ХБП. Протокол 3 Рецензент Г. М. Орлова д м. н., профессор, зав каф госпитальной терапии игму редактор серии
 Скачать 0.92 Mb.
|
|
Министерство здравоохранения и социального развития ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Щербакова А.В. Хроническая болезнь почек Учебное пособие Иркутск 2013 Утверждено ФМС Иркутского медицинского университета 11.12.2006 г. протокол № 3 Рецензент: Г.М.Орлова – д.м.н., профессор, зав. каф. госпитальной терапии ИГМУ Редактор серии: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М. Щербакова А.В. Хроническая болезнь почек. Иркутск 2013 г. 25 с. Учебное пособие: современное состояние диагностики и лечения хронических заболеваний почек; предназначено для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачей-терапевтов и врачей других специальностей. Издательство: Иркутск ООО “Форвард” © А.В.Щербакова, 2009.г. Иркутский государственный медицинский университет Содержание Анатомия и физиология почек 5 Определение и критерии 9 Эпидемиология 9 Этиология 9 Патогенез 10 Лечение 18 Самоконтроль знаний 24 Литература 27 Сокращения
Анатомия и физиология почек Рисунок 1. Структурные элементы почки. 1 – Схема анатомических соотношений между почками, мочеточниками и мочевым пузырем в брюшной полости (а). поперечный разрез через почку (б). 1 – аорта; 2 – почки; 3 – XI ребро; 4 – почечная артерия; 5 – почечная вена; 6 – нижняя полая вена; 7 – мочеточник; 8 – мочевой пузырь; 9 – мочеиспускательный канал; 10 – капсула; 11 – прирамида; 12 – кора; 13 – мозговое вещество; 14 – чашка; 15 – сосочек; 16 – лоханка. Структурно-функциональной единицей почки, отвечающей за образование мочи, является нефрон. Каждая почка содержит примерно 1 млн нефронов. Нефрон состоит из почечного клубочка, или тельца, и почечного канальца. Основная масса клубочков расположена в корковом веществе, они называются корковыми. Клубочки, расположенные на границе между корковой и мозговой зонами, называют юкстамедуллярными. Клубочек представляет собой капиллярную сеть, возникшую из приводящей, или афферентной, артериолы. В артериолах имеются гладкие мышцы, регулирующие тонус и ширину просвета сосуда. Это имеет важное значение в регуляции клубочкового кровотока и механизма фильтрации крови в клубочке. Клубочковый фильтр состоит из эпителия клубочка, эндотелия его капилляров и расположенной между ними базальной мембраны. В базальной мембране имеются поры, через которые происходит фильтрация различных веществ. Капсула клубочка состоит из базальной мембраны и покрывающего ее эпителия. В капсулу собирается профильтровавшаяся из клубочковых капилляров вода, электролиты и другие вещества, которые затем попадают в канальцы. Наружная поверхность капсулы тесно связана с ретикулярной или соединительной тканью почки. Поэтому различные патологические состояния, например, воспалительные изменения в соединительной ткани при пиелонефрите или, наоборот, воспалительные изменения в клубочках при гломерулонефрите, часто приводят к патологическим изменениям как клубочков, так и соединительной ткани, что нередко ведет к склерозированию почечной ткани и может закончиться развитием уремии. Почечный каналец состоит из начального проксимального, или главного, отдела, берущего начало от капсулы клубочка, тонкого сегмента петли нефрона, дистального отдела и собирательной трубочки. Проксимальный отдел включает извитой и прямой канальцы. Клетки этого участка играют очень важную роль в реабсорбции целого ряда веществ, профильтровавшихся в клубочке (глюкоза, аминокислоты, белки и др.). Через эти клетки происходит выделение из организма различных ядов и токсинов, поэтому при инфекциях и интоксикациях клетки могут подвергаться дистрофическим и даже некротическим изменениям. Прямая часть проксимального канальца переходит в тонкий сегмент петли нефрона. петля нефрона имеет U-образную форму, образуя нисходящее и восходящее колена, лежащие в мозговом слое почки и идущие параллельно кровеносным капиллярам и собирательной трубочке. Благодаря такому расположению почечных структур происходят процессы осмотического концентрирования мочи. Дистальный отдел канальца включает прямую и извитую части. Здесь, как и в выше расположенных отделах нефрона, происходит дальнейшая обработка гломерулярного фильтрата с обратной резорбцией некоторых веществ в кровь и, наоборот, с секрецией других, особенно инородных веществ, в мочу. Дистальный извитой каналец контактирует с выносящей артериолой клубочка своего нефрона, а между приносящей и выносящей артериолами расположен юкстагломерулярный аппарат , клетки которого секретируют фермент ренин. Снижение артериального давления в сосудах клубочка и ряд других факторов стимулируют образование ренина в клетках юкстагломерулярного аппарата. Под влиянием ренина увеличивается содержание ангиотензина, последний стимулирует образование в надпочечниках альдостерона. Альдостерон повышает реабсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона. Конечная часть нефрона – собирательные трубочки. Стенка трубочек под действием антидиуретического гормона, вырабатываемого нейрогипофизом, становится проницаемой для воды. Это способствует концентрированию мочи и сохранению постоянства состава и объема внеклеточной жидкости организма. Функция клубочков. Функция клубочков состоит в образовании с помощью ультрафильтрации так называемой первичной мочи. Хотя в образовании мочи участвуют все отделы нефрона, процесс начинается в клубочках. Переход воды, электролитов и других веществ из капилляров клубочка в его капсулу осуществляется с помощью ультрафильтрации. свободно фильтруется через мембрану капилляра только низкомолекулярные вещества. По своему химическому составу первичная моча не содержит белков, а концентрация в ней осмотически активных веществ, глюкозы, аминокислот, мочевины, креатинина такая же, как в плазме крови. По мере увеличения молекулярной массы веществ прохождение их через мембранные поры капилляров клубочка затрудняется. происходит как бы молекулярное «просеивание».Состав фильтрата, следовательно, определяется размерами пор мембраны клубочка. Помимо размеров пор, СКФ зависит от гидротатического давления жидкости в капилляре, и чем оно выше, тем фильтрация больше. В норме гидростатическое давление составляет 10–20 мм рт.ст. Противодействует фильтрации онкотическое давление крови капилляра, которое создается белками плазмы, не проникающими через фильтр, и давлением жидкости в капсуле клубочка. Почечный кровоток и клубочковая фильтрация обладают определенной независимостью от колебаний общего артериального давления, т.е. они обладают собственной регуляцией (ауторегуляцией). Ауторегуляция сохраняет на постоянной уровне почечный кровоток при колебаниях АД в пределах 80 – 180 мм рт.ст. При его снижении до 50 мм рт.ст и ниже возникают тяжелые нарушения почечного кровотока, которые могут сопровождаться анурией с явлениями острой почечной недостаточности. Ультрафильтрат, или первичная моча (120 мл/мин), составляет 20% от всего количества плазмы, прошедшей через почки за то же время (600 мл/мин). Очищение крови от различных веществ обозначается термином «клиренс». Скорость очищения плазмы от данного вещества пропорциональна концентрации его в крови. Клиренс вещества (С) определяется по формуле: С =U/P ×V (мл/мин), где U – концентрация вещества в моче и Р – концентрация вещества в плазме, V – объем мочи, образованной за 1 мин. Клиренс какого-либо вещества количественного равен объему плазмы крови, полностью очищенный от этого вещества за 1 мин. Если вещество свободно фильтруется в клубочке и не реабсорбируется и не секретируется в канальце, то его клиренс соответствует клубочковой фильтрации (к таким веществам относятся инулин и креатинин).Любое вещество, которое полностью фильтруется в клубочках, но имеет меньшую величину клиренса, чем инулин или креатинин, реабсорбируется в канальцах. Такими веществами являются, в первую очередь, ионы натрия, хлора, калия, воды,глюкоза, мочевина, аминокислоты и мочевая кислота. Если клиренс вещества выше, чем у инулина или креатинина, то это вещество секретируется в мочу клетками канальцев. К таким веществам относятся ионы водорода. Функция канальцев. Функция канальцев заключается в реабсорбции электролитов, воды, органических веществ из канальцевой жидкости и секреции в просвет канальца ряда веществ, которые образуются в канальцевых клетках или находятся в околоканальцевых капиллярах. В результате этих процессов из первичной мочи, т.е. клубочкового фильтрата, образуется конечная моча, поступающая по мочеточникам в мочевой пузырь. Клубочковый фильтрат превращается в конечную мочу по мере продвижения его по канальцу. С помощью реабсорбции из просвета канальца транспортируется 99% первоначального фильтрата. При этом в проксимальном канальце полностью реабсорбируются глюкоза и белки; ионы натрия реабсорбируются примерно на 70%. Восходящее колено петли нефрона мало проницаемо для воды и хорошо проницаемо для ионов натрия и хлора. Это приводит к созданию разной осмотической концентрации в нисходящем и восходящем коленах петли, что создает условия для механизма концентрирования мочи. В дистальном канальце реабсорбируются ионы натрия и вода, натрий заменяется ионами калия, водорода, аммония. Реабсорбция глюкозы. Глюкоза свободно проходит через клубочковый фильтр и в нормальных условиях в моче не обнаруживается. Это значит, что глюкоза полностью реабсорбируется в канальцах. Реабсорбция глюкозы происходит в проксимальном канальце, в основном в его начальном отделе. В дистальном отделе нефрона глюкоза не реабсорбируется. Таким образом, по реабсорбции глюкозы можно судить о функции проксимального канальца. Транспорт глюкозы из просвета канальца во внеклеточную, или перитубулярную жидкость является активным процессом, идущим с затратой энергии. Значительное повышение содержания глюкозы в плазме (гипергликемия), например при сахарном диабете, сопровождается появлением глюкозы в моче (гликозурия). Это значит, что по мере повышения концентрации глюкозы в плазме наступает момент, когда все возможности реабсорбции глюкозы в проксимальных канальцах исчерпаны (примерно при концентрации глюкозы в сыворотке крови 10 ммоль/л) и возникает гликозурия. Этот момент соответствует максимальной скрорости реабсорбции глюкозы. При поражении почек, сопровождающемся уменьшением количества функционирующих нефронов, например, у больных с сахарным диабетом и развитием склеротических изменений в почках, гликозурия возникает при более низком содержании глюкозы в плазме крови. Реабсорбция белков. Протеинурия чаще связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры – это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия. Она наблюдается при большинстве заболеваний почек: при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, а также при гипертонической болезни. Канальцевая протеинурия связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия переполнения развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии. Нормальная концентрация потери белка за сутки 0,2 – 0,4 г. Суточная протеинурия имеет не только диагностическое значение, но и позволяет в ряде случаев оценивать тяжесть поражения почек, судить о динамике процесса. Еще большее значение в этом плане имеет исследование селективности протеинурии. Селективная протеинурия характеризуется наличием в моче белков с относительной молекулярной массой менее 85000 (альбумин, трансферрин). Неселективная протеинурия обусловлена прохождением в мочу всех плазменных белков без различия молекулярных фракций. Считается, что у больных с селективной протеинурией прогноз заболевания благоприятнее, результаты лечения эффективнее. |