Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Головная боль напряжения Головная боль напряжении (ГБН) является самой часто встречающейся формой первичной головной боли. Её распространённость в общей популяции по данным различных исследований варьирует от 30 до 78%. Как следует из МКГБ -3, ГБН подразделяется на ряд нозологических разновидностей: нечастая эпизодическая ГБН, частая эпизодическая ГБН, хроническая ГБН, возможная ГБН. Каждая из них в свою очередь имеет варианты, сочетающиеся с напряжением перикраниальных мышц и без их напряжения. Основными критериями, позволяющим дифференцировать нозологические разновидности ГБН, являются частота приступов головной боли и, констатируемое пальпаторно или миографически, напряжение перикраниальных мышц. Патогенез ГБН неясен. Предлагаются многочисленные неврологические теории с психопатологическим обоснованием связи ГБН и депрессии. Одной из причин головной боли этого типа предполагается длительное напряжение скелетных мышц головы и шеи, являющееся проявлением тревожности, а также воспаление в них при неправильном положении этих частей тела человека. Повышение напряжения мышц приводит к сужению артериальных сосудов и появлению ишемии. Сужение малых артерий, питающих мышцы, вызывает соответствующую степень венозного застоя и таким образом формируется порочный круг. Мышца недостаточно снабжается кровью, а вследствие усиления напряжения в ней накапливаются продукты метаболизма, которые не могут быть в соответствующей степени выведены через венозную сеть. Возникающая при этом повышенная концентрация калия, стимулирует хеморецепторы мышц и вызывает боль. Таким образом, можно выделить два параллельных патогенетических механизма, вызывающих боль при напряжении мышц: напряжение самих мышц, ишемия, отек и химические изменения в них; конкурентное сужение артерий, еще более ухудшающее ситуацию. Не вызывает сомнений, что в основе возникновения ГБН существенную роль играет хронический эмоциональный стресс, который формируется под влиянием индивидуально значимых психогенных факторов у лиц с определенными особенностями личности и недостаточностью механизмов психологической защиты, а также функциональной недостаточностью антиноцицептивных систем. В клиническом плане для данной разновидности описываемого расстройства характерны эпизоды головной боли, продолжительностью от нескольких минут до нескольких суток. Боль обычно двусторонняя, сжимающего или давящего характера, легкой или умеренной интенсивности, не усиливающаяся при обычной физической нагрузке. Боль не сопровождается тошнотой, однако может отмечаться фотофобия или фонофобия. Понятия нечастая, частая, хроническая определяются, в первую очередь, частотой эпизодов головных болей в течение года. Далее приведены критерии нечастой эпизодической головной боли напряжения. Диагностические критерии: А. По меньшей мере 10 эпизодов, возникающих с частотой <1 дня в месяц (<12 дней в год) и отвечающих критериям В-D. В. Продолжительность головной боли от 30 минут до 7 дней. С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: 1. двусторонняя локализация; 2. сжимающий / давящий (не пульсирующий) характер; 3. интенсивность боли от легкой до умеренной; 4. головная боль не усиливается от обычной физической нагрузки (например, ходьба, подъём по лестнице). D. Оба симптома из нижеперечисленных: 1. отсутствие тошноты или рвоты (возможно снижение аппетита); 2. только фотофобия или только фонофобия. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). При диагностике ГБН анамнез, соматический и неврологический осмотры не должны давать основания для предположения других расстройств, перечисленных в разделах 5-12 МКГБ -3, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли вне связи с ним. Диагноз частой эпизодической головной боли выставляется, если продолжительность головной боли находится в промежутке 12 – 180 дней в году. Если же головная боль возникает чаще 15 дней в месяц на протяжении 3 месяцев, а число дней с головной болью более 180 дней в год, имеются основания для постановки диагноза хронической головной боли напряжения. Лечение. Терапия пациентов с головной болью напряжения иногда может стать достаточно трудной задачей. Эти пациенты часто имеют физическую и эмоциональную медикаментозную зависимость, которая сопровождается низкой толерантностью к психогенным воздействиям, проявляющимися расстройствами сна и депрессией. Наиболее эффективным в этих случаях является мультимодальный подход, включающий методы психотерапии (аутогенные тренировки, индивидуальная поведенческая терапия, семейная терапию, физические упражнения), фармакотерапии с адекватным объяснением эффектов медикаментов и непрерывность наблюдения. Пациент должен осознать необходимость прекращения частого использования болеутоляющих, эрготамин и кофеин содержащих препаратов и перехода в другую плоскость поведения, максимально обеспечивающую внутреннее спокойствие, достаточный психофизический отдых, неспешность и плановость организации обыденной жизни. Профилактическое лечение ГБН направлено на уменьшение частоты и/или тяжести приступов ГБ. Оно проводится, если ГБ беспокоит чаще, чем 2 раза в неделю, а длительность ее приступов более 3-4 часов. При этом медикаментозное лечение ГБН лучше начинать с антидепрессантов. Амитриптилин является препаратом выбора, исходная доза которого составляет 12,5-25 мг на ночь. В последующем доза постепенно повышается на 12,5-25 мг каждые 3-6 дней до 50-100 мг/день. Терапевтическое действие чаще проявляется со 2-3-ей недели. Возможно использование и других антидепрессантов: имипрамин (в суточной дозе 75-100 мг с постепенным, при необходимости, повышением каждый день или через день на 25 мг, суммарная доза 200-250 мг), флуоксетин (25 мг/день), пароксетин, сертралин, миансерин. В комплексную терапию могут включатся миорелаксанты: баклофен (10-25 мг 3 раза в сутки), сирдалуд, мидокалм. В частности, сирдалуд (тизанидин) является миорелаксантом с антиноцицептивным эффектом. Назначается тизанидин в дозе 4-6 мг/день с возможным постепенным повышением до 12 мг/день. Эффект проявляется на первой неделе лечения, особенно в случаях ГБН с явным вовлечением перикраниальной мускулатуры. Благоприятным купирующим и профилактическим действием обладает точечный массаж в зоне перикраниальных мышц, иглорефлексотерапия. Пароксизмальная гемикрания. Пароксизмальная гемикрания представляет собой вариант пучковой головной боли и проявляется теми же симптомами: локализация, характер, интенсивность боли и аналогичные вегетативные проявления на стороне боли, но отличается от нее следующими признаками: страдают преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1: 8) в возрасте 40 лет и старше; длительность атак от 2 до 30 мин, частота их порой доходит до 30-50 в сутки; высокий терапевтический эффект дает прием индометацина в дозе от 75 до 200 мг/сут в течение 4-6 недель, что является важным диагностическим критерием. Диагностические критерии: А. Как минимум 20 приступов, отвечающих критериям В-D. В. Приступы интенсивной односторонней боли орбитальной, супраорбитальной или височной локализации, продолжительностью 2-30 минут. С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: 1. ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение; 2. ипсилатеральная заложенность носа и/или риноррея; 3. ипсилатеральная отёчность век; 4. ипсилатеральная потливость лба и лица; 5. ипсилатеральный миоз и/или птоз. D. Преимущественная частота приступов более 5 раз в сутки, иногда несколько реже. Е. Приступы полностью предотвращаются приёмом индометацина в терапевтической дозе. F. Не связана с другими причинами (нарушениями). Пароксизмальная гемикрания так же подразделяется на эпизодическую и хроническую в соответствии с критериями аналогичными для пучковой головной боли. Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные автономные (вегетативные) цефалгии Тригеминальные вегетативные цефалгии (ТВЦ) сочетают в себе как черты головной боли, так и типичные черты краниальных парасимпатических невралгий. Экспериментальные и функциональные нейровизуализационные исследования показали, что ТВЦ сопровождаются активацией тригемино-парасимпатического рефлекса с клиническими признаками вторичной симпатической дисфункции. Пучковые головные боли. Это редкая (0,5-0,1% среди населения), но тяжелая форма головных болей. В отличие от мигрени кластерные ГБ встречается чаще у мужчин (соотношение 4:1), преимущественно в возрасте 30-40 лет. В 5% случаев пучковая головная боль имеет наследственный (аутосомно-доминантный) характер. Впервые симптомы ее описаны Харрисом в 1926 г. Для обозначения пучковой головной боли раньше использовались термины: пучковая мигрень, гистаминная цефалгия, синдром Хортона, мигренозная невралгия Харриса, цилиарная невралгия, эритромелалгия головы, эритропрозопалгия Бинга, невралгиеподобная гемикрания и др. Приступы пучковой головной боли носят очень интенсивный, строго односторонний характер орбитальной, супраорбитальной, височной или смешанной локализации, продолжительностью 15-180 минут, возникающей с частотой от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. На стороне боли могут возникать один или более из следующих симптомов: инъецирование конъюнктивы, слезотечение, заложенность носа, риноррея, потливость лба и лица, миоз (сужение зрачка), птоз (опущение века), отёчность век. У большинства пациентов во время приступа отмечается двигательное беспокойство и ажитация. Приступы обычно возникают сериями (пучками), продолжительностью от нескольких недель до нескольких месяцев; болевые периоды сменяются ремиссиями, продолжительность которых может составлять от нескольких месяцев до нескольких лет. У 10-15% пациентов отмечается хроническое течение без ремиссий. Во время кластерного периода (болевого пучка), а также при хронической форме приступы возникают регулярно и могут провоцироваться приёмом алкоголя, гистамина или нитроглицерина. Диагностические критерии: А. Как минимум 5 приступов, отвечающих критериям В-D. В. Интенсивная или чрезвычайно интенсивная односторонняя боль орбитальной, супраорбитальной и/или височной локализации, продолжительностью 15-180 минут без лечения. С. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов: ипсилатеральное инъецирование конъюнктивы и/или слезотечение; ипсилатеральная заложенность носа и/или риноррея; ипсилатеральная отёчность век; ипсилатеральная потливость лба и лица; ипсилатеральный миоз и/или птоз; чувство беспокойства (невозможность находиться в покое) или ажитация. D. Частота приступов – от 1 раза в два дня до 8 раз в сутки. Е. Не связана с другими причинами (нарушениями). В зависимости от длительности болевого «пучка» и ремиссии кластерные головные боли согласно международной классификации подразделяются на две формы: 1) эпизодическая, где «пучок» может длиться от 7-10 дней до 1 года, а ремиссия – 1 месяц и более 2) хроническая, при которой ремиссия или отсутствует, или длится менее 1 месяца. Лечение. Для купирования атак наиболее эффективны агонисты серотониновых рецепторов: суматриптан по 1 таблетке (100 мг) внутрь или в виде подкожной инъекции 1 мл (6 мг). Эффект наступает уже через 15-30 мин. Среди эрготаминовых препаратов наиболее эффективен дигидроэрготамина мезилат – назальный спрей (0,5 мг в каждую половинку носа). Преимуществом данного препарата является удобство его введения и также быстрое воздействие (15-30 мин). Применяют также кислородную маску со скоростью ингаляции кислорода 7 л/мин в течение 15 мин. При этом уменьшается интенсивность боли, но не всегда удается полностью купировать атаку. При тяжелых атаках, длительном пучковом периоде, хронической форме рекомендуется преднизолон 40-60 мг/сут в течение 7-14 дней, а затем поддерживающие дозы также около 2 недель. С профилактической целью используют верапамил 120-240 мг/сут. Можно сочетать кортикостероиды или верапамил со средствами, купирующими болевой приступ (дигидроэрготамина мезилат, суматриптан). Головная боль, вызванная гигантоклеточным артериитом Височный артериит – системное заболевание, возникающее в пожилом возрасте и характеризующееся воспалительными инфильтратами из лимфоцитов и гигантских клеток в стенках артерий головы. Заболевание начинается преимущественно в возрасте после 50 лет, у мужчин и женщин проявляется с одинаковой частотой. Этиология и патогенез болезни изучены не окончательно. Имеются сведения о связи данного расстройства с заболеваниями ревматического круга. Прежние названия: височный артериит, болезнь Хортона (Рис. 19). Диагностические критерии: А. Любая впервые возникшая персистирующая головная боль, отвечающая критериям С и D. В. По меньшей мере одна из следующих характеристик: 1. припухание и болезненность височной артерии, сочетающиеся с повышением СОЭ и С-реактивного белка; 2. признаки гигантоклеточного артериита при биопсии височной артерии; С. Головная боль развивается в тесной временной связи с другими симптомами и признаками гигантоклеточного артериита. D. Головная боль проходит или существенно облегчается в течение 3 дней после начала лечения высокими дозами кортикостероидов. Диагностика основывается на перечисленных выше признаках и данных биопсии височной артерии. Дополняющая информация может быть получена с помощью ангиографии. Лечение. Основным методом лечение заболевания является назначение кортикостероидных препаратов (преднизолон 60 мг/сут). Курс может продолжаться до 4 недель. Критерием положительного терапевтического эффекта является редукция клинической симптоматики, нормализация СОЭ. После чего дозу в течение нескольких месяцев постепенно уменьшают до 5-10 мг/сут. Височный артериит обычно завершается выздоровлением, поэтому через 6 – 24 месяцев лечения кортикостероиды обычно отменяют. Лечение высокими дозами кортикостероидов может осложниться остеопорозом, желудочно-кишечными кровотечениями, что требует текущего клинического и лабораторно-инструментального контроля. Головные и лицевые боли могут сопутствовать другим формам сосудистой патологии (см. раздел 6 МКГБ-3), из которой в практике наиболее часто врачи имеют дело с артериальной гипертензией, атеросклерозом, их сочетанием. Характер головных болей при указанных заболеваниях носит чаще диффузный характер. При гипертонической болезни головные боли возникают на фоне подъема артериального давления и уменьшаются при его нор- мализации. Атеросклеротические головные боли могут провоцироваться фи- зической или умственной нагрузкой или дополнять симптомы острого нарушения мозгового кровообращения. Для доказательства связи головных болей с сосудистой недостаточностью необходимо, помимо выявления подтверждающих сосудистую патологию фактов, исключение других возможных причин, определяющих головную боль. Следует знать, что нет прямой связи между диагностированной сосудистой патологией и головными болями. Каждый клинический случай требует индивидуального анализа. Головные и лицевые боли, вызванные патологией черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица Эта группа расстройств, как отражено в классификации, включает большой перечень заболеваний, которые могут сопровождаться лицевыми и головными болями. Перечисленные заболевания изучаются на соответствующих специализированных кафедрах (офтальмология, оториноларингология, стоматология и т.д.). Программой по неврологии для студентов всех факультетов предусмотрено ознакомление с отдельными из них формами расстройств. Головная боль, вызванная патологией в области шеи (прозопалгии при заболевании шейного отдела позвоночника). Цервикогенная головная боль. Наиболее частой патологией шейного отдела позвоночника, способной инициировать лицевые и головные боли, являются его дегенеративные заболевания: остеохондроз, остеоартроз, спондилоартроз. Указанные заболевания полиэтиологичны. Развиваться дегенеративные процессы в костно-связочном аппарате позвоночника могут вследствие специфических, профессиональных статических и динамических нагрузок («сидячие профессии»), травм, системных заболеваний соединительной ткани, эндокринных дисфункций и т.д. Проявляться такая патология начинает преимущественно в среднем и пожилом возрасте (Рис. 20) чаще болевыми симптомами к которым на более поздних стадиях могут присоединяются признаки нарушения функции спинного и головного мозга. Диагностические критерии цервикогенной головной боли: А. Боль, исходящая из источника в области шеи и ощущаемая в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям С и D. В. Клинические, лабораторные и/или нейровизуализационные признаки нарушения или повреждения в области шейного отдела позвоночника или мягких тканей шеи, которые являются достоверной или возможной причиной головной боли. С. Причинная связь головной боли с патологией шейной области основывается, по меньшей мере, на одном из следующих симптомов: 1. клинические признаки подтверждают тот факт, что источник боли располагается в области шеи; 2. прекращение боли после диагностической блокады структур шеи или нервных образований (при адекватном сравнительном исследовании с плацебо). D. Головная боль прекращается в течение 3 месяцев после успешного лечения нарушения или повреждения, вызвавшего болевой синдром. В рамках данного расстройства может встречаться «шейно-язычный синдром») при котором указанные выше жалобы дополняются болью и онемением в зоне иннервации язычного нерва (передние 2/3 языка), провоцирующимися резким поворотом головы. Дифференциальная диагностика проводится с другими невралгиями черепных нервов, мышечно-фасциальным синдромом, головными болями напряжения, реже – мигренью. Лечение. Назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (диклоберл, диклофенак, нимесил, индометацин и др.) внутрь и местно в мазях на паравертебральную зону, лечебная физкультура (изометрические упражнения, упражнения на растяжение). По строго очерченным показаниям после рентгенологического обследования может проводиться мануальная терапия. Мышечно-фасциальная болевая дисфункция (болевая мышечная дисфункция). Данная форма болевого расстройства трудно отличаема от цервикогенной головой боли при остеохондрозе шейного отдела позвоночника, так как имеет схожую симптоматику и всегда дополняет последнюю. Причинами ее возникновения могут быть длительное мышечное напряжение, перерастяжение мышцы, патологическая импульсация из первично пораженных пери-артрикулярных тканей. О цервикогенной мышено-фасциальной дисфункции в «чистом виде», пожалуй, легче вести речь при отсутствии рентгенологических признаков остеохондроза или на начальной стадии их рентгенологической констатации. Помимо отмеченного, головные боли напряжения (ГБН) с напряжением перикраниальных мышц так же могут проявляться схожей симптоматикой. Симптомы расстройства: I. “Большие” критерии (необходимо наличие всех 5) 1) жалобы на локальную или региональную боль; 2) ограничение объема движений; 3) пальпируемый в пораженной мышце “тугой” тяж; 4) участок повышенной чувствительности в пределах “тугого” тяжа (триггерная точка); 5) характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли (Рис. 20). II. “Малые” критерии (необходимо наличие 1 из 3) 1) воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек; 2) вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы; 3) уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы. Миофасциальное напряжение (триггерные точки) могут возникать и в мышцах лицевой части головы, инициируя симптоматику, схожую с симптоматикой других краниальных невралгий или дополняя последнюю: • боль в нижней челюсти, коренных зубах, десне (жевательная мышца); • боль в области виска, надбровья, зубах верхней челюсти (височная мышца); боль в височно-челюстном суставе, верхней челюсти, гиперсекреция в верхнечелюстной пазухе (наружная крылонебная мышца); боль в задних отделах рта и глотки, глубине уха, затруднение глотания (внутренняя крылонебная мышца); тризм, S-образное движение нижней челюсти, отклонение ее в сторону пораженной мышцы (жевательная мышца). Наиболее часто триггерные точки возникают в жевательной мышце. В таком случае одним из диагностических критериев, способствующих выделению мышечно-фасциальной дисфункции жевательных мышц, является пальпаторное обнаружение участка напряжения (триггерной точки) в жевательной мышце. Для чего проводят пальпацию “прокатывая” мышцу между большим пальцем снаружи и указательным изнутри (указательный палец вводят в полость рта). Лечение. Проводится санация рта, устранение других возможных провоцирующих факторов; могут назначаться нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак 50-57 мг/сут; диклоберл 200-300 мг/сут., ибупрофен 400-600 мг/сут. и др.); изометрические упражнения для мышц нижней челюсти. В отдельных случаях выполняются инъекции анестетиков в триггерные точки. |