Книга. Рентгенология
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
ТЕХНИКА РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРЕЛОМОВ Самое элементарное правило рентгенодиагностики: при рентгенологическом исследовании костей и суставов принципиально не следует ограничиваться одним снимком, произведенным в одной только проекции. Без двух рентгенограмм во взаимно перпендикулярных плоскостях серьезной рентгенодиагностики переломов вообще не существует. Желательно, чтобы главная линия перелома находилась в центре пленки, а один из отломков, предпочтительно более длинный, соответствующий оси конечности, — в плоскости, лежащей параллельно пленке. Очень большие обзорные снимки целых конечностей или позвоночника нецелесообразны, все равно требуются дополнительные детальные рентгенограммы подозрительных участков. Исключением являются только обзорные снимки таза. Нерациональная экономия пленок в костной травматологии неминуемо приводит к ошибкам. Нередко бывает, особенно при переломах дистальных концов лучевой и малоберцовой кости, что линия перелома, совсем не видная или едва только заметная в одной проекции, со всей резкостью выступает на другом снимке. Если ограничиться одной проекцией, то легко можно просмотреть линию перелома; один единственный снимок дает неполные, а нередко, как мы видели, и неправильные представления о стоянии отломков. Только исследование в двух проекциях, например, дает возможность отличить вклиненный перелом от перелома с продольным смещением и захождением отломков (рис.52). 73 Рисунок 52. Рентгенограмма, Косой перелом большеберцовой кости в боковой (а) и прямой (б) проекциях. Поэтому вклинение можно с уверенностью отрицать на основании рентгенологического исследования лишь в том случае, если на снимке в какой-нибудь проекции между отломками остается свободное пространство. Также рентгенодиагностические ошибки чаще всего происходят при исследовании тех областей, где рентгенография в двух проекциях совсем невозможна или затруднена в силу анатомо-технических условий, например, при исследовании основания черепа, плече-лопаточного сустава, основания пястных или плюсневых костей и пр. Большим и вредным для дела заблуждением является все еще распространенное мнение, что при рентгенографии переломов можно снизить технические требования и пользоваться пленками плохого качества или как- нибудь экспонированными. Конечно, грубые переломы диафизов видны и на очень плохих снимках. Но переломы губчатого вещества или тоненького коркового слоя, вклиненные переломы, незначительные смещения, всевозможные важные детали, как внутрисуставные щели и пр., могут быть обнаружены только на самых лучших структурных рентгенограммах. А проверку стояния отломков после наложения повязки собственно и врач, и хозяин больного животного вправе требовать каждый раз, ибо, если не было рентгенологического контроля, то и самый опытный травматолог не может поручиться в том, что безупречно поставленные отломки так же безупречно и фиксированы. Отказ от рентгенологического контроля над репозицией должен расцениваться как врачебная ошибка. Напомним в этой связи и уточним, что лечение перелома — его репози- ция, или вправление, все равно, является ли она консервативной или опе- ративно-хирургической, состоит из трех последовательных актов: во-первых, прилаживания или сопоставления отломков, их адаптация, во-вторых, удержания отломков, их ретенции, и в-третьих, их скрепления, фиксации. 74 Каждый из этих основных этапов представляет в частной травматологии свои особенности и требует специальных форм участия рентгенолога в деле лечения. Укажем в качестве примера хотя бы на современные методы рентгенологического контроля над репозицией отломков при переломах шейки бедра при помощи металлической загвоздки. Линия перелома и смещение отломков — это настолько характерные рентгенологические симптомы, что общая дифференциальная рентгенодиагностика перелома лишь в исключительных случаях представляет трудности. Все же различные нормальные и патологические теневые изображения иногда могут симулировать линию перелома, трещину или костный отломок. Источником ошибочного заключения прежде всего могут служить эпифизарные линии. Процесс окостенения при нормальных и патологических условиях происходит в пределах таких широких вариантов, что подчас и очень опытный исследователь не в состоянии решить вопрос o характере линейной тени, не сделав контрольного снимка другой неповрежденной конечности; из-за разницы, хотя и небольшой, в картине правой и левой стороны, из-за трудности исследовать другую конечность в совершенно такой же проекции, даже подобный контрольный снимок в редких случаях не решает диагностической задачи. К ошибке могут вести и так называемые псевдоэпифизы. Очень большое значение имеют, далее, сверхкомплектные, или добавочные кости. Тут опять необходима контрольная рентгенография другой неповрежденной стороны, причем не следует упускать из виду, что картина обеих сторон не всегда бывает строго симметрична. Важнейшим отличительным признаком служат контуры изолированно лежащей тени: при переломах или отрывах контуры неровны, мелкозазубрены, отломок имеет полигональную угловатую форму часто с шипиками, добавочная же косточка почти всегда округлена и имеет четко ограниченные гладкие контуры. Малоопытный исследователь может принять за линию перелома или трещину также и нормальные глубокие борозды, сосудистые каналы, через которые проходят питающие сосуды, швы и т.д.; в особенности сложна в этом отношении интерпретация рентгенограммы черепа, углублений от артерий и вен, борозд, костных швов и т.д. Напоминают переломы также те картины, которые вызываются так называемым тангенциальным эффектом при рентгенографии. Когда тень одной кости пересекает тень другой, например в области суставных концов костей голени или предплечья и в особенности оснований плюсневых и пястных костей, тень коркового слоя на месте перекреста теряет свой прямолинейный ход, и кость может казаться смещенной, вдавленной. Отличить это легко потому, что снимок в другой проекции покажет неизмененную кость и, кроме того, всегда отсутствует линия перелома. Далее, глубокие кожные складки (некоторые породы собак имеют большое количество кожных складок, например шарпей, мастиф), прилегающие к пленке во время исследования конечности, когда между двумя кожными губами сжимается воздух, также имеют отдаленное сходство с линией 75 перелома. Подобные косые или поперечные линии встречаются главным образом на снимках области тазобедренного сустава, плечевого пояса и в особенности кисти и стопы, фаланг (пальцевые складки). Линия кожной складки дифференцируется с уверенностью благодаря тому, что выходит из пределов кости и пересекает не только ее тень, но и тень мягких тканей. Неопытными за отломки принимаются и всевозможные патологические обызвествления в мягких тканях, как, например, известковый бурсит, известковые бляшки в стенках атеросклеротических артерий, обызвествления сухожилий, мышц, суставной сумки и т.д. Наконец, некротические костные очаги, лежащие среди соединительной или хрящевой ткани при различных остеохондропатиях, в первую очередь при заболевании бугра большеберцовой кости, напоминают отдельно лежащие отломанные костные кусочки. Переломы фаланг. До применения рентгеновых лучей в ветеринарной практике переломы костей пальца делили на простые и оскольчатые. В настоящее время по результатам рентгеновского исследования А.Л.Хохлова различают следующие виды переломов. Сагиттальные переломы – плоскость перелома проходит в дорсо- волярном (плантарном) направлении (рис. 53-А). В большинстве случаев плоскости перелома начинаются от проксимального суставного желоба. Среди них необходимо различать: - сагиттальные полные сквозные переломы – щель перелома от верхней суставной поверхности доходит до нижней суставной поверхности, илиподошвенного края копытной кости; - сагиттально-проксимальные (наиболее частые) – плоскость перелома начинается на проксимальной суставной поверхности и оканчивается на одной из боковых поверхностей кости; - сагиттально-дистальные – плоскость перелома проходит от суставной дистальной поверхности и заканчивается на боковой поверхности кости; - отрывы связочных бугров. Для диагностики сагиттальных переломов рентгенографию производят в прямой проекции. При сагиттальных переломах смещение отломков отмечают очень редко, так как они удерживаются связками и надкостницей. Даже при случайных вынужденных опираниях лошади на больную конечность значительного расхождения отломков костей не происходит. Простые неоскольчатые переломы срастаются сравнительно быстро и имеют благоприятный прогноз. Латеро-медиальные (боковые) переломы – плоскость перелома начинается от верхнего суставного конца и проходит с латеральной поверхности на медиальную (рис. 53-Б). Среди них бывают: - латеро - медиальные (полные переломы) – щель перелома от верхней суставной поверхности доходит до нижней суставной поверхности кости; 76 - латеро - медиальные проксимальные (наиболее частые), нередко оскольчатые – щель перелома берет начало на верхней суставной поверхности и заканчивается передней или задней поверхности кости; - латеро - медиальные (полные переломы) – щель перелома от верхней суставной поверхности доходит до нижней суставной поверхности кости; Латеро - медиальные переломы выявляются на рентгенограммах в профильной проекции, в прямой проекции они определяются не всегда. Рисунок 53. Схема переломов фаланг у лошади. А – сагиттальные; Б – латеро-медиальные; а – полные (сквозные); б – проксимальные; в – дистальные; г – отрыв связочного бугра и веночного отростка; д – перелом подошвенного края копытной кости. Степень повреждения кости не всегда соответствует наружным изменениям. Иногда при незначительных наружных повреждениях встречаются тяжелые переломы, и наоборот. Но, как правило, переломы костей сопровождаются гематомами, отеками, а иногда повреждениями целости наружных покровов, что значительно затрудняет обычные клинические исследования. В таких случаях рентгенологический метод исследования является единственным достоверным методом, так как кроме констатирования самого наличия перелома, он дает возможность судить о характере перелома, степени смещения отломков (рис. 54), наличии инородных тел и т.д. Линия перелома и смещение отломков – это два основных рентгеновских симптома перелома. Линия перелома непосредственно указывает на нарушение целости кости. Лучше всего линия перелома выявляется с помощью двух рентгенограмм, сделанных в строго перпендикулярных друг другу плоскостях. Поэтому, когда имеются клинические или другие данные на перелом, нужно всегда делать две рентгенограммы в двух взаимно перпендикулярных проекциях или там, где позволяет анатомическая область, применять многоосевую рентгеноскопию. При изучении линии перелома обращают внимание на следующие обстоятельства: является ли перелом полным или имеется трещина; не проходит ли линия перелома через суставной конец кости, то есть не является ли перелом внутрисуставным (рис.55); не переходит ли линия перелома через 77 важные анатомические точки, как, например, борозды и каналы крупных кровеносных сосудов и нервов и т. д. Рисунок 54. Полный латеро-медиальный перелом путовой кости лошади. Иногда, как указывает А. И. Вишняков, по неопытности при чтении рентгенограммы эпифизарные линии растущих костей принимаются за линию перелома. Для избежания подобных ошибок необходимо приобрести опыт в чтении рентгенограмм с различных нормальных частей костно-суставного аппарата как взрослых, так и находящихся в периоде роста животных. При каждом полном переломе происходит смещение отломков в результате действия травмирующей силы и действия групп мышц, прикрепленных к ним. Различают боковое смещение, продольное, смещение по оси, или угловое, и т.д. Точное представление о положении отломков дает анализ рентгенограмм, произведенных в разных проекциях. Эпифизеолиз - это специфическая травма растущего организма. По своей патологоанатомической сущности представляет отрыв эпифиза от метафиза со смещением его по линии росткового хряща, размеры смещения могут быть различные, от небольшого сдвига до полного смещения всего эпифиза. Эпифизеолиз возникает в результате прямой травмы. При эпифизеолизе функция росткового хряща обычно остается ненарушенной. Иногда эпифизеолиз сопровождается глубоким повреждением росткового хряща (рис. 56), в связи с чем некоторые исследователи отмечают нарушение роста кости. Клиническая симптоматология не во всех случаях обеспечивает точность диагноза на эпифизеолиз. Достоверный диагноз устанавливают 78 рентгенографическим методом. Причем не всегда представляется возможным поставить диагноз на основании только стандартных снимков - прямого и бокового, так как на этих снимках при небольшой степени смещения положение эпифиза и диафиза кажется соответствующим норме. В этих случаях для решения вопроса о наличии или отсутствии эпифизеолиза необходимо делать рентгенограммы в дополнительных проекциях, а также для контроля делать снимки второй неповрежденной конечности в тех же проекциях. Рисунок 55. Рентгенограмма бедренной кости в боковой проекции. Множественный, крупноосколчатый, смещенный сложный перелом. Переломы, возникшие в кости, уже измененной каким-либо предшествующим заболеванием называют патологическим переломом. Рентгенологическим признаком патологического перелома является наличие деструктивных или других патологических изменений в костной ткани в области перелома, а иногда в других отделах скелета. Рисунок 56. Рентгенограмма костей предплечья в боковой проекции. Эпифизарный перелом лучевой и метафизарный перелом локтевой костей. 79 Травматический эпифизеолиз. Большое значение имеет также рентгенодиагностика травматического эпифизеолиза. Нарушение целости кости на месте росткового, или эпифизарного хряща, т.е. отделение эпифиза от метафиза на всем протяжении (рис 57), происходит в чистом виде сравнительно редко. Клинико-рентгенологические и экспериментальные исследования показывают, что хрящевой отдел растущей кости ни в коем случае нельзя считать местом наименьшего сопротивления; скорее всего переломы происходят именно не в самом хряще, а в соседней костной ткани, и эпифизеолиз в подавляющем большинстве случаев является неполным, частичным. Эпифиз связан с метадиафизом кости в молодом возрасте животного весьма прочной надкостницей, которая совсем не легко поддается нарушению целости. Рисунок 57. Рентгенограмма, эпифизеолиз плечевой кости Точная рентгенодиагностика эпифизеолиза невозможна до тех пор, пока не появляется точка окостенения в эпифизе кости, — как известно, весь хрящевой эпифиз как нормальный, так и патологический, ничем не отличается на рентгенограмме от окружающих мягких тканей Поэтому эпифизеолиз может быть распознан на снимке только на основании смещения ядра окостенения по отношению к метафизу кости. Понятно, диагностическое значение имеет лишь определенное значительное смещение, обнаруженное при безупречной технике исследования, в правильных проекциях, при сравнении в каждом отдельном случае со снимками здоровой конечности. Чем меньше точка окостенения, тем труднее диагностика; чем ближе контуры ядра окостенения к контурам метафиза, тем заметнее становится смещение и тем надежнее рентгенодиагностика. 80 Все же в тех областях, где имеются широкие и поздно окостеневающие эпифизарные зоны, как, например, в области локтевого сустава, диагностика эпифизеолиза может представлять немалые трудности. Практически, однако, распознавание облегчается тем обстоятельством, что в подавляющем большинстве случаев эпифизеолиз встречается не в чистом виде, а комбинируется с переломом костного вещества. Если линия перелома или трещины из светлой эпифизарной полоски переходит в костный рисунок эпифиза или метафиза, то и без смещения отломка распознавание становится простой задачей. Положительная рентгенодиагностика эпифизеолиза имеет, таким образом, большое значение, отрицательные же рентгенологические симптомы не имеют доказательной ценности и уступают клиническим симптомам. Надо при этом учесть, что клиническая симптоматология эпифизеолиза еще более неопределенна, чем проявления поднадкостничного перелома: припухлость незначительна, кровоизлияние под надкостницей ничтожно, крепитации нет, нет и патологической подвижности, имеется только сильное ограничение движений в близлежащем суставе. Заживление эпифизеолиза происходит, можно сказать, всегда. Костная мозоль при этом гораздо меньше и слабее, чем при переломах метафиза и особенно диафиза. Исключительно редки некрозы эпифиза, так как обильное кровоснабжение этого отдела кости происходит из многих источников надкостницы, а также капсулы сустава. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ВЫВИХА И ПОДВЫВИХА Рентгенологическое исследование вывихов, как и исследование переломов, является наиболее точным и имеет решающее диагностическое значение, оно незаменимо в каждом спорном или более трудном для клинициста случае. Рентгеновы лучи вносят ясность в топографические взаимоотношения, обнаруживают всевозможные неожиданные частые осложнения, а также препятствия к вправлению, служат наиболее верным средством для контроля результатов вправления и т.д. Естественным недостатком рентгенологического исследования является некоторая его односторонность: как при переломах, так и при вывихах рентгенограмма не говорит ничего непосредственно о состоянии мягких тканей, об основном повреждении сумки, связочного аппарата, суставных хрящей, нервных и сосудистых стволов и мышц. Напомним, что вывихнутой принято считать кость периферическую, лежащую дистально по отношению к проксимальной, которая остается фиксированной. Для позвоночника вывихнутым обозначают вышележащий позвонок; при смещении между основанием черепа и первым шейным позвонком говорят о вывихе головы. Основной рентгенологический симптом вывиха сказывается в том, что суставные поверхности не прилегают друг к другу, нормальные пространственные взаимоотношения между главными элементами сустава — суставной головкой и впадиной нарушены; суставная впадина представляется 81 на снимке запустевшей, а головка сустава расположена в стороне от впадины. Если суставные поверхности совсем не соприкасаются друг с другом, и головка совершенно отошла от впадины, то вывих обозначается как полный; подвывихом, или неполным вывихом, называется частичное смещение головки по отношению к впадине с сохранением их частичного контакта (рис.58). Поставить диагноз вывиха — это значит не только констатировать факт вывиха, но и в точности указать направление смещения. Без топографической характеристики смещения не может быть рационального вправления. Направление смещения отмечается в анатомических терминах, определяющих положение дистальной вывихнутой кости. Только исследование по крайней мере в двух проекциях дает истинное представление о направлении смещения. Та светлая полоска, которая на рентгенограмме представляется в виде суставной щели (так называемая рентгеновская суставная щель), на самом деле является проекцией не истинной, анатомической суставной щели, а проекцией в реальности у животного несуществующего межкостного или межэпифизарного пространства. Рисунок 58. Рентгенограмма скакательного сустава в прямой проекции. Неполный вывих сустава. Хрящевая головка и хрящевая суставная впадина, непосредственно прилегающие друг к другу, естественно, на рентгенограмме не могут быть видны. Если покровные хрящи тонки, как у старого животного, и имеют толщину, не превышающую 3-4 мм, то и рентгеновская суставная щель узка, и конфигурация головки и впадины точно соответствуют друг другу. В раннем же возрасте, у молодняка, когда обширные эпифизарные отделы являются еще не окостеневшими, мы собственно ни головки, ни суставной впадины на 82 снимках не видим. В лучшем случае имеется лишь изображение ядра окостенения, которое по своей форме только отдаленно напоминает окончательную форму эпифизарного конца у взрослого животного. По этой причине рентгенодиагностика вывихов у молодняка может представлять известные трудности. Распознавание тогда основывается на втором рентгенологическом симптоме вывиха — на смещении оси вывихнутой кости. Так как, однако, угол, составленный длинниками костей, образующих сустав, по существу самого дела все время меняется при нормальных условиях, то и определение бокового смещения при вывихе не всегда является легкой задачей. Этот симптом имеет, следовательно, меньшую доказательную ценность, чем определение смещения отломков при переломах. В особенности трудна, как было уже указано, интерпретация рентгенограмм локтевого сустава. Травматические вывихи не реже чем в трети всех случаев сопровождаются отрывом небольших костных выступов, к которым прикрепляется сумка сустава или связка. При исследовании крупных суставов подобные мелкие отломки могут оставаться незамеченными; более крупные же представляют значительный практический интерес, и их распознавание — это одна из важнейших задач при рентгенологическом исследовании вывихов. Дело в том, что они могут служить препятствием к вправлению кости, и тогда требуют оперативного удаления. Таковы, например, отрывы большого бугорка плечевой кости при переднем вывихе плеча, отрыв медиального надмыщелка при наружном вывихе в локтевом суставе или отщепление кусочка вертлужной впадины при вывихе бедра в тазобедренном суставе. Отрыв почти никогда не отсутствует при вывихе в мелких суставах, например межфаланговых. Этот так называемый отрывной перелом легко распознается на рентгенограммах по изолированной костной тени, имеющей небольшие размеры, неправильную многоугольную конфигурацию и зазубренные контуры. Особенно характерна ее локализация — она соответствует месту прикрепления связки или капсулы; против отломка на поверхности эпифиза может быть виден и дефект, зубчатые контуры которого, форма и размеры соответствуют отломанному кусочку. При привычном вывихе обыкновенно имеются хорошо выраженный остеопороз суставных концов и всего дистального отдела конечности, а также вторичные изменения в суставе типа обезображивающего остеоартроза. Очень значительной бывает атрофия и мягких, и костных частей конечности при невправленных застарелых вывихах. На поверхности одной из костей, чаще проксимальной, на месте соприкосновения со смещенной суставной головкой может образоваться с течением времени углубление, напоминающее новую суставную впадину. Развивается неоартроз, обрисовывающийся на снимке в виде настоящего сустава со всеми его рентгенологическими признаками. Свежий, только что вправленный неосложненный вывих характеризуется на рентгенограмме совершенно нормальной неизмененной картиной. 83 Рентгенодиагностике принадлежит исключительная роль при распознавании патологических вывихов. Патологическим вывихом называется такое смещение суставной головки из суставной впадины, которое обусловлено каким-нибудь предшествовавшим патологическим процессом, разрушившим элементы сустава — кости, хрящи, сумку или связочный аппарат. Вывих происходит вследствие очень незначительной травмы или главным образом под влиянием мышечного натяжения. Наиболее часто патологический вывих или подвывих вызывается воспалительными процессами. Любое длительно протекающее переполнение суставной полости обильным жидким содержимым может повести к перерастяжению суставной капсулы и к стойкому смещению суставных поверхностей, которые сами по себе грубых разрушений и не показывают. |