Риниты. Риносинуситы Задача
 Скачать 124.04 Kb.
|
|
Задача Машиной скорой помощи в ЛОР отделение доставлен ребёнок, 7 лет, с жалобами на мучительную головную боль, усиливающуюся от шума и света. Беспокоит также тошнота, неоднократно была рвота, отмечает снижение слуха. Правое ухо заболело остро 5 дней назад. При объективном исследовании: положение ребёнка вынужденное (согнутые ноги, запрокинутая голова), лицо бледное, страдальческое, иногда появляется возбуждение, повышенная раздражительность. Имеется ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского. Выявляются патологические рефлексы Гордона и Бабинского. При отоскопии определяются: выраженные гиперемия, отёк и инфильтрация барабанной перепонки справа, опознавательные признаки не определяются; слева барабанная перепонка не изменена. Общий анализ крови: гемоглобин – 162 г/л, эритроцитов – 4,5х 1012 /л, лейкоцитов – 16,0х109/л, эозинофилов – 0, базофилов – 1, палочкоядерных – 3, сегментоядерных – 67, лимфоцитов – 23, моноцитов – 6, СОЭ – 56 мм/час. Больному проведена спинномозговая пункция: жидкость мутная, давление – 400 мм вд.ст., плеоцитоз – 2000 клеток за счёт полинуклеаров, белок – 2,5%, глюкоза – 1,1 г/л, хлориды – 98г/л., высеялся стафилококк. Поставьте клинический диагноз. Определите тактику обследования и лечения больного. Ответ: 1. Отогенный гнойный менингит 2. Сделать бак.посев выявленного стафилококка на чувствительность к антибиотикам. 3.Лечение включает хирургическое вмешательство и медикаментозную терапию. Хирургическое вмешательство должно быть выполнено как можно раньше для прекращения постоянного поступления микрофлоры из очага воспаления к оболочкам мозга. При остром гнойном среднем отите проводят расширенную антромастоидотомию (изменённые участки кости должны быть удалены). Правильные подобранные препараты при антибиоитикотерапии (защищённый пенециллины или антибиотики, устойчивые к действию β-лактамазы).Патогенетическое лечение – дезинтоксикацию, дегидратацию, симптоматическую терапию, направленные на стабилизацию общего состояния больного, нормализацию деятельности всех органов и систем. Задача Больной, 47 лет, в течение 15 лет болеет правосторонним хроническим гнойным средним отитом. Обострения 3-4 раза в год, провоцируются респираторно-вирусной инфекцией или попаданием воды в ухо. В течение последнего года больного стала беспокоить упорная тупая головная боль в правой половине головы. Во время последнего обострения больной отметил, что экссудат стал неприятно пахнуть. Кроме того, больной отметил, что выделения из уха приобрели кровянистый характер. Оториноларинголог поликлиники, осмотрев больного и проведя комплекс дополнительных исследований (тональную пороговую аудиометрию и рентгенографию височной кости), сказал, что у больного имеется наименее благоприятная форма хронического отита - эпитимпанит с вовлечением в воспалительный процесс костных стенок среднего уха. Для предупреждения развития внутричерепных осложнений необходима общеполостная операция. После долгих колебаний и консультаций с другими специалистами, больной на операцию согласился. Во время операции было обнаружено, что в области крыши барабанной полости имеется участок разрушения кости размерами 0,5×0,2 см. Твёрдая мозговая оболочка, видимая через отверстие в кости, покрыта наложениями, гиперемирована. Поставьте диагноз Ответ: На основании жалоб, симптоматики, анамнеза заболевания, заключения оториноларинголога и данных, полученных во время оперативного вмешательства, можно предположить следующий диагноз: Отогенный пахименингит (гнойный?), остеомиелит крыши барабанной полости на фоне обострения правостороннего хронического гнойного среднего отита (эпитимпанита). Покрытие твёрдой мозговой оболочки наложениями и её гиперемия говорит о её воспалении- пахименингите, в случае, если в воспалительный процесс вовлекается её наружная часть. Обнаруженный участок разрушения кости в области крыши барабанной полости говорит о её вовлечении в воспалительный процесс и вероятном гнойном расплавлении (остеомиелите). При наличии гнойного экссудата между костью и твёрдой мозговой оболочкой говорят об Эпидуральном абсцессе, но его симптоматика немного отличается от отогенного менингита, боль более локализована и выражена. Задача В ЛОР отделение в порядке скорой помощи доставлен больной, 20 лет, с жалобами на головную боль справа, гнойные выделения из уха, снижение слуха, сильный озноб, повторяющийся до 2-3 раз в сутки на протяжении последних двух дней. Из анамнеза выяснено, что гноетечение из уха почти постоянное с 2 возраста. Состояние больного средней тяжести, сознание сохранено, заторможен, но ориентирован в пространстве и времени. При отоскопии справа определяется краевая перфорация барабанной перепонки в задне-верхнем квадранте. В просвете перфорации видны грануляции, бесструктурные массы грязно-белого цвета, гнойный экссудат с неприятным запахом. Остальная часть перепонки гиперемирована, инфильтрирована. Определяются также симптомы Гризингера и Уайтинга. Температура в течение дня колеблется от 35,5° до 39,8°. Причём подъём температуры сопровождается ознобом, а падение – холодным проливным потом. В подколенной ямке справа обнаружен метастатический тромбофлебит. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Ответ: 1.Диагноз-отогенный сепсис, который можно предположить на основе общих симптомов, характерных для отогенного сепсиса (быстрый подъем температуры до фебрильных цифр с потрясающим ознобом, и критическим падением температуры через несколько часов, сопровождающееся проливным потом). 2. Лечение отогенного сепсиса начинают с расширенного хирургического вмешательства на ухе с обязательным обнажением задней черепной ямки и ревизией стенки сигмовидного синуса. К сожалению, по внешнему виду синуса невозможно судить о его содержимом, поэтому поэтому при наличии септических симптомов необходимо провести пункцию синуса. Если в шприц поступает кровь, это свидетельствует о пристеночной локализации тромба. В этом случае возможна выжидательная тактика в течение нескольких дней. Если операция на ухе в сочетании с адекватной антибиотикотерапией не приводит к улучшению состояния больного, а также в тех случаях, когда кровь при осторожной аспирации в шприц не поступает, или при пункции в про-свете синуса обнаруживается гнойный экссудат, необходимо вскрытие и удаление тромба. При этом стенку синуса желательно обнажить до появления жидкой крови. Задача У больного, 60 лет, с хроническим гнойным эпитимпанитом ЛОР врачом, совместно с невропатологом, диагностирован абсцесс височной доли мозга справа. Проведена расширенная общеполостная операция на правом ухе, во время которой обнажена твердая мозговая оболочка средней черепной ямки. Оболочка серого цвета, блестящая, умеренно напряжена. Несколько выбухает в просвет костной раны. Пульсации нет. Определите дальнейшую тактику лечения больного. Ответ: В дальнейшем выполняется пункция височной доли мозга, сигмовидного синуса и мозжечка через траутманновский треугольник. При обнаружении абсцесса продвижение иглы в мозг не должно превышать 4 см. При обнаружении абсцесса иглу оставляют на месте и по ней делают разрез твердой мозговой оболочки, после чего вводят ушные щипцы в абсцесс мозга, затем раскрыв щипцы, выводят их из мозга и тем самым формируют ход в вещество мозга для гнойника, в полость абсцесса вводят полоску из перчаточной резины. Также с хирургическим лечением используют лечение посредством антибиотикотерапии, дегидратационной , дезинтоксикационной терапий. Дальнейший прогноз после удаления гнойника в отношении жизни и функций мозга улучшается , в большинстве случаев больные выздоравливают. |