Неврология. Произвольные движения и их расстройства. Экстрапирамидная система, мозжечок и симптомы их поражения. Движение
 Скачать 3.88 Mb.
|
|
Головная или лицевая боль, вызванная патологией височно- нижнечелюстного сустава Причинами наиболее часто являются нарушение смыкания верхней и нижней челюсти (протезирование зубов, врожденное нарушение прикуса); изменения в височно-нижнечелюстном суставе (артроз, артрит, остеопороз, опухоли, синовиальный хондромотоз и т.д.); психогении. Диагностические критерии: А. Повторяющаяся боль в одной или нескольких зонах головы и/или лица, отвечающая критериям С и D. В. Патология височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), подтверждённая рентгенографией, МРТ и/или сцинтиграфией костей. С. Связь боли с патологией ВНЧС, подтверждённая, по меньшей мере, одним из следующих симптомов: 1. боль провоцируется движениями челюсти и/или жеванием твёрдой пищи; 2. ограничение открывания рта; 3. специфический звук в зоне ВНЧС с одной или обеих сторон при открывании рта; 4. болезненность при пальпации суставных капсул одного или обоих ВНЧС. D. Головная боль проходит в течение 3 месяцев и не возобновляется после успешного лечения патологии ВНЧС. Лечение. При нарушении прикуса – стоматологическая коррекция; при наличии триггерных точек – блокады с новокаином или лидокаином; при наличии артрита ВНЧС – нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС). Головные боли, вызванные психическими заболеваниями В настоящее время данных, подтверждающих роль психических заболеваний в происхождении головной боли, недостаточно. В большинстве случаев головная боль, возникающая на фоне психического заболевания, не имеет причинной связи с этим заболеванием, а является коморбидным ему нарушением (т.е., возможно, имеет с этим заболеванием единую биологическую основу). Из литературы известно, что головная боль является коморбидным нарушением при целом ряде психических расстройств, таких как депрессия, дистимия, панические, соматоформные и генерализованные тревожные расстройства, а также нарушения адаптации. В этих случаях необходимо устанавливать как диагноз первичной головной боли, так и возможного психического расстройства. В то же время, клинические наблюдения показали, что в ряде случаев цефалгия, возникающая исключительно во время некоторых широко распространённых психических нарушений, таких как депрессия, паническое или генерализованное тревожное расстройство или недифференцированное соматоформное расстройство, скорее всего, вызвана непосредственно этими нарушениями. В связи с этим, головная боль должна наводить на мысль о возможном наличии у пациента депрессии, панического или тревожного расстройства, и наоборот. Более того, получены факты, что психические нарушения, в первую очередь депрессия, утяжеляют течение мигрени и ГБН (в виде учащения и увеличения интенсивности приступов, а также снижения эффективности традиционной терапии). Следовательно, во многих случаях своевременное выявление и лечение выявляемых психических расстройств является важным условием успешной терапии головной боли. У детей и подростков первичные формы головной боли (мигрень, эпизодическая и хроническая ГБН) особенно часто являются коморбидными психическим расстройствам. Наиболее частыми нарушениями, которые диагностируются в детстве и юности, являются нарушения сна, тревожные расстройства, боязнь школы, трудности адаптации (в частности, синдром дефицита внимания и гиперактивности, расстройства поведения, трудности обучения, энурез – недержание мочи во время сна, энкопрез – недержание кала, тики). Своевременная диагностика и лечение этих нарушений позволяет предотвратить их негативное влияние на социальную адаптацию детей и подростков и существенно облегчить течение детских цефалгий. Головная боль, вызванная соматизированными расстройствами. При предположении этого варианта головной боли, первостепенной задачей является уточнение характера психического расстройства, на фоне которого возникла головная боль. Для этого в идеальном случае следует провести полное психиатрическое обследование пациента; как минимум, подробно расспросить пациента о наличии у него симптомов наиболее распространённых нарушений, таких как депрессия, тревога и панические атаки. Если данные расспроса подтверждают ваше предположение о возможной детермированности головной боли психическим расстройством целесообразно пациента проконсультировать у психотерапевта. Диагностические критерии: А. Головная боль, типичные характеристики которой неизвестны, отвечающая критерию С. В. Наличие соматизированного расстройства, отвечающего следующим критериям МКБ X: а. В прошлом, в течение, по крайней мере, двух лет жалобы на множественные и различные симптомы, которые не могут быть объяснены любыми вы- являемыми физическими расстройствами (разные физические болезни, наличие которых известно, не могут объяснить тяжесть, обширность, вариабельность и упорство физических жалоб или сопутствующей социальной несостоятельности). Если имеются некоторые симптомы, отчетливо обусловлен- ные возбуждением вегетативной нервной системы, то они не являются главной особенностью расстройства и не особенно стойки или тяжелы для больного. б. Озабоченность этими симптомами вызывает постоянное беспокойство и вынуждает больного искать повторных консультаций (три или более) или различных исследований у врачей первичной помощи или у специалистов. При отсутствии медицинской помощи по финансовым или физическим причинам, наблюдается постоянное самолечение или множественные консульта- ции у местных "целителей". в. Упорные отказы принять медицинские заверения в том, что нет адекватной физической причины соматических симптомов. (Если больной на короткое время успокоится, т. е. на несколько недель после проведенных обследований, то это не исключает диагноза). г. Шесть или более симптомов следующего списка, с симптомами, относящимися, по крайней мере, к двум отдельным группам: Желудочно-кишечные симптомы: 1. боли в животе; 2. тошнота; 3. чувство распирания или переполненности газами; 4. плохой вкус во рту или обложенный язык; 5. рвота или отрыгиание пищи; 6. жалобы на частые движения кишечник (перистальтику) или отхождение газов; Сердечно-сосудистые симптомы: 1. одышка без нагрузки; 2. боли в груди; Мочеполовые симптомы: 1. дизурия или жалобы на частое мочеиспускание (миктурия); 2. неприятные ощущения в половых органах или около них; 3. жалобы на необычные или обильные выделения из влагалища; Кожные и болевые симптомы: 1. жалобы на пятнистость или депигментацию кожи; 2. боли в конечностях или суставах; 3. неприятное онемение или чувство покалывания. Д. Наиболее часто используемые критерии исключения. Симптомы не встречаются только во время шизофрении и связанных с шизофренией рас- стройств, любых аффективных расстройств настроения или панического рас- стройства. С. Головная боль не связана с другими причинами. Трудно дифференцируема группа лицевых болей, описываемых под названиями глоссодиния, стомалгия, синдром пылающего языка и т.д. В классификации такая группа болей в наибольшей степени укладывается в диагностические критерии синдрома «пылающего рта», который проявляется ощущением сильного жжения в полости рта без какой-либо медицинской или стоматологической причины. Диагностические критерии «синдрома пылающего рта»: А. Боль в полости рта, присутствующая ежедневно и на протяжении почти всего дня. В. Слизистая полости рта не изменена. С. Локальные и системные причины боли исключены. Боль может ограничиваться языком (глоссодиния). Среди сопровождающих симптомов – ощущение сухости во рту, парестезии и нарушение вкуса. Стомалгиями называют имеющиеся у больных субъективные расстройства чувствительности, характеризуемые неприятными или болевыми ощущениями в языке или других органах и тканях полости рта и возникающие независимо от внешних раздражителей. Частота обращаемости в стоматологические поликлиники больных со стомалгиями среди больных с заболеваниями слизистой оболочки полости рта составляет 20-25%. Термином "стомалгия" стали чаще пользоваться в последние годы. Раньше для описания этого симптомокомплекса употреблялись термины глоссалгия, глоссодиния, парестезия слизистой оболочки по- лости рта и языка, парестезии полости рта, невроз языка, неврогенный глоссит, стоматодиния. Множество терминов в определении данного вида расстройства объясняется расплывчатостью симптоматики, недостаточной полнотой знаний в определении этиологии и патогенеза. Стомалгиями чаще страдают люди пожилого и старческого возраста, особенно женщины старше 50 лет. Заболевание, как правило, возникает внезапно и может продолжаться от 1-2 недель до 20 лет и более. Причинами, способными спровоцировать возникновение стомалгий являются микротравмы языка, хирургические и терапевтические манипуляции в полости рта, протезирование; заболевания органов желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет; тревожные расстройства, депрессивные расстройства, соматизированные расстройства; сочетание хронических соматических расстройств и психопатологических нарушений невротического уровня. Симптомы расстройства: Боль, саднение, жжение языка, десен, полости рта, «ощущение перца во рту»; Уменьшение боли при жевании (симптом жевательной резинки); Может возникать отечность языка или сухость во рту, вязкость слюны, металлический (другой) привкус во рту; Несоответствие болей реальным изменениям в полости рта, или отсутствие каких-либо изменений в полости рта; Нередко стомалгии сочетаются с парестезиями слизистой оболочки глотки, пищевода, влагалища, прямой кишки или кожи лица, затылка, груди; Наличие признаков невротических и неврозоподобных расстройств (тревожное, депрессивное, конверсионное, соматизированное расстройства). Дифференциальная диагностика стомалгий проводится в первую очередь с заболеваниями слизистой полости рта (воспалительные процессы, опухоли тканей полости рта, травматические поражения, гальванозы, возникающие вследствие несовместимости металлов, используемых в зубопротезной практике и т.д.). В литературе можно встретить термин «психогенная головная боль, психалгии». Под психогенной головной болью выделяют группу синдромов, в которую включается головная боль психического напряжения, головная боль физического напряжения, головная боль при тревожных состояниях и депрессии. К врачу редко обращаются с эпизодической головной болью, которую легко можно снять аспирином или парацетамолом, либо по поводу периодического напряжения мышц шеи и волосистой части головы, устраняемого массажем. Психогенная головная боль в большинстве случаев заставляет прибегнуть к врачебной помощи лишь тогда, когда она возникает ежедневно, длится месяцами или даже годами и не поддается лечению даже наркотическими анальгетиками. Как и при стомалгиях при психогенных головных болях у многих таких больных имеется депрессия (чувство безнадежности, слезливость, бессонница, отсутствие аппетита, постоянное подавленное настроение). Лечение. При лечении указанной в данном разделе категории больных постоянно имеется необходимость взаимодействия с терапевтами (гастроэнтеролог, эндокринолог), психотерапевтом, неврологом. При наличии патологии зубов, окружающих их тканей производится санация очагов инфекции, устранение ортопедических дефектов, гальваноза и т.д. Важное значение имеет психотерапия. При необходимости назначаются антидепрессанты (амитриптилин, лудисан и др.), осуществляется коррекция нарушений желудочно-кишечного тракта. Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли Классическая тригеминальная невралгия. Классическая тригеминальная невралгия предоставляет собой односторонний синдром, характеризующийся короткими простреливающими болями, внезапно начинающимися и так же внезапно заканчивающимися, и ограничивающимися зоной иннервации одной или более ветвей тройничного нерва. В большинстве случаев боль провоцируется обычными стимулами (триггерами), такими как умывание, бритьё, курение, чистка зубов, разговор и возникает спонтанно. Особо чувствительными к воздействию триггеров являются носогубная складка и/или подбородок (т.н. триггерные точки). Светлые промежутки (ремиссии) могут иметь различную продолжительность. Причинами тригеминальной боли могут являться компрессия корешков тройничного нерва в соответствующих каналах из-за их врожденной узости; реактивный периостоз при одонтогенном периостите; воспаление верхнечелюстной пазухи; аномалии сосудов основания мозга, опухоли, располагающиеся в области средней и задней черепной ямок. Диагностические критерии: А. Пароксизмальные приступы боли продолжительностью от доли секунды до 2 минут в зоне иннервации одной или более ветвей тройничного нерва, отвечающие критериям В и С. В. Боль имеет, по меньшей мере, одну из следующих характеристик: 1. интенсивная, острая, поверхностная, колющая; 2. провоцируется воздействием на триггерные точки или при воздействии триггерных факторов. С. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер. D. Отсутствуют клинические признаки явного неврологического дефицита. Е. Боль не связана с другими причинами Диагностика и дифференциальная диагностика направлены, в первую очередь, на выяснение причин тригеминальной боли. При подозрении на внутричерепную опухоль производятся компьютерная рентгеновская и магнитно-ядерная томография. При подозрении на сосудистые мальформации (артериальные, артерио-венозные аневризмы) выполняются ультразвуковая допплерография сосудов головного мозга, контрастная ангиография. Определенная информация может быть получена при рентгенокраниографии (патология придаточных пазух носа, костей лицевой части черепа). В соответствии с МКГБ-3 тригеминальная невралгия подразделяется на классическую и симптоматическую. Такое подразделение носит условный характер: под классической формой подразумевается тригеминальная невралгия, детерминированная преимущественно возрастным склерозированием овального и круглого отверстий через которые выходят нервные ветви. О симптоматических формах ведется речь в случае доказанной причины тригеминальной боли (компрессия корешка опухолью, аневризмой сосуда, спайками; наличие очага воспаления в придаточных пазуха носа и т.д.) Причиной одонтогенной невралгии может быть травматическое удаление зубов, пульпит, альвеолит, периодонтит, гальванизм, попадание пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, некачественные протезы, воспаление верхнечелюстной пазухи, нарушение прикуса, гингивит и другие заболевания пародонта. Особенностью одонтогенной невралгии, в сравнении с «классической», может являться то, что боли чаще носят упорный, длительный характер (от нескольких часов до нескольких суток), сопровождаться гиперемий, отеком пораженного участка, слюно- и слезотечением. Дентальная плекасалгия. Заболевание имеет те же причины, что одонтогенная невралгия. Клиническая особенность заключается в меньшей степени выраженности болей, их диффузности (болят все зубы и десны одной или двух сторон), метеозависимости и постоянстве. Боли могут уменьшаться во время еды и увеличиваться при эмоциональных реакциях. При пальпации не выявляется болезненности точек выхода тройничного нерва. Отсутствуют «курковые» зоны. Изменение чувствительной функции корешков тройничного нерва может быть обусловлено метаболическими нарушениями (сахарный диабет), вирусным поражением (герпес). В таких ситуациях классический болевой синдром (синдром раздражения) дополняется симптомами выпадения (снижение чувствительности в зоне иннервации пораженной ветви) и возможна постановка диагноза невропатия тройничного нерва с указанием причины (диабетическая, герпетическая и т.д.). Лечение. При одонтогенном характере тригеминальной боли – санация очагов инфекции; при компрессионно-ишемическом генезе – противоэпилептические препараты (карбамазепин, финлепсин, депакин, тебантин и др.). Дозы подбираются индивидуально. Продолжительность приема препаратов зависит от их эффективности и течения расстройства; При затяжных процессах могут использоваться антидепрессанты (амитриптилин, лудисан и др.). Дозы подбираются так же индивидуально. Возможно сочетание антидепрессантов и противосудорожных препаратов. Иногда используется чрезкожная электростимуляция, как самостоятельная процедура, так и в сочетании с медикаментами, иглорефлексотерапия. Хирургические методы - при необходимости устранение причины компрессии ветвей тройничного нерва или Гассерова узла (базальные опухоли, аневризмы, спайки), а так же при терапевтически резистентных формах с тяжелым течением (интракраниальное пересечение корешков, иссечение Гассерова узла). Иногда положительный эффект разной продолжительности возникает после спирт-новокаиновых блокад пораженной ветви. Глоссофарингельная невралгия. Как и тригеминальная, глоссофарингиальная невралгия подразделяется на классическую и симптоматическую формы. О симптоматической форме ведем речь в тех случаях, когда доказана прямая зависимость возникшего болевого расстройства от конкретной причины (опухоль, остеофиты и т.д.). Так как чаще причина остается неопределенной, то и говорить приходится о классической форме. Встречается глоссофарингеальная невралгия в 100 раз реже, чем тригеминальная. В качестве этиологических факторов расстройства могут выступать опухоли и остеофиты яремного отверстия, рубцовые изменения вокруг нерва, аневризмы прилегающих к нерву сосудов, рак глотки. Часто причина остается неизвестной. Глоссофарингеальная невралгия проявляется приступами интенсивной колющей боли в области уха, основания языка, глоточных миндалин и кзади от угла нижней челюсти. Таким образом, боль ощущается в зонах иннервации аурикулярной и фарингеальной ветвей блуждающего и глоссофарингеального нервов. Боль обычно провоцируется при глотании, разговоре, кашле. Так же как и при тригеминальной невралгии ремиссии имеют различную продолжительность. Диагностические критерии: А. Пароксизмальные приступы лицевой боли продолжительностью от доли секунды до 2 минут, отвечающие критериям В и С. В. Боль имеет все из перечисленных характеристик: 1. односторонний характер; 2. боль локализуется в задней части языка, в области нёбных миндалин, глот- ки и кзади от угла нижней челюсти и/или в области уха; 3. острая, колющая и интенсивная; 4. провоцируется при глотании, жевании, разговоре, кашле и/или зевании. С. У одного и того же пациента приступы имеют стереотипный характер. D. Отсутствуют клинические признаки явного неврологического дефицита. Е. Боль не связана с другими причинами. Помимо того, что приступы боли могут провоцироваться раздражением «курковых» зон на корне языка, миндалине, небной дужке, глотание может вызывать обморочные состояния – «глотательные обмороки». Иногда при пальпации точки за углом нижней челюсти выявляется болезненность. Диагностика и дифференциальная диагностика аналогична таковой при тригеминальной невралгии. В первую очередь решается вопрос о причине развития пароксизмального болевого расстройства, что детерминирует последующую тактику ведения больного (хирургическое, консервативное). Лечение. При классическом варианте глоссофарингеальной невралгии лечение аналогично таковому при тригеминальной невралгии. При симптоматическом варианте решается вопрос патогенетической терапии (операция или медикаменты). Невралгия промежуточного нерва (невралгия коленчатого узла, синдром Рамзая-Ханта, герпес зостер - невралгия промежуточного нерва). Данная форма расстройства описана в 1907 г. американским невропатологом Y. Hunt и является достаточно редким заболеванием, характеризующимся ко- роткими пароксизмами боли в глубине ушного прохода. Диагностические критерии: А. Периодически возникающие пароксизмы боли в глубине ушного прохода продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут. В. Имеется триггерная зона на задней стенке ушного прохода. С. Боль не связана с другими причинами. Другие причины боли, в частности, структурное повреждение исключены данными анамнеза, физикального осмотра и дополнительных методов исследования. Иногда боль может сопровождаться нарушениями слёзо-, слюноотделения и/или нарушениями вкуса; часто обнаруживается связь с herpes zoster. В связи с разветвлённым характером иннервации промежуточного нерва, у некоторых пациентов отмечается отоалгический вариант глософарингеальной невралгии. Лечение. При подозрении на вирусный генез назначаются противовирусные препараты – ацикловир (виролекс) 10-12 мг/кг каждые 8 часов внутривенно в течение 10-14 дней; местно мази с ацикловиром, анестезином, ли- докоином; аналгезирующие препараты. При сочетании с поражением лицевого нерва – кортикостероиды Назоцилиарная невралгия. Невралгия носоресничного нерва (синдром Шарлена) описана в 1931 г. чилийским неврологом C. Charlin. Это редкое расстройство, при котором прикосновение к наружной поверхности ноздри с одной стороны вызывает колющую боль с иррадиацией в центральную область лба. Причины: заболевания зубов и верхней челюсти; воспаление в области решетчатой кости; гипертрофия раковин носа, искривление носовой перегородки; сахарный диабет, сифилис, малярия, острые вирусные инфекции. Диагностические критерии: А. Односторонняя колющая боль в области наружной поверхности ноздри, иррадиаирующая в центральную область лба, отвечающая критериям В и С. В. Боль провоцируется прикосновением к наружной части ноздри. С. Боль прекращается после блокады или пересечения назоцилиарного нерва или после аппликации кокаина в полость носа на стороне боли. Невралгия крыло-небного узла (синдром Слудера). Данная форма невралгии описана L. Sluder в 1908 г. Причинами расстройства чаще являются воспалительные процессы или опухоли, локализованные в основной и решетчатой пазухах черепа. |