ХБП. Протокол 3 Рецензент Г. М. Орлова д м. н., профессор, зав каф госпитальной терапии игму редактор серии
 Скачать 0.92 Mb.
|
Самоконтроль знанийСформулируйте диагноз в ситуационных задачах, представленных ниже. Ситуационная задача 1. Больной С.,47 лет, поступил на обследование с жалобами на отеки лица. Анамнез заболевания: почечного анамнеза нет. В течение 2 лет отмечает повышение АД, чаще до 140/100 мм рт. ст., редко до 200/110 мм рт. ст., кризовый характер подъема АД. При анализе амбулаторной карты: ОАК в пределах нормы; ОАМ – уд. вес – 1012, белок - 0,075 г/л, L – 1-2 в поле зрения, эр – 1 –2 в поле зрения, креатинин крови – 150 мкмоль/л, КФ – 60 мл/мин. Лечится по поводу гипертонической болезни 3 ст. (нефросклероз, ангиопатия сетчатки). Принимает метокард 50 мг 2 раза в день, энап 5 мг 2 раза в день, арифон-ретард 1,5 мг утром. Анамнез жизни: семейный анамнез не отягощен. Сопутствующей патологии не указывает. Перенесенные хирургические вмешательства, травмы, переломы отрицает. Аллергии нет. Алкоголь не употребляет. Курит. Профессиональных вредностей нет. Гемотрансфузий нет. Объективный статус: рост 181 см, вес 92 кг. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы нормальной влажности, обычной окраски; высыпания отсутствуют. Язык влажный, чистый. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Отеки отсутствуют. Щитовидная железа не увеличена. Органы дыхания: аускультация – дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: аускультация – тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 70 уд. в мин., АД 150/90 мм рт. ст. Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения: почки не пальпируются, болезненность отсутствует. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободно, безболезненно. Диурез в норме. Проведено обследование: ОАМ: цвет соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная, белок 0, 024 г/л, эпителий плоский незнач. количество, эпителий переходный нет, эпителий почечный нет, соли оксалаты незначительное количество, слизь нет, бактерии нет, трихомонады не обнаружены, дрожжевые грибы не обнаружены. Проба Реберга: креатинин крови: 158 мкмоль/л; клубочковая фильтрация 70 мл/мин; реабсорбция канальцев 99%; суточный диурез 1,0 л; минутный диурез 0,69; креатинин (экскреция) – 27,9 ммоль/сут Химическое полуколичественное исследование с помощью тест-полоски: относительная плотность 1025; водородный показатель: 5,0; лейкоциты негативный; нитриты негативный; белок 0,25 г/л; глюкоза норма; кетоновые тела- негативный; уробилиноген норма; билирубин негативный; эритроциты негативный. Креатинин мочи (суточный) 27,9 ммоль/сут; мочевина сыворотки крови 8,8 ммоль/л; креатинин сыворотки крови 158 мкмоль/л; глюкоза сыворотки крови 6,1 ммоль/л; микроальбумин мочи 4,1 мг/дл. Электролиты сыворотки крови: калий 4,6 ммоль/л; натрий 138,3 ммоль/л; хлор 100,7 ммоль/л; кальций 2,54 ммоль/л; литий следы. Липидограмма: общий холестерин 7,9 ммоль/л; холестерин липопротеидов высокой плотности 1,3 ммоль/л; холестерин липопротеидов низкой плотности 5,0 ммоль/л; триглицериды 3,6 ммоль/л. Ситуационная задача 2. Больной Б., 56 лет поступил на лечение в нефрологическое отделение с жалобами на повышение АД до 210/120 мм рт. ст., тошноту, головную боль, головокружение, общую слабость, сердцебиение, ноющие боли в области сердца, боли в поясничной области. Анамнез заболевания: считает себя больным с 1970 года, когда попал в автокатастрофу, получил обширные ожоги, присоединилась инфекция. Лечился в течение 3-х лет в Иркутске, Москве. Перенес 3 операции по пересадке кожи. В конце 1996 года впервые появились боли в поясничной области, повысилось АД. Обратился в поликлинику по месту жительства и был направлен в нефрологическое отделение ИГОКБ, где был выставлен диагноз хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма, тяжелое течение, ХПНI. Затем ежегодно лечился в нефрлогическом отделении. Анамнез жизни: Сопутствующая патология: не указывает. В 1970 г. автомобильная катастрофа, ожоги, три операции по пересадке кожи. Аллергических реакций нет. Алкоголем не злоупотребляет. Не курит. Профессиональных вредностей нет. У отца гипертоническая болезнь. Объективный статус: Рост 182 см, вес 52 кг. Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы суховаты, бледные. Периферические лимфоузлы не увеличены. Органы дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 14 в минуту Сердечно-сосудистая система. Аускультация: тоны сердца ритмичные, приглушенные, ЧСС 88 уд. в мин., АД 180/100 мм рт.ст. Органы пищеварения. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения. Почки не пальпируются, симптом «поколачивания» положителен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Диурез в норме. Дополнительные методы обследования: ОАК: лейкоциты 8,57 х 109 /л, эритроциты 2,8 х 1012/л; нейтрофилы 66%, лимфоциты 22%, моноциты 5,6%, базофилы 0,8%, гемоглобин 85 г/л; СОЭ 32 мм/час. ОАМ: уд.вес 1008, св/желт., кислая, белок 1,164 г/л, эпит. небольшое к-во, лейкоциты 4-7, эритр. 1-2-1, цилиндры 1-0-1 в поле зрения, оксалаты един. Анализ мочи по Нечипоренко: белок 1,080 г/л, эритр. 2500, лейкоциты 6750, цилиндры 1000. Проба Реберга: креатинин в сыворотке 1,0 ммоль/л, креатинин мочи 6,5 ммоль/сут., суточный диурез 2500мл, мин. диурез 1,7; клубочковая фильтрация 24,2мл/мин., реабсорбция 96%, мочевая кислота в моче 1,0 ммоль/л. Суточная протеинурия 1,734 г/сут.; сут. кол-во мочи 2190 мл. Биохимический анализ крови: альбумин 48 г/л; сахар 5,7 ммоль/л; креатинин 1,00 ммоль/л; мочевина 38,4 ммоль/л; холестерин 3,2 ммоль/л. Белковые фракции: общий белок 69 г/л; альбумины 60,6% (41,8 г/л); альфа-1-глобулин 4,1% (2,8 г/л); альфа-2-глобулин 11,2% (7,7 г/л); бета-1-глобулин 5% (3,5 г/л); бета-2-глобулин 5,4% (3,7 г/л); гамма-глобулины 13,7% (9,5 г/л). Электролиты сыворотки крови: калий 4,43 ммоль/л; натрий 151,5 ммоль/л; хлор 171,2 ммоль/л; кальций 2.28 ммоль/л; фосфор 2,76 ммоль/л. Ультразвуковое исследование почек. почки расположены: справа нормально; слева нормально; размеры справа 8,5 х 3,5 см; слева -7,0 х 3,5 см; форма обычная; контуры ровные, слабоволнистые. Паренхима – слева 0,8 см, справа- 0,9; эхогенность неоднородная с бестеневыми гиперэхогенными включениями. В нижнем сегменте справа – анэхогенное образование 1,2 см в диаметре, в среднем сегменте слева – аналогичные с кальцинированными стенками 2,2 х 1,8 см и 2,1 х 1,7 см. Заключение: кисты обеих почек. ЛитератураАлгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. М 2006. Бабков Б.Т., Томилина Н.А. Состояние заместительной терапии с хронической почечной недостаточностью в Российской Федерации в 1998-2005 годах. Нефрология и диализ 2007; 9:6-85. ВНОК/РМОАГ. Диагностика и лечение артериальной гипертонии.2008. A report with consensus statements of the International Society of Nephrology 2004 Consensus Workshop on Prevention of Progression of Renal Disease, Hong Kong, June 29, 2004. Kidney Int Suppl 2005; 94: S2-S7. American Diabetes Association: Standarts of Medical Care in Diabetes. 2008. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendation for Diabetes and Chronic Kidney Disease. AJKD 2007; 49: S1-S179. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendation for Anemia In Chronic Kidney Disease: 2007 Update Of Hemoglobin Target. UK Renal Association Clinical Practice Guidelines for the Care of Patients with Chronic Kidney Disease 2007. Ответы к ситуационным задачам: Основной Ds: Гипертоническая болезнь, степень 3, стадия 3, риск 4. Осложнение: Гипертонический артериолонефросклероз. ХБП 1 стадия. Основной Ds: Хронический гломерулонефрит, гипертоническая форма. ХБП, 3 стадия. Составитель: Щербакова А.В. Щербакова А.В. Хроническая болезнь почек. Иркутск 2009 г. 25 с. Учебное пособие. Редактор: зав. кафедрой факультетской терапии, проф., д.м.н. Козлова Н.М. Иркутск ООО “Форвард” Иркутск 664009, ул. Советская 109. Тираж 500 экземпляров. © Иркутский государственный медицинский университет, 2009 г. |