Тема 7 ЕМД при МТ. Протокол засідання кафедри від 2013 р. Методичні матеріали до практичного заняття для студентів 5 курсу медичного факультету
 Скачать 12.71 Mb.
|
|
Вінницький національний медичний університет ім. М.І.Пирогова Кафедра медицини катастроф та безпеки життєдіяльності „ЗАТВЕРДЖУЮ” Завідувач кафедри МК та БЖД ____________ доц. М.В.Матвійчук Протокол засідання кафедри №____ від _________2013 р. МЕТОДИЧНІ МАТЕРІАЛИ ДО ПРАКТИЧНОГО ЗАНЯТТЯ для студентів 5 курсу медичного факультету З дисципліни Екстрена і невідкладна медична допомога ТЕМА 7: Екстрена медична допомога при механічних травмах. Вінниця - 2013 Автори-укладачі: доц. М.В.Матвійчук, доц. Н.Д.Корольова, проф. В.С.Тарасюк, к.мед.н. С.О.Петрук, А.М.Рубленко, С.Ю.Яремин, В.М.Подолян, С.Л.Малик, В.В.Поляруш, Н.В.Кривецька Методичну розробку складено на основі робочої навчальної програми дисципліни «Екстрена і невідкладна медична допомога», затвердженої 2013 р. Перезатверджено на засіданні кафедри протокол №____ від _________20___ р. Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук Перезатверджено на засіданні кафедри протокол №____ від _________20___ р. Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук Перезатверджено на засіданні кафедри протокол №____ від _________20___ р. Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук Перезатверджено на засіданні кафедри протокол №____ від _________20___ р. Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук Перезатверджено на засіданні кафедри протокол №____ від _________20___ р. Зав.каф.МК та БЖД ______________ доц. М.В.Матвійчук ЗАГАЛЬНІ ВІДОМОСТІ 1. Тема: Екстрена медична допомога при механічних травмах 2. Кількість академічних годин – 2. 3. Вид проведення заняття – практичне заняття. 4. Місце проведення заняття – клас кафедри. 5. Мета заняття: 5.1. Навчальна мета: 5.1.1. Загальна: поглиблення і закріплення студентами теоретичних знань та практичних умінь, необхідних при ліквідації медико-санітарних наслідків надзвичайних ситуацій. 5.1.2. Конкретна:. - оволодіти навичками діагностики невідкладних станів на місці події у складі бригади екстреної медичної допомоги (лідер, учасник) та відділенні екстреної медичної допомоги багатопрофільної лікарні - навчитися розпізнавати невідкладні стани у роботі лікаря амбулаторії загальної практики – сімейної медицини, поліклініки, відділення стаціонару (незалежно від профілю); - навчитися визначити протокол з медицини невідкладних станів, який найбільше відповідає симптомам постраждалого (пацієнта); - надати екстрену медичну допомогу відповідно до визначеного протоколу з медицини невідкладних станів з виконанням адекватних маніпуляцій. 5.2. Виховна мета – формування у студентів морально-психологічних якостей, необхідних майбутньому лікарю служби медицини катастроф. 6. Навчально-методичне та матеріально-технічне забезпечення: 6.1. Література: 6.1.1. Основна література:
6.1.2. Додаткова література:
6.1.3. Довідкова (службова) література:
6.2. Матеріально-технічне забезпечення заняття:
7. Основні питання, що підлягають вивченню на даному занятті: 7.1. Діагностика та лікування на догоспітальному етапі механічних пошкоджень черепа, хребта, грудної клітки, органів черевної порожнини, тазу і тазових органів, кінцівок. 7.2. Діагностика і тактика виїзної бригади при політравмі, синдромі довготривалого стиснення і розчавлення, зовнішній і внутрішній кровотечі, травматичному і геморрагічному шоці, гемо- і пневмотораксі. 7.3. Алгоритм надання екстреної медичної допомоги постраждалим у дорожньо-транспортній пригоді. 7.4. Техніки зупинки зовнішньої кровотечі. 7.5. Техніка транспортної іммобілізації різних кісткових сегментів на догоспітальному етапі. 7.6. Пункція грудної клітки при напруженому пневмотораксі. 7.7. Оклюзійна пов’язка. 1. ХІД ЗАНЯТТЯ Внаслідок вивчення матеріалу з теми студент повинен: знати: - - діагностичне і лікувальне обладнання бригади екстреної медичної допомоги; - діагностичне і лікувальне обладнання відділення екстреної медичної допомоги багатопрофільної лікарні; - особливості надання екстреної медичної допомоги при механічних ушкодженнях; - визначені протоколи надання екстреної медичної допомоги постраждалим (пацієнтам) на догоспітальному і ранньому госпітальному етапах. Вміти: - провести первинне і вторинне обстеження, на основі одержаних даних встановити провідний синдром та застосувати адекватний протокол з медицини невідкладних станів. Оволодіти навичками: - накладання джгута; - накладання шийного комірця; - накладання шин (Крамера, вакуумних, Sam-Splint,); - накладання іммобілізаційного жилета; - іммобілізація хребта (фіксація постраждалого на довгій транспортувальній дошці з горизонтального положення пацієнта, із салону автомобіля); - зняття шолому з мотоцикліста; - екстрена евакуація з автомобіля; - накладання оклюзійної клапанної пов’язки при відкритому і напруженому пневмотораксі; - дренування плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі. 2. НАВЧАЛЬНІ ПИТАННЯ Вступ В основі допомоги потерпілим з травмою на до госпітальному етапі лежить концепція «золотої години», яка заключається в необхідності виконаня реанімаційних і хірургічних заходів вже в першу годину після травми. Причому, більша частина цієї години, як правило, припадає на догоспітальний етап. Продовженням цієї концепції є положення про «платинові» 10 хвилин після травми, в які необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів, стабілізувати шию (при підозрі на пошкодження шийного відділу хребта) і зупинити зовнішню кровотечу. Оцінка важкості стану потерпілих з травмою на догоспітальному етапі може відігравати важливу роль у визначенні подальшої тактики надання допомоги та транспортування. Симптоми, на які лікарю швидкої допомоги необхідно звертати увагу, преш за все: колір шкірних покривів; стан дихання: частота дихання (як виражена задишка, так і рідке дихання вказують на важкість стану, участь допоміжної мускулатури, парадоксальне дихання; стан циркуляції: систолічний АТ < 90 мм рт.ст., виражена тахікардія і брадікардія, слабке наповнення пульсу; функція ЦНС: оцінка по шкалі ком Глазго (ШКГ) < 14 балів свідчать про важкий стан. При надання допомоги на догоспітальному етапі необхідно, перш за все, звертати увагу на фактори, що відповідають принципам ABCDE Американської колегії хірургів: (A) airway – підтримка прохідності дихальних шляхів; (B) breathing – підтримка вентиляції; (C) circulation – підтримка кровообігу; (D) disability – порушення свідомості; (E) exposure/environment – профілактика переохолодження. 2.1. Діагностика та лікування на догоспітальному етапі механічних пошкоджень черепа, хребта, грудної клітки, органів черевної порожнини, тазу і тазових органів, кінцівок У мирний час множинні сполучені та комбіновані механічні пошкодження найчастіше пов’язані з транспортними катастрофами та стихійними лихами. Ці пошкодження складають 50-75% і більше при надзвичайних ситуаціях. . Згідно концепції "Золота година" всі ушкодження було розподілено на три категорії: 1. Не обернені, вкрай тяжкі ушкодження, при яких навіть негайне втручання не призводить до позитивних наслідків травми. 2. Ушкодження при яких наслідки травми (смерть або інвалідність) залежать від своєчасності та якості втручання. Таким постраждалим медичну допомогу слід надавати на місці події та госпіталізувати в спеціалізовані лікарняні установи (в США - Центри травми І рівня) або в багатопрофільні лікарні для надання спеціалізованої медичної допомоги на протязі 1 години з моменту травмування. 3. Ушкодження, при яких надання спеціалізованої медичної допомоги може бути відкладеним на протязі 1 години без ризику для життя та здоров'я постраждалого. Смерть в результаті травмування настає в один з трьох періодів (рис. 1).  Рис. 1. Періоди летальності постраждалих з травмою. Перший пік летальності приходиться на час травмування, коли смерть настає протягом перших секунд або декількох хвилин від моменту травми, що перш за все обумовлено тяжкістю травматичних ушкоджень життєво важливих органів, таких як мозок, серце, великі судини. В більшості випадків такі ушкодження фатальні, хоча швидко розпочате лікування на місці пригоди може врятувати деяку частину хворих. В цей період гине близько 60% постраждалих внаслідок: 1. Пошкодження стовбуру мозку. 2. Високого пошкодження спинного мозку. 3. Пошкодження серця. 4. Пошкодження аорти або інших магістральних судин. Другий пік летальності припадає на проміжок часу від декількох хвилин до декількох годин з моменту травми, коли частота летальних наслідків може бути зменшеною за рахунок профілактики та лікування вентиляційної, гемічної та тканинної гіпоксії шляхом проведення штучної вентиляції легень, зупинки зовнішньої та внутрішньої кровотечі, відновлення об'єму циркулюючої крові та відновлення перфузії тканин. На цьому етапі причиною смерті є: 1. Субдуральна та епідуральна гематоми. 2. Гемопневмоторакс. 3. Розрив селезінки. 4. Розтрощення печінки. 5. Перелом кісток миски та/або інші поєднанні ушкодження з великою крововтратою. Третій пік летальності виникає через декілька днів та тижнів з моменту травми, звичайно, від поліорганної недостатності та сепсису. Одну з найскладніших проблем охорони здоров'я в усьому світі являє собою політравма, яку визнано самостійною нозологічною одиницею, що супроводжується специфічними змінами в усіх системах травмованого організму з розвитком травматичної хвороби. Згідно класифікації всі поєднані ушкодження розподіляють на три групи: - Поєднанні ушкодження двох типів; - Поєднанні ушкодження трьох типів; - Поєднанні ушкодження чотирьох типів До поєднаних ушкоджень двох типів належать:
Поєднанні ушкодження трьох типів:
Поєднанні ушкодження чотирьох типів:
Для вибору правильної лікувально-діагностичної тактики доцільно враховувати тяжкість травми за характером пошкоджень різних органів і частин тіла потерпілого. В класифікації травм, запропонованої Н.Schneck і співавторами (1986), виведено 5 ступенів їх тяжкості. 2.1.2. Загальні принципи діагностики і невідкладної допомоги хворим при травмах Лікар повинен пам’ятати, що від якості і швидкості діагностики і надання медичної допомоги нерідко залежать результати лікування і навіть життя хворого. Обстеження постраждалого повинно проводитися в певній послідовності за спеціальною програмою:
Особливо уважно необхідно обстежити хворого, який знаходиться без свідомості, в стані шоку або алкогольного сп’яніння. При наявності показань хворого слід роздягнути. Спочатку одяг знімають із здорових, а потім із ушкоджених частин тіла. При неможливості зняти одяг, його слід розрізати (по можливості за швами). В цих випадках слід дотримуватися особливої обережності, щоб не посилити больовий синдром, який може призвести до розвитку шоку, а при переломах кісток - і до жирової емболії. Обстеження постраждалого починають з огляду голови, особливо у випадку відсутності свідомості. Наявність припухлостей (підшкірна гематома), синців є першими ознаками пошкоджень цієї області. При пальпації можуть визначатися вдавлення кісток. Слід встановити, чи немає кровотечі або ліквореї із носа, вух, синців кругом очей (симптом “окулярів”). Всі ці ознаки можуть бути показниками перелому основи черепа. Наявність порушень черепно-мозкової іннервації (паралічі, парези) підтверджує припущення про черепно-мозкову травму. Огляд обличчя може допомогти в діагностиці переломів верхньої або нижньої щелепи, носових кісток, при яких відмічаються локальна хворобливість, крепітація, патологічна рухливість. Для перелому нижньої щелепи характерно також порушення прикусу. При дослідженні шиї можна виявити ушкодження великих судин, глотки, трахеї, їх ознаками можуть бути розлад дихання, кашель, підшкірна емфізема. Порушення рухів в шийному відділі хребта, різкий біль при рухах спостерігається при вивихах або переломі шийних хребців. При закритій травмі груднини слід звернути увагу на її конфігурацію, обмеження рухливості груднини при диханні. Переломи ребер можна діагностувати при їх пальпації в місці перелому (відмічається різкий біль, крепітація, рухливість). При пальпації груднини виявляють наявність підшкірної емфіземи, при аускультації і перкуссії - клінічні ознаки гемо- або пневмоторакса. Показником тампонади серця є різке послаблення серцевих тонів при аускультації, набухання шийних вен, підвищення ЦВТ, малий пульсовий тиск та інші ознаки гострої серцевої недостатності. При наявності рани передньої черевної стінки слід запідозрити проникаюче поранення і пошкодження внутрішніх органів черевної порожнини. У хворих з закритою травмою живота звертає на себе увагу в диханні певних зон черевної стінки, біль при пальпації, захисне напруження м’язів. Пошкодження внутрішніх органів (печінки, селезінки) супроводжується кровотечею, виявляються її ознаки. Значні труднощі становить діагностика закритих пошкоджень тазу. Вже огляд іноді допомагає в діагностиці деяких переломів кісток. При цьому можна виявляти зміну форми таза та інші ознаки його пошкодження. Особлива увага приділяється стану тазових органів, тому що при травмі кісток таза можуть бути пошкоджені сечовий міхур, сечовивипускальний канал, пряма кишка. Наявність крові в сечі свідчить про пошкодження сечового міхура або сечовивипускального каналу. При їх травмі може також спостерігатись затримка сечі. В цих випадках відмічається переповнення сечового міхура, який прощупується над лобковим симфізом. Може також спостерігатись припухлість в ділянці промежини внаслідок просочення тканин сечею і кров’ю. При пошкодженні прямої кишки виникає затримка випорожнення, в калі з’являється кров. Пальцеве дослідження прямої кишки може допомогти визначити місце перелому кісток. Методика дослідження хребта визначається характером його ушкодження. При незначних його ушкодженнях хворого обстежують в положенні сидячи або стоячи. При важкій травмі постраждалого слід покласти на живіт. При цьому руки підкладають під лоба. Для травми хребта характерна зміна його конфігурації, біль в області остистих відростків. Серед всіх видів травм найбільш важкими є переломи кісток кінцівок, тому їх діагностиці надається особливе значення. Вже перший огляд кінцівки може дати інформацію про наявність перелому або вивиху. Про це свідчить зміна її форми, осі, положення, зміна кольору шкіри. Цінну інформацію отримують при дослідженні об’єму рухів в кінцівках. Відсутність активних рухів характерна для вивиха, перелому; при ударі, розтягуванні вони зберігаються, але болючі. Якщо виявляються зміни осі кінцівки за рахунок перегину якоїсь довгої кістки, то діагноз перелому не викликає сумніву. В більш складних випадках необхідно провести старанну пальпацію кінцівки. При цьому визначається різкий біль в місці перелому. Він спостерігається також при постукуванні по осі кінцівки. При пальпації можна також виявити зміщення кісткових уламків, патологічну їх рухливість, крепітацію. Для вивиха характерно зміщення суглобних кінців кісток. Пальпація судин дозволяє діагностувати їх пошкодження (відсутність пульсу); виявлення больової чутливості дає можливість встановити пошкодження нервових стовбурів. При діагностиці переломів кісток і вивихів допомагає порівняння довжини і об’єму ушкодженої і здорової кінцівок. При вивисі її довжина не змінюється або збільшується. При лікуванні травматичних пошкоджень кінцівок слід також встановити, чи необхідна для постановки діагнозу рентгенографія, чи для цього достатньо клінічних ознак. Він показаний при ушкодженні шийних хребців, при переломах інших відділів хребта з паралічем або парезом кінцівок, при закритій травмі груднини, при проникаючих пораненнях груднини, після оклюзії рани і накладення дренажу, при переломах плечової або стегнової кістки, у випадках зміщення уламків. Рентгенологічна діагностика не дає додаткової інформації, без якої не можливо проводити адекватну терапію, при переломах кісток хребта без ознак неврологічного дефіциту, переломах ключиці, плечової кістки, кісток передпліччя, пальців, таза, стегна, гомілки, ступні, якщо немає зміщення відломків. Зразу після діагностики, а іноді й під час обстеження, починають лікувальні заходи і підготовку потерпілого до транспортування. До цих заходів належать: тимчасова зупинка кровотечі, накладання асептичних пов’язок, боротьба з больовим синдромом і порушеннями основних життєво важливих функцій (в першу чергу, з порушеннями дихання), травматичним і геморагічним шоком і транспортна іммобілізація. Більшість хворих з травмами підлягають амбулаторному лікуванню, включаючи хворих з ударами, розтягненнями, деякими видами вивихів і переломів. Постраждалі з важкими пошкодженнями голови, груднини, живота, хребта, таза, особливо з ушкодженнями внутрішніх органів, а також з вивихами і переломами повинні бути госпіталізовані в спеціалізований лікувальний заклад. |