Тема 7 ЕМД при МТ. Протокол засідання кафедри від 2013 р. Методичні матеріали до практичного заняття для студентів 5 курсу медичного факультету
 Скачать 12.71 Mb.
|
|
II. (В) - Забезпечення функції зовнішнього дихання. Визначте функцію зовнішнього дихання. Проведіть аускультацію над легеневими полями з обох боків. Якщо частота дихання травмованого менше 10 дихальних рухів за хвилину або більше 30, слід виконувати інтубацію та проводити штучну вентиляцію легень. Відсутність дихальних шумів або їх ослаблення свідчить про наявність пневмотораксу або гемотораксу. III. (С) - Підтримка кровообігу. При РЗК у постраждалих з травмою, реанімаційні заходи є ефективними приблизно у 3%. Причинами зупинки кровообігу при травматичних пошкодженнях: важка травма ЦНС, гіповолемія, викликана масивною втратою крові, гіпоксія внаслідок зупинки дихання, безпосереднє пошкодження життєво важливих органів, напружений пневмоторакс, тампонада серця. Немає симптомів, які з певністю дозволяли оцінювати шанси на виживання потерпілого із зупинкою кровообігу. Аmerican College of Surgeons та Assotiation of EMS Physicans опрацьовали протоколи, що стосуються ситуацій, у яких не потрібно розпочинати реанімацію. В них пропонується не розпочинати реанімацію у наступних випадках:
Пам'ятайте, що рішення щодо початку реанімаційних заходів повинно прийматися в кожному випадку індивідуально! Лікування:
Стандартом надання невідкладної медичної допомоги травмованим на догоспітальному етапі є збереження показників кровообігу через проведення внутришньовених інфузій. Всі травмовані з політравмою перебувають в стані шоку, важкість якого залежить від: 1. Важкості травми. 2. Наявності та ступеню впливу шокогених факторів - переохолодження, крововтрати. 3. Локалізації травми (декілька літрів крові можуть акумулюватись у ретроперітонеальної гематомі в наслідок перелому кісток миски). Табл.1. Класифікація шоку
Клінічно розрізняють дві фази травматичного шоку - еректильну і торпідну. В еректильній фазі свідомість збережена або порушена, спостерігають скарги на біль і одночасна недооцінка свого стану. Голос у травмованого "сухий", мова уривчаста, погляд неспокійний. Шкіра бліда, іноді змінюється гіперемією, виникає холодний піт. Часто має місце загальна гіперестезія і гіперрефлексія. Зіниці рівномірно і прискорено реагують на світло. Спостерігають м'язову гіпертонію і підвищення сухожильних рефлексів. Пульс - задовільного наповнення, іноді спостерігають тахікардію. У другій торпідній фазі шоку - спостерігають пригнічення всіх життєвих функцій органів і систем, що проявляється зниженням артеріального тиску, брадикардією, олігурією, задишкою, уповільненням обмінних процесів; зниженням чутливості і температури тіла, порушенням психічного стану, блідістю шкіри, ціанозом та сухістю слизових оболонок і гіподинамією. В залежності від тяжкості гемодинамічних розладів, ступеня падіння систолічного артеріального тиску і частоти пульсу, клінічно розрізняють три ступеня тяжкості цієї фази шоку та термінальні стани. Шок І ступеня часто виникає при ізольованій травмі середньої тяжкості, із крововтратою понад 15% ОЦК. Загальний стан потерпілого при цьому задовільний або середньої тяжкості, свідомість збережена, спостерігається помірна рухова і психічна загальмованість, блідість шкіри. Максимальний артеріальний тиск утримується в межах 90 - 100 мм рт. ст., пульс до 100 за хвилину, задовільного наповнення. Частота дихання - до 25 за хвилину. При своєчасному наданні медичної допомоги прогноз - сприятливий. Шок II ступеня спостерігають при великих за об'ємом множинній або поєднаній травмі з розміром крововтрати до 30% ОЦК. Загальний стан потерпілого тяжкий, свідомість збережена. Відмічають виражену блідість шкіри, рухову і психічну загальмованість. Артеріальний тиск 75-90 мм. рт. ст., пульс 120 -140 за хвилину, слабкого наповнення. Дихання поверхневе - до 30 за хвилину. Олігурія. Прогноз - сумнівний. Шок III ступеня виникає при тяжкій політравмі, нерідко з пошкодженням життєво-важливих органів і крововтратою більше 30% ОЦК. Загальний стан травмованого дуже тяжкий, свідомість порушена, іноді виникає кома. Шкіра бліда, ціанотична, холодний піт, гіподинамія і гіпорефлексія, порушення сечовидільної функції нирок (олігурія, анурія). Артеріальний тиск 50-75 мм рт. ст. Пульс понад 140 за хв. слабкого наповнення. Задишка - до 40 на хвилину. Прогноз - несприятливий. Для діагностування крововтрати принциповим є визначення дефіциту ОЦК для чого доцільно визначати "шоковий індекс" - відношення частоти пульсу до величини систолічного артеріального тиску. В нормі він дорівнює 0,54. Внаслідок крововтрати він збільшеній. Можливо також використовувати класифікацію крововтрати за P.L.Marino. Табл.2. Класифікація крововтрати (по P.L.Marino, 1998)
Клас І - клінічні симптоми відсутні або є тахікардія в спокої, перш за все при переході з горизонтального положення в вертикальне. Клас II - основні клінічні ознаки це ортостатична гіпотензія або зниження артеріального тиску понад 15 мм рт.ст. при переході з горизонтального положення в вертикальне. В положенні лежачи показники АТ нормальні або знижені. Діурез збережено. Клас III - проявляється гіпотензією в положенні лежачи на спині, олігурією (сечі менше 400 мл/добу). Клас IV - характеризується колапсом та порушенням свідомості до коми. Табл. 3. Попередня оцінка крововтрати у травмованих
Першочерговим в лікуванні шоку є зупинка зовнішньої кровотечі. У постраждалих з політравмою внутрішньовенні інфузії мають бути розпочаті як можна скоріше. Для проведення внутришньовених інфузій у великому об'ємі на догоспітальному етапі слід здійснювати катетеризації двох кубітальних вен інтравенозним катетером великого діаметру. Краще катетеризувати підключичну або яремну вену. Розчинами вибору залишаються: Ізотонічний 0,9% розчин NaCl в об'ємі 1000-2000 мл (20 мл/кг у дітей); Розчин Рінгера - збалансований розчин електролітів, що відновлює водно-сольовий баланс і дефіцит рідини в організмі, покращує капілярний кровообіг та перфузію тканин -1000- 1500 (15-20 мл/кг маси тіла). Реосорбілакт - комплексний інфузійний препарат, що покращує мікроциркуляцію, зменшує інтоксикацію, стабілізує гемодинаміку, а також коригує кислотно-лужний баланс - 600-1000 мл (10-15 мл/кг маси тіла травмованого). Сорбілакт - гіперосмолярний препарат, що покращує гемодинаміку, має дезинтоксикаційні властивості, збільшує енергетичний ресурс, активний осмотичний діуретик, знижує внутрішньочерепний тиск, а також підвищує лужний резерв крові - 200- 400 мл (5-10 мл/кг маси тіла). Необхідну кількість кристалоїдних розчинів розраховують за правилом 3:1: Кількість кристалоїдного розчину = 3 х об'єм крововтрати Для оцінки відновлення кровообігу на догоспітальному етапі визначають: • Кров'яний тиск. • Пульсовий тиск (зменшений пульсовий тиск свідчить про крововтрату та включення компенсаторних механізмів, які можуть запобігати падінню систолічного тиску при втраті 30% і більше ОЦК). • Частоту пульсу. • Колір шкіряних покровів. Ятрогенну гіпотермію в фазі відновлення необхідно запобігти шляхом надання допомоги в автомобілі швидкої медичної допомоги та використання ковдр. Гіпотензія у постраждалих при пошкодженнях хребта пов'язана з пошкодженням шийного або грудного відділу хребта, яка виникає після травми скоріше ніж внаслідок крововтрати. Для шоку при такій травмі властиві:
 Лікування:
IV. (С′) - Спостереження за шийним відділом хребта. Під час проведення первинного огляду постраждалих з політравмою особливу увагу слід приділяти ушкодженням хребта, особливо його шийного відділу (С′). Це зумовлено тим, що травму хребта з ушкодженням спинного мозку відносять до найбільш важких травм, при деяких формах якої смертність сягає 60-70% або призводить до важкої інвалідизації. Для того щоб не погіршити стан хворого під час його транспортування до стаціонару всім постраждалим з політравмою слід накладати Шийний або Філадельфійський шийний комір та використовувати довгу транспортувальну дошку. Абсолютні показання для застосування шийного коміру:
Переваги застосування жорстких "Філадельфійських шийних комірів": 1. Легко моделювати за розміром. 2. Використання сучасних матеріалів дозволяє застосовувати додаткові рентгенологічні дослідження, комп'ютерну томографію та магнитноядерний резонанс не знімаючи коміру; 3. Проведення санітарної обробки з використанням мила та води. Іммобілізація. Абсолютними показаннями до іммобілізації:
Положення: 1. Голеностопний суглоб/ступня: кут 90° між ступнею та гомілкою, нейтральне положення по відношенню до розвороту ступні. 2. Колінний суглоб: згинання на 15-20°. 3. Плечовий суглоб: кінцівка покоїться на боковій поверхні тіла. 4. Ліктьовий суглоб: кут 90° між плечем та передпліччям, нейтральна позиція між про нацією та супінацією. 5. Лучезап'ясний суглоб: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, зап'ястя розогнуто на 20-30°. 6. Великий палець: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, великий палець відведено на 45°та зігнуто на 30°. 7. П'ясні кістки, п'ястно-фаланговий суглоб, проксимальні фаланги: нейтральна позиція між пронацією та супінацією, зап'ястя розігнуто на 20-30°, п'ясно-фаланговий суглоб зогнуто на 90°, дистальні та проксімальні міжфалангові суглоби повністю випрямлені. 8. Міжфалангові суглоби, середні та дистальні фаланги: повністю випрямлені в міжфалангових суглобах. В теперішній час в світі широке поширення знайшли еластичні транспортні шини (ШИНА ТРАНСПОРТНА ЕЛАСТИЧНА), які за рубежем одержали назву «sam splint». Ці шини призначені для фіксації кінцівок: зап'ястя, передпліччя, гомілки, гомілково-ступневого суглоба, в окремих випадках - плеча та шиї. Шину можливо моделювати як завдовжки так і завширшки. Шина являє собою гнучку стрічку, якої легко додати необхідну форму. Санітарна обробка шини здійснюється водою, водяними розчинами мила або прального порошку. |