Риниты. Риносинуситы Задача
 Скачать 124.04 Kb.
|
|
Риниты. Риносинуситы Задача Больной жалуется на затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения из обеих половин носа, давящую боль в области корня носа и внутренних краёв глазниц, повышение температуры тела, общее недомогание. Начало заболевания связывает с переохлаждением; болен в течение 5 дней. При передней риноскопии: слизистая оболочка обеих половин носа гиперемирована, отёчна. Средние носовые ходы сужены, в их просвете на всём протяжении определяется гнойный экссудат. На рентгенограмме околоносовых пазух в полуаксиальной проекции определяется снижение прозрачности решётчатых пазух с обеих сторон. Поставьте диагноз, назначьте лечение. ответ: Этмоидит. Лечебные воздействия дренирующего характера (анемизация, перемещение лекарственных препаратов по Проетцу, ЯМИК) Задача Больной 27 лет, жалуется на резкую спонтанную головную боль в правой лобной области, нарушение носового дыхания, обильные гнойные выделения из правой половины носа. Заболел 4 дня назад, когда на фоне острого респираторного заболевания усилились выделения из правой половины носа, из слизистых они стали гнойными. Через день присоединилась спонтанная боль в правой лобной области, резко усиливающаяся при прикосновении к коже. Ещё через день присоединился отёк век правого глаза, больше верхнего. При наружном осмотре обращает внимание резкое сужение глазной щели за счёт отёка век. Кожа верхнего века гиперемирована, инфильтрирована. При передней риноскопии перегородка носа искривлена вправо на уровне средней носовой раковины, смещая ее вбок. Слизистая оболочка носа, особенно в области переднего конца средней носовой раковины, гиперемирована и отёчна. Средний носовой ход резко сужен, в его переднем отделе определяется густой гнойный экссудат. На рентгенограмме околоносовых пазух в полуаксиальной проекции правая лобная пазуха гомогенно затемнена. Больному проведено экстраназальное вскрытие правой лобной пазухи. При ревизии пазухи обнаружены участки разрушения кости в области межпазушной перегородки и в нижне-латеральном отделе. При удалении изменённой кости, из под надкостницы выделилось до 1 мл гнойного экссудата. Послеоперационный период протекал без осложнений. Поставьте диагноз. Определите характер осложнения и основные направления тактики лечения. Ответ: · Диагноз: Риносинусит -острое воспаление лобной пазухи (острый фронтит) · Характер осложнения: внутриорбитальное осложнение · Основные направления тактики лечения: элиминация гноиного очага и восстановления проходимости лобно-носового канала Задача Больная жалуется на головную боль в области затылка, усиливающуюся в ночное время, снижение обоняния, обильное слизисто-гнойное отделяемое из носа и носоглотки, повышение температуры тела до 37,8°С, быструю утомляемость. При передней риноскопии в области обонятельной щели определяется гнойный экссудат. Слизистая оболочка носа умеренно отёчна. Средние носовые ходы сужены, свободны. При задней риноскопии в своде носоглотки также определяется скудный слизисто-гнойный экссудат. При орофарингоскопии слизистая оболочка задней стенки глотки истончена, сухая, покрыта отделяемым, насыхающим в корки. На рентгенограмме околоносовых пазух в задней аксиальной проекции определяется равномерное снижение прозрачности клиновидных пазух. Поставьте диагноз, назначьте лечение. Ответ : Мы можем наблюдать клиническое проявление острой формы синусита - воспаление клиновидной пазухи, сфеноидит. Лечение консервативное или щадящее хирургическое. !. Местное лечение - нафтизин, санорин, галазолин. 2 Антибиотикотерапия - пнециллин по 500 000 ед 4-6 р, 3. Пункция пазух с промыванием фурациллином. 4. Общее лечение - анальгетики, жарапонижающие, антигистаминные. Комментарий: Такого понятия, как пункция клиновидной пазухи, нет. Проводят зондирование клиновидной пазухи (для дренирования, промывания и введения лекарства), так пазуха имеет достаточно большое соустье, в которое может войти зонд, сохраняя целостность стенки пазухи. Задача Девочка 15 лет, жалуется на спонтанную боль в области левой щеки, усиливающуюся при пальпации щёчной ямки. Заболела неделю назад, когда после ОРВИ появились слизистые, потом – слизисто-гнойные выделения из левой половины носа. Лечилась вливанием в нос нафтизина и тепловыми процедурами. Выделения из носа прекратились, но появилась спонтанная боль в левой щеке. При передней риноскопии: слизистая оболочка полости носа гиперемирована, инфильтрирована, отёчна, больше слева. Средний носовой ход слева закрыт. Экссудата в полости носа нет. Справа средний носовой ход сужен, открыт, свободен от экссудата. Поставьте предварительный диагноз, определите план обследования и лечения больной. ОТВЕТ: Предварительный диагноз: максиллярный синусит. Диагностика заключается в проведении комплексного общеклинического и местного обследования. Обязательным является проведение рентгенографии околоносовых пазух, также возможно проведение эндомикроскопия околоносовых пазух, которая позволитт визуализировать патологические изменения в околоносовых пазухах. следует отметить,что в некоторых случаях, в диагностических целях выполняют пункцию верхнечелюстной пазухи. Лечение включает в себя использование как местных средств (сосудосуживающие лекарственные препараты, например, отривин,пинасол), так и проведение противовоспалительной терапии и физиотерапевтических процедур. Если же методы консервативного лечения не приносят положительный результат,то проводится пункция верхнечелюстной пазухи с последующим промываем растворами антисептиков и введением антибиотиков ежедневно в течение 7-8 дней. Задача Больная 17 лет, обратилась к ЛОР врачу по направлению офтальмолога и невропатолога. В течение года у неё резко ухудшилось зрение, стали беспокоить головные боли в затылочной области. Невропатолог обратил внимание на то, что головная боль усиливается к утру, ослабевает или вовсе исчезает после вливания в нос сосудосуживающих капель и высмаркивания. При передней риноскопии перегородка носа искривлена в обе стороны в задних отделах. Слизистая оболочка носа не изменена, средние носовые ходы открыты, свободны. Экссудата в полости носа нет. При задней риноскопии слизистая оболочка носоглотки умеренно гиперемирована и отёчна. В своде носоглотки определяется скудный слизисто-гнойный экссудат. На рентгенограмме околоносовых пазух в задней аксиальной проекции определяется неравномерное снижение прозрачности клиновидных пазух. Больной проведено лечение, после которого головная боль исчезла, зрение не улучшилось, но стабилизировалось. Каков диагноз? Обоснуйте связь описанных риноскопических и рентгенологических изменений с нарушением зрения и головной болью. Какое лечение было проведено больной? Ответ: Сфеноидит - воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи. Причиной могла стать такая аномалия развития как искривление носовой перегородки, в данном случае, в обе стороны, что ведет к нарушению вентиляции клиновидной пазухи. Частым субъективным признаком сфеноидита является головная боль в области затылка. Из-за скопления жидкости в клиновидной пазухе повышается давление на костные структуры и ткани с чувствительными нервами и рецепторами. Также на рецепторы действуют токсины, выделяемые при распаде клеток в результате воспаления. При постепенном наполнении клиновидной пазухи гнойным содержимым боль локализуется в затылочной области. Клиновидная пазуха граничит с хиазмой зрительных нервов, воспалительный процесс из клиновидной пазухи перешел на волокна зрительных нервов, из-за длительного воспалительного отека возникает ишемия нервных тканей, тем самым зрение больной ухудшилось. Лечение в этом случае остановило процесс ухудшения, но не восстановило его. Появление признаков осложнения, в данном случае, ухудшение зрения - является основание для хирургического вмешательства на клиновидной пазухе. (так же возможна пластика искривленной перегородки носа) + антибиотико-, иммунотерапия. Комментарий: В идеале для диагностики сфеноидита требуется проведение КТ ОНП для определения плотности содержимого пазухи и, следовательно, определения тактики лечения: если в пазухе экссудат, то достаточно проведения зондирования клиновидной пазухи под местной анестезией для ее промывания и введения лекарственных препаратов, также можно применить синус-катетер Ямик; при наличии мягкотканного образования в пазухе проводят эндоскопическую сфеноидотомию под наркозом и обязательна септопластика для доступа к пазухе и предотвращения рецидивов синусита. Задача К ЛОР врачу поликлиники обратился больной с жалобами на неприятное чувство давления и тяжести в области щёчной ямки справа, периодически возникающую головную боль с иррадиацией в теменную область и верхнюю челюсть. Болен в течение 5 лет. За это время неоднократно появлялись обильные выделения из правой половины носа, которые прекращались также внезапно, как и возникали. После прекращения выделений головные боли исчезали. Однако по прошествии 2-3 недель вновь начинала усиливаться головная боль. Риноскопически изменений со стороны полости носа не обнаружено. На рентгенограмме околоносовых пазух в полуаксиальной проекции в нижних отделах правой челюстной пазухи определяется полукруглая тень с ровными краями. Границы костных стенок чёткие. Во время пункции пазухи в шприце получена янтарная опалесцирующая жидкость. Поставьте диагноз. Какие дополнительные способы исследования могут его уточнить? Определите тактику лечения. Ответ: На основании вышеперечисленных симптомов, анамнеза заболевания, данных лабораторных, инструментальных и диагностических исследований больному можно поставить диагноз максиллярный синусит (односторонний - правосторонний) (правосторонний гайморит) , имеющий хроническое течение. Для уточнения предполагаемого диагноза дополнительными способами исследования будут являться: КТ (компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография), которые позволят визуализировать патологические изменения в максиллярных пазухах ( а также в остальных околоносовых пазухах), однако денситометрия, трехмерная или контрастная рентгенография и диафаноскопия также будут являться дополнительными методами исследования для уточнения диагноза. Так как на рентгенограмме определили полукруглую тень с ровными краями и во время пункции в шприце была получена янтарная опалесцирующая жидкость, позволило нам определить, что содержимым данной пазухи является гной. На основании всего сказанного тактика лечения будет такова: операция микрогайморотомия, проводимая троакаром через преддверие полости рта и позволяющая удалить из верхнечелюстной пазухи содержимое (гнойный экссудат). При этом также необходимо снятие отека (вазоконстрикторы), антибактериальная терапия. Комментарий: Диагноз: Киста правой верхнечелюстной пазухи. В оториноларингологии предпочтительно использовать КТ, так как, в отличии от МРТ, КТ хорошо визуализирует кость. Задача К ЛОР врачу поликлиники обратился больной с жалобами на неприятное чувство давления и тяжести в области щёчной ямки справа, периодически возникающую головную боль с иррадиацией в теменную область и верхнюю челюсть. Болен в течение 5 лет. За это время неоднократно появлялись обильные выделения из правой половины носа, которые прекращались также внезапно, как и возникали. После прекращения выделений головные боли исчезали. Однако по прошествии 2-3 недель вновь начинала усиливаться головная боль. Риноскопически изменений со стороны полости носа не обнаружено. На рентгенограмме околоносовых пазух в полуаксиальной проекции в нижних отделах правой челюстной пазухи определяется полукруглая тень с ровными краями. Границы костных стенок чёткие. Во время пункции пазухи в шприце получена янтарная опалесцирующая жидкость. Поставьте диагноз. Какие дополнительные способы исследования могут его уточнить? Определите тактику лечения. Ответ: 1. Хронический максиллярный синусит. 2.Компьютерная томография, МРТ, денситометрия. 3.Антибактериальная терапия,промывание пазух с использовнием антибиотиков, использование катетера (ЯМИК- катетер) пункция верхнечелюстной пазухи, также может помочь хирургическая операция- вскрытие верхнечелюстной пазухи по Калделлу-Люку. Задача К ЛОР врачу поликлиники обратился больной с жалобами на неприятное чувство давления и тяжести в области щёчной ямки справа, периодически возникающую головную боль с иррадиацией в теменную область и верхнюю челюсть. Болен в течение 5 лет. За это время неоднократно появлялись обильные выделения из правой половины носа, которые прекращались также внезапно, как и возникали. После прекращения выделений головные боли исчезали. Однако по прошествии 2-3 недель вновь начинала усиливаться головная боль. Риноскопически изменений со стороны полости носа не обнаружено. На рентгенограмме околоносовых пазух в полуаксиальной проекции в нижних отделах правой челюстной пазухи определяется полукруглая тень с ровными краями. Границы костных стенок чёткие. Во время пункции пазухи в шприце получена янтарная опалесцирующая жидкость. Поставьте диагноз. Какие дополнительные способы исследования могут его уточнить? Определите тактику лечения. Ответ: 1. Хронический максиллярный синусит (гайморит). 2. КТ/МРТ, денситометрия, трёхмерное рентгеновское изображение. 3. Лекартсвенная антибактериальная и противовоспалительная терапия, использование устройства ЯМИК для введения лекарств, промывание, зондирование/пункция челюстной пазухи, оперативное лечение: микрогайморотомия/эндоскопическая эндоназальная гайморотомия/радикальная гайморотомия (в зависимости от распространения патологического процесса и показаний к операции) 4. Необходима консультация стоматолога для исключения одонтогенной этиологии. 5. Необходим бактериальная диагностика (мазок из носа) для определения резистентных микроорганизмов (могли сформироваться при неудачных попытках самолечения в течении 5 лет болезни) и назначения эффективной антибактериальной терапии. Комментарий: Округлая тень на снимке - это киста верхнечелюстной пазухи, поэтому диагноз нужно уточнить: Киста правой верхнечелюстной пазухи, что также является одной из разновидностей хронического риносинусита. ЯМИК и кукушки при таком диагнозе не используют, так как в полости носа и пазух создают большое отрицательное давление. Основное лечение - хирургическое. Задача Ребёнок 8 лет, часто болеет простудными заболеваниями. Между заболеваниями отмечается нарушение носового дыхания, больше в ночное время. За последние 3 месяца дважды перенёс максиллярный синусит. В настоящее время беспокоят обильные слизисто-гнойные выделения из обеих половин носа, пальпация лицевых стенок челюстных пазух умеренно болезненна. При передней риноскопии слизистая оболочка носа гиперемирована с синюшным оттенком, отёчна. Средние носовые ходы с обеих сторон сужены. В их просвете, а также в общих носовых ходах значительное количество слизисто-гнойного экссудата. При орофарингоскопии по задней стенке глотки «фартуком» стекает слизисто-гнойный экссудат. Ваши предположения о причинах рецидивирования синусита. Какие дополнительные способы исследования можно применить для уточнения патогенеза заболевания. Предложите тактику лечения. Ответ: 1.Причинами рецидивов синуситов в основном являются: - бактериальные инфекции (Streptococcuspneumoniea, Moraxellacatarrhalis, Haemophilisinfluanzea); - вирусные инфекции; - грибковые микроорганизмы; - заражение через кровь или лимфу (гематогенный или лимфогенный пути). Дополнительными причинами могут быть: - воспалительные процессы в зубах верхней челюсти; - иммунодефицит; - сезонное переохлаждение. 2. Дополнительными методами диагностики являются: - рентгенография в полуаксиальной проекции для оценки состояния пазух; - денситометрия; - компьютерная томография и магнитно-резонансная томография, являющиеся высокоточными методами, позволяющие визуализировать патологические изменения околоносовых пазух; - трехмерное рентгеновское изображение. 3. Лечение: - микрогайморотомия (проводится специальным троакаром (троакар Козлова, Красножена) через преддверие полости рта и позволяет удалить из челюстной пазухи патологическое содержимое - пломбировочный материал, гнойный экссудат, полипозно измененную слизистую оболочку, кисту; - ирригационно-элиминационная терапия. Проводится в виде спреев, так и текучей водой (аквамарис лейка) направлена на удаление патогенов, токсинов с поверхности слизистой оболочки, а также нормализации микрохимического состава геля- верхнего слоя слизи; - перемещение лекарственных препаратов (например, ЯМИК-катетер); - игла Куликовского для пункции верхнечелюстной пазухи; - вскрытие верхнечелюстной пазухи по Калдвелл-Люку. Комментарий: 1) В первую очередь у ребенка нужно исключить аденоиды (о них можно судить по затрудненному носовому дыханию во время сна и стеканию слизи по задней стенке глотки); 2) Для диагностики заболеваний околоносовых пазух предпочтительнее использовать компьютерную томографию, а не МРТ, так как КТ лучше визуализирует кость. Также необходимо провести видеоэндоскопию полости носа и носоглотки; 3) К микрогайморотомии прибегают в том случае, если в пазухе имеется инородное тело или полипозно измененная слизистая оболочка (подтверждается с помощью КТ ОНП), которые являются причиной обострения синусита. Если причина в аденоидах, то необходимо провести аденотомию. Заболевания глотки Задача Ребёнок 2,5 лет, доставлен в ЛОР отделение в порядке неотложной помощи. Из анамнеза удалось выяснить, что ребенок растёт в социально неблагополучной семье, часто тяжело и длительно болеет. Был поставлен клинический диагноз: ангина, осложнённая заглоточным абсцессом. Абсцесс был вскрыт. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребёнок был выписан с выздоровлением, однако, через 2 недели вновь поступил в порядке неотложной помощи с диагнозом – рецидив заглоточного абсцесса. При повторном вскрытии выпячивания в области задней стенки глотки началось обильное струйное кровотечение из разреза. При этом кровь поступала толчками. В течение нескольких минут наступила смерть. Определите причину смерти. В чём ошибка врача оториноларинголога? ответ: Атипичное расположение внутренней сонной артерии. Врач перед вскрытием абсцесса не провел пункцию с аспирацией содержимого, что позволило бы определить наличие крови и предотвратить смерть ребенка. |