хирургические болезни леч. фак.. Рабочая программа по дисциплине госпитальная хирургия Для студентов, осваивающих основные (ую) образовательные (ую)
 Скачать 2.2 Mb.
|
|
ПХО раны груди В отличии от ПХО раны брюшной стенки целью ПХО раны грудной клетки не является установление проникающего или непроникающего характера ранения. Неосторожная ревизия раневого канала может привести ятрогенному пневмотораксу. При ПХО раны груди экономно иссекается кожная рана, нежизнеспособная и загрязненная подкожная жировая клетчатка, фасции, мышцы, удаляются свободные костные фрагменты и свободнолежащие инородные тела; удаляются сгустки крови, проводится тщательный гемостаз. При ушивании раны необходимо достижение полной ее герметичности. При наличии пневмоторакса или гемоторакса выполняют дренирование плевральной полости. ПХО раны груди При больших дефектах груди с открытым пневмотораксом ПХО выполняют под общей анестезией с ИВЛ. При ПХО (кроме общих принципов) поднадкостнично резецируют концы разбитых ребер, лигируют межреберные сосуды, достигают герметизации раны (мобилизация кожи, перемещение мышечного лоскута, подшивание диафрагмы к краям раны). При огнестрельных ранениях груди иссечение раневого канала проводится более широко, при непроникающем ранении накладываются первично-отсроченные швы, при проникающем ранении - рана герметично ушивается. После ПХО обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки. Пострадавшие с непроникающими ранениями груди госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения, вопрос о выписке решается после рентгенологического контроля через 6 часов после ПХО. Показания к торакотомии при травме груди: Большой гемоторакс, профузное внутриплевральное кровотечение Гемомедиастинум с компрессией дыхательных путей и магистраль ных кровеносных сосудов. Тампонада сердца, гемоперикард. Обширная проникающая рана груди с открытым пневмотораксом и массивным повреждением легкого. Повреждение пищевода. Показания к торакоскопии при травме груди: Напряженный пневмоторакс, неустраняемый при дренировании и активной аспирации. Продолжающееся внутриплевральное кровотечение 300 мл/ч и более. Средний и малый гемоторакс при ранении Подозрение на ранение органов средостения, сердца, диафрагмы. Проникающее ранение в 5-м межреберье и ниже Неустраняемый пневмоторакс за 12 часов активной аспирации Свернувшийся гемоторакс При наличии противопоказаний к торакоскопии (шок, облитерация плевральной полости) и при продолжающемся внутриплевральном кровотечении, среднем гемотораксе, неустраняемом напряженном пневмотораксе, подозрении на ранение органов средостения, сердца, диафрагмы, свернувшемся гемотораксе, показана торакотомия. При стабильном состоянии раненого без клинических и- рентгенологических признаков внутригрудных повреждений с малым гемотораксом показано дренирование плевральной полости с активной аспирацией и динамическим клиническим, лабораторным и рентгенологическим наблюдением. У пострадавших с ранениями нижних отделов грудной клетки без пневмоторакса и гемоторакса в отсутствии клинической картины повреждения органов грудной и брюшной полости показано динамическое наблюдение с рентгенологическим контролем. Торакотомия - общие вопросы оперативной техники при травме груди. Стандартным доступом при травме груди является переднебоковая торакотомия по 5-му межреберью. Уровень торакотомии может меняться в зависимости от локализации ранений, предполагаемой траектории раневого канала, предполагаемых внутригрудных повреждениях. При ТАР более удобен доступ в 6-м межреберье, при ранениях верхних отделов груди - в 4-м. Возможно выполнение боковой торакотомии. После рассечения кожи и межреберных мышц вскрывают париетальную плевру вблизи верхнего края ребра, избегая повреждения межреберных сосудов. Разрез плевры удлиняют возможно дальше кзади, впереди разрез не должен доходить до грудины на 2-3 см во избежание травмы внутренних грудных сосудов. Проводится реинфузия крови. Торакотомия - общие вопросы оперативной техники при травме груди. Выполняется вмешательство в зависимости от характера повреждения. Необходима тщательная ревизия внутригрудных органов Легкое расправляют под визуальным контролем. Торакотомию завершают промыванием полости плевры, резекцией острых отломков ребер, дренированием плевральной полости, новокаиновой блокадой межреберных нервов. Стандартным после торакотомии является дренирование плевральной полости двумя дренажами снизу (из переднего и заднего синусов) до купола плевры, с боковыми отверстиями по всей длине. Послойно ушивают ткани грудной стенки. Завершают операцию хирургической обработкой ранении груди Прямой массаж сердца При остановке сердечной деятельности у пострадавших с травмой груди во время операции или в условиях операционной показан прямой массаж сердца. Переднебоковая торакотомия слева в 4-м или 5-м межреберье. Хирург вводит правую руку в грудную полость, при этом большой палец находится на передней поверхности сердца, а остальные четыре пальца подводятся под заднюю поверхность сердца снизу вверх, слева направо так, что верхушка сердца располагается на согнутой ладони хирурга. Наиболее рациональным является массаж сердца в ритме 60-70 сжатий в минуту Одновременно с массажем сердца необходимо проводить ИВЛ и другие реанимационные мероприятия. При наличии вялого тонуса миокарда в полость левого желудочка вводят 0,1 - 0,3 мл 0,1% раствора адреналина, а в случаях фибрилляции одновременно с адреналином вводят 5-10 мл 10% раствора хлористого кальция. Реинфузия крови При гемотораксе необходимо стремиться к выполнению реинфузии крови. Для реинфузии полученную кровь больного (при торакотомии или при дренировании) фильтруют через 6-8 слоев стерильной марли и собирают в стерильный стеклянный сосуд с консервантом. В качестве консерванта используется 4% раствор цитрата натрия (10 мл на 500 мл крови) или гепарин (1000ЕД на 500мл крови). При гемолизе (проба с центрифугированием) кровь для реинфузии непригодна. Противопоказаниями для реинфузии крови являются повреждения пищевода, крупного бронха, полого органа брюшной полости при торакоабдоминальных повреждениях. Реинфузию не производят после 24 часов с момента травмы (гемолиз). Осложнения торакальной травмы Наиболее частыми осложнениями повреждений груди являются: пневмонии, эмпиема плевры, нагноение ран грудной стенки, свернувшийся гемоторакс. Лекция 3 Заболевания диафрагмы Диафрагма — сухожильно-мышечная перегородка, разделяющая грудную и брюшную полости. Она имеет вид двух сухожильных куполов с вдавлением между ними. Мышечная часть расположена по периферии. В ней различают грудинный, уборный и поясничные отделы. Между грудинным и реберным отделами имеется грудииореберное пространство (треугольники Морганьи, Ларрея), заполненное клетчатой. Поясничный и реберный отделы разделены пояснично-реберным пространством (треугольник Бохдалека). Поясничный отдел диафрагмы образован с каждой стороны рсмя связками (ножками); наружной (латеральной), промежуточной и внутренней медиальной). Сухожильные края обеих внутренних ножек диафрагмы образуют на ровне I поясничного позвонка левее от срединной линии дугу, ограничивающую мерстие для аорты и грудного протока. Пищеводное отверстие диафрагмы образовано большинстве случаев за счет правой внутренней ножки диафрагмы, левая ножка шствует а его образовании лишь в 10% случаев. Через пищеводное отверстие диафрагмы входят также блуждающие нервы. Через межмышечные щели поясничного отдела диафрагмы проходят симпатические стволы, внутренностные нервы, непарная и полунспарная вены. Отверстие для нижней полой вены расположено в сухожильном центре диафрагмы. Сверху диафрагма покрыта внутригрудной фасцией, плеврой и в центральной части — перикардом, снизу — внутрибрюшной фасцией и брюшиной. К забрюшинной части диафрагмы прилежат поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка, окруженные жировой капсулой почки и надпочечники. К правому куполу диафрагмы прилежит печень, к левому — селезенка, дно желудка, левая доля печени. Между этими органами и диафрагмой имеются соответствующие связки. Правый купол диафргамы расположен выше (четвертое межре-берье), чем левый (пятое межреберье). Высота стояния диафрагмы зависит от конституции, возраста, наличия патологических процессов в грудной и брюшной полостях. Кровоснабжение диафрагмы осуществляют верхняя и нижняя диа-фрагмальные артерии, отходящие от аорты, мышечно-диафрагмальная и перикардо-диафрагмальная артерии, отходящие от внутренней грудной, а также шесть нижних межреберных артерий. Отток венозной крови происходит по одноименным венам, непарной и полунепарной венам, а также венам пищевода. Лимфоотток от диафрагмы осуществляется по лимфатическим сосудам, расположенным вдоль пищевода, аорты, нижней полой вены и другим сосудам и нервам, проходящим через диафрагму. Поэтому воспалительный процесс может распространиться по лимфатическим сосудам из брюшной полости в плевральную и наоборот. Лимфатические сосуды отводят лимфу сверху через прелатероретроперикарди-альные и задние медиастинальные лимфатические узлы, снизу — через парааортальные и околопищеводные. Иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальными и межреберными нервами. Функции диафрагмы. Выделяют статическую и динамическую функции диафрагмы. Статическая состоит в поддержании разницы давления в грудной и брюшной полостях и нормальных взаимоотношении между их органами. Динамическая проявляется воздействием движущейся при дыхании диафрагмы на легкие, сердце и органы брюшной полости. Движения диафрагмы способствуют расплавлению легких на вдохе, облегчают поступление венозной крови в правое предсердиепг.обствуяуг оттоку венозной крови от печени, селезенки и органов щдой полости, движению газов в пищеварительном тракте, акту дефекации, лимфообращению. Методы исследования Рентгенологическое исследование является основным методом диагностики повреждений и заболеваний диафрагмы. При спокойном дыхании экскурсия диафрагмы равна 1—2 см, при форсированном — достигает 6 см. Высокое расположение обоих куполов диафрагмы отмечают при беременности, асците, перитоните, паралитической непроходимости кишечника. Высокое стояние одного из куполов наблюдают при парезах, параличах, релаксации диафрагмы, опухолях, кистах и абсцессах печени, поддиафрагмальных абсцессах. Низкое расположение диафрагмы отмечают при эмфиземе легких, больших грыжах передней брюшной стенки, висцероптозе, астенической конституции. Парадоксальное движение диафрагмы (подъем при вдохе и опускание при выдохе) возникает при параличах и релаксации ее. О положении и состоянии диафрагмы судят при контрастном рентгенологическом исследовании пищевода, желудка, кишечника, наложении искусственного пневмоперитонеума, пневмоторакса и пневмомедиасти-нума. Изменение положения и функции диафрагмы сопровождается уменьшением дыхательного объема легких, изменениями ЭКГ. ПОВРЕЖДЕНИЯ ДИАФРАГМЫ Закрытые повреждения диафрагмы возникают при дорожных и производственных травмах, падении с высоты, воздушной контузии, сдавлении живота. Разрыв диафрагмы обусловлен внезапным повышением внутрибрюшного давления. Повреждения чаще располагаются в области сухожильного центра или в месте его перехода в мышечную участь диафрагмы. В 90—95% случаев происходит разрыв левого купола. одновременно возникают повреждения грудной клетки, костей таза, органов брюшной полости. При разрывах и ранениях диафрагмы вследствие отрицательного внутригрудного давления в плевральную полость перемещаются желудок, тонкая или толстая кишка, сальник,селезенка, часть печени. Открытые повреждения диафрагмы бывают при колото-резаных и "огнестрельных торакоабдоминальных ранениях. Они в большинстве случаев сочетаются с повреждением органов грудной и брюшной полости. Клиническая картина и диагностика.В остром периоде превалируют симптомы сопутствующей травмы (плевропульмональный шок, сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, кровотечение, перитонит, гемопневмоторакс, переломы костей). Диагностическое значение имеют симптомы сдавления легкого и смещения органов средостения. Может возникнуть ущемление выпавших в плевральную полость органов.Основным методом диагностики повреждений диафрагмы является рентгенологическое исследование. Лечение. При разрывах и ранениях диафрагмы показана срочная операция — ушивание дефекта отдельными швами из нерассасывающегося шовного материала после низведения брюшных органов. В зависимости от характера травмы операцию начинают с лапаро- или торакотомии. ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Различают врожденные, приобретенные и травматические грыжи. Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные грыжи образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются травматические приобретенные ложные грыжи. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях. Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов: парастернальиые грыжи — через гру-динореберное пространство (грыжа Ларрея, Морганьи) или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретро-стернальная грыжа), диафрагмальная грыжа Бохдалека — через по-яснично-реберное пространство. Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома). Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они имеют ряд особенностей как в диагностике, так и в лечении (см. «Грыжи пищеводного отверстия»). Клиническая картина и диагностика. Степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависит от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым перемещенных полых органов, сдав-ления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот. Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно-В других случаях симптомы можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи; часто отмечают бульканье урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой). При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и другие симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса. Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения. Характерны также западение живота при больших длительно существующих грыжах, определение притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивание перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии .дыхательных шумов, смещение тупости средостения в непораженную сторону. Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него. | При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симтом грыжевых ворот). Некоторым больным для уточнения диагноза вкладывают пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса). Лечение.В связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через транстооакальный доступ в четвертом мсжреберье, при парастернальных грыжах лучшим доступом является „верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях. После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают дефект в диафрагме отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.). При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальнаа грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер. При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры. При ущемленных диафрагмальных грыжах выполняют транстора-кальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ Грыжи могут быть врожденными и приобретенными. Выделяют скользящие (аксиальные) и параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия. Скользящие грыжи. Кардиальный отдел желудка, расположенный мезоперитонеально, перемещается выше диафрагмы по оси пищевода принимает участие в образовании стенки грыжевого мешка. Скользящие грыжи, согласно классификации Б. В. Петровского и Н. Н. Канчиина, подразделяют на пищеводные, кардиальные, кардиофундальные |й гигантские (субтотальные и тотальные желудочные), при которых желудок перемещается в грудную полость. Скользящая грыжа может быть фиксированной и нефиксированной. Кроме того, выделяют приобретенный короткий пищевод, при котором кардия расположена над диафрагмой, и врожденный короткий пищевод (грудной желудок). Этиология и патогенез. Скользящие грыжи могут быть тракционными, пульсионными и смешанными. Основное значение в развитии приобретенных скользящих грыж пищеводного отверстия имеет тракционный механизм, возникающий при сокращении продольной мускулатуры пищевода. К развитию пульсионных грыж приводят конституциональная слабость интерстициальной ткани, возрастная инволюция, ожирение, беременность, факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления. При скользящих грыжах пищеводного отверстия часто развивается недостаточность нижнего пище-к. водного сфинктера, приводящая к желудочно-пищеводному рсфлюксу. Клиническая картина и диагностика. Симптомы скользящих грыж пищеводного отверстия обусловлены рефлюкс-эзофагитом. Больные жалуются на жгучие или тупые боли за грудиной, на уровне мечевидного отростка, в подложечной области, в подреберьях, иррадиирующие в область сердца, лопатку, левое плечо (нередко больные наблюдаются у терапевта по поводу стенокардии). Боль усиливается в горизонтальном положении больного и при физической нагрузке, при наклонах туловища вперед, т. е. когда легче происходит желудочно-пищеводный рефлюкс. Боль сопровождается отрыжкой, срыгиванием, изжогой. Со временем у больных появляется дисфагия, которая чаще носит перемежающийся характер и становится постоянной при развитии пептической стриктуры пищевода. Частым симптомом является кровотечение, которое обычно бывает скрытым, редко проявляется рвотой кровью алого цвета или в виде кофейной гущи, дегтеобразным стулом. Анемия может быть единственным симптомом заболевания. Кровотечение происходит путем диапедеза, из эрозий и язв при пептическом эзофагите. Решающее значение в установлении диагноза грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет рентгенологическое исследование. Исследование проводят в вертикальном и горизонтальном положении больного и в положении Тренделенбурга (с опущенным головным концом стола). При скользящих грыжах отмечают продолжение складок слизистой болочки кардиального отдела желудка выше диафрагмы, наличие или отсутствие укорочения пищевода, развернутый угол Гиса, высокое впадение пищевода в желудок, уменьшение газового пузыря, рефлюкс контрастного вещества из желудка в пищевод. Расположение кардии над диафрагмой является патогномоничным признаком кардиальной грыжи пищеводного отверстия. При сопутствующем рефлюкс-эзофагите пищевод может быть расширен и укорочен. Эзофагоскопия целесообразна при пептической стриктуре пищевода, язве, подозрении на рак, кровотечении. Она позволяет уточнить длину пищевода, оценить тяжесть эзофагита, определить степень недостаточности нижнего пищеводного сфинктера, исключить малигнизацию язвенных дефектов. Наличие желудочно-пищеводного рефлюкса может быть подтверждено данными внутрипищеводной рН-метрии (снижение рН до 4,0 и ниже) Лечение. При неосложненных скользящих грыжах проводят коть сервативное лечение, которое направлено на снижение желудочно-пи-щеводного рефлюкса. Хирургическое лечение при скользящей грыже пищеводного отверстия диафрагмы показано при кровотечении, развитии пептической стриктуры пищевода, а также при безуспешности длительной консервативной терапии у больных с выраженными симптомами рефлюкс-эзофагита . Параэзофагеальные грыжи подразделяют на фундальные и антральные (см. рис. 58). Через пищеводное отверстие дифрагмы рядом с пищеводом желудок или кишка смещаются в средостение. В отличие от скользящих грыж при параэзофагеальных грыжах возможно ущемление сместившихся органов. Чаще наблюдаются фундальные грыжи. Клиническая картина и диагностика. При параэзофагеальных грыжах клиническая картина зависит от вида содержимого грыжевого мешка, степени смещения окружающих органов. Замыка-тельная функция нижнего пищеводного сфинктера не нарушена (нет признаков желудочно-пищеводного рефлюкса). Могут преобладать симптомы нарушения функций пищеварительного тракта, сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Наиболее часто встречается перемещение в грудную полость желудка. Во время рентгеноскопии грудной клетки в заднем средостении на фоне тени сердца выявляют округлое просветление, иногда с уровнем жидкости. При контрастировании желудка уточняют расположение выпавшего органа и его взаимоотношение с пищеводом и кардией. Эзофагогастроскопия показана при подозрении на язву, полип или рак желудка. Лечение. При параэзофагеальных грыжах всем больным показано оперативное лечение в связи с возможностью ущемления грыжевого содержимого. Операция заключается в низведении органов брюшной полости и сшивании краев пищеводного отверстия диафрагмы позади пищевода. При сочетании параэзофагеальной грыжи с недостаточностью нижнего пищеводного сфинктера операцию дополняют фундо-пликацией по Ниссену. При ущемленных грыжах больных оперируют так же, "как при других диафрагмальных грыжах. РЕЛАКСАЦИЯ ДИАФРАГМЫ Релаксация диафрагмы — истончение и смещение ее вместе с прилежащими к ней органами брюшной полости в грудную. Линия прикрепления диафрагмы остается на обычном месте. Релаксация бывает врожденной (на почве недоразвития или полной аплазии мышц диафрагмы) и приобретенной (чаще в результате повреждения диафрагмального нерва). релаксация может быть полной (тотальной), когда поражен и перемещен в грудную клетку весь купол диафрагмы (чаще левый), частичной (ограниченной) при истончении какого-либо его отдела(чаще переднемедиального справа). При релаксации диафрагмы происходит сдавление легкого на стороне поражения и смещение средостения в противоположную сторону, Может возникнуть поперечный и продольный заворот желудка (кардиальный и антральный отделы располагаются на одном уровне),заворот селезеночного изгиба толстой кишки. Клиническая картина и диагностика. Ограниченная правосторонняя релаксация протекает бессимптомно. При левосторонней релаксации симптомы те же, что и при диафрагмальной грыже. В связи с отсутствием грыжевых ворот ущемление невозможно. Диагноз ставят на основании наличия симптомов перемещения брюшных органов в соответствующую половину грудной клетки, сдавления легкого, смещения органов средостения. Рентгенологическое исследование и компьютерная томография являются основными методами, подтверждающими диагноз. При наложении диагностического пневмоперитонеума над перемещенными в грудную клетку органами определяют тень диафрагмы. Ограниченную правостороннюю релаксацию дифференцируют от опухолей и кист легкого, перикарда, печени. Лечение. При наличии выраженных клинических симптомов показано хирургическое лечение. Операция заключается в низведении перемещенных брюшных органов в нормальное положение и образовании дубликатуры истонченной диафрагмы или пластическом ее укреплении сеткой из синтетических нерассасывающихся материалов. 2. Перечень наглядных пособий, средств ТСО и др. материалов, используемых на лекции. - слайды - видеофильм - рентгенограммы 3. Вопросы темы, предлагаемые для разбора на практических (лабораторных, семинарских) занятиях. Занятие 1 - особенности анатомии и физиологии легких и плевры - этиопатогенез острых легочных деструкций - клиника и диагностика их - осложнения, диагностика - принципы консервативного лечения - показания к хирургическому лечению 4. Перечень наглядных пособий, средств ТСО, лабораторных работ, используемых на практическом (лабораторном, семинарском) занятии.
- ситуационные задачи А,В, К типов - письменный тестовый контроль - компьютерное тестирование - курация больных -собеседование 6. Вопросы темы, предлагаемые студентам для самостоятельного изучения. 1.Бронхоэктатическая болезнь 2. Рак легкого
|