Рабочая программа по Детской хирургии в условиях сва (наименование дисциплины) Для специальности
 Скачать 413.5 Kb.
|
Клиника
Лечение:
V. Ушибы головного мозга. По сравнению С.Г.М. ушиб головного мозга легкой степени характеризуется большей продолжительностью выключения сознания (до 1 часа), наличием негрубый очаговый неврологическая симптоматики, неисчезающей в течение 1-й недели после травма, возможностью субарахнойзального кровоизлияния и повреждения костей черепа. Ушиб головного мозга средней степени в отличие от легкого ушиба характеризуется большей выраженностью очаговой неврологической симптоматики, более тяжелым течением острого периода. Ушиб Г.М. тяжелой степени характеризуется главным образом длительным сокорознокоматозным состоянием (до суток и более), грубой очаговых симптоматикой со стороны полушарий и ствола мозга, тяжелым нарушением жизненных функции и угрожающим жизни течении острого периода.
а) переломы передней черепной янки– ликворея и кровотечение из ушей, носовая кровотечения, ликвория с мозговыми детритами; б) переломы средней черепно-мозговой -кровотечении из ушей. в) переломы задней черепной ямки с бульварными нарушениями – Эпидуральные гематомы – возникникает при повреждении артерии и вен мозговых оболочек венных синусов, отслаивает твердую, мозговую оболочку от костей черепа вызывает сдавление головного мозга. Локализуется в лобной теменной, затылочной области. Признаком сдавления является нарастающее ухудшение состоящие пострадавшего после “светлого промежутки” спустя несколько часов или суток после травмы. На фоне некоторого благополучия больные становится вялыми, заторможенными, сонливыми. Вновь возникает головные боли, головокружения многократная рвота. Больные оглушены, постепенно наступает кома. Возможно судороги, эпилептические припадки. Очень важным симптомам является расширение зрачки не на стороне поражения вплоть до паралича его и полного отсутствия реакции на свет. Возможно птоз, расходящееся косогаглазие. Отек зрительного нерва не стороне сдавления, на противоположной стороне – пирамидная недостаточность. Кровь в ликворе отсутствует. Ликвор давления выше 200 мм воз, ст. Лечение хирургическае. Субдуральные гематомы – возникает при разрыве легкоранимых мозговых вен в субдуральном пространстве. Клиническим проявлением отличаются медленным развитием компрессии мозга, более длительным и светлым промежуточным, наличием менингиальных симптомов и обнаружением крови в спинномозговой жидкости. Остальное симптомы общее как для эпидуральных так и субдуральных гаметах. Лечение: хирургическое. Внутримозговые гематомы. Среди очаговых симптомов первое место принадлежит пирамидной недостаточности, которая всегда коллатерельна стороне расположения гематомы. Выражены гемипарезы и параличи. Они сопровождает центральными парезами лицевого, подъязычного нерва, нарушение чувствительности на конечностях. Методы исследования.
Лечение тяжелой ЧМТ.
а) туалет бронхиального дерева; б) интубация; в) длительная продления ИВС; г) подлюгичный катетер; д) восстановление деятельности мозга.
Костно-пластическая трепанация.
1. Тема:Особенности течения острого аппендицита у детей. Приобретенная кишечная непроходимость. Тактика ВОП. 2. Количество учебных часов:7 час. 20 мин. 3. Актуальность темы (мотивация изучения): Воспаление червеобразного отростка наиболее распространенное хирургическое заболевания в детском возрасте. В отличие от взрослых острый аппендицит у детей клинически протекает более тяжело, а диагностика значительно сложнее. Острым аппендицитом может заболеть ребенок любого возраста, даже грудной и новорожденный ребенок. Острый аппендицит часто приходится дифференцировать с урологическими заболеваниями. Так как они могут протекать с явной клиникой острого живота. В таких случаях необходимо комплексное обследования для постановке правильного диагноза. Среди заболевания органов брюшной полости включает урологические заболевания, удельный вес которых среди других причин болевого абдоминального синдрома в последнее десятилетия увеличился. Спаечная болезнь относится к одному из трудных для диагностики и лечения заболеваний органов брюшной полости. В последние 40 лет количество больных со спаечной болезнью имеет тенденцию к росту, что обусловлено увеличением частоты оперативных вмешательств на органах брюшной полости. Несмотря на постоянные совершенствование метод профилактики, диагностики и лечения послеоперационная летальность при различных формах спаечной болезни составляет 8,9 – 26% и выше. В настоящее время у 28-93% больных спаечной болезнью в качестве первичной операции была выполнена аппендэктомия. 4. Цель занятия: Научить врачей-интернов методам диагностики острого аппендицита у детей и методом диагностики приобретенной кишечной непроходимости. Интерн должен знать: - собрать анамнез, - методику исследования больных с острым аппендицитом, - исследование с острыми процессами брюшной полости, - интерпретировать результаты исследования, - показания и противопоказания к операции, - методику и технику оперативного лечения. - анатомо-физиологические особенности органов брюшной полости у детей, - какие методы исследования проводятся при заболеваниях органов брюшной полости. - классификация кишечной непроходимости. Интерн должен уметь: - проводить ректальное исследование, - расчёт медикаментозных препаратов для инфузионной терапии, - зондирование и промывание желудка, - внутривенное вливание жидкости, - провести типичную аппендэктомию (ассистенция), - готовить больного к операции, определить показание и противопоказание к оперативному лечению, - блокаду паранефральную по Школьникову-Селиванову, Лорену- Энштеин, - провести контрастные исследование желудочно-кишечного тракта. 5. Вопросы для подготовки к занятию: А) по базисным знаниям:
3. Заболевания, которые сопровождаются с болевым синдромом в животе. 4. Методы исследования больных при остром животе с целью дифференциальной диагностики. Б) по теме настоящего занятия: 1. Клиника, особенности аппендицита у детей. 2. С какими урологическими заболеваниями проводятся дифференциальная диагностика при остром аппендиците? 3. Лечение острого аппендицита. 4. Классификация аппендицита. 5. Какие осложнение наблюдаются при остром аппендиците? 6. Классификация кишечной непроходимости у детей. 7. Современные методы лечения кишечной непроходимости. 8. Современные методы диагностики кишечной непроходимости. 6. Информационно-дидактический блок (прилагается) 7. Содержание занятия: Самостоятельная работа. Лабораторные исследования, работа с больными (овладение и закрепление практических навыков, сбор анамнеза, клинически осмотр и.т.д.) работа в кабинетах диагностики и др. Уметь правильно оформлять медицинскую документацию Выработать практические навыки. Работа с преподавателем: Индивидуальная или в группе: разбор результатов СРС, клинический разбор больных и др. Проведение инструментальных методов исследования. Освоить методику исследования больных. Закрепить полученные знания. Контроль исходного и итогового уровня знаний. Решение тестовых и ситуационных задачи, практические навыки. Отчеты о ночном дежурстве. Проверить готовность врачей-интернов к занятиям и степень усвоения. Правильно докладывать отчеты о дежурстве. Закрепить знание. 8. Рекомендуемая литература: Основная литература:
Дополнительная литература:
Информационно-дидактический блок Тема: Особенности течения острого аппендицита у детей. Приобретенная кишечная непроходимость. Локализация червеобразного отростка связана с расположением слепой кишки и может быть чрезвычайно непостоянной. Нормальным считают нахождение отростка в правой подвздошной области, а иногда он загнут, идет снизу вверх к печени или двенадцатиперстной кишке. Сравнительно часто отмечается его ретроцекальное расположение, при котором отросток может прилегать к правой почке или лежать параллельно мочеточнику. Иногда встречается тазовое расположение отростка. При чрезмерно длинной брыжейке слепая кишка на столько подвижна, что отросток может располагаться в левой подвздошной области. Длина аппендикса у новорожденных 5-12 см. С ростом ребенка размеры отростка постепенно увеличиваются, при этом отмечаются значительные индивидуальные колебания. Строение стенки червеобразного отростка у детей в основном сходно со строением таковой у взрослых. Особенностью его является несовершенство лимфоидно-железистого аппарата. У детей до 3 лет фолликулярный аппарат отсутствует. В процессе развития ребенка количество фолликулов увеличивается (особенно к 9-14 годам). К л а с с и ф и к а ц и я. Большинство детских хирургов различают следующие формы острого аппендицита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. При двух последних формах может наблюдаться перфорация отростка. Эта наиболее распространенная чисто гистологическая классификация чрезвычайно проста для употребления практическими врачами. Отсутствие попыток связать её с клинической картиной заболевания объясняется по-видимому, большой вариабельностью и противоречивостью течения и проявления острого аппендицита у детей, особенно раннего возраста. По приведенной классификации больные распределялись следующим образом: катаральный аппендицит – в 36%, флегмонозный – у 57,9%, гангренозный – у 1,6%, перфоративный – у 4,4%. Для детей характерно частое несоответствие между клиническими проявлениями заболевания и гистологическими изменениями в отростке. В детской хирургической практике принято считать, что дифференцирование разных форм острого аппендицита до операции на основании клинических данных невозможно и лишено практического смысла. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а. Клиническое проявление острого аппендицита у детей чрезвычайно разнообразно и вариабельно. По-видимому, не существует другого столь многообразного и разноликого заболевания, которое, являясь, с одной стороны, довольно частым и «типичным», наводит мысль врача на правильный путь, а с другой стороны, сопровождаясь нехарактерными симптомами и вызывая необычную реакцию организма, приводит к ошибкам диагностики. Кроме того, в связи с расплывчатостью и нечеткостью симптоматики нередко другие болезни, казалось бы, вовсе не сходные, принимают за острый аппендицит. Разнообразие клинических проявлений острого аппендицита зависит от расположения отростка в брюшной полости, степени выраженности воспалительного процесса, реактивности организма и возраста пациента. Большие трудности диагностики возникают в группе детей о 3 лет, у которых симптомы заболевания резко отличны от проявлений острого аппендицита у более старших пациентов. Чрезвычайно сложно установить правильный диагноз у новорожденных и детей грудного возраста при их резком беспокойстве, и сопротивлении осмотру. В связи с тем, что симптоматология острого аппендицита особенно различна в зависимости от возраста пациентов, мы рассматривает клиническую картину заболевания отдельно для основных у возрастных групп. Кроме того, выделены атипичные и осложненные формы острого аппендицита, которые также трудны для распознавания и обладают своевременными специфическими признаками. Клиническая картина у детей дошкольного и школьного возраста. У старших детей острый аппендицит начинается относительно постепенно. Основным симптомом является боль, которая возникает в эпигастрии или около пупка, затем захватывает весь живот и только через несколько часов локализуется в определенном месте, чаще всего в правой подвздошной области. Обычно боль носит постоянный ноющий характер, схваткообразные боли чрезвычайно редки и могут возникать при закупорке просвета отростка инородным телом или внедрением в него глистов. К сожалению, хирурги лишены возможности объективного определения интенсивности боли и судят о ней только по реакции пациента, который ещё недостаточно сознателен и выдержан, чтобы правильно отвечать на вопросы и четко рассказывать о своих ощущениях. Некоторые дети плачут совсем не из-за резких болей, а другие, боясь операции, скрывают их наличие. До осмотра хирург должен побеседовать с ребенком, отвлечь внимание от болезни, войти к нему в доверие. Кроме того, врачу приходится учитывать и косвенное проявление боли как спал ребенок, каково его поведение в течение дня и др. При выраженных воспалительных явлениях в червеобразном отростке дети становятся менее подвижными, отказываются от прогулок, спят неспокойно, стонут во сне, часто просыпаются. Рвота и тошнота – частые, но не постоянные симптомы острого аппендицита. Рвота наблюдается преимущественно в первые часы заболевания и бывает чаще всего однократной. Повторная многократная рвота может свидетельствовать о нарастании интоксикации. Функция желудочно-кишечного тракта чаще не нарушена. Язык слегка обложен белым налетом, влажный. У ряда детей может наблюдаться задержка стула, у некоторых – жидкий, частый стул с примесью слизи (у 12% больных). Чаще всего отмечается нарушение аппетита, дети отказываются от еды. Температура тела при аппендиците у детей старшего возраста в первые часы заболевания бывает нормальной или субфебрильной. Большое значение имеет измерение температуры в прямой кишке. Повышение её более чем на 0,5-1°С по сравнению с температурой в подмышечной впадине указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах брюшной полости. Пульс по мере развития воспалительного процесса учащается. Тахикардия, не соответствующая высоте температуры, характерна для детей с воспалительными процессами в брюшной полости. Выявленное расхождение частоты пульса и температуры нередко помогает в диагностике, когда прочие симптомы стерты или ребенок, испуганный предстающей госпитализацией и операцией скрывает боль. Общее состояние детей с острым аппендицитом может быть удовлетворительным, ухудшаясь при нарастании воспалительных явлений, распространении их на брюшину или появлении интоксикации. Больные острым аппендицитом обычно находятся в вынужденном положении, лежат на спине или правом боку с согнутыми и подтянутыми животу нижними конечностями. Чаще всего при наружном осмотре живота не обнаруживают изменения его формы. В начальных стадиях заболевания живот участвует в акте дыхания. Пальпаторное исследование живота следует начинать с левой половины, т.е., со здоровой области. Вначале производят поверхностную пальпацию и выявляют один из основных объективных симптомов – напряжение мышц передней брюшной стенки, которое при остром аппендиците чаще бывает в правой половине живота или справа выражено больше, чем слева. Для лучшего определения напряжения мышц производят одновременно поверхностную пальпацию живота с обеих сторон. При этом возможность установления различной степени напряжения прямых мышц значительно увеличивается. Болезненность при ощупывании брюшной стенки обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется уже в первые часы заболевания. Интенсивность болезненности бывает различной и зависит как от глубины деструктивного процесса, так и от реактивности ребенка. В связи с этим к симптому проявления боли следует относиться с осторожностью. Нередко очень активная реакция ребенка и плач при пальпации живота служат причиной напрасной операции, и, наоборот, очень незначительная болезненность или отсутствие её три глубокой пальпации могут заставить хирурга отказаться от необходимости вмешательства. Обследуя ребенка с подозрением на острый аппендицит, ошибочно искать так называемые «болевой точки» и проверять многочисленные болевые симптомы, характерные для острого аппендицита у взрослых. Выявить эти симптомы у ребенка с известной долей достоверности трудно, а отсюда и ценность их весьма сомнительна. Однако у детей более старшего возраста определенное диагностическое значение имеет симптом Щеткина-Блюмберга, появление которого обусловлено местным раздражением брюшины в области патологически измененного червеобразного отростка. При перкуссии брюшной стенки отмечается болезненность в правой подвздошной области. У детей с подозрением на острый аппендицит проводят пальцевой ректальный осмотр. При этом хирург может устанавливать наличие нависании, инфильтратов в брюшной полости, болезненность пастозность слизистой прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов. Кроме того, у девочек при ректальном осмотре можно выявить патологию внутренних половых органов. Данные л а б о р а т о р н ы х и с с л е д о в а н и й при остром аппендиците не специфичны и могут указать только на наличие воспалительного процесса. Изменения в крови проявляются повышением количества лейкоцитов (10-12 г/л, редко – до 13-15 г/л.). Большое значение для оценки тяжести воспалительного процесса имеет лейкоцитарная формула: сдвиг её влево, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов, появление юных форм и даже миелоцитов может наблюдаться у детей с деструктивными изменениями в червеобразном отростке. СОЭ при остром аппендиците в первые часы заболевания обычно остается без изменений, и только в запущенных случаях, при позднем поступлении и развитии осложнений, она становится увеличенной. В моче при остром аппендиците обычно не наблюдается изменений. Они обнаруживаются при резкой интоксикации и характеризуются появлением белка, эритроцитов и гиалиновых цилиндров. Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е исследование редко применяется у детей для диагностики острого аппендицита. Однако ряд авторов признают некоторую диагностическую ценность этого метода. При обзорной рентгенографии брюшной полости у детей с деструктивным аппендицитом обнаруживают в правой подвздошной области негомогенное, малоинтенсивное затемнение (обусловленное лимфостазом и наличием выпота). Кроме того, отмечают вздутие петель подвздошной кишки, наличие уровня жидкости в слепой кишке, исчезновение четкости наружного контура правой m. psoas. Болевой спазм поясничной мышцы приводит к левостороннему сколиозу. При перформативном аппендиците под диафрагмой газ отсутствует, но иногда он определяется в виде неоднородных мелких пузырьков в стенке слепой кишки. Клиническая картина острого аппендицита у детей ясельного возраста чаще всего развивается бурно, среди полного здоровья. Родители замечают, что ребенок становится беспокойным, капризным, отказывается от еды, температура повышается до 38-40°С. Возникает многократная рвота. Можно отметить, что ранее активные дети становятся более вялыми, боятся двигаться, не встают на ноги. Нередко наблюдаются дизурические расстройства; частое болезненное мочеиспускание малыми порциями. В начале заболевания обычно появляется жидкий стул, частота которого нарастает по мере развития перитонита. В кале иногда определяются патологические примеси (слизь, прожилки крови), Осмотр живота у детей до 3 лет затруднен. Дети плачут, отталкивают руки хирурга, сопротивляются. При осмотре таких детей следует быть очень внимательным, чтобы не принять резкую боль в животе за «капризы». Врач, осматривающий маленького ребенка, должен постараться войти с ним в контакт или отвлечь его внимание. Наружный осмотр живота редко дает правильную информацию, так как чаще всего дети беспокоятся, всхлипывают, активно напрягают брюшную стенку. Иногда у более спокойных детей можно отметить отставание живота в акте дыхания, умеренное его вздутие, которое особенно характерно для пациентов грудного возраста. Пальпацию живота следует производить нежно, теплыми руками, предварительно успокоив ребенка. Грудным детям для этого дают соску или рожок с чаем. Ощупывание начинают с левой половины брюшной стенки, постепенно переходя на правую подвздошную область. Самый ценный и постоянный симптом – защитное напряжение мышц передней брюшной стенки – у детей этой возрастной группы уловить чрезвычайно сложно вследствие их беспокойства при осмотре. В ряде случаев для осмотра таких детей и выявления у них befense musculaire рекомендуется давать легкий наркоз закисью азота или прибегать к хлоралгидратовой клизме (10-15 мл 3% хлоралгидрата). Через 15-20 мин ребенок засыпает и представляется возможность обследования брюшной стенки. При этом активная защита рюшных мышц исчезает, а истинное напряжение остается. Реакцию маленького ребенка на пальпацию брюшной стенки обычно выявить трудно, но при внимательном и, что особенно важно, неоднократном осмотре живота можно отметить, что крик значительно усиливается при ощупывании правой подвздошной области, в то время как при пальпации других частой живота он остается монотонным. Кроме того, нередко удается отметить, что при пальпации правой подвздошной области ребенок отталкивает руку хирурга, подтягивает правую ногу, и извивается, садится в кровати, сопротивляется осмотру. Симптом Щеткина-Блюмберга у детей раннего возраста сомнителен, но иногда при его определении справа ребенок вздрагивает и начинает особенно громко плакать. Очень важные сведения для диагноза дает пальцевое исследование прямой кишки. При этом можно обнаружить инфильтрат, который при позднем поступлении ребенка является единственным диагностическим признаком аппендицита. Л а б о р а т о р н ы е и с с л е д о в а н и я у детей младшего возраста для диагностики также имеют вспомогательное значение. Картина белой крови не всегда однотипна. Чаще всего отмечается лейкоцитоз (15-25 г/л) со значительным изменением формулы крови. В некоторых случаях (у ослабленных ареактивных детей) наблюдается снижение количества лейкоцитов, но формула крови изменяется (резкий сдвиг влево). При исследовании мочи часто можно наблюдать белок, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры как следствие раздражения почечной паренхимы в связи с нарастающей интоксикацией. В копрограмме воспалительных явлениях в брюшной полости обнаруживают слизь, лейкоциты и даже эритроциты. У детей до 3 лет анатомическое расположение отростка в брюшной полости непостоянно и особенно вариабельно вследствие подвижной брыжейки caecum. Следовательно, трудность диагностики острого аппендицита у этой возрастной группы зависит не только от затруднительного осмотра и повышенной реактивности ребенка, но и от различного расположения червеобразного отростка в брюшной полости. По данным большинства хирургов маленькие дети госпитализируются в хирургическое отделение не ранее 2-3 сут после появления первых симптомов острого аппендицита. По нашим наблюдениям только ⅓ детей в возрасте до 3 лет поступали в первые сутки, нередки случай направления в хирургический стационар через 3-5 сут от начала заболевания. Клиническая картина «атипичных» форм острого аппендицита.Выделение «атипичных» форм острого аппендицита весьма условно в связи с тем, что клиническая картина этого заболевания у детей во всех случаях вариабельна. Однако большинство детских хирургов все же выделяют в особу группу ряд форм аппендицита, незнание клинических проявлений которых затрудняет диагностику, а в некоторых случаях делает её невозможной. Атипичное течение зависит от расположения червеобразного отростка в брюшной полости (ретроцекальный, подпочечный, тазовый, левосторонний аппендицит), а также от особенности течения некоторых видов воспалительного процесса (гангренозный аппендицит). Аппендикулярный инфильтрат. Обычно принято считать, что у детей отграничение воспалительного процесса в брюшной полости происходит редко. Однако образование аппендикулярных инфильтратов указывает на возможность детского организма «отграничивать» воспалительный очаг. Чаще всего это осложнение развивается у детей старшего возраста (10-14 лет), что, по видимому, связано с анатомо-физиологическими особенностями строения и расположения червеобразного отростка, слепой кишки и сальника, который становится достаточно длинным (на 2 см ниже пупка) только к 3 годам. Образование аппендикулярного инфильтрата происходит у тех детей с острым аппендицитом, поступление которых в стационар задержано вследствие поздней диагностики или других причин. Чаще всего инфильтрат начинает образовываться на 3-5-й день после начала заболевания. В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата следует различать 2 стадии: 1. Отграничение воспалительного процесса и образование инфильтрата (I стадия). Дети в этот период чаще всего находятся в состоянии средней тяжести. К моменту образования инфильтрата боли в животе становятся меньше, чем в начале заболевания, но периодически (при усилении перистальтики кишечника) нарастают, держатся явления интоксикации. Температура остается в пределах 38-39°С, может наблюдаться значительная тахикардия. При осмотре живот немного вздут, при дыхании отстает правая его половина. Пальпаторно в первые дни нередко выявляется умеренное напряжение мышц правой половины брюшной стенки (симптом Щеткина-Блюмберга бывает умеренно выраженным), в правой подвздошной области прощупывается плотное, резко болезненное, трудно смещаемое образование без четких границ. Размеры этого образования различны, нередко оно занимает почти всю правую половину живота или даже заходит за среднюю линию. При ректальном исследовании (проведение его обязательно) можно определить болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда прощупывать уплотнение. При атипичном расположении червеобразного отростка инфильтрат соответствует месту его положения: в правой поясничной области, в малом тазу, в левой половине брюшной полости. У детей в I стадии образования аппендикулярного инфильтрата могут быть дизурические расстройства и жидкий стул (особенно часто при расположении отростка в малом тазу). В анализах крови обнаруживают увеличение количества лейкоцитов (12-15 г/л), сдвиг формулы крови влево и увеличенную СОЭ. Длительность течения I стадии аппендикулярного инфильтрата зависит от возраста ребенка, его реактивности, степени развития воспалительного процесса и интенсивности лечения. В среднем ее продолжительность- 12-14 дней. 2. Обратное развитие аппендикулярного инфильтрата (II стадия). На переход процесса во II стадию указывают улучшение состояния ребенка, стихание болей в животе, нормализация температуры, исчезновение дизурических явлений, постепенная ликвидация проявлений интоксикации, прекращение рвоты и тошноты, улучшение аппетита. Ребенок становится более подвижным, активнее реагирует на окружающую обстановку. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий на всем протяжении, безболезненный. В правой подвздошной области (чаще всего) прощупывается плотное малоболезненное образование, несколько смещаемое, с четкими границами. Размеры его по сравнению с величиной, определяемой при поступлении ребенка, уменьшаются. В анализе крови нормализуется количество лейкоцитов и нейтрофилов. В течение длительного времени остается увеличенная СОЭ (до 30-50 мм/ч). По нашим наблюдениям, аппендикулярные инфильтраты чаще всего рассасываются через 3-4 нед. от начала заболевания, реже расплавляются и приводят к образованию гнойника в конце первой недели. Расплавление инфильтрата сопровождается высокой температурой гектического характера, появлением болей в животе, рвоты, нарастанием симптомом раздражения брюшины. При осмотре живота определяются его вздутие и асимметрия за счет выбухания правой половины, где иногда появляется гиперемия кожи. Пальпаторно выявляется резкая болезненность в области инфильтрата и флюктуация. Выражен симптом Щеткина-Блюмберга. Нередко развивается кишечная непроходимость. В крови вновь отмечаются нарастание количества лейкоцитов и сдвиг влево. Нередко появляется токсическая зернистость нейтрофилов. Наиболее тяжелым осложнением нагноившегося аппендикулярного инфильтрата является его прорыв в брюшную полость и развитие разлитого гнойника перитонита. Гнойник может вскрыться и опорожниться через прямую кишку, что протекает наиболее благоприятно. Д и ф ф е р е н ц и а л ь н ы й д и а г н о з. Распознавание острого аппендицита у детей старшего возраста при его довольно типичном течении обычно не представляет больших трудностей. Для правильного установления диагноза необходимы внимательный и тщательный анализ совокупности местных и общих проявлений заболевания, а также объективная оценка данных клинических и лабораторных исследований. Диагностические ошибки при остром аппендиците обычно обусловлены: неполноценным обследованием больного (особенно детей раннего возраста), неправильной оценкой данных исследований и атипичным течением заболевания. Эти диагностические ошибки в одних случаях приводят к позднему оперативному вмешательству, в других – к необоснованной, ненужной операции. Острый аппендицит у детей чаще всего приходится дифференцировать с заболеваниями, сопровождающимися болями в животе. |