Книга. Рентгенология
 Скачать 4.25 Mb.
|
|
Вывихи - повреждение сустава с нарушением нормальных взаимоотношений сочленяющихся суставных концов костей, выражающееся в смещении от их обычного места - суставных впадин. По данным А.И.Вишнякова, у крупных животных чаще всего бывают вывихи коленной чашки, первой фаланги, плечевой и бедренной костей, у собак наиболее часты вывихи в тазобедренном суставе. Вывихи в большинстве случаев достаточно точно диагностируются на основании клинической картины. Исключение составляют вывихи бедренной кости у собак, клиническая диагностика которых часто затруднена. Полное нарушение соприкосновения сочленяющихся костей своими суставными поверхностями указывает на полный вывих (рис. 59), а частичное их соприкосновение говорит о подвывихе. а б Рисунок 59. Рентгенограмма локтевого сустава в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Полный вывих сустава. Особое значение имеет рентгенограмма при вывихах для распознавания сопутствующих им отрывов и отломов суставных краев костей. Кроме того, рентгенограмма позволяет определить вывихи, наступившие в 84 результате патологического процесса в суставе, так называемые патологические вывихи. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Огнестрельные повреждения отличаются рядом особенностей. Они всегда являются прямыми, то есть возникают соответственно месту приложения силы. Все они открытые и чаще сопровождаются наличием инородных тел; как правило, отличаются большим разрушением кости и образованием множества осколков. Характер разрушения кости осколком снаряда, винтовочной или пулеметной пулей зависит от величины живой силы, которой обладали пуля или осколок в момент встречи с костью, а также от сопротивления кости (М.И.Неменов). При выстрелах с дальнего расстояния, когда пуля теряет значительную часть своей силы и застревает в мягких тканях (рис. 60), редко возникают переломы костей. При выстреле со средней дистанции и при попадании пули в губчатую часть кости (эпифиз, метафиз) или в плоскую кость (лопатку) возникает дырчатый перелом. При попадании пули в диафиз длинных трубчатых костей, как правило, получается оскольчатый перелом. При ранении с близкого расстояния, когда скорость пули очень велика, пуля, встречаясь с костью, сильно дробит ее, получается дробный перелом. Рисунок 60. Рентгенограмма тазовой конечности, множественные инородные тела (пули) в мягких тканях Во всех случаях огнестрельных повреждений костей рентгенодиагностика играет первостепенную роль. При рентгенологическом исследовании определяют не только характер повреждения кости, положение 85 костных отломков и состояние кости в месте перелома, но также отыскивают инородные тела (пули и т.д.). ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ПРОЦЕСС ЗАЖИВЛЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ Как известно, репаративный процесс осуществляется при помощи так называемой мозоли. Эта мозоль исходит из эндоста, самого костного вещества и периоста (эндостальная, интермедиарная и периостальная мозоль). Главная, резко преобладающая роль при заживлении, как этому научили в особенности рентгенологические наблюдения, выпадает на долю периостальной мозоли. Развитие мозоли проходит через три стадии — соединительнотканную, остеоидную и костную. Излившаяся из разорванных сосудов кровь образует в районе перелома между отломками и осколками большую гематому. Кровь очень быстро свертывается, и в фибринозно-кровяной сгусток из костного мозга и особенно надкостницы уже в первые часы после травмы устремляется огромное количество молодых соединительнотканных элементов, нарастает количество фибробластов. В 5-7 дней все прорастает в этой первой стадии пролиферирующей соединительной тканью. Затем при нормальных условиях заживления во второй стадии происходит метапластическое превращение этой более примитивной соединительной ткани в остеоидную, на что также требуется такой же недельный или полуторанедельный срок. Раньше остеоидную мозоль без достаточного основания, главным образом из-за ее «хрящевой плотности» при ощупывании безоговорочно и принимали за хрящевую. Фактически хрящевая ткань образуется лишь в том случае, когда концы отломков трутся друг о друга, т.е. когда нет полной иммобилизации. Затем уже, в третьей стадии, остеоидная ткань пропитывается апатитами и превращается в костную. Костная мозоль вначале велика и имеет рыхлое строение, в дальнейшем же в гораздо более медленных темпах наступает фаза обратного развития этой костной мозоли, ее перестройка, уменьшение и структурная реконструкция с весьма постепенным замедленным восстановлением более или менее нормальной костной архитектоники. Соединительнотканная и остеоидная мозоли, понятно, рентгенологически совсем не определяются. Первые признаки мозоли появляются на снимке лишь при ее обызвествлении. Время появления костной мозоли колеблется в очень широких пределах и зависит от ряда условий: от возраста, от места перелома в различных костях и в различных частях одной и той же кости, от вида степени смещения отломков, от степени отслоения надкостницы, от объема вовлечения в процесс окружающих кость мышц, от способа лечения, от осложнения течения регенеративного процесса, например инфекцией или каким-нибудь общим заболеванием и т.д. Открытые переломы заживают значительно медленнее закрытых. Практически важно, что раз на рентгенограммах уже появились признаки обызвествления мозоли, консервативная репозиция отломков запоздала. 86 У взрослых животных первые нежные облаковидные очаги обызвествления появляются на рентгенограмме в среднем не раньше 2-3 недель (на 16-22-й день) после перелома. Одновременно с этим или на несколько дней раньше концы отломков несколько притупляются и контуры коркового слоя отломков становятся в области мозоли несколько неровными и смазанными, теряют свою резкую ограниченность. В дальнейшем боковые поверхности, концы и углы костей в районе перелома еще больше сглаживаются, тень мозоли становится более интенсивной и принимает очаговый зернистый характер. Затем отдельные участки сливаются и при полном обызвествлении костная мозоль приобретает характер циркулярной гомогенной массы. Постепенно тень сгущается и наступает так называемая костная консолидация на 3-6-м месяце перелома. Таким образом, костная консолидация колеблется в очень широких пределах. В течение полугода костная мозоль продолжает моделироваться, по структуре она еще не имеет слоистого строения, ясная продольная исчерченность появляется только через год. Линия перелома исчезает поздно, в периоде между 4-м и 6-м месяцем; она в дальнейшем, соответственно развитию в костном веществе пояса остеосклероза, на рентгенограмме уплотняется. Эта более темная линия перелома, так называемый костный шов, может быть видна еще тогда, когда костная мозоль уже закончила свое обратное развитие, т.е. рассосалась полностью. Отсюда видно, что целость кости при нормальных условиях восстанавливается значительно медленнее, чем это принято считать в клинике. Рентгенологические симптомы течения процесса заживления перелома сильно запаздывают по сравнению с клиническими симптомами. Это должно быть подчеркнуто для того, чтобы предостеречь клинициста от чрезмерного консерватизма; пользуясь одним только рентгенологическим контролем, клиницист рискует стать слишком сдержанным при предоставлении кости функциональной нагрузки. Уже соединительнотканная мозоль с едва заметными облачками обызвествления может с функционально-клинической точки зрения быть вполне полноценной, и не давать конечности функционаровать в подобном случае — значит задерживать темпы дальнейшей нормальной эволюции и инволюции всего восстановительного процесса. Костная мозоль в сравнительно редких случаях приобретает и узко диагностическое значение. Мозоль предоставляет рентгенологу возможность задним числом распознать нарушение целости кости, которое в остром периоде после травмы осталось клинически или рентгенологически просмотренным. Это бывает главным образом, при поднадкостничных переломах у молодых животных, но также при трещинах и переломах малых трубчатых костей (фаланг, пястных и плюсневых костей) у взрослых животных. Важно, что даже линия перелома, вначале сомнительная или вовсе невидная, иногда отчетливо выступает на снимках только через несколько недель или месяцев после травмы. При подобной поздней диагностике 87 перелома на основании появления одной только мозоли необходимо остерегаться его смешения с травматическим периоститом, — мозоль на месте перелома окружает в виде муфты всю кость, в то время как периостальный нарост возвышается над костью только в одну сторону. Некоторые особенности представляют процессы заживления при новых методах лечения переломов интрамедуллярным остеосинтезом, т.е. внутрикостной фиксацией отломков металлическим штифтом из нержавеющей стали. Идея «загвоздки» отломков при помощи металлической спицы (рис. 61) была высказана впервые в 1912 г. И.К. Спижарным. Эти методы применяются не только при свежих закрытых неинфицированных переломах больших трубчатых костей (бедра, плеча, костей голени и особенно предплечья), но также при открытых инфицированных переломах, замедленной консолидации, ложных суставах, реконструктивных остеотомиях и пр. Благодаря металлическому стержню достигается наилучшее сопоставление отломков и, что еще важнее, их надежное удержание. Весь процесс заживления качественно улучшается и несколько ускоряется. Штифт действует в качестве асептического инородного тела как стимулятор восстановительных явлений. Рисунок 61. Рентгенограмма, остеосинтез «загвоздки» бедренной кости В первые дни после перелома никаких определяемых рентгенографией восстановительных или, наоборот, процессов рассасывания не устанавливается и костные отломки на рентгенограмме кажутся такими, какими они образовались при травме. Если не наступают осложнения, вокруг концов обломков со стороны надкостницы в результате пролиферативной деятельности клеток, образуется первичная соединительнотканая мозоль, соединяющая дистальный и проксимальный отломки костя в одно целое. Эта мозоль на снимке не видна, так как она поглощает рентгеновы лучи в той же степени, что и окружающие ее мягкие ткани. Соединительнотканная мозоль постепенно оссифицируется и на рентгенограмме дает густые нежные тени. Края отломков в это время несколько декальцинируются и по интенсивности 88 тени приближаются к молодой костной ткани. В этой фазе образования костной мозоли щель перелома на снимке остается отчетливо (рис. 62) видимой и даже расширяется. Зависит это от частичного рассасывания поврежденной части костного вещества в концах отломков. Рисунок 62. Рентгенограмма лучевой кости в прямой проекции, наблюдается линия просветления и тени костной мазоли. В дальнейшем молодая костная ткань и декальцинированные края отломков все больше оссифицируются, тени их становятся более плотными и ясными, сливаясь в единую равномерную плотную ткань - костную мозоль (рис. 63). Такая мозоль подвергается полному окостенению в течение 4-6 недель. Однако при этом надо учитывать возраст, местоположение перелома в кости, степень смещения отломков и нарушения надкостницы, способ лечения и т.д. Иначе протекает заживление перелома при наличии множества осколков, лежащих вокруг места перелома. Осколки кости, сохранившие связь с надкостницей, вовлекаются в образование мозоли. Рисунок 63. Рентгенограмма костей предплечья в боковой проекции. Наблюдается единая равномерная плотная ткань - костная мозоль 89 Костные отломки не сохранившие достаточной связи со здоровыми тканями некротизируются и отторгаются в виде секвестров. Омертвевшие костные отломки, или секвестры, определяются на рентгенограмме по следующим признакам: большая сравнительно с окружающими живыми отломками плотность их теней, отсутствие признаков образования новой кости по их периферии, наличие грануляционной ткани, отделяющей секвестры от живой ткани. Такие осложнения, с одной стороны, замедляют срастание перелома, с другой - постоянное раздражение надкостницы, вызываемое инфекцией, ведет к образованию объёмистой мозоли. Но наиболее опасными осложнениями при заживлении перелома являются остеомиелит и образование ложного сустава. Гнойное воспаление костного мозга с вовлечением в процесс всех элементов кости и окружающих мягких тканей с образованием некроза называют травматическим остеомиелитом. Остеомиелит, возникший на почве травмы, рентгенологически характеризуется появлением резкой деструкции кости очагового или даже разлитого характера, образованием в полостях секвестров. Остеомиелит обычно сопровождается образованием свищей. Для их исследования применяется метод фистулографии. В свищевой канал вводят контрастное вещество, после чего делают рентгеновские снимки. Для исследования свищей, связанных с серозными полостями, применяют йодолипол. Контрастное вещество вводят в наружное отверстие свища при помощи шприца. Снимки исследуемой части тела делают в двух взаимно перпендикулярных проекциях. В случае благоприятного остеомиелитического процесса восстановление кости идет по типу зарастания костных дефектов. Однако кость не всегда принимает свою прежнюю форму, чаще остаются деформации в виде раздутости, искривлений, склероза, периостальных наслоений (рис. 64). Рисунок 64. Рентгенограмма бедренной кости в боковой проекции. Наблюдаются деформация и искривления, периостальные наслоения 90 ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ЗАЖИВЛЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ Большое практическое значение принадлежит рентгеновым лучам и в исследовании патологического заживления переломов. Сюда относятся так называемый неправильно сросшийся перелом, посттравматический синостоз, избыточная костная мозоль, асептический травматический некроз, ложный сустав, полное рассасывание костной ткани и пр. С диагнозом неправильно сросшийся перелом рентгенолог должен быть крайне осторожен. Надо себе вообще точно уяснить принципы современного лечения переломов и конкретные задачи, которые перед собой ставит травматология в этом отношении. Полное восстановление функциональной деятельности поврежденной конечности достигается прочным сращением отломков костей. Восстановление нормальной формы желательно и даже очень желательно, но отнюдь не обязательно. Иными словами, анатомическое излечение и функциональные результаты далеко не параллельны друг другу. Значительное смещение, например боковое, вполне совместимо с идеальным восстановлением функции сросшейся кости. Наиболее практически важно восстановление осей над и под переломом. Пусть лучше и не будет полного контакта обоих фрагментов при боковом смещении, лишь бы не остался между ними угол. Отсутствие полного соприкосновения между отломками на худой конец только замедлит заживление перелома, но функциональный исход будет лучше. Именно с осевым смещением даже малой степени не следует мириться, именно эта так называемая ангуляция требует тщательного исправления, осевые уклонения в наибольшей степени повинны в дальнейшем развитии в ближайших суставах посттравматических обезображивающих остеоартрозов. Для конечностей, само собой разумеется, особенного внимания требует исправление смещений и по длиннику. Таким образом, нередко на снимке неожиданно обнаруживается сравнительно большое смещение отломков, в то время как самый требовательный клиницист не имеет основания быть недовольным результатами репозиции. Строго говоря, мы лишь в редких случаях видим идеальную адаптацию отломков; как правило, отломки стоят хорошо только там, где они с самого начала и не были сильно смещены. При резких смещениях и наиболее испытанному хирургу редко удается добиться такого положения отломков, которое можно было бы и с рентгенологической точки зрения охарактеризовать как идеальное. Нужно быть очень осмотрительным с повторением репозиции. Опыт показывает, что в тех случаях, где некровавая репозиция не удается с первого же разу, она обычно не приводит к успеху и при повторных попытках: вина чаще лежит не на хирурге, а в интерпозиции мягких тканей или осколков между главными отломками или в других препятствиях, преодолимых лишь при оперативном вмешательстве. «Красивый» для глаза рентгенолога строго 91 поперечный гладкий перелом диафиза наиболее неблагоприятен для консервативного лечения, для сопоставления и удержания отломков. При больших смещениях отломков можно проследить на рентгенограммах, как в соответствии с законами трансформации меняется архитектоника кости. При неисправленном угловом смещении отломков костная мозоль появляется раньше внутри самого угла и здесь больше всего и сковывает отломки. Те части мозоли, которые непосредственно связывают корковый слой отломков и составляют их продолжения, все более уплотняются и принимают вид компактной кости: периферические же части мозоли, кнаружи от линии, соединяющий корковый слой, а также центральные, на месте костномозговой полости, рассасываются. Те продольные полосы коркового слоя, по которым проходят главные силовые линии, утолщаются и более резко выступают на снимках. Таким образом, кость принимает вид неправильного перегнутого, искривленного или сдавленного, или штыкообразного цилиндр. Истинное представление о всех анатомических деталях плохо сросшегося перелома, о характере и степени невправленного смещения, об укорочении, о вторичных изменениях в кости дает, понятно, только рентгенологическое исследование; значение его для учета показаний к активному вмешательству и для выбора способа операции ясно без лишних слов. При переломах рядом лежащих костей, которые сопровождаются значительным смещением отломков, нередко костная мозоль спаивает вместе четыре и больше отломков: образуются так называемые посттравматические синостозы. Чаще всего это бывает при переломах предплечья, голени, ребер, реже — пястных и плюсневых костей. Синостоз может быть причиной ограничения функции, например предплечья, сильных болей и т.д. Клиническая диагностика синостоза не всегда легка; и тут решающее значение имеет рентгенологическое исследование, предоставляющее хирургу все необходимые сведения о форме, размерах, положении костной мозоли, доступах к ней и т.д. Избыточная костная мозоль — это чрезмерно разросшаяся пышная костная мозоль в виде неправильного веретена с причудливыми выростами, гребнями и шипами, окружающая отломки. Подобная мозоль встречается чаще всего на метафизарных концах длинных костей, в особенности в области шейки бедра, реже хирургической шейки плечевой кости и в области локтевого сустава. Главное значение для образования пышных мозолей имеет большое число широко раскинутых отломков и отслоение надкостницы на большом протяжении; важны также большие кровоизлияния и присоединяющаяся при открытых переломах инфекция. Большая нерассасывающаяся костная мозоль вызывает обычно сильную боль и служит механическим препятствием, ограничивающим подвижность в близлежащем суставе. 92 Больные животные с избыточной костной мозолью нередко попадают к рентгенологу с диагнозом остеомы или даже злокачественного новообразования, вызванного травмой кости. Поэтому рентгенологическому исследованию здесь принадлежит большая роль. Дифференциальная диагностика основана на тех соображениях, что остеома имеет в отличие от избыточной костной мозоли правильную конфигурацию, резко ограниченные гладкие контуры и равномерный правильный рисунок. Саркома же или метастатическая злокачественная опухоль характеризуется большим разрушением кости, образованием дефекта, в то время как костная мозоль в массе своей хорошо обызвествлена. Кроме того, при избыточной костной мозоли обычно имеется множество осколков с резко очерченными контурами в отличие от простого поперечного патологического перелома при новообразовании, проходящего через истонченный изъеденный опухолью корковый слой. Очень большие затруднения могут представлять те редкие случаи истинной саркомы, которые развиваются на почве избыточной костной мозоли. Иногда избыточная костная мозоль надолго, на многие годы сохраняет скорлупообразное строение и этим симулирует ту или иную кисту. Омертвение костного отдела или изолированного травмой осколка в зоне повреждения становится явным после перелома лишь сравнительно поздно, самое раннее через несколько месяцев, только в периоде восстановления, которое этим самым осложняется или даже срывается. При нормальных условиях довольно большие участки кости и какое-то количество костных осколков остаются на месте перелома полностью отрезанными от обычных источников артериального питания и иннервационных связей, они, как принято не очень удачно выражаться, детализируются. В процессе образования мозоли все эти элементы обычно втягиваются в общий процесс восстановления, возобновляется прерванная иннервация, воссоздается через развивающиеся новые сосуды и анастомозы и кровообращение; частично лишенные питания мелкие участки костной ткани постепенно рассасываются и замедляются активными жизнеспособными тканями. Однако не столь уж редко омертвевшие костные элементы остаются бессосудистыми, отрезанными от снабжения, и этим самым уподобляются своеобразным местным инородным телам, так сказать инородным телам внутреннего, органического происхождения. В силу еще не уточненных причин некоторые отделы скелета имеют определенное предрасположение к образованию некроза в связи с травмой. Чаще всего омертвевают при переломе шейки бедра бедренная головка, при поперечном переломе шейки таранной кости ее тело, а кпереди расположенная головка остается живой и т.д. Нетрудно усмотреть, что аваскулярный асептический некроз захватывает губчатые элементы костей, располагающиеся внутри суставов, покрытые на значительной поверхности хрящом. В результате неизбежно развивается длительно протекающий, прогрессирующий обезображивающий остеоартроз. Весьма ответственная рентгенодиагностика строится на надежном симптоме: для некротического участка характерно отчетливое его затемнение на фоне 93 всех окружающих соседних костных элементов. Обычно при этом структурный трабекулярный рисунок пораженного отдела смазан, не дифференцирован, компактное вещество сливается с губчатым, вся кость в пределах некроза становится однородно темной, иногда даже поразительно интенсивной, напоминающей металл. Грубой рентгенологической ошибкой надо считать трактовку этой картины в качестве остеосклероза, так как под микроскопом истинного новообразования и уплотнения костного вещества, т.е. повышения количества костного вещества в единице объема, не бывает. На самом деле основной причиной нарастания контрастности между мертвой костью и ее живым окружением служит то обстоятельство, что в соседних костях продолжается жизнедеятельность, и в связи с гиперемией и иннервационными нарушениями развивается значительный остеопороз. Можно думать, что в повышении плотности тени в области некроза повинны еще какие-то физико-химические местные изменения в самом солевом составе костного вещества. С клинико-рентгенологической точки зрения асептический травматический остеонекроз является серьезным осложнением. После перелома, как внутри, так и внесуставного, наступает не обычное постепенное прогрессивное улучшение и излечение, а, наоборот, нарастающее ухудшение. При этом чем больше объем некроза, тем хуже течение и предсказание, тем безуспешнее обычно применяемые методы лечения. Сам по себе некротический очаг крупных размеров не способен рассосаться, он так же, как асептический, невоспалительный, не отторгается от материнской почвы и не секвестрируется. Этим самым поднимается вопрос о показаниях к специальным методам лечения, в первую очередь — о раннем оперативном удалении некротического очага, если только риск технически оправдывается. Впрочем, при некрозах диафизарных осколков ценой значительного промедления восстановительного периода все же может наступить и ассимиляция некроза. Ложный сустав, или псевдоартроз, возникает преимущественно в тех случаях, когда вследствие нарушения целости сосудов прерывается питание концов отломков и на месте перелома наступают некрозы костей (рис.65). Вероятно, здесь очень важен иннервационный фактор. Большую роль играют также широкое расхождение отломков при интерпозиции мышц, неправильное лечение, вторичная инфекция, некоторые общие заболевания и т.д. Псевдартроз является также обычным осложнением при ряде патологических переломов. Рентгенодиагностика ложного сустава имеет решающее значение. Основным и наиболее достоверным симптомом псевдартроза на снимках является закрытие конца костномозгового канала пластинкой компактного вещества — продуктом эндостальной мозоли. Гомогенная тень кортикального слоя с одной стороны костномозгового канала, с одного полуцилиндра кости, непрерывной линией переходит на конце отломка на другую сторону канала, на прилегающий другой полуцилиндр, замыкая отверстие канала. На уровне 94 ложного сустава, следовательно, костномозговая полость со стороны каждого отломка преграждена. Рисунок 65. Рентгенограмма костей предплечья, псевдоартроз. В свежих случаях наиболее часто встречающегося так называемого интерпозиционного псевдоартроза, когда концы отломков еще связаны фиброзной тканью, они слегка заостряются, их контуры сглаживаются, все неровности и зазубрины линии перелома исчезают; обнаруживается не- большой остеопороз, всякие следы костной мозоли отсутствуют. Стойкая ненормальная подвижность на месте бывшего перелома, возникшая в результате нарушения процесса образования мозоли называют ложным суставом или псевдоартрозом (рис. 66). Причинами образования ложного сустава являются: значительная потеря костного вещества вместе с надкостницей, неправильное положение отломков кости (отломки костей прилегают друг к другу боковыми поверхностями или отстоят далеко друг от друга), отсутствие своевременной и правильной иммобилизации отломков, попадание мышечных волокон в промежуток между отломками, длительные гнойные процессы и ряд других как общих, так и местных причин. Основными рентгенологическими симптомами ложного сустава являются: отсутствие костной мозоли между отломками, закругление и отшлифовка концов отломков, заращение костномозгового канала. 95 Рисунок 66. Рентгенограмма бедренной кости. Наблюдается неправильное положение отломков костей, костный мазоль между отломками отсутствует. В застарелых же случаях псевдартроза, протекающих не менее б—8 месцев, особенно при диафизарных переломах, развивается нечто, напоминающее «новый сустав» (рис.67) со всеми элементами обычного сустава — гладкими пришлифованными хрящевыми поверхностями костных концов, сумкой и даже жидкостью наподобие синовиальной. Отломки укорачиваются и закругляются, их поверхностные части уплотняются и принимают вид толстого компактного слоя. Один из концов расширяется блюдцеобразно и становится как бы суставной впадиной, другой конец принимает форму правильной суставной головки, «суставная щель», т.е. соединительнотканная или хрящевая выстилка и щель между ними, на снимках широко зияет. Остеопороз костей при этом обыкновенно отсутствует. Рисунок 67. Рентгенограмма, псевдоартроз метафизарной части бедренной кости 96 В литературе имеются расхождения во мнениях и несогласованность в отличительном понимании псеводартроза и неоартроза. Под названием нового сустава — неоартроза — следует подразумевать только образовавшееся на необычном месте вблизи нормального сустава патологическое сочленение, одним из элементов которого является нормально преформированный эпифиз, например суставная головка. Неоартроз возникает чаще всего в результате длительного и стойкого смещения суставной головки из нормальной впадины во вторично образовавшуюся впадину вследствие любого врожденного, травматического, воспалительного и деструктивного поражения сустава. Таким образом, сустав на месте несросшегося диафизарного перелома, как бы он ни уподобился нормальному, не должен именоваться неоартрозом, а остается лишь псевдоартрозом, пусть и высокодифференцированным. Неоартроз — это всегда по сравнению с нормальным суставом функционально неполноценное соединение костей. Так называемый болтающийся ложный сустав характеризуется очень значительным расстоянием между отломками, которые имеют неправильно заостренную форму, иногда с шипами на концах, и обычно резко атрофированы. Более правильно было бы здесь обозначение изъян, дефект кости, а вовсе не «ложный сустав». Таким образом, дифференциальная диагностика между свежим переломом и ложным суставом на основании этих рентгенологических симптомов, да и всей клинической картины не представляет никаких затруднений. Редким осложнением перелома является так называемый травматический массивный остеолиз — полное рассасывание костной ткани в зоне поражения («исчезающие кости»). Это чаще наблюдается в плоских костях свода черепа и лицевых костях (рис. 68), в области плечевого пояса (лопатка, проксимальный конец плеча) или таза (подвздошная и седалищная кости, проксимальный конец бедра, хвостовые позвонки (рис. 69)). Рисунок 68. Рентгенограмма костей черепа, остеолиз скуловой кости 97 Обычными методами клинического, лабораторного и биохимического исследований не удается выявить никаких уклонений от нормы. Это рассасывание кости после перелома само по себе не сопровождается никакими болями. В результате остается крупный стойкий изъян кости с соответствующей деформацией, патологической подвижностью, разболтанностью и выпадением опорно-двигательной функции. Кожа и мягкие ткани особых изменений не представляют. Гистологически определяется картина полного рассасывания костной ткани без ее замещения или же в сочетании с образованием фиброзной ткани и множества тонкостенных полостей, наполненных лимфой, несомненно неопухолевого доброкачественного характера. Этот удивительный процесс травматического массивного остеолиза дает отчетливую рентгенологическую картину полного, бесследного исчезновения кости. В покровных костях мозгового черепа обширные правильные округлые дефекты окаймлены четкими контурами. Причина этого осложнения костной травмы остается загадкой. Видимо, массивный остеолиз может возникнуть и без предшествующей травмы. Рисунок 69. Рентгенограмма, остеолиз первых хвостовых позвонков |