ОХ (экзамен). Пз 1 Ознакомление с клиникой. История хирургии. Антисептика
 Скачать 215.47 Kb.
|
|
Лечение: Экстренная операция, состоящая в обнажении мочевого пузыря (без вскрытия брюшины), ушивании его повреждений и обеспечении оттока мочи. Иногда допустимо обеспечить отведение мочи постоянным катетером, введенным через уретру. У пострадавших с повреждением грудной клетки или живота всегда следует учитывать возможность так называемых торакоабдоминальных повреждений (одномоментное груди и живота). Травмы живота могут сопровождаться разрывом диафрагмы и вхождением органы живота в грудную полость. При переломе ребер справа всегда нужно учитывать возможность разрыва печени и исследовать пострадавшего в направлении выявления этого повреждения; повреждение ребер слева нередко сопровождается разрывом селезенки. 6. Переломы костей. Классификация, клиника. Общие принципы лечения Перелом – это нарушение целостности кости. Классификация переломов костей: 1. По происхождению – врожденные, приобретенные. - Врожденные переломы - возникают во внутриутробном периоде. - Приобретенные переломы - возникают во время родов. Все приобретенные переломы по происхождению делят на две группы – травматические и патологические (причины: остеопороз, метастазы злокачественной опухоли, туберкулез, сирингомиелия, остеомиелит, сифилитическая гумма и др.). 2. По наличию повреждения кожных покровов: - открытые (повреждены кожа и слизистые) - закрытые - отдельная группа – огнестрельные переломы. 3. По месту приложения силы: - Прямые – перелом возникает в месте приложения силы; - Непрямые – перелом возникает на определенном расстоянии от места приложения силы. 4. В зависимости от вида воздействия: - возникшие при: сгибании, скручивании (ротации), сдавлении (компрессии), от удара (в т.ч. огнестрельные), отрывные переломы. 5. По характеру повреждения кости: - Неполные переломы: трещины, субпериостальный перелом у детей по типу «зеленой веточки», дырчатые, краевые, переломы основания черепа, переломы внутренней пластинки свода черепа. 6. По направлению линии перелома: – поперечные, косые, продольные, оскольчатые, винтообразные, компрессионные, отрывные. 7. В зависимости от наличия смещения костных отломков: - без смещения - со смещением (по ширине, по длине, под углом, ротационное) 8. В зависимости от отдела поврежденной кости: - диафизарные - метафизарные - сопровождаются сцеплением периферического и центрального отломков (сколоченные или вколоченные переломы). - эпифизарные 9. По количеству: - одиночные - множественные 10. По сложности повреждения опорно-двигательного аппарата - простые переломы - сложные переломы 11. В зависимости от развития осложнений: - неосложненные переломы - осложненные переломы 12. При наличии сочетания переломов с повреждениями другого характера: - сочетанная травма - политравма Клиника переломов костей: - Наблюдается отек в месте переломов - Изменение положения в форме конечности - Патологическая подвижность в месте перелома - При пальпации: усиление боли , крепитация - Нарушение функции - Резкая боль, усиливающая при любом движении и нагрузке - Деформации Общие принципы лечения: 1. Обезболивание (местное, проводниковое, общее) 2. Репозиция костных отломков - манипуляция периферическим отломком и установление его по отношению к центральному в анатомически правильном положении 3. Иммобилизация – удержание и создание неподвижности сопоставленных отломков. Виды иммобилизации: - Гипсовая повязка (лонгетная или циркулярная) - Постоянное вытяжение (скелетное, накожное) - Остеосинтез 4.Лечебная физкультура 5.Применение средств, стимулирующих процесс регенерации 7. Этапы лечения переломов костей Лечение переломов состоит из следующих этапов: 1. Репозиция - сопоставление отломков с восстановлением нормальных анатомических взаимоотношений тканей (проводится при всех видах переломов, кроме переломов без смещения отломков и некоторых вколоченных переломов; вправление отломков осуществляют одномоментно или постепенно вытяжением); 2. Фиксация - удержание костных отломков в правильном положении до сращения; 3. Функциональное лечение для восстановления подвижности сустава; 4. Мероприятия, направленных на борьбу с травматическим шоком, кровопотерей, инфекцией и другими осложнениями. 8. Способы фиксации трубчатых костей при переломах Репозицией достигают сопоставление отломков сломанной кости с устранением всех видов смещений. Репозиции подлежат переломы костей со смещением отломков. К ней не прибегают при переломах без или с незначительным смещением отломков, а также при вколоченных эпиметафизарных переломах с небольшим смещением (переломы лучевой кости в типичном месте, хирургической шейки плеча, шейки бедра), не нарушающим функцию конечности. Различают закрытую и открытую (кровавую) репозицию. - Закрытая репозиция — это сопоставление отломков без обнажения места перелома - Открытая репозиция — когда оперативным путем выделяют отломки и затем их сопоставляют. Репозицию проводят одномоментно или постепенно. Сопоставить отломки одномоментно можно при «свежих» переломах костей верхней и нижней конечностей, исключая переломы бедра, т. к. напряжение мышц препятствует этому. Постепенную репозицию чаще применяют при переломах бедренной кости и застарелых переломах других локализаций. Сопоставить отломки сломанной кости одномоментно можно как с помощью ручной репозиции, так и специальных приспособлений (ортопедический стол, репозиционные устройства, аппараты для чрескостной фиксации). Постепенное сопоставление отломков может быть достигнуто скелетным вытяжением или аппаратами для чрескостной фиксации. Все способы репозиции отломков основаны на использовании принципа раздвигания отломков путем вытяжения конечности вдоль оси проксимального отломка с обязательным противовытяжением. Образующийся диастаз между отломками позволяет устранить все виды смещений и установить периферический отломок по оси центрального. СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ОТЛОМКОВ КОСТЕЙ При выборе метода лечения больных с переломами костей учитывают состояние больного, его возраст, локализацию и характер перелома, а также имеющиеся осложнения. При лечении открытых переломов — обширность повреждений кожных покровов и мягких тканей, характер раны, ее загрязненность и время, прошедшее после ранения. В травматологических отделениях лечебных учреждений для лечения раненых и больных с переломами костей применяют весь арсенал современных методов, включая внешний чрескостный и внутренний остеосинтез. В хирургических отделениях районных больниц (омедб) лечение больных осуществляют с использованием консервативных методов (гипсовая повязка, репозиция отломков плюс гипсовая повязка, лечебные шины, скелетное вытяжение и др.), а в тех случаях, когда необходимы более сложные методы (внутренний или внешний остеосинтез), пострадавших переводят для лечения в травматологическое отделение. Иммобилизацию конечности или фиксацию отломков при переломах обеспечивают с помощью гипсовых повязок, лечебных шин, скелетного вытяжения, аппаратов для чрескостного остеосинтеза и имплантатов для внутреннего остеосинтеза. 9. Вывих сустава. Классификация, клинические признаки и лечение Вывих — полное и стойкое смещение суставных поверхностей костей с утратой соприкосновения в области сочленения. Вывихнутой считают дистальную часть конечности (исключения: вывих акромиального конца ключицы, вывихи позвонков). Частота: 1,5–3% от всех видов травм опорно - двигательного аппарата. Вывихи в суставах верхней конечности в 7–8 раз чаще, чем в суставах нижних конечностей. Классификация: - Врождённый вывих — вывих вследствие нарушения внутриутробного развития элементов сустава (чаще тазобедренного) - Застарелый вывих — невправленный после травмы вывих, неподдающийся закрытому вправлению вследствие изменений окружающих сустав тканей - Неполный вывих (подвывих) — вывих с сохранением частичного соприкосновения суставных поверхностей - Паралитический вывих — патологический вывих, возникающий вследствие паралича одной группы мышц конечности, дающего перевес группе мышц – антагонистов - Патологический вывих — вывих при заболеваниях сустава, приводящих к нарушению суставных поверхностей костей - Полный вывих — вывих с полным расхождением суставных поверхностей - Привычный вывих — систематически повторяющийся вывих в одном и том же суставе, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов костей - Травматический вывих — вывих, обусловленный внешним механическим воздействием - Невправимый вывих — вывих, осложнённый интерпозицией мягких тканей между сочленяющимися костями, а также все застарелые вывихи - Осложнённый вывих — вывих, сопровождающийся осложнениями: внутри - и околосуставной переломы, повреждения магистральных сосудов, нервных пучков - По срокам: свежий вывих (давность травмы менее 3 сут), несвежий вывих (давность травмы до 14 дней), застарелый вывих — давность травмы свыше 2–3 нед - Открытый вывих - Закрытый вывих. Клиника: 1. Травматический вывих: - Резкая боль - Деформация области сустава (зависит от смещения суставных концов, гемартроза и отёка мягких тканей) - Вынужденное, весьма характерное для каждого вида вывиха, положение конечности - Изменение направления оси вывихнутой конечности - Изменение длины конечности - Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе - Симптом пружинящей фиксации - Вывихнутый суставной конец кости не пальпируется или пальпируется в необычном месте. 2. Привычный вывих — часто возникающие вывихи при небольшой травме. 3. Патологический вывих — клиника основного заболевания и вывиха Лечение: - Раннее вправление после обезболивания - Иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на срок не менее 3 нед - Восстановление функции: физиотерапия, ЛФК - При застарелых, невправимых, привычных вывихах показано оперативное лечение - Патологические вывихи — оперативное лечение, применение ортопедических аппаратов 10. Травматическое отравление. Клиника и лечение Травматический токсикоз (синдром длительного раздавливания)– своеобразное патологическое состояние, обусловленное длительным (более 2-4 ч) и различным по интенсивности сдавливанием, преимущественно мягких тканей, возникающее после ликвидации воздействия механического ф-ра, т.е. после извлечения пострадавшего из-под обломков разрушенных зданий, завалов. Клиника: 1) Нарастание отека и появление сосудистой недостаточности (1-3 сутки): Бледность и сильные боли в освобожденной конечности, отек → конечность багрово-синюшная→ участки некроза, признаки нарушения кровообращения (тромбозы). Жалобы: боли различного характера. Общее состояние- слабость, озноб, тахикардия, лихорадка. При большом объеме повреждений – травматический шок. 2) Развитие острой почечной недостаточности (3-14 сутки): Моча становится бурого цвета, ее количество резко ↓, в плазме ↑ концентрация ионов калия, креатинина, мочевины. Конечность: появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, в мышечной ткани очаги некроза. 3) Выздоровление – восстановление функций почек, жизнеспособности сдавленной конечности. Лечение: Первая помощь: - Выше места сдавления кровоостанавливающий жгут (не более 2 ч) - Охлаждение конечности, транспортная иммобилизация. - Противошоковые мероприятия; применение наркотических анальгетиков, плазмозамещающих, ощелачивающих растворов. В стационаре: - Дезинтоксикационная терапия (в/в до 3-4 л кристаллоидных и низкомолекулярных декстранов в сутки), антибиотикотерапия терапия. - В первом периоде: хирургическая обработка ран, некрэктомия вплоть до ампутации конечности, новокаиновые блокады. Создание гипотермии конечности в течение первых 1-2 суток. - Во втором периоде: максимальное удаление всех нежизнеспособных тканей конечности, дентоксикация организма (гемодиализ, электрофорез). - Плановое лечение поврежденных мягких тканей и костных структур пораженной конечности. 11. Особенности обследования больных с травматическими и острыми хирургическими заболеваниями. Современные методы диагностики и исследования хирургических заболеваний. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные исследования, лапароцентез, торакоцентез, диагностические пункции, лапаротомия, торакотомия, биопсия с гистологическим исследованием материала и другие). При осмотре обращается внимание на цвет кожных покровов (бледность - анемия, ишемия конечностей; цианоз - сердечная недостаточность, флеботромбоз; пигментация - хроническая венозная недостаточность нижних конечностей; желтушность - обтурация или сдавление желчевыводящих протоков; гиперемия - лимфаденит, абсцесс, флегмона, тромбофлебит, рожа и т.д. Осмотр позволяет обнаружить подкожные кровоизлияния, их распространенность, давность (желтовато-зеленоватый оттенок свидетельствует об их рассасывании). Нарушения движений могут быть следствием травматических или патологических переломов костей или вывихов в суставах, повреждений мышц, сухожилий, связок, поражений центральной или периферической нервной системы (парезы, параличи). При внешнем осмотре определяется тип дыхания (грудное, брюшное), его нарушения, ограничения движений грудной клетки при переломах ребер, повреждениях органов грудной клетки, плеврите, эмпиеме плевры, гемотораксе, пневмотораксе, травматической асфиксии и т.д. Одним из важнейших методов обследования хирургического больного является пальпация. Методом перкуссии определяется скопление газа или жидкости в полости организма. Больным с экстренной хирургической патологией проводится только непосредственная подготовка, а срок ее ограничивается до 2-4 часов. Нередко больные, поступающие с острыми хирургическими заболеваниями и травмами, бывают крайне тяжелом и тяжелом состоянии, и без интенсивной коррекции основных показателей гомеостаза не могут перенести оперативное вмешательство. В этих случаях по показаниям выполняются следующие мероприятия: - коррекция водно-электролитных нарушений; - восстановление ОЦК при кровопотере; - дезинтоксикационная терапия и другие. При неотложных и срочных операциях, когда нет возможности для длительной стимуляции резистентности в клинике общей хирургии разработана и защищена авторским свидетельством на изобретение система регуляции интенсивности и продолжительности операционной стресс-реакции. Система включает следующие мероприятия: - понижение реактивности симпатической нервной системы путем назначения до операции альфа – адреноблокаторов (фентоламин, тропафен); назначение нейролептиков (аминазин, дипразин), обладающих альфа – адреноблокаторным эффектом; - усиление тормозных механизмов ЦНС (введение 20% р-ра оксибутирата натрия внутримышечно – 10 мл, за 1,5-2 часа до операции). Весьма эффективным при неотложных и срочных операциях является одновременное назначение препаратов следующей группы: - транквилизаторы; - антиоксиданты; - стимуляторы функциональных резервов надпочечников; - ингибиторы фермента ГАМК – трансферазы. 12. Сотрясение мозга и ушиб мозга, различия. Клиника и лечение Сотрясение ГМ – травма головного мозга, сопровождающаяся непродолжительным нарушением его функций. Признаки: общемозговые симптомы. Клиника: - Легкая степень – кратковременная потеря сознания (от неск.сек. до 20-30 мин), головокружение, головная боль, тошнота, общая слабость, потемнение в глазах. - Средняя степень – потеря сознания ( от 5-10 мин до 1-2 ч), мышцы конечностей расслаблены, бледность. Растройство памяти (амнезия). - Тяжелая степень – потеря сознания ( от 4 часов до 3-х суток), «раскинутая поза», бледность, акроцианоз, нет реакции на болевые раздражители. Отсутствуют брюшные, сухожильные и иногда корнеальные рефлексы. Зрачки расширены ,на свет реагируют вяло или вовсе не реагируют. Отмечаются резкое снижение тонуса мышц конечностей и сфинктеров, непроизвольное мочеиспускание, недержание кала. Дыхание частое, затрудненное, хрипящее с глубоким затяжным вдохом и относительно коротким и быстрым выдохом. Пульс учащен до 110-130 ударов в минуту, слабого наполнения, аритмичный. Лечение: Постельный режим в течение 2-3 недель; 40% р-р глюкозы + гипертонический р-р; мочегонные пр-ты; 25 % р-р магнезии. Анальгетики, седативные ср-ва, транквилизаторы, антигистаминные препараты, витамины группы В,С. Разгрузочные спинальные пункции для нормализации спинномозгового давления. |