ОХ (экзамен). Пз 1 Ознакомление с клиникой. История хирургии. Антисептика
 Скачать 215.47 Kb.
|
|
3. Пояснение о несостоятельной реакции тканей. Выбор доноров. Применение препаратов с иммунодепрессивным действием. Консервирование тканей и органов 4. Понятие об агглютиногене и агглютинине. Соответствие групп крови. Закон титра агглютинина Агглютиноген — это естественный антиген, содержащийся в клетках крови, определяющий их групповую принадлежность и способность склеиваться при встрече с одноименным агглютинином. Агглютинин — это антитело естественного или иммунного происхождения, циркулирующее в плазме крови и вступающее в реакцию агглютинации с агглютиногеном. Агглютинация — это склеивание клеток между собой в агглютинаты под воздействием различных причин. Агглютинация может быть истинной и ложной. Истинная агглютинация происходит при взаимодействии агглютиногена и агглютинина, а ложная вызывается другими причинами неиммунологического характера и может затруднять определение группы крови. Группы крови: 0(I): антигены A и B отсутствуют, антитела α и β – обнаружены (35 - 40 % населения в мире); A(II): присутствует антиген A и антитела β (35 %); B(III): обнаружен агглютиноген B и агглютинин α (15 – 20 %); AB(IV): наличие агглютиногенов A и B, отсутствие агглютининов α и β (5 – 10 %). 5. Осложнения при переливании крови. Причины развития осложнений. Классификация, клиника, профилактика На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 "С, учащением пульса и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 °С (40 °С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия. Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов. При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжёлых реакциях больному дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты. Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig, чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция, глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие средства. При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе AВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутри- сосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания. Бактериально-токсический шок наблюдается крайне редко. Причиной его служит инфицирование крови во время заготовки или хранения. Осложнение возникает непосредственно во время трансфузии или через 30-60 мин после неё. Сразу появляются сотрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затемнение сознания, частый нитевидный пульс, резкое понижение АД, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза большое значение имеет бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания. Лечение предусматривает незамедлительное применение противошоковой, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии, включающей обезболивающие и сосудосуживающие средства (фенилэфрин, норэпинефрин), кровезамещающие жидкости реологического и дезинтоксикационного действия (декстран, Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат), электролитные растворы, антикоагулянты, антибиотики широкого спектра действия (аминогликозиды, цефалоспорины). Наиболее эффективно раннее дополнение комплексной терапии обменными переливаниями крови. Воздушная эмболия может произойти при нарушении техники переливания - неправильном заполнении системы для трансфузии (в ней остаётся воздух), несвоевременном прекращении переливания крови под давлением. В таких случаях воздух может попасть в вену, затем в правую половину сердца и далее в лёгочную артерию, закупорив её ствол или ветви. Для развития воздушной эмболии достаточно одномоментного поступления в вену 2-3 см3 воздуха. Клиническими признаками воздушной эмболии лёгочной артерии являются резкая боль в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, слабый частый пульс, падение АД. Больные беспокойны, хватают себя руками за сердце. 6. Показания и противопоказания для переливании крови. Методы, способы и виды переливания крови Определение показаний к переливанию крови Переливание крови - серьёзное для больного вмешательство, и показания к нему должны быть обоснованы. Если можно обеспечить эффективное лечение больного без переливания крови или нет уверенности в том, что оно принесёт больному пользу, от переливания лучше отказаться. Показания к переливанию крови определяются преследуемой целью: возмещение недостающего объёма крови или отдельных её компонентов, повышение активности свёртывающей системы крови при кровотечениях. Абсолютными показаниями считают острую кровопотерю, шок, кровотечение, тяжёлую анемию, тяжёлые травматичные операции, в том числе с искусственным кровообращением. Показаниями к переливанию крови и её компонентов служат анемия различного происхождения, болезни крови, гнойно-воспалительные заболевания, тяжёлая интоксикация. Определение противопоказаний для переливания крови К противопоказаниям для переливания крови относятся: 1) декомпенсация сердечной деятельности при пороках сердца, миокардите, миокардиосклерозе; 2) септический эндокардит; 3) гипертоническая болезнь III стадии; 4) нарушение мозгового кровообращения; 5) тромбоэмболическая болезнь; 6) отёк лёгких; 7) острый гломерулонефрит; 8) тяжёлая печёночная недостаточность; 9) общий амилоидоз; 10) аллергическое состояние; 11) бронхиальная астма. 7. Способы определения группы крови. Возможные ошибки на этом этапе, их предупреждение Системы определения группы крови — разновидности идентификации антиэритроцитарных антигенов. В настоящее время в мире используют 35 систем, из которых клиническое значение имеют следующие: система AB0 (учитывается наличие/отсутствие агглютининов α, β и агглютиногенов A, B) α, β — первая группа крови, международное название O (I) A, β — вторая группа крови, международное название A (II) B, α — третья группа крови, международное название B (III) A, B — четвёртая группа крови, международное название AB (IV) система фенотипирования (наличие/отсутствие антигенов C, c, E, e, Cw, K, k, Fy a, Fyb, Lua, Lub, Jka, Jkb) — определение антигенов и антиэритроцитарных антител у реципиента. При переливании свежезамороженной плазмы и тромбоцитов данная система не применяется. К другим системам определения группы крови относятся: Кидд (Kidd), MNSs, Лютеран (Lutheran), Диего (Diego), Даффи (Duffy), Домброк (Dombrock), Чидо (Chido), Гербич (Gerbich), Раф (Raph)и др. Ошибочный порядок расположения реагентов. При правильной оценке результата в каждом отдельно взятом реагенте можно сделать неправильное заключение о группе крови и резус принадлежности, если нарушен порядок расположения реагентов в штативе или на пластинке. Поэтому каждый раз при определении группы крови следует проверить расположение реагентов, а также визуально оценить их качество, исключить использование помутневших, частично высохших реагентов, реагентов с истекшим сроком годности. 2. Температурные условия. Определение группы крови производят при температуре не ниже 15°С, поскольку исследуемая кровь может содержать поливалентные холодовые агглютинины, вызывающие неспецифическое склеивание эритроцитов при пониженной температуре. Видимость агглютинации может создавать образование "монетных столбиков". Неспецифическая агрегация эритроцитов, как правило, распадается после добавления 1 - 2 капель физиологического раствора и покачивания пластинки. При повышенной температуре анти-А, анти-В, анти-АВ антитела утрачивают активность, поэтому определение группы крови производят при температуре не выше 25°С. 3. Соотношение реагентов и исследуемых эритроцитов. 4. Продолжительность наблюдения. Агглютинация эритроцитов появляется в течение первых 10 с, однако наблюдение за ходом реакции следует проводить не менее 5 мин, особенно внимательно наблюдая те капли, в которых агглютинация не появилась. 8. Гемотрансфузионный шок. Причина, патогенез, клинические признаки и лечение Гемотрансфузионный шок – это одно из опаснейших осложнений переливания компонентов крови, выражающееся в разрушении эритроцитов с выбросом токсичных веществ в сосудистое русло больного. Характеризуется психоэмоциональным возбуждением, болезненными ощущениями в поясничной области, тахикардией, падением артериального давления, желтухой. Диагностируется на основании клинической картины, ряда показателей общего анализа и биохимического состава крови, антиглобулинового теста. Лечение предполагает немедленное прекращение гемотрансфузии и симптоматическую терапию: выведение продуктов распада эритроцитов, частичное или полное замещение функции органов-мишеней. Гемотрансфузионный шок развивается при: Нecoвмecтимocти гpуппы кpoви пo cиcтeмe ABO. Встречается наиболее редко, т. к. стандарты оказания медицинской помощи строго регламентированы и предполагают минимум трехкратное определение группы крови реципиента и двукратное – донора. Несовместимость может возникать при явлении «кровяной химеры» (одновременном наличии у человека антигенов двух разных групп). Нecoвмecтимocти peзуc–фaктopа (Rh). Характерна для пациентов со слабоположительным резусом, поскольку они обладают меньшим числом антигенов по сравнению с лицами, имеющими выражено положительный фактор. В случаях сомнительного Rh-фактора рекомендована трактовка резуса как не содержащего антигенов и гемотрансфузия Rh-отрицательной крови. Нecoвмecтимocти дpугиx aнтигeнов. Известно не менее 500 антигенов крови, формирующих 40 cepoлoгичecкиx систем. Часто встречается нарушение совместимости по системе Келл, реже - Даффи, Левис и Кидд или по причине наличия неопределяемых редких тромбоцитарных антигенов, что также может привести к гемотрансфузионному шоку. Решающим в определении совместимости служит трехкратное проведение биологической пробы. 9. Переливание компонентов крови. Недостатки и доминирующие стороны отдельных вливаний Современная трансфузионная терапия, согласно определению выдающегося советского трансфузиолога и хирурга А. Н. Филатова (1973), есть раздельное или сочетанное применение крови, ее компонентов и препаратов, а также кровезамещающих растворов. Прежде чем приступить к переливанию крови и ее компонентов, каждый врач должен помнить, что гемотрансфузия не является безразличным вмешательством и иногда представляет серьезную опасность для состояния здоровья и даже жизни больного. Кровь - одна из тканей организма, поэтому переливание крови от одного индивидуума другому может рассматриваться как операция по трансплантации ткани. 10. Пробы на совместимость при переливании крови. Порядок их проведения Переливание крови или её компонентов (эритроцитарной массы, эритроцитарной взвеси, плазмы) начинают с проведения биологической пробы. Для этого первые 15-20 мл крови вводят струйно и останавливают переливание на 3 мин, наблюдая за состоянием больного (пове- дение, окраска кожных покровов, состояние пульса, дыхания). Учащение пульса, одышка, затруднение дыхания, гиперемия лица, понижение АД указывают на несовместимость крови донора и реципиента. При отсутствии признаков несовместимости пробу повторяют ещё дважды и, если реакция отсутствует, продолжают трансфузию. При проведении троекратной биологической пробы в перерыве между вливаниями крови возможно тромбирование иглы, во избежание чего в этот период производят медленное капельное вливание крови или кровезамещающих жидкостей. 11. Определение резус-фактора и резус-соответствия при переливании крови Резус-фактор - это антиген (белок), который находится на поверхности эритроцитов 1. Реакция агглютинации на плоскости с помощью цоликлона анти-D-супер 1. На пластинку наносят большую каплю (0,1мл) реагента анти-D супер и маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов 2. Тщательно смешивают стеклянной палочкой 3. Результат учитывают через 3 минуты Есть агглютинация - Rh(+) Нет агглютинации - Rh (-) 2. Методика определения резус-фактора Rho (D) универсальным стандартным реагентом в пробирке без подогрева Можно использовать цельную кровь или консервированную, осадок эритроцитов 1. В первые две пробирки вводят по 2 капли (около 0,1мл) стандартного универсального реагента антирезус, в третью (контрольную) - 2 капли (около 0,1мл) изотонического раствора NaCl и 1 каплю (0,05 мл) 33% раствора полиглюкина 2. Во все пробирки вводят по 1 капле (0,05 мл) исследуемой крови 3. Содержимое пробирок перемешивают. Пробирки поворачивают не менее 3 минут 4. Через 3 минуты в пробирки добавляют по 2-3 мл изотонического раствора NaCl и перемешивают содержимое 2-3 кратным перевёртыванием пробирок Есть агглютинация - Rh(+) Нет агглютинации - Rh (-) 12. Испытания при переливании крови. Этапы и способы проведения испытаний ПЗ №6: Кровотечение. Кровезаменители: 1. Кровотечение. Справка. Классификация. Способы остановки кровотечения навсегда Кровотечение - выход крови из сосуда в результате его повреждения или повышения проницаемости. Классификация кровотечений: Кровотечение по виду кровоточащего сосуда может быть артериальным, признаками которого является быстрая струя ярко-красного цвета; венозным – кровь темно-красного цвета, выход с низкой скоростью; капиллярным; паренхиматозным - повреждения органов. По этиологии: кровь может выходить из сосуда из-за механического повреждения (разрыв); аррозии, некроз, разрушение стенки сосуда; повышения проницаемости сосудистой стенки. По времени возникновения: первичные (сразу же после травмы), вторичные (через некоторое время). По течению: острые (внезапное наступление) и хронические (при язве, геморрое кровь выделяется небольшими количествами, нос часто). По степени тяжести: легкая - до 500 мл потери, средняя - ОЦК до 1000 мл, тяжелая – до 1500 мл и массивное более 1500 мл. Патогенез. При кровопотере снижается объем циркулирующей крови – гиповолемия, также снижается уровень гемоглобина, количество эритроцитов. Далее включаются механизмы компенсации , если потеря составляет менее одного литра: повышении тонуса вен, мобилизация крови из депо (селезенка), тахикардия (позволяет поддерживать минутный сердечный объем), активация АДГ приводит к задержке Na и Cl и развивается олигоурия, поступает жидкость в сосудистое русло из тканей. При массовой кровопотери компенсации недостаточно, резко снижается артериальное давление, кислородное голодание, приводящее к гипоксии, и происходят необратимые изменении ведущие к смерти. Клиническая картина при кровопотере: у больного отмечается слабость, головокружение (мелькание мушек), снижено АД, внешне бледный с холодным потом, одышка, нехватка воздуха, может быть заторможен или без сознания. Снижение диуреза при развитии геморрагического шока. Механические методы окончательной остановки кровотечения: перевязка сосудов, прошивание сосуда, тампонада (иногда может быть способом окончательной остановки), эмболизация сосудов. |