Тема 7 ЕМД при МТ. Протокол засідання кафедри від 2013 р. Методичні матеріали до практичного заняття для студентів 5 курсу медичного факультету

• Название: Протокол засідання кафедри від 2013 р. Методичні матеріали до практичного заняття для студентів 5 курсу медичного факультету
• Анкор: Тема 7 ЕМД при МТ.doc
• Дата: 11.04.2017
• Размер: 12.71 Mb.
• Имя файла: Тема 7 ЕМД при МТ.doc
• Тип: Протокол засідання; #4712
• страница: 5 из 8

"Травматична хвороба" - фазний патологічний процес, що поступово розвивається при тяжких ушкодженнях, в основі яких лежать порушення гомеостазу, загальних та місцевих адаптаційних процесів, а клінічні прояви залежать від характеру, кількості та локалізації пошкоджень.

Політравмі характерні: синдром взаємного обтяження, атипова симптоматика ушкоджень, складність діагностики, необхідність постійної оцінки тяжкості стану постраждалого, термінова потреба в адекватних лікувальних заходах, розвиток травматичної хвороби велика кількість ускладнень і висока летальність.

За даними Б.С. Преображенського (1983), у 9-15 % постраждалих з травмами наявні чисельні і сполучені ушкодження, в тому числі у 70-75 % осіб молодого і середнього віку. Серед отримавших політравму у 2/3 спостерігались чисельні ушкодження внутрішніх органів, найчастіше головного мозку, у поєднанні з переломами кістяка, при катастрофах частота політравми значно вище.

До недавнього часу випадки чисельних і поєднуючих травм розглядались як сума поодиноких ушкоджень. Однак якщо умовно проаналізувати кожне ушкодження окремо, як одне із додаткових травми, то хоча більшість із них можуть враховуватися як безпечні для життя, їх загальна дія нерідко призводить до різкого порушення Функції життєво важливих систем і загибелі постраждалого. В теперішній час політравма визнана новим видом патології, з притаманними їй специфічними змінами в Усіх системах ушкодженого організму і розвитком тривало перебігаючої травматичної хвороби.

Найпростіша, зручна для практики на догоспітальному етапі класифікація політравми наступна:

1. 
   Багаточисельні переломи кісток (відкриті і закриті) без порушення цілісності порожнин тіла людини і органів, які знаходяться в них.
   
2. 
   Поєднані ушкодження організму, головними з яких можуть бути такі:
   

• 
  закриті або відкриті ушкодження черепа і головного мозку у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - груднини, живота, хребта, тазу, кінцівок;
  
• 
  закриті або відкриті ушкодження грудної клітки, у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох)- черепа і головного мозку, грудної клітки, хребта, таза,кіицівок;
  
• 
  закриті або відкриті ушкодження живота у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - черепа, головного мозку, грудної клітки, хребта, таза, кінцівок;
  
• 
  закриті або відкриті ушкодження хребта у поєднанні з відкритими або закритими травмами інших від ділів (одного або декількох) -черепа і головного мозку, грудної клітки, живота, таза, кінцівок;
  
• 
  закриті або відкриті ушкодження таза, в поєднанні з відкритими або закритими травмами інших відділів (одного або декількох) - черепа і головного мозку, грудної клітки, живота, кінцівок.
  

Перебіг політравми відрізняється особливою тяжкістю: якщо при ізольованих ушкодженнях важкий шок спостерігається у 1 % постраждалих, то ііри багаточисельних переломах - у 21%, а при поєднаних травмах - у 57 % постраждалих. Клінічна картина при політравмі не завжди відповідає локалізації домінуючого ушкодження. У ранній період політравми часто виникають жирові емболії, набряк легенів, тромбо-емболічні ускладнення, ГПН.

При політравмі відмічається високий рівень ранньої смертності: більше 60% постраждалих гинуть в перші 6 год., і більше 70 % - в 1-шу добу.

Надання медичної допомоги при політравмі відрізняється певною своєрідністю. Обставини виникнення багаточисельних і поєднуючих травм настільки драматичні, що першим бажанням оточуючих і медпрацівників є негайне транспортування постраждалого у найближчу лікувальну установу. При політравмі заходи само- і взаємодопомоги, а також першої медичної допомоги на місці здійснюються значно рідше, ніж при одиноких травмах. Введення анальгетиків постраждалим, проведення новокаїнових блокад місць переломів, накладення асептичних пов’язок на рани і транспортна іммобілізація здійснюються лише в окремих випадках. На думку багатьох медичних працівників, евакуація постраждалих на звичайних ношах без іммо- . білізації ушкоджених сегментів великої небезпеки не представляє, а ризик розвитку і посилення шоку виправдовується часом, що заощаджується на їх транспортуванні в лікувальну установу. Така невиправдана тактика є доказом відсутності у медичного персоналу необхідної підготовки для надання медичної допомоги постраждалим з багаточисленними травмами, виконанню первинних для звичайних травм прийомів надання медичної допомоги (пов’язка, транспортна іммобілізація).

Труднощі надання медичної допомоги на догоспітальному етапі пов’язані із наступними факторами: 1) ускладненнями при оцінці ступеня тяжкості кожного пошкодження; 2) небезпекою виникнення додаткових ушкоджень при лікувально-діагностичних заходах і транспортуванні; 3) інколи необхідністю надання невідкладної допомоги одночасно декільком важкопостраждалим.

Час від ушкодження до початку лікування надає шанс як на виживання хворому, так і на якість його здоров’я після лікування. Тому основними умовами є оптимальна організація рятувальної служби і компетенція лікарів.
Надання допомоги при політравмі.

На догоспітальному етапі надають невідкладну допомогу: припиняють кровотечу, при порушенні дихання забезпечують прохідність дихальних шляхів і штучну вентиляцію легень (ШВЛ), при зупинці серця роблять непрямий масаж і використовують медикаментозні засоби; здійснюють транспортну іммобілізацію і знеболювання.

На госпітальному етапі проводять боротьбу з шоком, яка включає стабілізацію гемодинаміки, знеболення; надійну іммобілізацію, оксигенотерапію, корекцію всіх порушених функцій.

Медична допомога потерпілим з політравмами на всіх етапах лікування повинна надаватися настільки швидко і в таких обсягах, щоб обганяти патологічні процеси, що розвиваються в органах і тканинах внаслідок прогресуючих гіпоперфузії і гіпоксії, і не допускати їх незворотності та декомпенсації життєво важливих функцій.

У США і ряді європейських країн дуже популярна концепція «золотої години», суть якої полягає в тому, що протягом 1 години з моменту отримання ушкоджень у потерпілого повинні бути відновлені життєво важливі функції, інакше в результаті важких ускладнень, пов'язаних з необоротними процесами в організмі, може наступити летальний результат. Це положення лягло в основу організації невідкладної допомоги: у США термін доставки постраждалих з політравмами в травмоцентр - 46 хв., у Німеччині - 18 хв.

Принципи проведення лікувально-діагностичного процесу у постраждалих з пол травмою:

1. Своєчасність - під цим слід розуміти проведення повноцінної діагностики протягом першої години перебування в лікувальному закладі.

2. Безпека для життя хворого: проведення діагностичних заходів не повинно загрожувати життю постраждалого як в сенсі безпосередньої небезпеки, так і небезпеки в результаті відкладення проведення лікувальних заходів.

3. Синхронність проведення лікувальних і діагностичних заходів, яка передбачає об'єднаність, одночасність виконання невідкладних лікувальних маніпуляцій (в першу чергу спрямованих на зупинку кровотечі і боротьбу з шоком) та діагностичних заходів.

4. Оптимум обсягу діагностики. Повноцінність діагностики у постраждалих з політравмою визначається не максимально можливим обсягом і кількістю діагностичних маніпуляцій і досліджень, але повинні враховуватися обмеження діагностики. Тобто діагностичний процес у постраждалих має бути реалізований у відповідності з принципом оптимальної діагностичної доцільності.

 

Догоспітальний етап (рекомендації Всесвітньої асоціації невідкладної медицини та медицини катастроф ( WAEDM ))

1. Звільнення потерпілого без нанесення йому додаткових травм.

2. Звільнення і підтримання прохідності верхніх дихальних шляхів (потрійний прийом П. Сафара ) .

3. Проведення експіраторних методів ШВЛ.

4. Зупинка зовнішньої кровотечі за допомогою джгута чи давлючої повязки.

5. Надання безпечного положення потерпілому в несвідомому стані (фізіологічне положення на боці) .

6. Надання безпечного положення потерпілому з ознаками шоку (з опущеним головним кінцем).
Медична допомога потерпілому на місці події

1. Виявити вітальні порушення і негайно їх усунути.

2. Провести огляд потерпілого, встановити причини небезпечних для життя порушень і поставити догоспітальний діагноз.

3. Вирішити питання про необхідність госпіталізації хворого або відмову від неї.

4. Визначити місце госпіталізації хворого з характеру пошкоджень .

5. Визначити черговість госпіталізації постраждалих (при масовій травмі).

6. Забезпечити максимально можливу атравматичність та швидкість транспортування в стаціонар.

Долікарська медична допомога ( фельдшер )

1. Венепункція ліктьової вени, початок внутрішньовенної інфузії при шоку.

2. Введення кардіотонічних і судинозвужувальних засобів при критичному зниженні артеріального тиску.

3. Введення дихальних аналептиків при утрудненні дихання.

4. Продовження найпростіших заходів серцево-легеневої реанімації, адекватне знеболення.

5. Переведення закритого напруженого пневмотораксу у відкритий (за допомогою товстих голок) .

Перша лікарська медична допомога

1. Усунення чинників, які загрожують безпосередньо життю потерпілих.

2. Підтримка функції життєво важливих органів.

3. Профілактика важких ускладнень.

4. Катетеризація магістральної вени в обов'язковому порядку (у разі необхідності (за показаннями) катетеризація підключичної або стегнової вени ) або венесекція .

5. Адекватна гемодилюція .

6. Додаткова регіонарна місцева анестезія - вагосимпатична і футлярна блокади.

7. Кінцева зупинка кровотечі - накладення кровоспинного затискача на велику судину або лігатури, якщо не вдається зупинити кровотечу іншим методом .

8. Катетеризація або пункція сечового міхура.

9. Інтубація трахеї.

10. Проведення трахеотомії - за показаннями.

11. Видалення слизу і санація бронхіального дерева, попередження набряку легенів, боротьба з дихальною недостатністю .

12. Торакопункція при напруженому гемотораксі .
Першочергові завдання догоспітального етапу

1. Проблема нормалізації дихання .

2. Усунення гіповолемії (кристалоїди і колоїди).

3. Проблема знеболювання (трамадол, морадол, набуфін, малі дози кетаміну 1-2 мг / кг у поєднанні з бензодіазепінами).

4. Накладення асептичних пов'язок і транспортних шин.
Протокол реанімаційних заходів потерпілим з політравмою на догоспітальному етапі

1. Тимчасова зупинка кровотечі.

2. Бальна оцінка тяжкості стану хворих: ЧСС, АТ, індекс Альговера (шоковий індекс, ШІ), пульсоксиметрія (SaO₂) .

3. При систолічному АТ < 80 мм рт.ст., пульсі > 110 в 1 хв., SaO₂ < 90 % , ШІ > 1,4 потрібне проведення комплексу невідкладної інтенсивної терапії.

4. Реанімаційні заходи мають включати:

- При SaO₂ < 94% - інгаляція кисню через лицьову маску або носовий катетер;

- При SaO₂ < 90 % на тлі оксигенотерапії - інтубація трахеї і переведення на ШВЛ;

- Катетеризація периферичної/центральної вени;

- Інфузія препаратів ГЕК зі швидкістю 12-15 мл/кг/год. (або адекватним об'ємом кристалоїдів, виключаючи введення 5% розчину глюкози);

- Анестезія: промедол 10-20 мг або фентаніл 2 мг/кг, дроперідол 2,5 мг, сібазон 10 мг, локальна анестезія у місцях переломів 1% розчином лідокаїну;

- Преднізолон 1-2 мг/кг;

- Транспортна іммобілізація.

5. Транспортування в лікувальний заклад на фоні триваючої інтенсивної терапії.

R.I. Wilder (1984 ) вказує на те, що перші 60 хв. («золотий час») вирішують, жити чи не жити потерпілому. Часто медична допомога починає надаватися рятувальниками або в порядку само- та взаємодопомоги. Невідкладна лікарська допомога надається в осередку, на сортувальному майданчику, в медичному пункті, в машині ШМД, в реанімобілі. Обсяг цієї допомоги може відрізнятися в залежності від багатьох факторів. Однак лікарю необхідно вирішувати наступні завдання:

1. Виявлення та усунення явищ, які загрожують життю в даний момент.

2. Виявлення причин, що можуть призвести до виникнення життєнебезпечних порушень, визначення локалізації та характеру пошкоджень, встановлення попереднього діагнозу.

3. Профілактика небезпечних для життя ускладнень.

4. Підготовка потерпілого до евакуації, визначення профілю установи (якщо немає відділення політравми) залежно від провідного ушкодження і способу евакуації.


3. Дії бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди.

Основні задачі при наданні першої лікарської допомоги хворому з травмою наступні:

• 
  припинення дії травмуючого фактора,
  
• 
  швидка діагностика,
  
• 
  підтримка життєво важливих функцій (в першу чергу кровообігу і дихання),
  
• 
  гемостаз,
  
• 
  закриття ран асептичними пов’язками,
  
• 
  знеболення,
  

іммобілізація і транспортування пацієнта з активним проведенням по шляху інтенсивної терапії.
Надання невідкладної медичної допомоги постраждалим на догоспітальному етапі завжди має розпочинатись з огляду місця події та визначення механізму травмування. Відомо, що різні типи нещасних випадків призводять до різних типів ушкоджень, але специфічні види пошкоджень та механізм травми корелюють.
Бригада швидкої медичної допомоги, яка прибула на місце пригоди, має:

1. Ретельно оглянути місце події.

2. Визначити "що сталося?"

3. Встановити кількість постраждалих.

Визначення механізму травмування та огляд місця події дозволяє провести об'єктивну оцінку тяжкості пригоди та прогнозування наявності вірогідних травматичних ушкоджень у постраждалих.

Невідкладну медичну допомогу потерпілим часто доводиться надавати в екстремальних ситуаціях, коли існують додаткові фактори, що загрожують не тільки потерпілим, але й їх рятувальникам. У таких випадках медичним працівникам слід дотримуватися наступних принципів:

Послідовність дій бригади швидкої медичної допомоги на місці пригоди.

1. Перевірка безпечності місця пригоди у разі необхідності зверніться за допомогою до фахівців рятувальної служби або міліції.

2. Визначення кількості постраждалих, механізму травмування, джерел небезпеки в оточуючому середовищі тощо.

(Обов'язково використовуйте засоби індивідуального захисту, працюйте в гумових рукавицях, масці).

3. Визначення потреби і, в разі необхідності, зробити запит про додаткові бригади швидкої медичної допомоги.

NB! Огляд місця події не повинен призводити до затримки надання медичної допомоги, а бригада швидкої медичної допомоги завжди має приділяти увагу особистій небезпеці та дотримуватися правила: "Швидка допомога не повинна привозити на місце події нових жертв".
Невідкладна медична допомога.

Основною метою надання невідкладної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі є запобігання розвитку ранніх так пізніх ускладнень -гіпоксії, ішемії/реперфузії та поліорганої недостатності, а позитиві результати мають бути досягнуті за рахунок скорочення часу прибуття бригади швидкої медичної допомоги на місце пригоди та скорочення часу транспортування до лікарні. На догоспітальному етапі пріоритетами надання невідкладної медичної допомоги є виявлення станів, які загрожують життю постраждалого:

• 
  Шоку.
  
• 
  Обструкції верхніх дихальних шляхів.
  
• 
  Масивні кровотечі.
  
• 
  Тяжкій травмі грудної клітки, що може призвести до розвитку респіраторного дістресс-синдрому.
  
• 
  Тяжкій черепно-мозковій травмі та травмі шийного відділу хребта.
  

Обсяг допомоги на догоспітальному етапі обмежують екстреними заходами по відновленню та підтримці основних життєвих функцій організму (дихання та кровообігу).

Програма допомоги постраждалим із політравмою на догоспітальному етапі складається з наступних кроків:

• 
  Оцінка тяжкості стану та виявлення порушень дихання та кровообігу, що загрожують життю.
  
• 
  Проведення екстрених реанімаційних заходів при гострих розладах життєвих функцій.
  
• 
  Проведення знеболювання та іммобілізації. Швидка госпіталізація в спеціалізований стаціонар.
  

(АВСС'>Складові надання екстреної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі.

1. 
   Первинний огляд (АВСС^′).
   
2. 
   Медичне сортування.
   
3. 
   Інтенсивна терапія.
   
4. 
   Вторинний огляд (АВСDЕ).
   
5. 
   Постійне спостереження за травмованим.
   
6. 
   Кваліфікована та спеціалізована медична допомога.
   

З метою своєчасного виявлення життєнебезпечних порушень та стабілізації вітальних функцій алгоритм надання невідкладної медичної допомоги травмованим розпочинають з первинного огляду за схемою (АВСС^′). (англ.), де:

• 
  А (airways) - прохідність дихальних шляхів.
  
• 
  В (breathing) - дихання.
  
• 
  С (circulation) - кровообіг.
  
• 
  С (cervical spine) - спостереження за шийним відділом хребта та накладання шийного коміру.
  

Надання невідкладної медичної допомоги має здійснюватися паралельно.
І. (А) - Забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Забезпечення прохідності дихальних шляхів постраждалого здійснюють шляхом:

• 
  Очищення ротової порожнини пальцем або відсмоктувачем.
  
• 
  Висунення нижньої щелепи.
  
• 
  Витягування та фіксації язика.
  
• 
  Застосування повітряходу.
  

У випадках повної або часткової обструкції верхніх дихальних шляхів, стиснутих щелепах у постраждалих, які знаходяться без свідомості через рот вводять повітряход, протипоказаннями для цього є переломи щелепи або зубів.