Риниты. Риносинуситы Задача
 Скачать 124.04 Kb.
|
|
Задача Ребёнок 2,5 лет, доставлен в ЛОР отделение в порядке неотложной помощи. Из анамнеза удалось выяснить, что ребенок растёт в социально неблагополучной семье, часто тяжело и длительно болеет. Был поставлен клинический диагноз: ангина, осложнённая заглоточным абсцессом. Абсцесс был вскрыт. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребёнок был выписан с выздоровлением, однако, через 2 недели вновь поступил в порядке неотложной помощи с диагнозом – рецидив заглоточного абсцесса. При повторном вскрытии выпячивания в области задней стенки глотки началось обильное струйное кровотечение из разреза. При этом кровь поступала толчками. В течение нескольких минут наступила смерть. Определите причину смерти. В чём ошибка врача оториноларинголога? Ответ: · Причина: кровотечение из общей сонной артерии. · Ощибка врача: Врач не проводил пункцию с аспирацией содержимого заглоточного абсцесса. Задача Девочка 8 лет, поступила в ЛОР отделение с диагнозом: двухсторонний острый гнойный максиллярный синусит. Из анамнеза удалось выяснить, что ребёнок часто болеет, постоянно не дышит носом, после минимального переохлаждения появляются слизистые выделения из носа. Кроме того, девочка плохо успевает в школе. При наружном осмотре: лицо бледное, рот полуоткрыт, носогубные складки сглажены, тёмные круги под глазами. При осмотре полости рта - распространённый кариес, высокое твёрдое нёбо. При передней риноскопии слизистая оболочка носа гиперемирована с синюшным оттенком, отёчна, в полости носа значительное количество слизисто-гнойного экссудата. Средние носовые ходы сужены с обеих сторон, в их просвете – слизисто-гнойный экссудат. Задняя риноскопия затруднена из-за высокого глоточного рефлекса. По задней стенке глотки стекает слизисто-гнойный экссудат в виде «фартука». Какие предрасполагающие факторы к рецидивам острого синусита имеются в данном случае? Какиекосвенные признаки указывают на существование этих факторов? Почему в данном случае при определении предрасполагающих факторов врач вынужден опираться не на прямые, а на косвенные признаки? Ответ: Предполагающие факторы к рецидивам острого синусита кариес ( инфекция), Рот полуоткрыт - возможно искривление носовой перегородки. Возможно инфициров.аденоиды. Подозрение на хронический синусит -сильный оттек слизистой может станет повторной причиной периодического повторения воспалительного процесса. Внешний вид в виде бледности и темных кругов говорит о слабости и утомляемости. Врач может опираться и на косвенные признаки, т.к. это сборное заболевание, связанное с местом локализации воспаления и образования чрезмерного экссудата. Полная диагностика это рентгенография придаточных пазух носа,оак, оам и отделяемого экссудата с носа. Задача Больной 38 лет, обратился в порядке неотложной помощи в приемник ЛОР отделения с жалобами на спонтанную боль в глотке, усиливающуюся при глотании, высокую температуру, головную боль, боли в мышцах. Болеет в течение суток. За это время состояние прогрессивно ухудшалось, боль в глотке, несмотря на приём антибиотиков и полоскания после приёма пищи, усиливалась. При осмотре: на поверхности нёбных миндалин врач обнаружил налёты грязно-серого цвета в устьях лакун, распространяющиеся на окружающую поверхность в виде островков. Врач поставил клинический диагноз: островчатая форма дифтерии глотки. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза. Назовите основные принципы лечения заболевания. ОТВЕТ: В диагностических целях,помимо клинического осмотра, необходимо провести лабораторные методы исследования ( анализ крови в острый период болезни- там мы должны обнаружить лейкоцитоз, нейтрофилез и увеличение СОЭ, что будет указывать на бактериальную этиологию инфекции., ПЦР с целью выделения возбудителя данного заболевания, серологические методы для определения дифтерийного токсина) и инструментальные методы исследования, например, ларингоскопия с использованием видеоэндоскопических технологий. Основные принципы лечения: 1)устранение циркуляции токсина в крови (мероприятия направленные на дезинтоксикацию и связывание токсина в крови), купирование местного воспалительного процесса. 2) предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем. Задача Больная 23 лет, в течение нескольких дней лечится в инфекционном отделении по поводу ангины. Несмотря на проводимое лечение, наблюдается отрицательная динамика заболевания. На обходе заведующий отделением попросил шпатель, с большим трудом снял участок налёта с поверхности миндалины и провёл с ним ряд диагностических тестов, после чего диагноз больной был изменён. Назовите основные особенности дифтерийных налётов; опишите манипуляции, которые необходимо провести после снятия налёта с поверхности миндалины. Ответ: Типичный дифтеритический налет в виде пленки серовато-белого или желтовато-серого цвета появляется к концу вторых суток болезни, определяется как "плюс ткань". Возвышается над поверхностью миндалин выходит за их пределы. Пленка толстая, удаляется с трудом, не растирается на предметном стекле, опускается на дно сосуда с жидкостью. При удалении пленка снова появляется на месте снятой. Берется кусочек пленки с периферического участка налета и делается его бактериологическое исследование, чтобы подтвердить диагноз дифтерии. Специфическое лечение противодифтерийной антитоксической сывороткой рассчитано на нейтрализацию токсина в очаге его образования и свободно циркулирующего в крови. Ввводят по способу Безредки. Назначают витаминотерапию, детоксикационные и симптоматические средства. Для профилактики вторичных осложнений используют антибиотикотерапию, антигистаминные средства. Задача Больная 17 лет, лечилась в течение недели по поводу катаральной ангины. Состояние, несмотря на приём антибактериальных препаратов, и полосканий глотки, не улучшалось, боли в глотке продолжали беспокоить. Более того, при повторном осмотре врач сказал, что на нёбных миндалинах появились налёты. После исследования мазков с поверхности миндалин был поставлен диагноз: дифтерия глотки, начато специфическое лечение. Определите особенности современного течения дифтерии. Назовите основные правила бактериологического и бактериоскопического исследования, показания к их проведению. Ответ: Особенности современного течения дифтерии: Обычно поражаются нёбные миндалины, распространение чаще отсутствует. Боль в горле присутствует, интоксикация слабо выражена, общее состояние почти не нарушено, температура тела нормальная или немного повышена. Миндалины гипертрофированы, мягкие ткани отёчны, налёт на них грубый, серый, возвышается над поверхностью миндалин, а также может выходить за их пределы. Налёт снимается трудно, от чего после снятия остается кровоточащая поверхность. Этот налёт тонет в воде и не растирается между двумя шпателями (так происходит именно при дифтерии), в отличии от обычного экссудата, который всплывает в воде и растирается между двумя шпателями. Дифтерия вызвана Corynebacterium diphtheriae. Показания: Диагностика инфекционно-воспалительных заболеваний Лечение инфекционных заболеваний (для оценки эффективности) определение чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам Правила: Проведение исследования до начала антибактериальной терапии (до применения антибиотиков, антисептиков, противогрибковых препаратов) Использование стерильных исходных материалов (контейнеры, пробирки, тампоны и т.д.) Правильный выбор среды транспортной и её правильное хранение Обязательна маркировка Соблюдение сроков и режима Задача Молодой человек 25 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в глотке и лихорадку. Врачом-оториноларингологом был поставлен диагноз: лакунарная ангина и назначены инъекции пенициллина. Однако состояние больного в течение последующих двух дней прогрессивно ухудшалось. Температура оставалась фебрильной, были резко выражены симптомы интоксикации. На третий день заболевания боль в глотке резко усилилась, сконцентрировалась справа в области угла нижней челюсти, появился тризм жевательной мускулатуры. Больной вновь обратился к ЛОР врачу поликлиники и был направлен в ЛОР отделение. Однако в отделение больной решил поехать через 2 дня (после выходных). Состояние его продолжало ухудшаться – тризм жевательной мускулатуры сначала стал значительно меньше, затем вновь усилился. Появилась резкая боль за грудиной, которую больной сравнивал с кинжальной, одышка смешанного характера, синюшность и отёк кожи лица, шеи, верхней части груди. Больной доставлен в приёмник ЛОР отделения в порядке скорой помощи. При осмотре – состояние крайне тяжёлое, сознание спутанное. Температура - 40°. Кожные покровы верхней половины туловища, шеи и лица синюшны, отёчны. Положение больного вынужденное – голова наклонена в больную сторону, туловище откинуто назад. Частота дыхания – 22 в минуту, пульс – 96 в минуту, АД – 100/70 мм рт.ст. Пальпация правой половины шеи резко болезненна. Пальпация и перкуссия грудины также резко болезненна. Боль за грудиной усиливается при наклоне вперёд. При аускультации дыхание резко ослаблено, тоны сердца глухие. В глотке определяется умеренная асимметрия зева за счёт отёка и инфильтрации правой передней нёбной дужки. На её поверхности определяется зияющий разрез длиной 1,5 см. При разведении краёв разреза экссудата нет. В области правой половины шеи, по ходу кивательной мышцы определяется плотный инфильтрат, спускающийся до ключицы. Кожа над ним гиперемирована, пальпация инфильтрата резко болезненна. Поставьте клинический диагноз. Определите тактику обследования и лечения больного. Ответ: 1. Паратонзиллит. 2. Так как больной поступил в ЛОР отделение в тяжёлом состоянии следует для начала провести серологическая диагностику: определение титра антистрептолизина О (не менее 250 ед у взрослых). Затем только следует провести хирургическую операцию-производят разрез 1,5 -2 см в типичном месте: пересечение линии, проведенной через основание язычка и вертикальной линии от последнего коренного зуба. Абсцесс дренируется путём разведения раны 2-3 раза в день. Далее следует абсцесстонзиллэктомия -удаление миндалины с капсулой абсцесса. Также стоит выписать противобактериальные препараты провести дезинтоксикационную и противовоспалительную терапию. Задача Ребёнок 2,5 лет, доставлен в ЛОР отделение в порядке неотложной помощи. Из анамнеза удалось выяснить, что ребенок растёт в социально неблагополучной семье, часто тяжело и длительно болеет. Был поставлен клинический диагноз: ангина, осложнённая заглоточным абсцессом. Абсцесс был вскрыт. Послеоперационный период протекал без осложнений. Ребёнок был выписан с выздоровлением, однако, через 2 недели вновь поступил в порядке неотложной помощи с диагнозом – рецидив заглоточного абсцесса. При повторном вскрытии выпячивания в области задней стенки глотки началось обильное струйное кровотечение из разреза. При этом кровь поступала толчками. В течение нескольких минут наступила смерть. Определите причину смерти. В чём ошибка врача оториноларинголога? Ответ: 1. Диагноз (причина смерти): Случайный порез, укол, перфорация или кровотечение при выполнении хирургической и терапевтической процедуры; при проведении хирургической операции (Y60.0 по МКБ-10); Острая кровопотеря, гемодинамический шок. 2. При проведении оперативного вмешательства врач, вероятнее всего, повредил внутреннюю сонную артерию, что привело к обильной кровопотере, гемодинамическому шоку и, как следствие, к смерти. Врач должен был перед вскрытием абсцесса (абсцесс вскрывают со стороны глотки в месте максимального выпячивания) провести пункцию с аспирацией содержимого, чтобы удостовериться, что в содержимом не будет крови. Наличие крови в пунктате говорит об атипичном положении внутренней сонной артерии. Если артерии расположена таким образом, то необходимо менять тактику проведению операции по поводу вскрытия абсцесса. Также стоит оценить реанимационные действия врача, которые были или не были оказаны, их верность и эффективность Задача Больная 23 лет, в течение нескольких дней лечится в инфекционном отделении по поводу ангины. Несмотря на проводимое лечение, наблюдается отрицательная динамика заболевания. На обходе заведующий отделением попросил шпатель, с большим трудом снял участок налёта с поверхности миндалины и провёл с ним ряд диагностических тестов, после чего диагноз больной был изменён. Назовите основные особенности дифтерийных налётов; опишите манипуляции, которые необходимо провести после снятия налёта с поверхности миндалины. Ответ: Особенности дифтерийных налетов на миндалинах: грубые, серые, определяются как плюс ткань,появляются к концу 2 сут болезни, возвышаются над поверхностью миндалин, выходят за пределы миндалин. Налеты с трудом снимаются, после чего остается кровоточащая поверхность. Пленки тонут в воде и не растираются между шпателями при дифтерии, а банальный экссудат всплывает и растирается между шпателями. После удаления пленка повторно формируется на месте снятой. При заболевании дифтерийная ангина лечение включает условия инфекционного содержания в условиях больницы. В тяжелой фломе лечение начинается сразу, без итогов посева. Пациенту вводится противодифтерийная анатоксическая сыворотка с учетом формы заболевания. Также предусматривается восприимчивость организма к инородному белку. Подкожная инъекция, для избежания аллергических реакций. Сыворотка назначается в комплексе с антибиотиками. Совмещаются процедуры для лечения интоксикации. Кроме того, выписываются витамины и принимают суживающие сосуды препараты. Сыворотку вводят по способу Безредки. За 1 ч введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции подкажно вводят о,5 мл сыворотки. Назначают витаминотерапию, детоксикационные и симптоматические средства. Задача Молодой человек 25 лет, обратился в поликлинику с жалобами на боли в глотке и лихорадку. Врачом-оториноларингологом был поставлен диагноз: лакунарная ангина и назначены инъекции пенициллина. Однако состояние больного в течение последующих двух дней прогрессивно ухудшалось. Температура оставалась фебрильной, были резко выражены симптомы интоксикации. На третий день заболевания боль в глотке резко усилилась, сконцентрировалась справа в области угла нижней челюсти, появился тризм жевательной мускулатуры. Больной вновь обратился к ЛОР врачу поликлиники и был направлен в ЛОР отделение. Однако в отделение больной решил поехать через 2 дня (после выходных). Состояние его продолжало ухудшаться – тризм жевательной мускулатуры сначала стал значительно меньше, затем вновь усилился. Появилась резкая боль за грудиной, которую больной сравнивал с кинжальной, одышка смешанного характера, синюшность и отёк кожи лица, шеи, верхней части груди. Больной доставлен в приёмник ЛОР отделения в порядке скорой помощи. При осмотре – состояние крайне тяжёлое, сознание спутанное. Температура - 40°. Кожные покровы верхней половины туловища, шеи и лица синюшны, отёчны. Положение больного вынужденное – голова наклонена в больную сторону, туловище откинуто назад. Частота дыхания – 22 в минуту, пульс – 96 в минуту, АД – 100/70 мм рт.ст. Пальпация правой половины шеи резко болезненна. Пальпация и перкуссия грудины также резко болезненна. Боль за грудиной усиливается при наклоне вперёд. При аускультации дыхание резко ослаблено, тоны сердца глухие. В глотке определяется умеренная асимметрия зева за счёт отёка и инфильтрации правой передней нёбной дужки. На её поверхности определяется зияющий разрез длиной 1,5 см. При разведении краёв разреза экссудата нет. В области правой половины шеи, по ходу кивательной мышцы определяется плотный инфильтрат, спускающийся до ключицы. Кожа над ним гиперемирована, пальпация инфильтрата резко болезненна. Поставьте клинический диагноз. Определите тактику обследования и лечения больного. Ответ: 1. Диагноз : на фоне возникновения тризм жевательной мускулатуры, повышения температуры тела до 40 градусов и возникновения лакунарной ангины, как первичного заболевания, можно поставить диагноз - паратонзиллит. 2. Диагностика паратонзиллита заключает в себя следующие обследования: внешний осмотр и прощупывание лимфоузлов - лимфоузлы обычно увеличены на стороне поражения. Фарингоскопия - осмотр может быть затруднен из за тризм жевательных мышц ( также один из показателей паратонзиллита), типичная картина – асимметрия мягкого неба, миндалина с одной стороны выбухает к средней линии, слизистая оболочка красная, отечная. Ларингоскопия - воспаление и отек может распространиться и на ткани гортани, особенно при развитии гнойного воспаления сзади или снизу от миндалины. В некоторых случаях для уточнения диагноза применяют дополнительные методы: УЗИ мягких тканей шеи, компьютерную томографию (КТ) шеи. 3.Лечение: Лечение паратонзиллита подбирается по результатам обследований и бактериологического исследования. 1 стадия - общая антибактериальная терапия, противовоспалительная. Длительность антибактериальной терапии не менее 7 дней. При необходимости курс лечения может быть продолжен по усмотрению лечащего врача. Чаще назначают антибиотики пенициллиновой, цефалоспориновой или группы макролидов. Обязательно назначают полоскание горла антисептическими растворами — Мирамистином, настойкой календулы, Фурацилином. Полоскание проводится до и после вскрытия абсцесса, до полного снятия воспаления. 2 и 3 стадия - хирургическое лечение. Производится разрез абсцесса, абсцесс дренируется путем разведения краев разреза 2-3 раза в день. Следующий этап лечения - абсцесстонзиллэктомия - удаление миндалины вместе с капсулой абсцесса. Заболевания гортани Задача Ребёнок 4-х лет поступил в ларингитное отделение многопрофильной больницы с диагнозом: острый стенозирующий ларинготрахеит. В отделении, несмотря на проводимое лечение, состояние ребёнка ухудшилось, стеноз гортани достиг III стадии. Ребёнок был заинтубирован и переведен в детское реанимационное отделение. В течение ночи проводилась активная патогенетическая терапия. Утром была проведена экстубация. Однако уже через 15 минут ребёнка вновь пришлось интубировать. Назовите основные критерии оценки состояния по которым определяются показания к интубации. ответ: Показанием к продлению интубации является переход стеноза гортани от 2 к 3 стадии, который сопровождается: — беспокойство ребенка, которое не получается ликвидировать седативными препаратами. — изменение частоты дыхания и нарастание пульса — стойкая гипертермия — стеноз гортани, который не купируется 4-6 дней |