Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
 
Проявления генерализованных эпилептических приступов
Парциальные эпилептические приступы
Диагностикаэпилепсии основывается на констатации повторяющихся эпилептических приступов, их специфике, данных эхоэнцефалографии. Для выяснения причин заболевания большое значение имеют данные анамнеза, инструментальных (КТ, МРТ, контрастная ангиография и т.д.) и лабораторных данных. Лечение. 1. Эффективные против фокальных и большинства типов генерализованных припадков Вальпроевая кислота Бензодиазепины • Бензодиазепины могут усугублять тонические припадки, особенно при внутривенном использования у больных с синдромом Леннокса-Гасто. Фенобарбитал, примидон • Фенобарбитал и примидон неэффективны против абсанс-приступов. Ламотриджин • Ламотриджин может усугублять миоклонические припадки у некоторых пациентов. Эффективность ламотриджина более доказана против фокальных и вторично генерализованных тонико-клонических припадков, первично генерализованных тонико-клонических припадков, абсанс-припадков, и внезапных атак, связанных с синдромом Леннокса- Гасто. Леветирацетам • Эффективность против тонических и атонических припадков не задокументирована. Доказана против фокальных и вторично генерализованных тонико-клонических припадков, первично генерализованных тонико-клонических припадков и миоклонических припадков. Топирамат • Эффективность против абсанс-припадков не задокументирована. Доказана против фокальных и вторично генерализованных тонико-клонических припадков, первично генерализованных тонико-клонических припадков и внезапных атак, связанных с синдромом Леннокса-Гасто. Зонисамид • Эффективность против большинства типов генерализованных оценивается как низкая. Лучше действует против фокальных и вторично генерализованных тонико-клонических припадков. Руфинамид • Эффективность руфинамида против абсансных и первично генерализованных тонико-клонических припадков не подтверждена документально. Доказана против фокальных и вторично генерализованных тонико-клонических припадков и внезапных атак, связанных с синдромом Леннокса-Гасто. Фелбамат • Эффективность против абсансных, миоклонических и первично генерализовпанных тонико-клонических припадков не задокументирована. Доказана против фокальных и вторично генерализованных тонико-клонических судорог, а также внезапных атак, связанных с синдромом Леннокса-Гасто. 2. В первую очередь эффективные против фокальных припадков, с наличием вторичной генерализации или без нее Карбамазепин, фенитоин, окскарбазепин, эсликарбазепина ацетат, тиагабин • Карбамазепин, фенитоин, окскарбазепин могут быть эффективны против, прежде всего, генерализованных тонико-клонических припадков. Карбамазепин, фенитоин, окскарбазепин, тиагабин и, по-видимому, эсликарбазепина ацетат могут провоцировать или усугублять абсансные и миоклонические припадки. Лакозамид, перампанел, ретигабин • Существует лишь предварительная оценка. Применение лакозамида, ретигабина и перампанела не оценивалось у пациентов с первично генерализованными припадками. Габапентин, прегабалин • Габапентин и прегабалин могут провоцировать или усугублять миоклонические припадки. Вигабатрин • Вигабатрин может провоцировать или усугублять миоклонические припадки. Эффективен против припадков у детей, абсансов. Этосуксимид • Этосуксимид также эффективен против миоклонических припадков. Таблица 1: Основные преимущества и недостатки противоэпилептических препаратов первой линии
Терапия больных эпилепсией должна быть комплексной. Наряду с назначением медикаментов рекомендуется строгое соблюдение диеты, режима труда и отдыха. В прошлом для лечения больших судорожных припадков широко использовалось традиционное средство – фенобарбитал (0,05 - 0,1 по 2-3 раза в сут), являющийся действенным антисудорожным препаратом. Повышенная сонливость, возникающая в процессе лечения люминалом, не служит признаком токсического действия препарата, а лишь говорит о некотором превышении индивидуальной суточной дозы. Люминал принимался непрерывно в строго индивидуальных дозировках, так как прекращение лечения на 1 - 2 дня возобновляло припадки. При малых припадках и психических эквивалентах действие препарата слабо выражено. Высокоэффективным средством является карбамазепин (финлепсин, конвульсофин). Лечение начинают с 0,1 - 0,2 г с последующим медленным повышением суточной дозы до 0,6 – 1,0 г/сут. Побочное действие препарата может проявляться в виде головокружения, шаткости походки, нарушений аккомодации, значительно реже - лейкопении, агранулоцитоза, гепатита. Снижение дозы или полная отмена препарата снимает побочные явления. В некоторых случаях эффективен дифенин (дилантин, фенитоин) по 0,05 г 2 - 3 раза в сутки. В настоящее время значительное место в лечении эпилепсии занимают препараты, производные вальпроевой кислоты (депакин, орфирил, энкорат). Эта группа лекарств имеет широкий терапевтический диапазон, малое количество побочных действий и может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с карбамазепинами, фенобарбиталом. Считается, что при правильном подборе препарата и дозы терапевтической ремиссии при лечении одним лекарством можно достичь в 70% случаев. У 30% больных может возникнуть необходимость назначения 2-х и более антиконвульсантов. Для уменьшения побочного действия антиконвульсантов больным проводится курсовая терапия витаминами группы В (В1, В6, В12), глутаминовой кислотой. При наличии у больных абсансов препаратами выбора являются этосуксимид и вальпроаты. В определенных случаях используются нейрохирургические методы лечения. Показанием для них являются различные формы симптоматической эпилепсии с установленной причиной (опухоли, спайки в области мозговых оболочек, дефекты черепа, сосудистые аномалии и т.д.). При развитии у больного большого эпилептического припадка присутствующему рядом медицинскому работнику или любому другому человеку необходимо поддержать, если успеет, падающего человека, попридержать его во время клонической фазы, подложив что-либо мягкое под голову. Если у пациента развилась рвота, необходимо его повернуть на бок, по возможности очистить полость рта от рвотных масс. При повторении судорог необходимо вызвать скорую помощь или, в случае нахождения пациента в лечебном учреждении, ввести внутривенно 2 мл 0,5% раствора реланиума (релиума, седуксена, диазепама) на 10 мл изотонического раствора хлорида натрия и решать вопрос о госпитализации пациента. Нецелесообразно пытаться насильно открывать рот больному во время припадка, вливать в ротовую полость воду, пытаться во время припадка что-либо вкладывать между зубами. Немедленной медицинской помощи требует пациенты с развившимся эпилептическим статусом. Перед транспортировкой в лечебное учреждение им необходимо ввести 2 - 4 мл 0,5% раствора седуксена, или реланиума на изотоническом растворе натрия хлорида или глюкозе внутривенно медленно, 5 - 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии внутривенно. Лечение эпилептического статуса должно проводиться в реанимационном отделении или палате интенсивной терапии. В целом лечение пациентов с эпилепсией должно быть длительным (месяцы, годы) и непрерывным. Пациенты с редкими припадками и незначительными изменениями личности могут выполнять свою обычную работу. Однако им противопоказана деятельность, связанная с вождением транспорта, обслуживанием движущихся механизмов, на высоте, у огня, у воды. |