Риниты. Риносинуситы Задача
 Скачать 124.04 Kb.
|
ЗадачаУ ребёнка, 12 лет, на фоне острого вирусного ринита появилась сначала стреляющая, а затем – пульсирующая боль в правом ухе, температура тела поднялась до 38,5°. Родители лечили ребёнка самостоятельно вливанием в ухо борного спирта и сосудосуживающих капель в нос. Несмотря на проводимое лечение, состояние ребёнка прогрессивно ухудшалось – головная боль из околоушной области распространилась по всей голове и стала диффузной, была двукратная рвота, не связанная с приёмом пищи и не принесшая облегчения. Кроме того, присоединилось гноетечение из уха. Ребёнок в порядке неотложной помощи доставлен в ЛОР отделение, где врач обнаружил положительные симптомы ригидности затылочных мышц, симптом Кернига с двух сторон, верхний и нижний симптомы Брудзинского. В анализе крови выявлены гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до юных, лимфопения и ускорение СОЭ. Ребёнку проведена люмбальная пункция. При этом получены следующие результаты: ликвор вытекает из иглы струйкой, мутный; плеоцитоз высокий – тысячи клеток в поле зрения, 80% - нейтрофилы; белок – 3,0 г/л, осадочные реакции резко положительны; глюкоза – 1,05 г/л, хлориды – 98,6 г/л. Поставьте диагноз. Проведите дифференциальную диагностику. Определите тактику лечения. ОТВЕТ: Диагноз: отогенный гнойный лептоменингит. Дифференциальная диагностика: проводится с цереброспинальным и туберкулезным менингитами.При дифференциальной диагностике с цереброспинальным менингитом следует опираться на след. признаки - цереброспинальному менингиту предшествует острый ринофарингит, а отогенному -острый средний отит или обострение хронического. При цереброспинальном менингите часто наблюдается менингококцемия с характерными геморрагическими высыпаниями на коже, чего не бывает при отогенном менингите. прии посеве мазков из носоглотки и ликвора до начала антибиотикотерапии определяется менингококк Вексельбаума, а при отогенном менингите - банальная кокковая флора. Туберкулезный менингит как правило сопровождает туберкулез легких, является хроническим,базальным.Ликвор при туберкулезном менингите прозрачен,давление занчительно повышенно,содержание сахара и хлоридов снижено, кол-во белка резко возрастает,всегда положительны осадочные пробы,особенно Панди. Лечение: хирургическое вмешательство для прекращения поступления микрофлоры из очага воспаления к оболочкам моза и медикаментозная терапия, рациональная антибиотикотерапия, ЗадачаБольную: 28 лет, с раннего детства беспокоит гноетечение из левого уха. Лечилась нерегулярно. Месяц назад появились боль в ухе и головная боль. Температура вначале была около 38°, но через неделю снизилась до 37,0°- 37,1°. Боль в ухе исчезла, головная боль лишь ослабела. Эта симптоматика была расценена как проявление ОРВИ и НЦД. 2 дня назад вновь появилась боль в ухе, головная боль стала нестерпимой, анальгетики – неэффективными. Была вызвана машина скорой помощи, которая транспортировала больную в ЛОР стационар. В тот же день была проведена общеполостная операция на левом среднем ухе, при которой были обнаружены холестеатома и экстрадуральный абсцесс. После операции состояние больной улучшилось. В течение недели головная боль была незначительной, а затем вновь усилилась. Появилась рвота, больная стала забывать названия бытовых предметов. Состоявшийся консилиум из ЛОР врача, невропатолога и нейрохирурга пришёл к выводу о необходимости срочной повторной операции. Поставьте клинический диагноз. Какие дополнительные способы исследования необходимо применить и с какой целью? Определите тактику лечения и характер операции. Ответ: Абсцесс височной доли мозга. К дополнительным методам исследования относятся рентгенография черепа и височных костей по Шюллеру, Майеру и Стенверсу; позволяет определить объем разрушения височной кости, наличие или отсутствие петрозита. Наиболее точные методы: КТ и МРТ мозга (выявление четкой локализации). Ангиография применяется в нейрохирургической практике. При абсцессе височной доли с локализацией над или под сильвиевой бороздой наблюдается смещение средней мозговой артерии соответственно книзу или кверху. Также существуют такие методы диагностики как эхоэнцефалография и электроэнцефалография. Лечение - хирургическое - расширенная радикальная операция уха. Дополнительно антибактериальная, дегидратационная, дезинтоксикационная терапия, как при гнойном менингите. ЗадачаБольной, 47 лет, в течение 15 лет болеет правосторонним хроническим гнойным средним отитом. Обострения 3-4 раза в год, провоцируются респираторно-вирусной инфекцией или попаданием воды в ухо. В течение последнего года больного стала беспокоить упорная тупая головная боль в правой половине головы. Во время последнего обострения больной отметил, что экссудат стал неприятно пахнуть. Кроме того, больной отметил, что выделения из уха приобрели кровянистый характер. Оториноларинголог поликлиники, осмотрев больного и проведя комплекс дополнительных исследований (тональную пороговую аудиометрию и рентгенографию височной кости), сказал, что у больного имеется наименее благоприятная форма хронического отита - эпитимпанит с вовлечением в воспалительный процесс костных стенок среднего уха. Для предупреждения развития внутричерепных осложнений необходима общеполостная операция. После долгих колебаний и консультаций с другими специалистами, больной на операцию согласился. Во время операции было обнаружено, что в области крыши барабанной полости имеется участок разрушения кости размерами 0,5×0,2 см. Твёрдая мозговая оболочка, видимая через отверстие в кости, покрыта наложениями, гиперемирована. Поставьте диагноз Ответ: Ограниченный наружный пахименингит, возникший в результате проникновения гнойного экссудата между костью и твердой мозговой оболочкой. Путь проникновения: контактный, через участок разрушения кости (отверстие в кости) в области крыши барабанной полости, вследствие появившегося остеомиелита на фоне обострения правостороннего хронического гнойного среднего отита (эпитимпанита). Через это отверстие гнойная микрофлора и проникла к оболочке мозга. Лечение будет заключатся в проведении хирургической операции - расширенная общеполостная операция, в результате которой изменённые участки кости должны быть удалены, при этом обязательно нужно обнажить твёрдую мозговую вплоть до здоровой ткани. При этом не следует забывать, что проводится также антибактериальная терапия, а также дезинтоксикационная, дегидратационная и симптоматическая. Чревато это возникновением эпидурального (экстрадурального) абсцесса, при котором происходит накопление гнойного экссудата между костью и твердой мозговой оболочкой. А также последовательно внутренний пахименингит, субдуральный абсцесс, лептоменингит, внутримозговые абсцессы, тромбофлебиты, отогенный сепсис и т.д. |