Риниты. Риносинуситы Задача
 Скачать 124.04 Kb.
|
КомментарииКомментарий: * Потивостолбнячную сыворотку вводят при повреждении кожных покровов и при открытых переломах. Инородные тела ЛОР органов Задача Молодой человек в офисе, разговаривая по телефону, зубами снял колпачок шариковой ручки и стал что-то быстро записывать. В этот момент его кто-то окликнул и он проглотил колпачок, стал тяжело дышать, затем появилась гиперсаливация. В таком состоянии был доставлен в ЛОР стационар. Пробный глоток воды мгновенно сопровождался рвотой. Была сделана рентгенограмма, подтвердившая локализацию инородного тела больших размеров в первом физиологическом сужении пищевода. При фиброэзофагоскопии извлечь инородное тело не удалось, к утру повысилась температура, отек мягких тканей шеи, в анализе крови отклонений от нормы не было. Поставьте диагноз. Сформулируйте показания к выполнению фиброэзофагоскопии и жесткой эзофагоскопии. Определите дальнейшую тактику лечения больного. ответ: Инородное тело пищевода с полной его обструкцией. Показание фиброэзофагоскопии и жесткой эзофагоскопии: извлечение инородного тела, которое самостоятельно не удалилось в течение 24 часов При неудачном результате предыдущих процедур приводится хирургическое лечение, чтобы избежать перфорации пищевода Комментарий: У больного эзофагит с возможной перфорацией пищевода Задача Девушка проснулась ночью от ощущения боли и шуршания в правом ухе. При попытке удалить из слухового прохода инородное тело, боль усилилась. Какое инородное тело в ухе? Как удаляют такие инородные тела? Ответ: · Живое насекомое · живых насекомых удалять после предвратительного вливания этилового спирта или масла с последуюшем удалением ушными щипцами. Задача Мальчик во время ужина разговаривал, смеялся и неожиданно задохнулся, побледнел. Ему постучали по спине – дыхание восстановилось, но стало учащенным и поверхностным, появилось покашливание. Утром следующего дня – голос осипший, одышка наросла, кашель появляется во время разговора. Ваш диагноз, уточните опорные признаки. Определите характер одышки. Каким способом можно удалить инородное тело данной локализации Ответ: предположительный диагноз - инородное тело нижних дыхательных путей. для уточнения диагноза нужно провести рентгенографию. Лечение: трахеобронхоскопия с удалением инородного тела. Задача Ребенок, 5 лет, находится в детском отделении по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Из анамнеза известно, что болен в течении 3 месяцев. На рентгенограмме - признаки бронхопневмонии в соответствующих сегментах. За это время получил 4 курса антибактериальной терапии с периодическим незначительным улучшением, но кашель не прекращался, и выздоровления не наступало. Педиатры исключили специфический процесс. Вызван на консультацию ЛОР врач и выполнена бронхоскопия, при которой выявлена причина заболевания – пристеночно расположенное инородное тело бронха, покрытое грануляционной тканью. Инородное тело удалено и через 1 неделю ребенок выздоровел. Почему не был вовремя поставлен правильный диагноз? Какой этап медицинского обследования имеет наибольшее значение для предварительного диагноза? ОТВЕТ: Правильный диагноз не был во время поставлен так как, не была проведена аускультация легких,не была сравнена дыхательная экскурсия обеих половин грудной клетки при визуальном осмотре. также мы знаем,что тонкие и острые инородные тела могут вклиниваться в стенку бронха, вызывая кашель и болевую симптоматику,что характерно и для пневмонии, поэтому поставив диагноз пневмония, который бал подтвержден рентгенограммой, у педиатра не возникло подозрения, что данная симптоматика также может быть вызвана инородным телом. Наибольшое значение для установки предварительного диагноза имеют данные полученные при физикальном обследовании больного,а также в данном случае для установления предварительного диагноза необходимо было провести трахеобронхоскопию. Задача Пожилая женщина ела рыбу и почувствовала боль в горле на уровне щитовидного хряща. Обратилась к врачу оториноларингологу. Врач осмотрел глотку, кость не увидел. На рентгенограмме четко определялась тень инородного тела. При повторном непрямом осмотре врач удалил кость, которая находилась на уровне надгортанника. В каком отделе глотки находилось инородное тело? Какими способами врач осмотрел глотку? На уровне какого шейного позвонка проецировалась тень инородного тела на рентгенограмме? Каким инструментом врач удалил кость? Ответ: Инородное тело находилось в гортаноглотке (уровень надгортанника), скорее всего в валлекулах или грушевидных синусах. Врач произвел инструментальный осмотр (мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, непрямая ларингоскопия). Плюс для уточнения локализации инородного тела было сделано рентгенографическое исследование. использовал прямые щипцы с нарезкой на браншах. уровень 2 шейного Задача Девушка проснулась ночью от ощущения боли и шуршания в правом ухе. При попытке удалить из слухового прохода инородное тело, боль усилилась. Какое инородное тело в ухе? Как удаляют такие инородные тела? Ответ: У девушки в слуховом проходе живое инородное тело, скорее всего насекомое. Первоначально следует провести осмотр и визуализировать инородное тело, для улучшения видимости слухового прохода требуется оттянуть мочку уха назад и вверх. Начать удаление живого инородного тела из слухового прохода следует с вливания в ухо спиртовых капель или вазелинового масла, затем удалить инородный предмет ушным пинцетом или тупым крючком для удаления инородных тел. Если же в домашних условиях, то попросить знакомых осмотреть аккуратно слуховой проход, так же влить спиртовые капли или вазелиновое масло, затем удалить инородное тело обычным пинцетом (используемое в косметологии) или небольшим крючком например крючком для вязания), но проводить данные манипуляции требуется с особой осторожностью, чтобы не протолкнуть дальше инородное тело или не повредить барабанную перепонку, но лучше всего обратиться за специализированной помощью к отоларингологу или хирургу в медицинское учреждение. Комментарий: Самостоятельно в ухе инородное тело не удаляем! Масло - да. Насекомое (чаще всего таракан) удаляют пинцетом или промыванием с помощью шприца Жане Задача 60-ти летняя женщина ела семена тыквы, одновременно разговаривая по телефону с подругой. Вдруг появился резкий кашель, стало трудно дышать. На протяжении 2-х суток кашель периодически возобновлялся. Больная обратилась к терапевту, на рентгенографии легких отклонений от нормы не выявлено. Симптомы сохранились, и больная вновь обратилась к терапевту через неделю. При повторном осмотре выявлены признаки ослабления дыхания в нескольких сегментах правого легкого, на рентгенограмме – признаки бронхиальной недостаточности. Где локализуется инородное тело? Объясните механизм бронхиальной обструкции. Почему симптомы нарастали в течение недели? Как удалить инородное тело? Ответ: 1. В правом бронхиальном дереве. Неполная бронхиальная обструкция тыквенной семечкой. 2. Симптомы не всегда ярко выражены при этом врач может лечить бронхиты, пневмонию и т.д., не подозревая наличие ИТ. Стоит в данной ситуации достать ИТ при бронхоскопии Задача Молодой человек в офисе, разговаривая по телефону, зубами снял колпачок шариковой ручки и стал что-то быстро записывать. В этот момент его кто-то окликнул и он проглотил колпачок, стал тяжело дышать, затем появилась гиперсаливация. В таком состоянии был доставлен в ЛОР стационар. Пробный глоток воды мгновенно сопровождался рвотой. Была сделана рентгенограмма, подтвердившая локализацию инородного тела больших размеров в первом физиологическом сужении пищевода. При фиброэзофагоскопии извлечь инородное тело не удалось, к утру повысилась температура, отек мягких тканей шеи, в анализе крови отклонений от нормы не было. Поставьте диагноз. Сформулируйте показания к выполнению фиброэзофагоскопии и жесткой эзофагоскопии. Определите дальнейшую тактику лечения больного. Ответ: 1. На основании данных анамнеза, симптоматики и данных инструментального исследования можно поставить диагноз- Обтурация пищевода инородным телом в первом физиологическом сужении пищевода, стадия реактивного отёка. Также можно предположить развитие острого эзофагита. 2. Показаниями к выполнению фиброэфогоскопии и жесткой эзофагоскопии являются: Инородные тела пищевода, дивертикулез, язвенный или воспалительный процесс, опухоли и новообразования, рефлюксная болезнь, травматическое повреждение, химический ожог, непроходимость пищевода, сросшиеся рубцы, врожденная анатомическая патология пищевода, необходимоть биопсии для гистологическое исследования. 3. Необходимо извлечь инородное тело эндоскопическим методом (фиброэзофагосопия, эзофагоскопия), в случае повторной неудачи провести оперативное удаление. Назначить противовоспалительную терапию (НПВС), антациды/антисекреторные препараты, щадящую диету в виде жидкой пищи, исключить острое/жирное/твёрдое/алкоголь/кофе (всё, что вызывает раздражение слизистой), исключить курение. При симптомах интоксикации и подтверждении повреждения стенки пищевода или развития эзофагита- инфузионная и антибактериальная терапия. Задача В стационар бригадой скорой помощи доставлен больной с жалобами на сильную боль за грудиной с иррадиацией в область яремной вырезки, вынужденное положение туловища. Больной не мог лежать, только сидеть и стоять. Температура тела фебрильная. В анализе крови выраженный лейкоцитоз: 20 х109; п/я - 12, с/я – 72, мон-4. 3 дня назад ел рыбу и подавился костью. Обратился к врачу, был поставлен диагноз инородное тело пищевода. Произведена ФГДС, инородное тело не обнаружено. Больной отправлен домой с рекомендациями. Повторная рентгенография пищевода выполнена не была. За последние два дня состояние резко ухудшилось, что больной расценил как последствия ФГДС. При появлении вынужденного положения родственники вызвали бригаду скорой помощи. Поставьте диагноз. Какую ошибку совершил врач? Какие исследования помогут уточнить диагноз? Как лечить больного? Ответ: 1. Диагноз-инородное тело пищевода 2. Ошибка врача заключается в том, что он использовал не все методы диагностики инородного тела в пищеводе (необходимо было проверить миндалины, грушевидные синусы и можно было дополнительно провести рентгеновское исследование с контрастом, позволяющий выявить не только инородные предметы, но и сужение или закупорку пищевода). 3.Обследование необходимо начинать с осмотра гортаноглотки. Иногда инородное тело может оказаться в небных миндалинах, корне языка, в грушевидном синусе. 4. В зависимости от нахождения инородного тела производят его удаление. Окончательное заключение о наличии инородного тела и его характеристику дает проведение эзофагоскопии с использованием бронхоэзофагоскоповБрюнингса, Мезрина, Фриделя, гибких фиброскопов. Эзофагоскопия является основным методом исследования пищевода. Она производится как в порядке оказания скорой медицинской помощи, например при удалении инородного тела пищевода, так и для осмотра стенок пищевода при травмах пищевода, подозрении на опухоль. Задача Ребенок 3-х лет ел арбуз и смотрел мультфильм. Закашлялся, на глазах родителей стал задыхаться. Побледнел. Родители, не зная, что делать, стали трясти ребенка, после чего дыхание восстановилось. Общее состояние нормализовалось и родители не придали значение происшествию. Вечером появился кашель, поднялась температура до 37,7С. Педиатр провел аускультацию легких, сделал рентгенограмму грудной клетки и направил ребенка к ЛОР врачу. В ЛОР отделении больному проведено лечение и он выписан через 2 дня. С каким диагнозом педиатр направил ребенка к ЛОР врачу? Какое лечение было проведено в ЛОР отделении. Ответ : 1. На основании данных задачи, можно предположить, что у ребенка инородное тело в верхних дыхательных путях, предположительно в гортани, трахее или бронхах. Инородное тело, попавшее в дыхательные пути, чаще всего не откашливается, так как, как только предмет проскакивает через голосовую щель, наступает рефлекторный спазм и голосовые связки плотно смыкаются, далее инородное тело продвигается дальше и чаще оказывается в правом бронхе. Если инородное тело все же попало в бронхи, то в таком случае, возникает вялотекущий воспалительный процесс, который может сопровождаться повышением температуры, кратковременными приступами асфиксии, приступами кашля, Определить причину возможно только с помощью рентгена. 2. Лечение : Иногда инородное тело можно извлечь с помощью прямой ларингоскопии. При наличии инородного тела в трахее или бронхах производят удаление через естественные пути - производится верхняя трахеобронхоскопия с применением общей анестезии. При глубоком залегании и длительном пребывании инородного тела производят трахеотомию. Дальнейшие попытки удаления постороннего предмета производят через трахеотомическое отверстие - нижнюю трахеобронхоскопию. Опухоли ЛОР органов Задача Больного, 29 лет, беспокоит затруднение носового дыхания. При передней риноскопии обнаружено искривление перегородки носа влево, справа в среднем отделе перегородки носа определяется обширный участок грануляционной ткани. Какие дополнительные исследования необходимы? Какие заболевания надо дифференцировать. ответ: Пункция и зондирование околоносовых пазух с аспирацией содержимого. Рентгенография в различных проекциях. Для окончательного уточнения проводится биопсия и гистологическое исследование ткани. Необходимо дифференцировать с: гематомой перегородки носа, полипозной и нейровегетативной формой хронического ринита, инородным телом Задача Различают следующие анатомические части верхнего отдела гортани (исходя из локализации опухоли): а) гортанная поверхность надгортанника, б) черпалонадгортанные складки, в) вестибулярные складки, г) гортанные желудочки, д) гортанная поверхность черпаловидных хрящей и межчерпаловидной складки. Если у больного раком гортани при ларингоскопии обнаружена бугристая опухоль, багрового цвета, занимающая гортанную поверхность надгортанника, голосовые складки подвижны, шейные лимфоузлы не увеличены, отдалённые метастазы не определяются, какая стадия заболевания диагностируется? Какие результаты 5-летней выживаемости по данным статистики можно ожидать при условии хирургического лечения. Ответ: T2N1M0 · опухоль может распространятся на все предели гортан и в окружающие ткани и будет увеличение узлы и метастазы. при хирургическом лечении больных применяют польное удаление гортан,резекция или реконстриктивные вмешательства. Задача Больную, 58 лет, длительно, более 1,5 мес. беспокоит упорная боль в правом ухе. При обследовании оториноларингологом: наружные слуховые проходы широкие, свободные, обе барабанные перепонки серые, бледные, опознавательные знаки чёткие, без асимметрии. Слуховая функция в норме. Носоглотка свободна. Слизистая оболочка носа розовая, влажная, носовое дыхание удовлетворительное. Слизистая оболочка глотки розовая, влажная, нёбные миндалины средних размеров, без гноя в лакунах. Пробная противовоспалительная терапия в течение 10 дней оказалась неэффективна. Стоматологом исключена патология зубов и височно-нижнечелюстного сустава. Какие ошибки допущены при обследовании? Какую патологию можно предположить и как объяснить боль в ухе? Ответ: нейропатическая боль? возможно давление опухоли на периферические нервы. нужны доп методы исследования - кт, мрт и узи Задача Больной, 66 лет, жалуется на затруднение дыхания более 2-х мес., которое связывал с давно имеющейся сердечной патологией. Сердечные средства оказались неэффективны. Затруднение дыхания становилось всё более заметным, присоединился кашель, охриплость голоса. Ингаляции с антибиотиками и антигистаминными средствами не улучшали состояния. Стала откашливаться мокрота с примесью крови. Ночью больной доставлен машиной скорой помощи в ЛОР отделение в связи со значительным затруднением дыхания, нарастанием стеноза гортани до 2-3 стадии. При непрямой ларингоскопии в подголосовой области имеется обширный инфильтрат с изъязвлением, значительно суживающий просвет гортани, распространяющийся на левую голосовую складку (просвет гортани около 2 мм). Отмечается неподвижность левой половины гортани. Во время осмотра больной внезапно потерял сознание, наступила асфиксия. Ваш диагноз? Ваши действия? ОТВЕТ: Диагноз: рак среднего отдела гортани. Для уточнения диагноза необходимо провести прямую ларингоскопию, микроларингоскопию, а также КТ и МРТ гортани и ренгенографию. необходимо провести гистологическое исследование ведь именно оно позволит определить является данная опухоль злокачественной или доброкачественной. При подтверждении диагноза необходимо провести соответствующее лечение. Основными методами лечения рака гортани являются хирургический,лучевой,химиотерапевтический. Первые два метода могут применяться самостоятельно, а химиотерапия - лишь в качестве вспомогательного.Следует отметить, что в последнее время для лечения рака также используется метод фотодинамической терапии. Комментарий: В ЛОР-отделении проведут срочную трахеотомию. Далее пациент будет лечиться у онколога. Задача Больной, 66 лет, жалуется на затруднение дыхания более 2-х мес., которое связывал с давно имеющейся сердечной патологией. Сердечные средства оказались неэффективны. Затруднение дыхания становилось всё более заметным, присоединился кашель, охриплость голоса. Ингаляции с антибиотиками и антигистаминными средствами не улучшали состояния. Стала откашливаться мокрота с примесью крови. Ночью больной доставлен машиной скорой помощи в ЛОР отделение в связи со значительным затруднением дыхания, нарастанием стеноза гортани до 2-3 стадии. При непрямой ларингоскопии в подголосовой области имеется обширный инфильтрат с изъязвлением, значительно суживающий просвет гортани, распространяющийся на левую голосовую складку (просвет гортани около 2 мм). Отмечается неподвижность левой половины гортани. Во время осмотра больной внезапно потерял сознание, наступила асфиксия. Ваш диагноз? Ваши действия? Ответ: Рак гортани. Экстренное наложение трахеостомы для ликвидации асфиксии. Для определения распространенности процесса: рентгенография и томография, в т.ч. компьютерная и магнитно-резонансная. Гистологическое исследование + биопсия. Если не произошло прорастания в соседние органы - хирургическое лечение гемиларингэктомия. |