Риниты. Риносинуситы Задача
 Скачать 124.04 Kb.
|
|
Задача Задача Больной 38 лет, житель Гомельской области жалуется на ощущение сухости в носу и глотке, некоторое затруднение носового дыхания, плохое обоняние, охриплость голоса, кашель. В последнее время отмечает слабость, сильную утомляемость. При обследовании больного изменений со стороны внутренних органов не выявлено. При передней риноскопии определяются инфильтраты по дну и в области боковой стенки полости носа. Инфильтраты распространяются по боковым стенкам носоглотки на мягкое нёбо. При непрямой ларингоскопии подобные изменения обнаружены в подголосовом пространстве гортани. Слизистая оболочка в области инфильтратов истончена, сухая, покрыта корками. Голосовая щель широкая, дыхание свободное. Поставьте клинический диагноз. Ответ: Острый Атрофическый ларингит с атрофическим ринофарингитом. потому что у больного появились корками в области инфильтратов. Задача У ребёнка 3 лет внезапно появились одновременно сухой кашель, выделения из носа слизистого характера, через несколько часов повысилась температура до 38,5°. Ночью кашель усилился, приобрёл лающий оттенок, появилась постепенно нарастающая одышка. Врач скорой помощи отметил несколько симптомов: инспираторный характер одышки, втяжение межрёберных промежутков, над- и подключичных ямок, выраженное беспокойство ребёнка. Врач поставил диагноз: подголосовой ларингит, сказал, что необходима срочная госпитализация в специализированное инфекционное отделение. Перед транспортировкой ребёнка врач сделал инъекцию лекарственного препарата. Поставьте диагноз, определите стадию стеноза гортани. Какой препарат применил врач, и с какой целью. Ответ: ОСЛТ 2 стадии, Врач применил методы противоотечной терапии, введение в\в преднизолона Задача Больной 45 лет жалуется на слабость голоса, его утомляемость. Во время острых респираторных заболеваний появляется затруднение дыхания. Эти симптомы возникли после того, как два года назад больному была сделана операция струмэктомии. При непрямой ларингоскопии слизистая оболочка гортаноглотки и гортани не изменена. Голосовые сладки белые, расположены параллельно друг другу, занимают парамедианное положение. Ваш диагноз. Почему голосовые складки занимают именно такое положение (не расслаблены). ОТВЕТ: Диагноз: паралич голосовых связок. При параличе голосовых связок в данном случае мы наблюдаем парамедиальное положение голосовых связок, что могло быть вызвано повреждением возвратного гортанного нерва при проведении струмэктомии. Задача У ребёнка 3 лет внезапно появились одновременно сухой кашель, выделения из носа слизистого характера, через несколько часов повысилась температура до 38,5°. Ночью кашель усилился, приобрёл лающий оттенок, появилась постепенно нарастающая одышка. Врач скорой помощи отметил несколько симптомов: инспираторный характер одышки, втяжение межрёберных промежутков, над- и подключичных ямок, выраженное беспокойство ребёнка. Врач поставил диагноз: подголосовой ларингит, сказал, что необходима срочная госпитализация в специализированное инфекционное отделение. Перед транспортировкой ребёнка врач сделал инъекцию лекарственного препарата. Поставьте диагноз, определите стадию стеноза гортани. Какой препарат применил врач, и с какой целью. Ответ: Диагноз: острый стенозирующий ларинготрахеит. Стеноз 3 стадии, так как присутствует втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок. Инъекция Дексаметазона или Преднизолона, т. к.кортикостероиды полезны из-за своего противовоспалительного действия, в результате чего уменьшается отек слизистой гортани и становится легче дышать. Задача Больной 50 лет, после переохлаждения стал жаловаться на сильные боли в горле. В течение суток боль в горле усилилась и стала нестерпимой. Боль усиливалась при глотании, появилась дисфагия, попёрхивание жидкой пищей. Больной перестал глотать сначала твёрдую, а, затем, и жидкую пищу. Температура все три дня заболевания оставалась субфебрильной. На третий день больной обратился к ЛОР врачу поликлиники. При орофарингоскопии врач не увидел изменений в ротоглотке, поэтому применил другой метод эндоскопического исследования ЛОР органов. Он дал больному направление в стационар, сказав, что в горле сформировался гнойник, который необходимо вскрыть. Поставьте клинический диагноз. Какой метод эндоскопического исследования применил врач? Применение какого инструмента наиболее рационально для вскрытия гнойника данной локализации? Ответ: На основании анамнеза заболевания, данных диагностических, инструментальных исследований пациента, можно предположить диагноз: Острый эпиглоттит абсцедирующая стадия ( стадия абсцесса). Врач применил ларингоскопию (метод эндоскопического (визуального) исследования гортани), которая позволила увидеть клиническую картину абсцесса и на основании этого и других симптомов, жалоб пациента поставить данный диагноз, т.к. при орофарингоскопии данный абсцесс увидеть не представляется возможным. Для вскрытия гнойника данной локализации (надгортанник) используется нож Тобельта, операция проводится под местной аппликационной анестезией 10% раствора лидокаина или новокаина (перед операцией необходимо выяснить отсутствие или наличие аллергических реакций на данные анестезирующие препараты). При первой стадии (отечно-инфильтративная) лечение было бы следующим: в/в введение дексаметазона или преднизолона, антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия, а также местная антибактериальная терапия и витамины. Поэтому важно своевременное обращение пациентов в мед учреждения для своевременного оказания помощи, предотвращая запущенные (крайние, последние) формы заболеваний и оперативные вмешательства Задача Больному 15 лет, в стоматологической поликлинике под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией был удалён зуб. Через 20 минут мальчик стал жаловаться на нехватку воздуха. Врач отметил появление одышки с затруднением вдоха, тахикардию, тахипноэ. При дыхании межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки, кожа в области ярёмной вырезки резко втягивались, больной был беспокойным. Инъекция лекарственного препарата уже через 10 минут привела к исчезновению одышки. Врач вызванной бригады скорой помощи подтвердил правильность диагноза стоматолога, характер и объём оказанной помощи. Он сказал, что госпитализирует больного для врачебного наблюдения. Определите характер одышки, стадию стеноза гортани, поставьте диагноз. Какое бы лекарственное средство применили Вы в данной ситуации? Ответ: Инсператорная отдышка, вызванная отёком гортани. Относится к 1 стадии стеноза гортани. Стеноз вызван аллергической реакцией на новакоин. Пациенту могли вколоть 0,1% р-р адреналина с целью снижения всасывания аллергена. Также стоит дать антигистаминный препарат, например супарастин. Задача Больной 38 лет, житель Гомельской области жалуется на ощущение сухости в носу и глотке, некоторое затруднение носового дыхания, плохое обоняние, охриплость голоса, кашель. В последнее время отмечает слабость, сильную утомляемость. При обследовании больного изменений со стороны внутренних органов не выявлено. При передней риноскопии определяются инфильтраты по дну и в области боковой стенки полости носа. Инфильтраты распространяются по боковым стенкам носоглотки на мягкое нёбо. При непрямой ларингоскопии подобные изменения обнаружены в подголосовом пространстве гортани. Слизистая оболочка в области инфильтратов истончена, сухая, покрыта корками. Голосовая щель широкая, дыхание свободное. Поставьте клинический диагноз. Ответ: Вероятным диагнозом может быть Острый катаральный ларингит, преимущественно распространяющийся в подголосовом отделе гортани, что определяет респираторные расстройства у данного пациента. Появление инфильтратов можно объяснить тем, что в подголосовой отдел гортани характеризуется наличием в подслизистом слое рыхлой соединительной ткани, большим количеством лимфоидной ткани, большим количеством тучных клеток (склонность к отёку и, соответственно, к инфильтрации слизистой оболочки). Диагноз необходимо дифференцировать с другими заболеваниями гортани, например, с инфильтративным ларингитом, хроническим ларингитом или гортанной ангиной и удостовериться, что не упустили важные клинические симптомы. Задача У ребёнка 3 лет внезапно появились одновременно сухой кашель, выделения из носа слизистого характера, через несколько часов повысилась температура до 38,5°. Ночью кашель усилился, приобрёл лающий оттенок, появилась постепенно нарастающая одышка. Врач скорой помощи отметил несколько симптомов: инспираторный характер одышки, втяжение межрёберных промежутков, над- и подключичных ямок, выраженное беспокойство ребёнка. Врач поставил диагноз: подголосовой ларингит, сказал, что необходима срочная госпитализация в специализированное инфекционное отделение. Перед транспортировкой ребёнка врач сделал инъекцию лекарственного препарата. Поставьте диагноз, определите стадию стеноза гортани. Какой препарат применил врач, и с какой целью. Ответ: 1. Диагноз-стеноз гортани, обусловленный местным воспалительным заболеванием (эндогенный фактор)- подскладочный ларингит (ложный круп). 2. II стадия-субкомпенсации- появляется инспираторная одышка (затруднен вдох) с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, при этом наблюдается втяжение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, беспокойное состояние больного. 3. При стадии субкомпенсации возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. Назначают антигистаминные средства, кортикостероидные препараты, при воспалительных процессах назначают антибиотикотерапию, противовоспалительные средства. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования- комбинация антигистаминных, кортикостероидных и дегадратационных препаратов. Задача Больному 15 лет, в стоматологической поликлинике под местной инфильтрационной новокаиновой анестезией был удалён зуб. Через 20 минут мальчик стал жаловаться на нехватку воздуха. Врач отметил появление одышки с затруднением вдоха, тахикардию, тахипноэ. При дыхании межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки, кожа в области ярёмной вырезки резко втягивались, больной был беспокойным. Инъекция лекарственного препарата уже через 10 минут привела к исчезновению одышки. Врач вызванной бригады скорой помощи подтвердил правильность диагноза стоматолога, характер и объём оказанной помощи. Он сказал, что госпитализирует больного для врачебного наблюдения. Определите характер одышки, стадию стеноза гортани, поставьте диагноз. Какое бы лекарственное средство применили Вы в данной ситуации? Ответ: 1. На фоне появления отдышки с затруднением вдоха, втягивания межрёберных промежутков, над- и подключичных ямок, кожи в области ярёмной вырезки, беспокойного состояния больного можно сделать вывод, что у пациента инспираторная отдышка с включением в акт дыхания вспомогательных мышц, 2 стадия стеноза - стадия субкомпенсации. 2. При субкомпенсированной стадии возможно применение медикаментозного лечения в условиях стационара. Назначают антигистаминные средства, кортикостероидные препараты, при воспалительных процессах назначают антибиотикотерапию, противовоспалительные средства. Наиболее эффективно проведение медикаментозного дестенозирования - комбинация антигистаминных, кортикостероидных и дегидратационных препаратов. Отиты Задача У ребёнка 9 лет, за последний год 3 раза был правосторонний острый гнойный средний отит. Дважды лечился амбулаторно, последний раз отит протекал тяжело, пришлось делать парацентез в стационаре. При исследовании слуха выявлено двустороннее снижение слуха по типу нарушения звукопроведения. Из анамнеза удалось выяснить, что ребёнок часто и длительно болеет простудными заболеваниями, долгое время у него нарушено носовое дыхание, он плохо учится. Ваши предположения о причине снижения слуха. Опишите предполагаемую отоскопическую картину. Какие косвенные признаки заболевания можно выявить у данного больного, какие дополнительные способы исследования применить для уточнения диагноза. Тактика лечения. ответ: По данным анамнеза (длительные простудные заболевания) можно предположить, что этиологией отита являются вирусные заболевания. В результате которых может развиваться сенсоневральная тугоухость, что вызвало снижение слуха. Проникновение возбудителя осуществляется через слуховую трубу. На отоскопической картине будут выявляться буллы на барабанной перепонке и эпитимпанит. Косвенными признаками являются кровоизлияния под эпидермисом кожи наружного слухового прохода в костном отделе, нарушение слуха с обеих сторон Лечение: продувание слуховой трубы по Политцеру, катетеризация слуховых труб, коррекция полости носа Комментарий: "Из анамнеза удалось выяснить .... долгое время у него нарушено носовое дыхание, он плохо учится" - косвенные признаки того, что у ребенка аденоиды. Аденоиды в свою очередь закрывают глоточное устье слуховой трубы - среднее ухо перестает вентилироваться - в нем скапливается транссудат - транссудат превращается в густую слизь (экссудат) - возникает Экссудативный отит. Клиника экссудативного отита: снижение слуха, боли нет. При отоскопии: б/перепонка тусклая, возможно желтого, желто-розового цвета, возможен виден уровень желтого экссудата за б/перепонкой. Признаков острого отита (гиперемии и выбухания) не будет. "Буллы на перепонки" - признак Острого буллезного среднего отита (возникает как осложнение ОРВИ, жидкость серозная). Лечение экссудативного отита: в первую очередь нужно снять блок с глоточного устья слуховой трубы - аденотомия. Продувание, катетеризация - правильно, но только тогда, когда труба будет открыта Задача У ребёнка 9 лет, за последний год 3 раза был правосторонний острый гнойный средний отит. Дважды лечился амбулаторно, последний раз отит протекал тяжело, пришлось делать парацентез в стационаре. При исследовании слуха выявлено двустороннее снижение слуха по типу нарушения звукопроведения. Из анамнеза удалось выяснить, что ребёнок часто и длительно болеет простудными заболеваниями, долгое время у него нарушено носовое дыхание, он плохо учится. Ваши предположения о причине снижения слуха. Опишите предполагаемую отоскопическую картину. Какие косвенные признаки заболевания можно выявить у данного больного, какие дополнительные способы исследования применить для уточнения диагноза. Тактика лечения. Ответ: относительная иммобилизация барабанной перепоки и цепи слуховых косточек из-за экссудации гиперемия и отечностб определяимся выбуханиеб возможно пулсация барабанной перепонки Боль резко усиливается (дистальный ожалгий) по тройничного нерва, повышения температура,обшая интоксикация операционный микроскопий Лечение:Антибиотикотерапия и противовоспалительная терапия Комментарий: "Из анамнеза удалось выяснить .... долгое время у него нарушено носовое дыхание, он плохо учится" - косвенные признаки того, что у ребенка аденоиды. Аденоиды в свою очередь закрывают глоточное устье слуховой трубы - среднее ухо перестает вентилироваться - в нем скапливается транссудат - транссудат превращается в густую слизь (экссудат) - возникает Экссудативный отит. Клиника экссудативного отита: снижение слуха, боли нет. При отоскопии: б/перепонка тусклая, возможно желтого, желто-розового цвета, возможен виден уровень желтого экссудата за б/перепонкой. Признаков острого отита (гиперемии и выбухания) не будет. "гиперемия и отечностб определяимся выбуханиеб возможно пулсация барабанной перепонки" - признаки острого среднего отита, который был у ребенка до последнего обращения. Лечение экссудативного отита: в первую очередь нужно снять блок с глоточного устья слуховой трубы - аденотомия. Задача У ребёнка 8 лет, на 3-ий день вялотекущего ОРВИ появилась стреляющая боль в правом ухе. После приёма анальгина боль прекратилась, но возобновилась через 2 часа. Ваш клинический диагноз. Определите стадию процесса, варианты связи заболевания с ОРВИ. Ответ: Причиной боли явл-ся распространение инфекции по носоглотке и ушному каналу. Диагноз острый отит среднего уха. Лечение - санация слизистой оболочки, обезбаливающие препараты (ибупрофен, ацетоминофен, лидокаин) , противоотечная терапия, физиотерапевтические процедуры. КомментарииКомментарий: Нет такого понятия, как "ушной канал". Острый средний отит - да. Стадия экссудации, фаза васкулярная - инфильтрации. Задача Больной 45 лет, хроническим гнойным средним отитом болеет с детства. Обострения бывают редко – приблизительно, 1-2 раза в год. Больной обратился к ЛОР врачу поликлиники по поводу очередного обострения заболевания. При отоскопии: в наружном слуховом проходе скудный гнойный экссудат. Барабанная перепонка рубцово изменена, в передне-верхнем квадранте определяется небольшая перфорация диаметром около 1 мм. Сверху перфорация ограничена верхней стенкой наружного слухового прохода. При зондировании перфорации зондом Воячека, носик зонда пальпирует шероховатую костную поверхность. Поставьте клинический диагноз, определите форму заболевания, тактику обследования и лечения. 21. Больная 35 лет, обратилась к ЛОР врачу поликлиники по поводу обострения правостороннего хронического гнойного среднего отита. Считает себя больной в течение 5 лет. Обострения бывают 3-4 раза в год, провоцируются респираторно-вирусной инфекцией. При отоскопии в правом наружном слуховом проходе - небольшое количество гнойного экссудата. Барабанная перепонка тусклая, опознавательные признаки смазаны. В передне-верхнем квадранте определяется перфорация, просвет которой заполнен серо-белыми бесструктурными массами. Поставьте клинический диагноз, определите дополнительные способы исследования, которые могут быть применены в данном случае. ОТВЕТ: 1) Клинический диагноз: хронический гнойный средний отит. форма заболевания - эпитимпанит. Тактика обследования: необходимо провести отомикроскопию, которая позволит более подробно изучить имеющиеся изменения, рентгенографию и КТ височных костей. Лечение: проведение тимпаноплатиски, направленной на улучшение слуха, санирующих операций для ликвидации гнойного очага и физиотерапии. 2) Клинический диагноз: тимпаносклероз. Доп. способы исследования: микроотоскопия, КТ и МРТ височных костей, камертональные пробы, физикальное обследование, рентгенография черепа. Комментарий: Задача 2: Тимпаносклероз - заболевание среднего уха, являющееся следствием нелеченного экссудативного отита (слизистый экссудат превращается в спайки), перфорации не будет: б/перепонка истончена, как бы "припаяна" к медиальной стенке б/полости. У больной Холестеатома - осложнение хронического среднего отита - эпитимпанита. Возникает в результате дистопия эпидермиса в б/полость. Задача У ребёнка 5 лет, после переохлаждения появились стреляющие боли в левом ухе. Родители обратились в порядке неотложной помощи в приёмник ЛОР отделения, где была проведена заушная новокаиновая блокада, назначены капли в нос и ухо. Состояние ребёнка несколько улучшилось, поэтому родители не пошли к ЛОР врачу поликлиники для осмотра. Через день у больного повысилась температура тела до 38,5°, усилились боли в ухе, в заушной области появилась припухлость. Родители повторно обратились в приёмник ЛОР отделения. При осмотре врач выявил следующие признаки заболевания: левая ушная раковина оттопырена, стоит перпендикулярно поверхности черепа. В заушной области определяется флюктуирующее выпячивание мягких тканей величиной с куриное яйцо, отёк и инфильтрация кожи, распространяющиеся на теменную, височную и предушную области. Пальпация заушной области резко болезненна. Наружный слуховой проход имеет щелевидную форму за счёт инфильтрации кожи задне-верхней стенки. Барабанная перепонка плохо обозрима, создаётся впечатление её выпячивания. Видимые её участки гиперемированы, опознавательные признаки рассмотреть не удаётся. При парацентезе получен гнойный экссудат под давлением. Врач сказал родителям, что парацентеза недостаточно, необходима большая операция под наркозом. Поставьте диагноз. Какие дополнительные способы исследования необходимо применить и с какой целью. Определите тактику лечения. Ответ: Диагноз - мастоидит. Дополнительный способ исследование: компьютерная томография височных костей, ранее сравнительная рентгенограмма височный костей, больного и здорового уха в укладке по Шюллеру и Майеру. ( При мастоидите на рентгенограмме выявляют различной интенсивности снижение пневматизации, завуалирование антрума и клеток. В поздней стадии разрушение костных перегородок, с образованием участков просветления. Лечение хирургическое - антромастоидотомия. Задача Пожилая женщина после попытки удаления серы из правого наружного слухового прохода стала жаловаться на постоянную боль в ухе. В течение 2 дней боль постепенно усиливалась, становилась особенно острой при открывании рта. Надавливание на козелок также было болезненным. Ваше мнение по поводу характера патологического процесса и его локализации в пределах наружного слухового прохода. Ответ: Т.к. сера является защитным механизмом, который предупреждает развитие острого наружного отита (ОНО), её уменьшение приведет к ослаблению защиты. Следовательно наружный слуховой канал станет отличной средой для размножения микроорганизмов, и как следствие приведёт к воспалительному процессу. В данном случае, т.к. пациент пожилого возраста, причиной упомянутых симптомов мог стать важнейший фактор риска - травма, при чрезмерной или агрессивной чистке уха. Это могло привести не только к уменьшению серы, но и к травмированию кожи, что позволило микроорганизмам получить доступ к более глубоким слоям. Поэтому локализация будет на одной из стенок НСП (наружного слухового прохода). Для постановки диагноза и назначения лечения в большинстве случаев достаточно собрать не только оценку симптомов, анамнез жизни и заболевания, но и провести отоскопию. Если при отоскопии отмечается отёк и гиперемия наружного слухового прохода, отделяемое в просвете будет жёлтого, коричневого, белого или серого цвета, то на основании этого, а также симптомов ( положительный симптом козелка, боль при открывании рта) и анамнеза жизни и заболевания, можно предположить у пациентки следующий диагноз: Острый наружный отит (ОНО). Для выбора эффективного лечения проводится бактериологическое исследование материла (сера или жидкость) для выявления возбудителя и его чувствительности к определённому антибиотику. Иногда природа возбудителя может быть грибковая. Комментарий: Причина - травматизация кожи наружного слухового прохода при чистке уха, сера тут ни при чем. Боль "становилась особенно острой при открывании рта" - локализация поражения на передней стенке (нужно вспомнить топографию наружного слухового прохода: к передней стенке прилегает височно-нижнечелюстной сустав). Задача Больная 47 лет, обратилась к ЛОР врачу поликлиники с жалобами на постоянное гноетечение из правого уха. Гноетечение возникло месяц назад после перенесенного респираторно-вирусного заболевания. При тщательном сборе анамнеза выяснилось, что в детстве, в возрасте 7 лет, у женщины болело ухо, но тогда она жила в деревне, где не было врача. Бабушка лечила заболевание уха народными средствами. С тех пор гноетечение и боль в ухе не беспокоили. При отоскопии справа: в наружном слуховом проходе определяется скудный слизисто-гнойный экссудат. В натянутой части барабанной перепонки на границе передне-нижнего и передне-верхнего квадрантов имеется округлая перфорация, диаметром 3 мм. Через перфорацию видна гиперемированная слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости. В левом ухе изменений нет. При передней риноскопии: слизистая оболочка носа умеренно гиперемирована, отёчна. В задних отделах полости носа определяется скудный слизистый экссудат. При задней риноскопии: слизистая оболочка носоглотки также гиперемирована, в своде носоглотки – небольшое количество слизистого экссудата. Поставьте клинический диагноз, определите форму заболевания. Какой должна быть тактика обследования и лечения больной? Ответ: 1.Остры средний отит в перфоративной стадии. 2.Бак. посев слизисто-гнойного экссудата,ОАК, исследование органа слуха с помощью камертона. Антибактериальные средства,капли с содержанием глюкокортикоидов, препараты с содержанием нестероидных противовоспалительных средств(отипакс). При отсутствии эффекта от консервативного лечения проводят парацентез барабанной перепонки. Задача Ребёнок, 1 года 2 месяцев стал беспокойным, часто просыпался ночью, плакал. Вызванный на дом педиатр осмотрел ребёнка и выявил следующие признаки заболевания. Температура тела – 37,5°, носовое дыхание нарушено, плач и беспокойство ребёнка усиливается при осторожном лёгком надавливании на козелок. Других патологических изменений не выявлено. Врач направил ребёнка в ЛОР отделение. Ваш предположительный диагноз. В чём разница в интерпретации симптома козелка у взрослых и детей? Ответ: На основании жалоб, симптоматики и анамнеза заболевания, можно предположить диагноз: Острый средний отит. Для подтверждения диагноза необходимо провести дополнительные инструментальные (отоскопия и др.) и лабораторные (общий анализ крови) исследования. Повышенная температура и нарушение носового дыхания могут говорить об ОРВИ или об обострении хронических заболеваний лимфоэпителиального кольца, что могло явиться фактором риска развития острого среднего отита. Для уточнения необходимо собрать более полный анамнез. Положительный "симптом козелка" у взрослых, т.е. при надавливании на него боль резко усиливается, говорит о наружном отите, чаще о фурункуле наружного слухового прохода. У детей же подобный симптом говорит об Остром среднем отите. Это связано с анатомическими особенностями строения носа, глотки и среднего уха у детей до 5 лет, а именно: слуховая труба абсолютно короче и относительно шире, чем у взрослых; глоточное устье расположено на уровне дна полости носа- ниже, чем у взрослых и зияет). Задача У девочки 8 лет, в разгар ОРВИ появилось ощущение заложенности в левом ухе, которое вскоре сменилось пульсирующей рвущей болью, усиливающейся при глотании. Компресс и вливание капель в ухо несколько улучшили состояние ребёнка. Однако через 3 часа боль в ухе усилилась, приобрела распирающий характер, в связи с чем, машиной СП ребёнок доставлен к ЛОР врачу. Предполагаемый диагноз, стадия процесса, варианты отоскопической картины, лечебные мероприятия. Ответ: 1. Острый гнойный средний отит (ОСО)- чаще болеют дети, что связано с анатомическими особенностями строения носа, глотки и среднего уха у детей. Чаще болеют ОРВИ, 2. I стадия- экссудации (доперфоративный период), фаза экссудации (рвущая боль, усиливается при глотании, нестерпимая) 3. Отоскопическая картина- гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки при отсутствии различимых контуров является признаком острого воспаления и при наличии других клинических проявлений ОСО требует срочного парацентеза. Иногда барабанная перепонка мутная, тускло-серая или желтоватая, покрытая мацерированным эпидермисом, или истонченная с просвечивающим в передних сегментах в виде мутноватого пятнышка гноем. 4. Лечение ОСО в 3 фазе I стадии- антибактериальная терапия ( назначение антибиотиков - проводят парацентез- разрез барабанной перепонки в задне-нижнем квадрате. Показания к парацентезу: -фебрильная температура -рвущая нестерпимая боль в ухе -выпячивание барабанной перепонки Задача Молодой человек, 23 лет, после купания в море стал жаловаться на заложенность левого уха, снижение слуха и боли в левом ухе. Боль в ухе была постоянной и резко усиливалась при надавливании на козелок. При отоскопии: левый наружный слуховой проход равномерно сужен за счёт отёка и инфильтрации кожи его стенок, барабанная перепонка необозрима. Экссудата в наружном слуховом проходе нет. Поставьте предварительный диагноз, опишите тактику лечения. Ответ: 1. На фоне жалоб на заложенность левого уха, снижения слуха и боли в левом ухе, отёка и инфильтрации кожи его стенок, положительном "симптоме козелка" можно предположить, что у пациента диффузный наружный отит вызванный ассоциациями микроорганизмов или грибковой флорой. 2. Лечение зависит от природы возбудителя: - системные антибиотики широкого спектра действия назначаются при поражениях кожи ассоциациями микроорганизмов. -системные противогрибковые препараты - индивиуально. - спиртовые растворы антисептиков и противомикробные мази. - при отомикозах - анилиновые красители и мази с противогрибковой активностью. Прогрессирующая тугоухость Задача Больная, 38 лет, с жалобами на боль в правом ухе, возникшем на фоне ОРВИ, лечилась самостоятельно 5-6 дней, но когда появилось головокружение в виде нарушения равновесия с падением влево, тошнота, а затем и рвота, была доставлена родственниками в ЛОР отделение городской больницы. ЛОР врач обнаружил гиперемию и выпячивание барабанной перепонки справа, снижение слуха на это ухо. Козелковый симптом был отрицательным. Заушная область не изменена, безболезненна. Звук в опыте Вебера латерализовался вправо. Выявлен спонтанный нистагм вправо –горизонтальный, мелкоразмашистый 2 степени. Какое заболевание можно предположить, какое осложнение возникло? Какова тактика врача? ответ: Лабиринтит. Осложнение: наличие фистулы в полукружном канале (фистульный симптом). Тактика: назначение антибактериальной и дегидратационной терапии, чтобы предотвратить развитие гнойного воспаления и внутричерепных осложнений. При наличии фистулы показано хирургическое лечение. Задача Ребёнок, 1,8 лет, после пребывания в реанимационном отделении и детском стационаре по поводу цереброспинального эпидемического менингита перестал произносить слова и фразы, которые умел говорить до заболевания. При традиционном исследовании ЛОР органов патологических изменений не обнаружено. Какое заболевание можно предположить? Какова дальнейшая тактика для уточнения диагноза? Ответ: · Диагноз: менингиальный Лабиринтит · Тактика для уточнения диагноза: появление нистагма при фистульной пробе Задача У 25-летней девушки к вечеру после длительной работы за компьютером появился звон в левом ухе, ощущение заложенности в нём, а утром внезапно возникло ощущение перемещения предметов вокруг неё, усиливающееся при изменении положения головы и тела, из-за чего больная не смогла встать с постели. Беспокоили головокружение, тошнота, несколько раз повторялась рвота, не приносящая особого облегчения. Сестра больной – студентка 4 курса медицинского ВУЗа предложила промыть желудок, предполагая отравление некачественными молочными продуктами. Врач бригады скорой помощи осмотрел больную, определил, что артериальное давление в норме и провёл дополнительно исследование без применения какой-либо аппаратуры, после чего сказал, что больную необходимо доставить не в инфекционное, а в ЛОР отделение. Какое исследование было проведено? Какое заболевание предположил врач? Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза и определения характера нарушения слуха? Каков патогенез заболевания и какая проба (тест) позволит его подтвердить? Ответ: Болезнь меньера. Врач мог предположить что это нейросенсорная тугоухость или отосклероз. для подтверждения диагноза нужно провести тест оценки состояния внутр уха, пробы с камертоном, аудиометрию, импедансометрию, вестибулометрию. доп.методы диагностики также консультация невропатолога. патогенез. поражается перепончатый лабиринт во внутр.ухе. гидроперпродукция эндолимфы и возникает гидропс лабиринта. это приводит к нарушению как слуховой, так и вестибулярной функции лабиринта. во время приступа болезни меньера назначают покой и постельный режим в удобном больному положении. медикаментозно - препараты атропина, аминозина и антигистаминные ср-ва в\м, а в 5% р-р новокаина, 10% р-р глюкозы, 5% р-р бикарбоната Задача У больного с жалобами на снижение слуха после перенесенного ОРВИ при отоскопии определяются «пузырьки воздуха» за бледной, неповрежденной барабанной перепонкой. Болей нет. Латерализация звука камертона в опыте Вебера - в хуже слышащее ухо. Каков предположительный диагноз? Какие исследования надо провести для его уточнения? Какова тактика врача и от чего она зависит? ОТВЕТ: Предположительный диагноз - экссудативный средний отит. Диагностика экссудативного среднего отита заключается в проведении отоскопии и тимпанограммы типа В. Дальнейшая тактика врача будет зависеть от стадии данного заболевания,ведь эффективность лечения выше,чем раньше начато лечение. В первую очередь врач будет стремиться к восстановлению функций слуховой трубы, для этого он проведет санацию заболеваний носа,околоносовых пазух, глотки. Затем для улучшения тубарной функции проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер с одновременным массажем барабанной перепонки с помощью воронки Зигля. В зависимости от стадии заболевания через катетер в просвет слуховой трубы вводят гидрокортизон, антибиотики, диоксидин, трипсин, химотрипсин. Эффективно введение протеолитических ферментов и лидазы посредством эндаурального электрофореза. Показаны также общеукрепляющие средства, витамины. Если в течение 1-2недель функция слуховой трубы не восстанавливается, экссудат не рассасывается и слух не улучшается, необходимо использовать хирургические методы для эвакуации секрета из барабанной полости, например, шунтирование барабанной полости. Задача Молодой человек, 17 лет, любитель тяжёлого рока, после прослушивания громкой музыки через наушники почувствовал внезапное ухудшение слуха на оба уха, больше слева, звон в ушах, не проходящие двое суток. Ранее такие явления кратковременно имели место, но проходили самостоятельно. Обеспокоенный музыкант обратился к ЛОР врачу. Воспалительных изменений со стороны ЛОР органов не обнаружено. Назначено аудиологическое обследование. Что могло произойти? Какие обследование назначены и, какие результаты можно ожидать. Ответ: В следствие такого повреждающего фактора как громкая музыка в наушниках могла возникнуть сенсоневральная тугоухость. Пороговая тональная аудиометрия - можно установить вид нарушения — тугоухость с нарушением звукопроведения (кондуктивная тугоухость) или звуковосприятия (нейросенсорная тугоухость). Надпороговая аудиометрия позволяет выявить наличие ФУНГа. Речевая аудиометрия позволяет выявить несоответствия между тональными порогами и разборчивостью речи. Аудиограмма при нейросенсорной тугоухости: воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени, костно-воздушный разрыв отсутствует, нарушено восприятие преимущественно высоких тонов. Использование камертональных тестов. (Опыт Ринне - при нейросенсорной будет положителен; опыт Вебера, чтоб оценить латерализацию; Федеричи). Задача Больной установлен диагноз: отосклероз. Каков механизм формирования заболевания. Как это отражается на состоянии слуховой функции и рекомендуемом лечении. Ответ: Отосклероз сопровождается анкилозом стремени ( повторная фиксация). Существует три клинические формы: 1. Тимпанальная, 2. Кохлеарная, 3.Смешанная. В основе механизма формирования заболевания лежит замещение здоровой ткани (склероз). Тимпанальный отосклероз характеризуется нарушением подвижности стремени в окне преддверия. При кохлеарном отосклерозе происходит поражение улитки, полукружных каналов и самого внутреннего слухового прохода. Смешанный отосклероз включается в себя признаки тимпанального и кохлеарного отосклероза. У пациентов появляется шум в ушах, затем прогрессивно снижается слух сначала на одной стороне, затем и на другой, возможна даже потеря слуха, если вовремя не провест лечение. Диагностика: 1. МРТ, КТ (выявления даже маленьких изменений в ткани), 2. Камертональные исследования ( Желе, Бинга, Федеричи), 3.Тональная аудиометрия, 4.Вестибулярные пробы. При отосклерозе нередко проявляется такой феномен, как паракузис Виллизия - парадоксальный слух ( когда человек в шумной обстановке слышит намного лучше), этот симптом точно указывает на отосклероз. При тимпанальной форме отосклероза нарушается звукопроведение, в качестве лечения требуется провести стапедопластику (замена части стремени протезом), если человек отказывается от оперативного вмешательства поможет слуховой аппарат. Задача У больного, 56 лет, на фоне высокого артериального давления внезапно возникла односторонняя сенсоневральная тугоухость, подтверждённая исследованием речью и камертонами. Какую терапию Вы изберёте до подтверждения диагноза аудиометрическим методом? Ваша тактика после получения данных тональной пороговой аудиометрии? Ответ: Для начала направить больного для лечения в станционар. Стоит также выписать средства для улучшения микроциркуляции крови, глюкокортикоиды, антигипоксанты и антиоксиданты В дальнейшем выписать ноотропные а вазоактивные препараты. Задача У больного, 58 лет, находившегося на учёте у терапевта по поводу гипертонической болезни, внезапно появилось головокружение с перемещением предметов вокруг него, тошнота, рвота, ощущение заложенности в правом ухе и шум в нём. Артериальное давление при этом оказалось 200/110 мм рт.ст. После приёма гипотензивных средств состояние улучшилось через несколько дней, но больной понял, что не слышит правым ухом. При отоскопии обе барабанные перепонки серые, бледные, опознавательные знаки чёткие. Правое ухо: ш.р. 0м, р.р. 0м (В); левое ухо: ш.р. 5м, р.р. более 6м. Звук камертона в опыте Вебера – влево. При тональной пороговой аудиометрии: справа – «островки слуха», слева слуховая функция в пределах возрастной нормы. Каков диагноз? Причина заболевания? С какими заболеваниями следует дифференцировать? Ответ: 1. На основании жалоб, симптоматики, анамнеза и данных инструментального исследования можно предположить диагноз: Болезнь Меньера. 2. Болезнь Меньера это заболевание внутреннего уха, характеризующееся увеличением объёма эндолимфы (лабиринтной жидкости) и повышением внутрилабиринтного давления (эндолимфатический гидропс), в результате чего возникают приступы глухоты, чаще односторонней, шума в ушах, головокружения (триада симптомов) которые рецидивируют. Характеризуется также флюктуацией слуха, феноменом ускоренного нарастания громкости и приступообразным течением. Иногда можно отметить периферический вестибулярный синдром (системное головокружение, нистагм ирритации). Этиология до конца не изучена, но часто выделяют следующие причины: ангионевроз, вегетативную дистонию, нарушение обмена эндолимфы и ионного баланса жидкости, вазомоторные и нервно-трофические расстройства, инфекцию и аллергию, нарушение питания и витаминного/водного обмена. В нашем случае, болезнь Меньера может быть вторичной, т.е. являться Синдромом Меньера, связанного с гипертонической болезнью. 3. Дифференциальный диагноз болезни Меньера обычно проводят с острым лабиринтитом, евстахиитом, отосклерозом, отитом, опухолями слухового нерва (невриномой), фистулой лабиринта, вестибулярным нейронитом, психогенными нарушениями. Для этого необходимо собрать более полный анамнез заболевания и провести дополнительные методы обследования пациента, например, МРТ головного мозга (для исключения невриномы) и промонториальный тест, акустическую импедансометрию (оценка подвижности слуховых косточек и функционального состояния внутриушных мышц), вестибуломтрия/непрямая отолитометрия/стабилометрия (диагностика вестибулярных нарушений). Также возможно консультация невролога и проведение исследований внутричерепного давления, сосудов головного мозга, слуховых вызванных потенциалов и др. Диагностику повышенного эндолимфатического давления проводят с помощью глицеро-теста с аудиометрией. Задача У ребёнка, 8 лет, на 7 день пребывания в детском стационаре по поводу пневмонии резко снизился слух на оба уха. Болей в ушах не отмечалось. Отоскопическая картина без особенностей. В стационаре получал гентамицин внутримышечно в течение 6 суток, р-р глюкозы 5% внутривенно капельно с последующим введением лазикса №5, ломилан внутрь 1 раз в день 6 суток, ингаляции с отхаркивающими и противоотёчными средствами 3 суток. Что могло явиться причиной снижения слуха у ребёнка? Ваша тактика (диагностика и лечение)? Как предупредить подобное снижение слуха? Ответ: 1. Снижение слуха могло возникнуть на фоне 1) пневмонии и 2) причиной снижения слуха на оба уха у ребенка является прием гентамицина, проявляющий токсические свойства в отношении вестибулярного аппарата и улитки. Гентамицин является ототоксическим антибиотиком и нельзя назначать при болезнях ушей. 2. Тактика в данном случае- отмена гентамицина, проведение отоскопии, проведение аудиометрии для выявления точной причины заболевания и дополнительных патологий. В зависимости от результатов аудиограммы подбирают подходящее лечение. После обнаружения негативного влияния препарата на слух человека, пациенту проводят дезинтоксикацию, а затем при необходимости могут назначать курс гормональной терапии. 3. Предупредить подобное снижение слуха возможно более тщательным подбором антибиотиков при лечении- использование аминогликозидных антибиотиков может повлечь за собой снижение слуха, поэтому необходимо учитывать это при назначении. Задача У больного с жалобами на изменение слуха в зависимости от положения головы и тела, чувство «переливания» в правом ухе при отоскопии определяется «уровень жидкости» за бледной, целой барабанной перепонкой. Болей нет. Латерализация звука камертона в опыте Вебера - в хуже слышащее ухо. Каков предположительный диагноз? Какие исследования надо провести для его уточнения? Какова тактика врача и от чего она зависит? Ответ : 1. На фоне чувства «переливания» в правом ухе, определения жидкости в больном ухе за бледной, целой барабанной перепонкой и отсутствия болей, можно предположить, что у больного экссудативный средний отит. Экссудативный средний отит — это невоспалительное заболевание среднего уха, симптомами которого являются скопление жидкости в тимпанальной полости, снижение слуха, отсутствие болевого синдрома, сохранность барабанной перепонки. 2. Проводят визуальную отоскопию, но она не всегда отражает истинную картину состояния среднего уха. Для уточнения диагноза используют исследование функции слуховой трубы , например, тимпанометрия - при этом выявляется уплощенная кривая . Речевое исследование слуха и аудиометрия дополняют картину заболевания. 3. В первую очередь необходимо восстановить функции слуховой трубы - санация заболеваний носа, околоносовых пазух,глотки, также проводят продувание ушей по Политцеру или через ушной катетер. Через катетер также возможно вводить в просвет слуховой трубы антибиотики, протеолитические ферменты. Дополнительно возможна установка вентиляционной трубки - приводят к нормализации барометрического давления в среднем ухе и прекращению транссудации. |