Книга. Рентгенология
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
КАРТИНА КОСТЕЙ И СУСТАВОВ У МОЛОДЫХ ЖИВОТНЫХ В течение всего онтогенеза, то есть с момента закладки костного скелета во внутриутробной жизни и до конца жизни животного, происходят изменения структуры кости и ее перестройка, обусловленные возрастом, выполняемой функцией и общим состоянием организма. Знания нормальной видовой и возрастной рентгеноанатомии необходимы при изучении курса рентгенодиагностики. Возрастные изменения скелета конечностей состоят в закладке очагов окостенения, их последующем срастании друг с другом в пределах каждой кости, изменениях формы, структуры, очертаний метаэпифизарных зон и рентгеновских суставных щелей. Кость в организме является органом опоры и движения, защитой для наиболее жизненно важных внутренних органов (мозга, сердца, легких и др.), вместилищем кроветворных органов служит в качестве основного депо солей кальция. Возрастные особенности склета необходимо знать чтобы не принять их за патологические процессы, а также чтобы правильно разпознавать аномалии развития костей и суставов. В разные для костей сроки в эпифизах и апофизах появляются островки костной ткани – ядра окостенения, которые постепенно увеличиваются. Между ядром окостенения и основной костью долгое время существует зона росткового хряща. Ее называют соответственно эпифизарной и апофизарной ростковой зоной. В конце концов ядро окостенения сливаются со всей костью – этот процесс называют синостозированием кости. На месте ростковой зоны остается узкая полоска уплотненной костной ткани – эпифизарной (или апифизарный ) шов. Изменения, происходящие в организме, вызывает перестройку и изменения в костной ткани, и, наоборот, значительные изменения во всем организме. В соответствии с механической функцией кости ей свойственны плотность и упругость. Этим физическим свойствам она обязана входящим в ее состав веществам. Оссеину - органическому белковому веществу (30%), неорганическим соединениям солей кальция и фосфора (45%) и воде (25%). Оссеин создает основу, в которой неорганические вещества отложены в виде мельчайших крупинок. По форме кости принято разделить на длинные, короткие, плоские и смешанные. Длинные кости в своей средней части имеют костномозговое пространство и поэтому называются трубчатыми. В трубчатых костях различают: тело, или среднюю часть - диафиз и эпифизы - два конца, участвующие в образовании суставов, метафизы – части расположенные между диафизом и эпифизом, и апофизы – выступы кости для прикрепления мышц и связок. Каждая кость построена из компактного и губчатого костного вещества. Компактное вещество образует кортикальный слой кости, оно расположено по ее периферии. Особенно хорошо он выражен на диафизе. В 55 метафизарной части компактный слой резко истончается, а на эпифизах имеет вид тонкой пластинки. Условная граница между диафизом и метафизом проходит в том месте, где истончается компактный слой кости (Д.Г. Рохлин). Губчатое вещество кости расположено под компактным слоем и сконцентрировано в метаэпифизарной части длинных костей. Короткие и смешанные кости не имеют костно-мозгового пространство и целиком выполнены губчатым веществом кости. Губчатое вещество состоит из тонких нежных пластинок (перекладин), расположенных в соответствии с воздействующим статико-динамической нагрузкой на кость. С поверхности кость покрыта надкостницей - тонкой соединительнотканной оболочкой. Внутренний (камбиальный) слой надкостницы состоит из остеобластов – клеток-костеобразователей, за счет которых кость растет в толщину и при переломах из них формируется костная мозоль. Наружный (фиброзный) слой богат сосудами и нервами. В области диафиза надкостница более толстая и активная, на метафизах истончается – менее активная, а на эпифизах она незначительна. Суставные поверхности эпифизов костей покрыты гиалиновым хрящом. Из надкостницы в толщу кости отходят кровеносные сосуды и нервы. Надкостница соединяется с костью при помощи плотных соединительнотканных волокон. С внутренней поверхности кортикальный слой покрыт однослойным клеточным покровом-эндоостом. Пространство между костными балками губчатого вещества кости в области метафизов и в эпифизах заполняет красный (активный) костный мозг. В полости диафизов длинных трубчатых костей находится желтый (жировой) костный мозг. Структурой костиназывается соотношение между костными элементами и костно-мозговыми пространствами, которые обусловливают вид и строение кости. Структура кости различна не только в разных костях, но и в разных отделах одной кости. В внутриутробной жизни кости конечностей развиваются из мезенхимы, которая вначале замещается хрящевой тканью, а затем костной. Замещение хрящевой ткани костной в диафизах длинных костей и дистальных фалангах происходит от периферии к центру – перихондрально. При этом вначале появляется тонкая костная пластинка по контурам диафиза, а затем от нее сосуды с остеогенными клетками врастают вглубь хряща и формируют окостенение (рис. 38). В мелких костях окостенение происходит энхондрально, то есть очаг окостенения появляется в центре, а затем распространяется к периферии. Диафиз трубчатой кости составляет основную массу кости, формируется несколько раньше и является первичным очагом окостенения. Очаги окостенения эпифизов и апофизов закладываются несколько позднее и называются вторичными очагами. Закладка очагов окостенения различных костей у разных видов животных происходит в течение утробной и в начале внеутробной жизни. 56 У копытных животных закладка очагов окостенения происходит в период плодного развития и к концу его в основном завершается. У собак почти все энхондральные очаги окостенения закладываются после рождения. Первичные очаги окостенения – диафизы отделены от вторичных – эпифизов и апофизов прослойкой хрящевой ткани, так называемой метаэпифизарной (или метаапофизарной) зоной. Рисунок 38. Схематическое изображение суставного конца длинной трубчатой кости молодого животного. А – суставной покровный хрящ; Б – подхрящевая (субхонральная) костная зона; В – эпифизарное ядро, губчатое вещество; Г – зона окостенения: Д – эпифизарная хрящевая зона; Е – зона предварительного обызвествления; Ж – метафизарное губчатое вещества; З – диафиз кости. За счет замещения хряща этой зоны костной тканью происходит рост кости в длину. Когда наступает синостоз, то есть слияние первичных очагов окостенения со вторичными, рост в длину прекращается. Процесс синостозирования протекает постепенно. При рождении ростковые хрящевые зоны широкие и хорошо выражены на рентгенограмме в виде светлых полос. В дальнейшем костная ткань сторон метафиза и эпифиза, прилегающих к этой зоне, уплотняется и формирует так называемые склерозированные полосы базального (со стороны эпифиза) и препараторного (со стороны метафиза) обызвествления, между которыми расположена светлая полоса рентгеновски прозрачной хрящевой ткани – метаэпифизарная зона. Эта зона с возрастом постепенно сужается и, наконец, когда она окончательно исчезает, наступает синостоз и кость представляется единым целым (рис. 39). Закладку очагов окостенения, изменения ростовых зон при развитии костного скелета удается проследить путем многократных повторных рентгеноснимков на животных в различном возрасте. Кроме слияния костных очагов, в скелете происходят и другие изменения как в форме, так и в структуре костей. У новорожденных кости имеют округлые контуры. К годовалому возрасту у крупных животных округлость замещается угловатостью. Наиболее выражены эти изменения на локтевом и пяточном буграх (рис. 40). С возрастом наблюдается усиление рельефа кости, а у старых животных, и особенно рабочих животных, возникают неровности и зазубренности контуров кости в местах прикрепления к ним мышц и связок. 57 Рисунок 39. Развитие костного скелета тазовой конечности собаки, в различные возрастные периоды: I – тазобедренный сустав; II - коленный сустав; III – скакательный сустав (по С.А.Тарасову) Структурный рисунок костей у новорожденных телят мелкопетлистый, с возрастом переходит в среднепетлистый и к старости становится грубопетлистым (А. А. Котельников). Рисунок 40. Рентгенограмма пяточной кости шести месячного жеребенка. Хорошо просматривается линия просветления в пяточной кости. 58 Физиологическая или функциональная перестройка костей происходит от изменения внешних условий, сопровождающихся нарушением статико – динамической нагрузка на ту или иную конечность или отдельную кость. Такого типа перестройки в скелете конечностей могут быть от неправильной расчистки копыт, ковки, бездеятельности (при ампутациях), патологических процессах в суставах, сухожилиях и мышцах. Перестройка кости обусловливается деятельностью живых элементов костной ткани: остеобластов – костесозидателей и остеокластов – костеразрушителей. В течение всей жизни животного в костях происходят процессы созидания – ассимиляции и разрушения – диссимиляции. В нормальном состоянии эти процессы происходят планомерно и гармонично. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Рентгенологическое исследование – единственный метод, позволяющий у животных при жизни изучать в динамике состояние костей и суставов. На рентгенограммах плода, начиная с внутриутробного развития, и у животных любого возраста четко и показательно отражаются все основные части скелета. Именно с момента открытия рентгенологического метода травмотология и остепотология сделались одними из точнейших ветеринарных специальностей. Каждая кость по периферии построена из компактного вещества. Компактное костное вещество, или кортикальный слой, в различных костях разной толщины. На рентгенограмме кортикальный слой длинных трубчатых костей имеет наибольшую толщину, а в коротких - наименьшую, среднее место занимают плоские кости. Толщина кортикального слоя длинных трубчатых костей убывает от диафиза к метафизу и наиболее истончена в эпифизах. При этом и в эпифизах толщина его неодинакова - в головках костей, а также в коротких костях, там, где они играют роль головок, кортикальный слой наиболее тонок, и, наоборот, в эпифизах, выполняющих роль суставных впадин, кортикальный слой значительно толще. В норме кортикальный слой дает интенсивное, гомогенное затенение и имеет четкие гладкие контуры, определяемые же неровности, строго соответствуют нормальным анатомическим буграм, гребням, шероховатостям и т. д. Под компактным слоем кости находится губчатое вещество, состоящее из сложного переплета костных трабекул, расположенных по направлению действия на кость сил сжатия, растяжения и кручения. У взрослых животных губчатое вещество костей трубчатого типа рассасывается в отделе диафиза, образуя полость - костномозговой канал. Таким образом, губчатое вещество остается лишь в эпифизах и метафизах. В отличие от компактного слоя губчатое вещество кости на рентгенограмме имеет характерный мелко- или крупноячеистый или смешанный рисунок. 59 Суставные поверхности костей покрыты суставным хрящом. Суставной хрящ на рентгенограмме не дает тени. Поэтому между суставными концами костей имеется светлая полоса - рентгеновская суставная щель. Ширина этой щели в норме соответствует толщине суставных хрящей. С поверхности кость покрыта надкостницей, представляющей соединительнотканную оболочку. У разных костей и в разных участках одной и той же кости надкостница имеет различную толщину, она утолщена (поверхностный слой) на местах прикрепления к костям сухожилий, фасций и связок. Через надкостницу происходит питание кости, при повреждении кости костная ткань может восстанавливаться только со стороны надкостницы. Кость, лишенная надкостницы на значительном протяжении, отмирает. Надкостница в норме на рентгенограмме не дает тени, но в патологических условиях она нередко обызвествляется и окостеневает. Тогда вдоль поверхности кости обнаруживают линейные или другой формы тени периостальных наслоений. Перестройка кости обусловливается внутренними или внешними факторами. При перестройке изменяются соотношения между костными элементами и костномозговыми пространствами. «Под перестройкой кости нужно понимать всякое изменение костной структуры, происходящее под влиянием различных физиологических и патологических условий и сопровождающееся появлением новой структуры взамен предшествовавшей» (Г.А.Зедгенидзе). Различают физиологическую и патологическую перестройки кости. К физиологической перестройке относят все виды изменений структуры кости, возникающие в процессе нормальной жизнедеятельности организма. При таких перестройках общее количество костного вещества остается неизменным. Другими словами, имеется уравновешивание между процессами созидания и рассасывания кости. Патологическая перестройка может происходить в результате воспалительных, токсических, дистрофических процессов, травматических повреждений, чрезмерной функциональной нагрузки и т. д. Патологическая перестройка сопровождается или убылью костного вещества, или же увеличением его. Патологическая перестройка костной структуры, которая сопровождается равномерным уменьшением количества костного вещества в единице объема кости, называют остеопорозом. Для остеопороза типичны следующие рентгенологические признаки: появление крупнопетлистой костной структуры, истончение и спонгиозирование кортикального слоя, обусловленное рассасыванием костных элементов, расширение костномозгового канала. Рентгенологически различают две стадии развития остеопороза. Вначале на фоне нормальной костной структуры появляются отдельные мелкие очаги разрежения, чередующиеся с участками относительно неизменной кости, благодаря чему костный рисунок приобретает пятнистый вид (пятнистый остеопороз). В дальнейшем эти очаги, увеличиваясь в объеме 60 и сливаясь друг с другом, обусловливают остеопоротическую перестройку всей кости. Кость приобретает равномерный диффузно-прозрачный вид - равномерный остеопороз. По степени распространенности различают местный, регионарный, распространенный и системный остеопорозы. Местный остеопороз ограничивается небольшим участком пораженной кости. Если остеопороз захватывает целую анатомическую область, например концы костей, образующие сустав, тогда говорят о регионарном остеопорозе. Распространенный остеопороз захватывает несколько костей, например кости всей конечности. При системном остеопорозе наблюдается разрежение всего скелета. Системный остеопороз как симптом наблюдается при многих заболеваниях, и в первую очередь при, рахите и остеомаляции. Практически считается, что на снимке можно установить остеопороз тогда, когда кость потеряла 20% веса минерального вещества. С. А. Рейнберг отмечает, что потеря или прибыль костной ткани минерального состава в пределах 7-10% уже определяется на серии рентгенограмм. Точная диагностика остеопороза возможна только рентгенографическим методом. Остеосклероз отличается признаками, противоположными остеопорозу. Для остеосклероза характерно увеличение количества обызвествленных и окостеневших элементов кости, число костных трабекул увеличивается, и их на единицу объема приходится больше, чем в нормальной кости, а тем самым костномозговые пространства уменьшаются в числе и величине. Все это ведет и к рентгенологическим симптомам, противоположным остеопорозу: кость на рентгенограмме более уплотнена, кортикальный слой утолщен, контуры его как со стороны надкостницы, так и со стороны костномозгового канала неровные (рис. 41). Костномозговой канал сужен, а иногда совсем не просматривается. а б Рисунок 41. Рентгенограммы плечевой кости: а – остеосклероз правой конечности; б – то же животное, левая конечность для сравнения. 61 Костная атрофия выражается в уменьшении объема кости. Не следует смешивать костную атрофию и остеопороз. При остеопорозе происходит разрежение кости за счет равномерного уменьшения количества костных балок, объем же кости сохраняется (рис. 42). При костной атрофии уменьшается объем кости. а б в Рисунок 42. Патологические изменения костной структуры а – остеопороз; б – остеосклероз; в – остеолиз; Медленно протекающий процесс с нарушением структуры целых участков кости и заменой ее гноем, грануляциями или опухолевой тканью называют деструкцией костей. Различие между деструкцией и остеопорозом состоит в том, что при деструкции разрушенная костная ткань замещается патологической тканью, при остеопорозе же исчезнувшая костная ткань замещается элементами, присущими нормальной кости, - жиром, остеоидной тканью, кровью. На рентгенограмме очаг деструкции выглядит как дефект в кости. Контуры свежих деструктивных очагов неровные, контуры же старых очагов становятся ровными и уплотненными, а остеопороз характеризуется разлитым или пятнистым просветлением с нечеткими границами. Остеонекроз развивается главным образом вследствие расстройства питания костной ткани. Некротический участок кости на фоне окружающей здоровой костной ткани представляется более плотным. Секвестрация костной ткани, как правило, обусловливается гнойным воспалительным процессом. Основным рентгенологическим признаком секвестра считается отсутствие связи его с соседними участками кости, отсутствие признаков образования новой кости по периферии и усиление тени вследствие остеопороза в соседних частях кости. Гиперостоз представляет значительное утолщение кости по всей ее длине или на значительной ее части. Гиперостоз может возникать как результат патологического процесса или же, как результат компенсаторной рабочей гипертрофии. Экзостозы и остеофиты - патологические костные образования. Экзостозы возникают или в результате доброкачественного опухолевого процесса, или в результате аномалии остеогенеза. Остеофит - продукт 62 оссифицирующего периостита, представляет собой костное наслоение, возникающее вследствие раздражения камбиального слоя надкостницы. Между экзостозами и остеофитами существует рентгенологическое различие, заключающееся в том, что в остеофитах компактное и спонгиозное вещества не дифференцируются. В экзостозах, наоборот, имеется ясно выраженное дифференцирование между компактным и спонгиозным веществами кости, составляющими единое целое с таковыми самой кости. ЛИНИЯ И ПЛОСКОСТЬ ПЕРЕЛОМА Основным рентгенологическим симптомом перелома является наличие в тени кости линии перелома, которая непосредственно указывает на нарушение целости костного вещества. В губчатом веществе линия перелома сказывается в перерыве структурного рисунка; на позитиве отдельные трабекулы разъединены на известном протяжении в виде более светлой полоски. Значительно более ясно линия перелома обрисовывается в компактном веществе, где светлая полоска контрастнее выступает на фоне более темного коркового слоя. Легче всего поэтому линия перелома определяется рентгенологически в тех костях, где имеется толстый кортикальный слой, т.е. в диафизах длинных трубчатых костей. В костях же с тонким корковым слоем, как, например, в пяточной кости или позвонке, линия перелома иногда едва только заметна или даже на снимке совсем не обнаруживается. Контуры линии перелома характеризуются мелкой зазубренностью. В губчатом веществе зубцы могут достигать большой высоты, и линия перелома может иметь зигзагообразный ход. Иногда она слегка дугообразна или волниста. В корковом веществе контуры линии бывают более ровными и подчас даже совершенно гладкими. В самой кости на самом деле существует не линия перелома, а плоскость перелома; рентгеновская линия перелома есть лишь своеобразное плоскостное изображение этой истинной плоскости перелома. Рентгенологическая картина этой линии зависит не только от свойств реальной плоскости перелома, но и в значительной степени от той проекции, в которой был произведен снимок. Если центральный луч прохолит через плоскость поперечного перелома, то проекция диска, отделяющего друг от друга оба отломка, на рентгенограмме представится в виде правильной светлой прямой полоски; если же анод трубки смещен в сторону (в сторону стрелки), то та же самая плоскость перелома будет иметь вид овала или сдавленного круга (рис. 43). С другой же стороны, косой перелом при косом ходе лучей даст линейную тень, а при направлении лучей перпендикулярно к длиннику трубчатой кости на снимке получится замкнутая овальная линия перелома. 63 Рисунок 43. Схема рентгенограммы при поперечном переломе трубчатой кости. А – линия перелома в виде прямой полоски при прохождении центрального луча через плоскость перелома; Б – линия перелома в виде овала при косом ходе лучей. Анод смещен (по направлению стрелки). Еще сложнее проекция плоскости перелома при спиральном переломе, проходящем по поверхности кости спиральной линией, концы которой обязательно замыкаются продольной линией. Поэтому детальный анализ линии перелома при оскольчатых и других переломах, а также при переломах через сложные костные рельефы с буграми, мыщелками и пр. может представлять большие трудности. Таким образом, яснее всего на рентгенограмме обрисовывается линия перелома в том случае, если центральный луч проходит через главную плоскость так называемого гладкого перелома; при этих условиях светлая полоска особенно резка и контрастна потому, что представляет собой суммарную тень дефекта на 360° коркового слоя. Практически это встречается не очень часто. При косом же ходе лучей дефект одного полуцилиндра коркового слоя трубчатой кости прикрывается неизмененным другим полуцилиндром, и линия перелома может быть очень слабо заметна. К анализу линии перелома не следует подходить упрощенно. Понимание топографо-анатомических взаимоотношений перелома на основании плоскостных рентгенограмм дается ветеринарному врачу-рентгенологу не сразу. Нарушение целости может быть полным или неполным. В последнем случае линия является не замкнутой, т.е. исходная точка линии не встречается с конечной точкой. Подобное неполное повреждение, при котором линия никогда не зияет, носит название трещины. Трещины чаще всего попадаются при травмах плоских костей, например черепа, а также идут продольно в длинных костях, осложняя поперечный или косой перелом. На рентгенограмме трещина обрисовывается в виде очень узкой линии наподобие линии перелома, которая постепенно теряется в неизмененной костной структуре (рис 44). При локализации перелома вблизи сустава необходимо обратить особое внимание на то, не проникает ли линия перелома или трещина в суставную щель, т.е. не является ли перелом внутрисуставным. 64 Рисунок 44. Рентгенограмма, трещина большеберцовой кости, линия просветления в дистальном отделе. Трещины костей, или неполные переломы, представляют наиболее легкий вид травматического повреждения. Однако клинически трещины распознаются труднее, чем перелом, так как при них основные признаки переломов - крепитация, ненормальная подвижность, а часто также и припухлость мягких тканей – отсутствуют. В этих случаях основная роль в постановке диагноза принадлежит рентгенологии. Рентгенодиагностике здесь принадлежит очень ответственная роль, а клиническое распознавание осложнения трещины представляет подчас очень большие трудности. В тех случаях, когда линия перелома проходит в эпифизе в общем параллельно длинной оси конечности, или, другими словами, лежит косо или перпендикулярно к суставной щели, распознавание на рентгенограмме является легкой задачей. Значительно труднее судить об этом, когда линия перелома пересекает эпифиз поперек, т.е. параллельно суставной щели; при этом необходимо знать, на каком расстоянии от суставного конца кости спереди, сзади и с боков прикрепляется суставная сумка. Положительная рентгенодиагностика внутрисуставного перелома очень ценна, отрицательная же имеет меньшее значение. При резком механическом воздействии, превышающем эластическую возможность кости: сжатии, растяжении, сгибании и сдвиге возникают травматические повреждения костей. В этом случае возможен надлом в виде трещины или полный перелом ее, а иногда трещина и перелом одновременно. При этом место приложения силы может быть различно, но перелом всегда происходит в точке наименьшего сопротивления кости. Основной рентгенологический симптом перелома, а именно смещение отломков, имеет большее диагностическое значение, чем наличие линии перелома. Строго говоря, перелом кости может стать рентгенологически 65 определяемым только в том случае, когда налицо смещение — хотя бы самое ничтожное, в пределах долей миллиметра. Смещение отломков есть решающий практический признак перелома, ибо смещение в пределах одной кости мыслимо лишь при нарушенной целости этой кости (рис.45). Правда, смещение может иметь место и при псевдартрозе, но отличие между свежим переломом и ложным суставом с элементарной легкостью проводится анамнестически, клинически и на основании других рентгенологических признаков. Поэтому и в тех случаях, где на рентгенограмме обнаруживается несомненное смещение отломков, а сама линия перелома не видна, диагноз перелома может считаться установленным без сомнений. Рисунок 45. Схема различных видов смещения отломков. А – боковое смещение; Б – продольное смещение с захождением отломков; В – продольное смещение с расхождением отломков; Г– продольное смещение с вклинением отломков; Д – угловое смещение; Е – периферическое смещение; Отломки могут сместиться в различных плоскостях, смещение может быть : А — боковое, Б, В, Г — продольное, причем в случае Б отломки могут заходить один задругой, В — расходиться и Г — вклиниться один в другой. Смещение может происходить Д — под углом (угловое смещение), и, наконец, Е — с поворотом по окружности, периферическое смещение. Боковое смещение происходит часто. Оно легко узнается на снимке по штыкообразному положению отломков, а при небольших степенях — по тому признаку, что прямая линия, проведенная через корковый слой одного из отломков, проходит за линию перелома либо по костномозговому каналу второго отломка — неполное боковое смещение, либо по мягким тканям, оставаясь параллельной длинной оси второго отломка — полное боковое смещение (рис.46). Снимок дает правильное представление о степени бокового смещения только в том случае, когда плоскость смещения параллельна плоскости рентгеновской пленки, или, другими словами, когда центральный луч перпендикулярен к плоскости смещения. При обратных условиях небольшое боковое смещение остается просмотренным; значительное смещение еще может быть распознано, так как контуры отломка, 66 лежащего ближе к пленке, резче, чем контуры другого отломка, стоящего ближе к аноду. Рисунок 46. Рентгенограмма продольное смещение с захождением отломков бедренной кости Рентгенологическая картина продольного смещения зависит в первую очередь от того, в каком направлении по длиннику кости смещены отломки — с расхождением, с захождением или с вклинением. Продольное смещение с захождением встречается довольно часто при переломах диафизов больших трубчатых костей. Рентгенологическое заключение безошибочно лишь в том случае, когда на снимке отломки лежат рядом. Если же снимок произведен в такой проекции, что концы отломков расположены по ходу центрального луча один за другим, то их тени накладываются друг на друга, сливаются, происходит так называемая суперпозиция теней с увеличением интенсивности тени в два раза. Поэтому, имея перед собой один единственный подобный снимок цилиндрической кости, рентгенолог не может исключить вклинения отломков. При переломах плоских костей, например лопатки, суперпозиция отломков имеет большое диагностическое значение, так как сама линия перелома в виде просветления не видна, она дает только полоску затемнения, и смещение служит собственно единственным рентгенологическим симптомом перелома. Определение продольного смещения с расхождением отломков — это всегда самая легкая задача для рентгенодиагностики. Этот вид смещения встречается редко, он характерен для переломов надколенной чашки, локтевого отростка локтевой кости, одного из вертелов бедра и различных костных выступов, к которым прикрепляются сильно сокращающиеся мышцы. Попадается диастаз отломков иногда и при переломах плечевой кости, где сказывается действие силы тяжести дистальной части конечности, или при применении слишком большого вытяжения. При 67 любом обычном положении исследования рентгенограмма дает точное представление о степени смещения. Вклиненные (вколоченные) переломы встречаются главным образом близ суставных концов длинных трубчатых костей. Как правило, крепкий корковый слой диафиза врезывается в эпифизарное губчатое вещество, вызывая подчас большое разрушение костных балок. Типичные места для вклинения отломков — это шейка бедра, верхний конец плеча, дистальный эпифиз лучевой кости, проксимальный эпифиз пястной кости (рис. 47) и т.д. Рисунок 47.Рентгенограмма. продольное смещение с вклинением отломков пястной кости. Вколоченные переломы могут представлять значительные трудности при клинической диагностике, так как основные симптомы перелома (подвижность в пределах кости, боли, нарушение функции, крепитация, припухлость и пр.) могут отсутствовать. Поэтому рентгенологическое исследование является здесь особенно ответственным. Рентгенодиагностика не трудна, если на снимке видна линия перелома или если имеется еще другое смещение, кроме вклинения, хотя бы и самое незначительное. Нередко, однако, линия перелома в губчатом веществе не видна, а всякое другое смещение отсутствует; в этих случаях распознавание вклиненного перелома и рентгеновыми лучами представляет нелегкую задачу. Угловое смещение— это наиболее частый вид смещения, и он происходит при всевозможных переломах. Оси отломков образуют угол, величина которого колеблется в широких пределах, от нескольких градусов до почти прямого угла (рис. 48). Длинная ось одного из отломков, продолженная за линию перелома, при этом проходит мимо длинника другого отломка. Рентгенограмма дает истинное представление о направлении угла и о его 68 размерах только в том случае, если центральный луч идет перпендикулярно к той плоскости, в которой лежат смещенные под углом отломки и которая параллельна плоскости пленки. Рисунок 48. Рентгенограмма. Перелом пястных костей с угловым смещением Если же отломки лежат в плоскости центрального луча, то смещение под углом не видно совсем или же едва только намечается по одному вторичному признаку. Этот косвенный рентгенологический симптом выражается в том, что резкость контуров отломков нарастает по направлению к линии перелома, когда верхушка угла смотрит в сторону пленки, или же, наоборот, когда более резко контурируются в случае направления угла смещения вверх эпифизарные концы трубчатой кости. Таким образом, если на одном снимке определяется большое смещение под углом, а на втором снимке, произведенном в плоскости, перпендикулярной к плоскости первого снимка, углового смещения не видно совсем, то, значит, первый снимок показывает максимальную, т.е. истинную величину угла. Если же угловое смещение обнаруживается на обоих снимках, то рентгенограммы показывают промежуточную, какую-то среднюю степень смещения, и истинное смещение отломков на самом деле еще больше, чем это видно на каждой рентгенограмме в отдельности. Смещение по периферии, наконец, также встречается часто, почти при всех переломах конечностей, причем вокруг длинной оси конечности обычно поворачивается дистальный отломок. Рентгенодиагностика этого вида смещения является простым делом в том случае, если на снимке видны оба эпифизарных конца длинной трубчатой кости с характерными 69 опознавательными образованиями; поворот кости обнаруживается по косому или боковому рисунку одного суставного конца кости при неизмененной картине другого эпифиза. Вообще, смещение по периферии легче узнать, если линия перелома находится вблизи сустава. Просматривается же этот, наиболее трудный для рентгенологического исследования вид смещения в том случае, если снимок произведен на небольшой пленке, захватывающей только небольшую область перелома, в особенности же если переломана трубчатая цилиндрическая кость. Г.А.Зедгенидзе выставляет требование всегда производить рентгенологическое исследование при переломах костей так, чтобы на снимках были захвачены обязательно оба соседних с переломом сустава и прилегающие к ним кости, т.е. когда он распространяет на рентгенологическое исследование общеизвестный принцип фиксации отломков при их лечении. Периферическое смещение и степень его определяются клинически и проще и точнее, чем рентгенологически. Практически смещение отломков происходит при переломах не в одной плоскости, а в нескольких, т.е. имеется комбинация различных только что описанных элементарных видов смещения. Так, например, продольное смещение с захождением отломков невозможно без бокового смещения. При переломе диафиза может одновременно быть и боковое, и угловое, и продольное, и периферическое смещение отломков. Примером значительного комбинированного смещения может служить Т-образное смещение, когда один из отломков «сидит верхом», т.е. своим корковым слоем упирается в конец другого отломка. Для типичных переломов в определенных местах костей в зависимости от механизма происхождения перелома и натяжения мышц, как известно, типичным является и характер смещения. Наиболее резкие смещения отломков наблюдаются при огнестрельных переломах. При описании смещения в заключении в каждом отдельном случае лучше не следует пользоваться словами «большое», «небольшое», «значительно» и пр.; здесь в особенности подобные выражения слишком субъективны и ведут к недоразумениям, поэтому необходимо давать точные цифры — число градусов, сантиметры и миллиметры при других видах, а также, само собой разумеется, направление смещения (в анатомических выражениях — дистально, в латеральном направлении и т.д.). Для правильной оценки смещения отломков с клинических позиций только рентгенологическая характеристика совершенно недостаточна. Рентгенолог должен вкладывать и в это дело, как во всех областях клинической рентгенодиагностики, компетентное знание клиники травматических повреждений. Ведь некоторые, совсем небольшие смещения при одних переломах могут давать очень плохие клинические исходы и поэтому обязательно требуют немедленного исправления, между тем как при других переломах грубые и бросающиеся в глаза смещения отломков относительно безразличны для будущей функции, поэтому вполне терпимы и исправлению совсем не подлежат. 70 По характеру разрушения кости и числу костных осколков переломы могут быть простыми, когда кость ломается на два осколка (фрагмента), и оскольчатыми - при наличии трех и больше осколков (рис. 50). Рисунок 50. Рентгенограмма, крупнооскольчатый, дистальный перелом большеберцовой кости В зависимости от места разрушения кости переломы различают диафизарные, метафизарные, эпифизарные и комбинированные. Эпифизарный перелом, как правило, является внутрисуставным переломом. Травматический периостит. Подавляющее большинство травматических периоститов относится к типу так называемого простого периостита и поэтому рентгенологически не определяется. Простые периостальные утолщения на костной поверхности могут иметь очень большую плотность при пальпации и производить впечатление костных наслоений. Поэтому отрицательные рентгенологические данные говорят только против оссифицирующего периостита, но ни в коем случае не исключают возможности наиболее часто встречающихся простых периоститов. Травматический оссифицирующий периостит представляет на рентгенограмме очень характерную картину. На ограниченном участке поверхностно расположенной кости, например на медиальной поверхности большеберцовой кости, соответственно месту ушиба, к корковому слою кости снаружи, на расстоянии не более нескольких миллиметров от него прилегает узенькая темная полоска (рис. 51). Между этой обызвествленной каймой и 71 компактным корковым веществом, следовательно, остается светлая полоска, которая соответствует слою пролиферирующих остеобластов или патологического продукта. В дальнейшем наступает полное обызвествление, светлая зона исчезает, и вся корка представляется расширенной. Наружные контуры периостальных наслоений либо совершенно гладки, либо иногда слегка шероховаты или волнисты. В исключительных случаях окостенение происходит не сплошь, а в виде перпендикулярных к поверхности кости отдельных столбиков или колонок; на снимке этот тип оссифицирующего периостита обрисовывается в виде идущих параллельно друг другу поперечных полосок, возвышающихся над кортикальным слоем наподобие зубчиков гребенки. Рисунок 51. Рентгенограмм, оссифицирующий периостит бедренной кости. Оссифицирующий периостит в редких случаях может достигать довольно значительной толщины и симулировать различные заболевания как инфекционные (остеомиелит), так и новообразования. Одна только рентгенологическая дифференциальная диагностика без поддержки клиники может в ряде случаев оказаться несостоятельной. Чрезвычайно трудным может также быть и отличительное распознавание между воспалением надкостницы и начинающейся периостальной остеогенной саркомой. Саркома исходит чаще из эпифизарного конца длинной трубчатой кости, травматический же процесс локализуется большей частью в диафизарном отделе, где надкостница энергичнее реагирует на всякое раздражение; при периостите имеются одни только пролиферативные явления, при саркоме же наряду с этим обычен и деструктивный процесс в корке с расслоением ее; саркоматозный очаг большей частью резко отграничивается от соседних участков слегка разреженной кости, периостит, наоборот, постепенно переходит на неизмененную корку. В трудных случаях, где и клинические симптомы обоих 72 заболеваний одинаковы, несмотря на большую принципиальную их разницу, остается только короткое время выжидать и контролировать дальнейшее течение болезни при помощи повторного рентгенологического исследования. При этом необходимо иметь в виду еще новый источник ошибок: при клиническом улучшении в течении воспаления надкостницы, когда стихают боли и спадает припухлость мягких тканей, на рентгенограмме только и появляются резкие обызвествленные периостальные наслоения, которые могут быть приняты за рост опухоли. Прежде чем при излечении наступает рассасывание периостальных наслоений, нередко процесс обызвествления временно прогрессирует, что и симулирует на снимке нарастание объективных симптомов и ухудшение. Неопытные исследователи слишком часто за периостит принимают нормальные теневые изображения. Таковы, например, межкостный гребень, который служит местом прикрепления межкостной связки голени или предплечья, на одной из соответствующих костей. |