выраженная общая слабость (буквально «не может пошевелить ни рукой, ни ногой»). Пульс замедляется до 45-50 уд/мин, АД снижается до 80/50 – 90/60 мм рт.ст. Иногда наблюдаются аллергические реакции типа крапивницы или отека Квинке. 3. Смешанные пароксизмы характеризуются полиморфной клинической картиной, отмечается сочетание симпатико-адреналовых и парасимпатических (вагоинсулярных) симптомов, либо поочередным их проявлением. К этой группе относятся и так называемые панические атаки, когда внезапно возникает одышка, сердцебиение, боль за грудиной, удушье, головокружение, "шатающаяся" походка, ощущение нереальности происходящего, иногда страх смерти или страх "сойти с ума". ЛЕЧЕНИЕ В начале лечения рекомендуется упорядочить режим отдыха, умственные и физические нагрузки, а также ликвидировать негативные психологические воздействия. Назначается диета, исключающая жирную пищу и продукты питания, которые возбуждают нервную систему, и содержащая большое количество витаминов. Перед проведением основного лечения устраняются имеющиеся сопутствующие заболевания и исключаются все вредные привычки. Приветствуются занятия лечебными физическими упражнениями, и при возможности рекомендуется посещать бассейн. При соблюдении данных рекомендаций лекарственная терапия обязательна не во всех случаях, так как подобные мероприятия позволяют решить проблему, оградив человека от возникновения приступов. Если профилактических мер недостаточно, назначается психотерапия или медикаментозная терапия, что зависит от причины развития заболевания. При рецидивах криза назначается комплексное лечение, действие которого направлено на искоренение психологических причин, что сочетается с медикаментозной терапией, направленной на снижение в крови адреналина. Для лечения симпато-адреналовых кризов назначаются: Растительные лекарственные препараты (зверобой, валериана, шалфей, пустырник и боярышник) – умеренное седативное воздействие трав позволяет избежать приема серьезных лекарственных препаратов. При положительном эффекте растительные препараты могут приниматься на протяжении длительного срока; Бета-блокаторы (Анаприлин, Корвитол и Атенолол); – назначаются в качестве профилактической терапии или для устранения уже случившегося криза; Транквилизаторы (Адаптол, Гидазепам и Феназепам) – используются как для купирования панических атак, так и для профилактики кризисных состояний. Принимаются только на протяжении короткого времени, так как имеют побочные эффекты, такие как снижение умственной активности и развитие психологической зависимости. Селективные антидепрессанты (Паксил и Ципралекс) – назначаются психотерапевтом и могут использоваться более длительный срок, чем транквилизаторы, до полного устранения психоэмоционального дисбаланса. Немедикаментозная терапия Заключается немедикаментозная терапия в работе с психотерапевтом, который помогает пациенту найти причины возникновения панических атак и способы их разрешении. В таком случае используется несколько эффективных методик, каждая из которых подбирается индивидуально, что зависит от причин возникновения криза, личности и темперамента пациента. Для лечения вагоинсулярных (парасимпатических) кризов назначают: Ø холинолитики: атропина сульфат 0,25—0,5 мг внутрь или 0,1% раствор 1 мл (под кожу или в мышцу), амизил или циклодол внутрь. Ø При относительной ваготонии на фоне гипосимпатикотонии показаны средства адреномиметического действия: адреналин по 0,01 г внутрь или 1% раствор I мл; мезатон 1% раствор 1 мл подкожно, эфедрин внутрь по 0,025 г I—2 раза в день или 5% раствор 0,5— 1 мл подкожно; Р-агонист изадрин (новодрин) по 0,005 г внутрь; стимуляторы симпатической активности: кальция глюконат, аскорбиновая и глутаминовая кислота, настойка женьшеня, лимонника, пантокрина. МИАСТЕНИЧЕСКИЙ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ КРИЗЫ. КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ. Миастенический криз — внезапное усиление мышечной слабости при миастении, требующее интубации и неинвазивной вентиляции в связи с опасностью развития недостаточности внешнего дыхания и серьезных бульбарных нарушений. Провоцирующими факторами для миастенического криза служат нарушение режима приема антихолинэстеразных препаратов, инфекционные заболевания, физические и психоэмоциональные нагрузки. Холинергический криз — мышечная слабость, развивающаяся при слишком частом употреблении высоких доз ингибиторов холинэстеразы. При этом развиваются признаки как никотиновой, так и мускариновой интоксикации. Смешанный криз — сочетание симптомов миастенического и холинергического кризов.
Неотложная помощь при миастеническом кризе При развитии миастенического криза в первую очередь необходимо внутривенно медленно ввести 0,5—1 мл 0,05% раствора прозерина, затем 2—3 мл 0,05% раствора внутримышечно. В случае необходимости через 40—60 мин прозерин применяют повторно внутримышечно. При отсутствии эффекта необходимы срочная интубация или наложение трахеостомы, применение аппаратного дыхания. Повторное введение препарата показано через 1—3 ч. Кроме прозерина, можно использовать оксазил в свечах, а также местинон (0,06 г) и оксазил (0,01 г) внутрь; при необходимости их вводят через носовой катетер вместе с пищей. Дозировка препаратов и частота их введения сугубо индивидуальны, зависят от динамики процесса и чувствительности к ним. Следует помнить, что местинон более эффективен при поражении мышц, иннервируемых краниальными нервами; он вызывает умеренные побочные мускариновые реакции. Хорошее влияние на функцию поперечно-полосатых мышц конечностей оказывает сочетание прозерина с оксазилом, а на функцию бульбарных мышц — местинона с оксазилом. При миастеническом кризе, как правило, приходится использовать дыхательную аппаратуру с принудительной вентиляцией. Одним из очень важных мероприятий при миастеническом кризе является тщательный туалет носоглотки и трахеобронхиального дерева. Используется дренажное положение (приподнимание ножного конца кровати для облегчения стекания слизи) несколько раз в день, ингаляции аэрозоля с содой, ферментами (химотрипсин), эфедрином для разжижения слизи. Для уменьшения саливации и трахеобронхиальной секреции рекомендуют метацин и атропин (подкожно 0,5—1 мл 0,1% раствора). Медикаментозная терапия антихолинэстеразными средствами может быть дополнена назначением таких препаратов, как раствор эфедрина, 10% раствор хлорида калия, альдактон или верошпирон по 100—400 мг в сутки. Последний позволяет уменьшить количество антихолинэстеразных препаратов. При тяжелых миастенических кризах с нарушением сердечной деятельности показано введение коргликона, строфантина, кофеина, кордиамина, в некоторых случаях — адреналина или мезатона внутривенно. Летальность при миастенических кризах составляет около 30%. Неотложная помощь при холинергическом кризе При холинергическом кризе основным мероприятием является прекращение введения антихолинэстеразных препаратов. Вводят атропин внутривенно по 0,5—1 мл 0,1% раствора повторно с интервалом 1—1,5 ч до появления расширения зрачков и сухости во рту. Показано также введение реактиваторов холинэстеразы отечественного препарата дипироксима (ТМВ 4) подкожно или в дозе 1 мл 15% раствора внутримышечно или РАМ и ДАМ (зарубежные оксимы). В тяжелых случаях производят аппаратное искусственное дыхание, наложение трахеостомы, тщательную эвакуацию большого количества слюны и слизи. Питание больных как при миастеническом, так и холинэргическом кризе осуществляется через носовой зонд, который вставляется на длительный срок. Важна профилактика легочных ателектазов, а также присоединения вторичной инфекции. Вместо атропина или наряду с ним можно назначать холинолитики типа амизила или метамизила (подкожно по 0,005 г в сутки или внутрь по 0,001—0,02 г). ПОРАЖЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК. Ликвородиагностика Результаты исследования спинномозговой жидкости, состав которой часто является характерным для отдельных заболеваний или поражений нервной системы, подчас является решающим для установления диагноза. Изменения при проведении люмбальной пункции и в составе ликвора, типичные для некоторых заболеваний нервной системы, называется ликворным синдромом. В клинической практике отмечаются следующие ликворные синдромы: 1. Клеточно-белковая диссоциация: значительное увеличение количества клеток при нормальном или умеренно повышенном содержании белка; повышение давления ликвора; помутнение; сдвиг коллоидных реакций вправо (воспалительные заболевания оболочек ГМ). 2. Белково-клеточная диссоциация: повышенное содержание белка при неизменном или незначительно увеличенном цитозе; нередко ксантохромная окраска ликвора; белковые реакции положительны. 3. Ликвородинамический блок (полный или частичный) – выявляется при проведении проб Квеккенштедта и Стуккея и свидетельствует о «блокаде» субарахноидального пространства СМ. 4. Синдром повышения внутричерепного давления выше 200 мм.водн.ст. (гипертензионный синдром). 5. Синдром понижения внутричерепного давления ниже 100 мм.водн.ст. (гипотензионный синдром). Энцефалит – воспалительный процесс вещества головного мозга, наиболее часто инфекционной природы. Поражение головного мозга при энцефалите приводит к развитию очаговой и общемозговой симптоматики, что, в большинстве случаев, сочетается с общеинфекционным симптомокомплексом. При вторичном вовлечение мозговых оболочек развивается менингеальный синдром, выявляются воспалительные изменения в ликворе. Клещевой энцефалит Клиническая картина полиморфна, представлена сочетанием менингеального, миелитического, энцефалитического синдромов с общемозговой симптоматикой и синдромом острого инфекционного заболевания. Инкубационный период составляет 6-21 день. Лечение: Эффективного противовирусного лечения нет. Могут быть применены неспецифические противовирусные препараты: РНК-аза, лаферон. Решающее значение имеет симптоматическая и детоксикационная терапия, поддержание водно-электролитного баланса, при выраженной внутричерепной гипертензии – дегидратация. Показана ранняя реабилитационная терапия. Введение иммуноглобулина к вирусу клещевого энцефалита не всегда эффективно, так как в крови уже имеется высокий уровень антител. Кроме того, основную роль в патогенезе играет не гуморальный, а клеточный иммунитет. Профилактика клещевого энцефалита Самая эффективная профилактика — предупреждение присасывания клещей и вакцинация. Вакцину вводят по 1 мл подкожно 3 раза в осенний период, затем однократно весной с последующей ежегодной ревакцинацией. Для экстренной профилактики энцефалита, после укуса клеща сейчас используют введение специфического иммуноглобулина. Лицам, подвергшимся укусам, вводят противоклещевой гамма-глобулин (взрослым по 3 мл, детям 10—15 лет — по 2 мл) внутримышечно; через неделю дозу можно вводить повторно Комариный (японский) энцефалит Клиническая картина – представлена острейшим течением с общеинфекционным, менингеальным и общемозговым синдромами, на фоне которых наблюдаются различные очаговые симптомы. Инкубационный период – 4 – 14 дней. Общеинфекционный синдром: лихорадка до 39 – 40 0С с первого дня болезни длительностью 7-10 дней, озноб, гиперемия лица и конъюнктивы, брадикардия, сменяющаяся тахикардией в соответствии с температурой, тахипное, лейкоцитоз (10-20*109 /л), лимфопения. Заболевание может ограничиться одним общеинфекционным синдромом (абортивное течение). Реконвалесцентный период составляет 3-6 недель. Менингеальный синдром ярко выражен, не имеет характерных особенностей Характерным для общемозговых расстройств являются: Ø выраженные нарушения сознания в виде угнетения (до комы), изменения (делириозные, аментивные состояния, двигательное возбуждение, бред) в остром периоде, сохраняющиеся в подострой фазе и периоде реконвалесценции; Ø парциальные и генерализованные клонико-тонические пароксизмы как единичные, так и в виде эпилептического статуса; Ø патологические установки по типу декортикационной ригидности; Очаговые симптомы: маскируются выраженными общемозговыми расстройствами - общая гипертония мышц по смешанному (пирамидно-экстрапирамидному) типу до каталепсии в остром периоде, уменьшающаяся с течением заболевания; - экстрапирамидные симптомы: миоклонические подергивания в мышцах лица, конечностей, нарубай, неритмичный тремор рук, усиливающийся при движениях, хореоатетоидные гиперкинезы. - признаки поражения премоторных зон лобных долей: резко выраженные симптомы орального автоматизма, хватательные феномены, сочетанное отклонение глаз и головы; - центральные парезы и параличи конечностей, центральный парез VII и XII пар черепных нервов, уменьшающиеся в периоде реконвалесценции - бульбарный синдром – наблюдается при крайне тяжелом течении заболевания; - задержка мочи - центральный нижний парапарез - периферические парезы мышц шеи и плечевого пояса - быстро развивающиеся пролежни. Поражения внутренних органов: миокардит, гепатит, пневмония, нефрит. ЛЕЧЕНИЕ: не существует эффективной этиотропной терапии, могут быть применены неспецифические противовирусные препараты: РНК-аза, лаферон; -патогенетическое лечение включает в себя – противоотечную (маннитол), противосудорожную, дезинтоксикационную терапию, не менее важными являются поддержание адекватной оксигенации, парентеральное питание, коррекция вводно-электролитных нарушений; - симптоматическая (жаропонижающая, общеукрепляющая, витаминотерапия). Прогноз определяется возможностью интенсивной терапии. В экономически развитых странах летальность составляет 5-10%, в развивающихся – может достигать 70%. Инвалидизация через 1 год после клинического выздоровления наблюдается у 35-50% пациентов. | ||||||||||||||||||