Медицинская реабилитация в спорте. Руководство для врачей и студентов Под общ
 Скачать 13.04 Mb.
|
|
Глава 1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СПОРТЕ 7 Глава 1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ теоретических знаний и практических навыков по основной специальности до уровня знаний и навыков, необходимых для выполнения на надлежащем уровне профессиональной дея- тельности за ранее приобретенной специаль- ностью. социально-экономический аспект реа- билитации – возвращение пострадавшему экономической независимости и социальной полноценности. Это восстановление, а при не- возможности, создание нового приемлемого для конкретного человека положения в семье, коллективе или в социуме большего масштаба. Приведенные задачи решают не только меди- цинские учреждения, но и органы соцобеспе- чения. Поэтому реабилитация – многогранный процесс восстановления здоровья человека и реинтеграции его в трудовую и социальную жизнь. Все виды реабилитации важно рассма- тривать в единстве и взаимосвязи. Вместе с тем в нашей стране и практически во всем мире нет единой службы, которая обеспечивала бы ком- плексность и эффективность реабилитации. Указанные аспекты реабилитации отве- чают трем классам последствий болезней: 1) медико-биологическим, которые состоят в отклонениях от нормального морфофункцио- нального статуса; 2) снижении работоспособ- ности в различных значениях этого слова; 3) социальной дезадаптации, т.е. нарушении свя- зей с семьей и обществом. Выздоровление больного после перенесен- ного заболевания и его реабилитация совсем не одно и то же, поскольку кроме восстановления здоровья пациента необходимо возобновить и его работоспособность, социальный статус, т.е. вернуть человека к полноценной жизни в семье и обществе, предотвратить возникновение ре- цидива или нового заболевания. Под термином «медицинская реабили- тация» в отечественной научной литературе понимают восстановление (реабилитацию) фи- зического и психологического статуса людей, которые потеряли эту способность вследствие заболевания или травмы. Концепция развития медицинской реаби- литации должна исходить из теоретического базиса охраны здоровья человека, основыва- ясь на принципах, которые декларируют ее как лечебный процесс, а немедикаментозное лече- ние – как интегральную часть профилактики и базисного лечения заболеваний. С этой точки зрения медицинская реабилитация рассма- тривается как дифференцированная этапная система лечебно-профилактических мероприя- тий, которые обеспечивают целостность функ- ционирования организма, и, как следствие, полное восстановление здоровья больного до оптимального уровня работоспособности при помощи сочетанного, последовательного и преемственного применения методов фарма- кологического, хирургического, физического и психофизиологического действия на функцио- нально или патологически измененные органы и системы организма. Сегодня медицинская реабилитации как отрасль здравоохранения в рамках концепции современной медицины должен реализовать следующие основные задачи: 1. Поддержание уровня здоровья людей, а также его восстановление у лиц, которые имеют функциональные нарушения и расстройства, отличительной чертой которых является их об- ратимость. Объектом действия здесь является сниженные резервные регуляторные возмож- ности организма. 2. Медицинская реабилитация больных, которые имеют необратимые морфологические изменения в тканях и органах. Восстановитель- ное лечение направлено здесь на возвращение ограниченной дееспособности, компенсацию нарушенных функций, вторичную профилакти- ку заболеваний и их осложнений, устранение рецидивов. Приведенные задачи реализуются при помощи использования аппаратной физиоте- рапии, кинезотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплиментарной терапии (реф- лексо-, фито-, диетотерапии, мануальной те- рапии, гомеопатии), приема медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противорецидивная фармакотерапия) и хи- рургических вмешательств (ортопедических, косметических и др.), какие существенно повы- шают эффективность и сокращают сроки про- ведения медицинской реабилитации. 1.2. ИСТОРИЯ РАзВИТИЯ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Реабилитация (чаще всего медицинская реабилитация) как способ восстановления на- рушенных функций организма известна с очень давних времен. Еще древнеегипетские врачи использовали некоторые приемы трудовой те- рапии для ускорения восстановления своих па- циентов. Врачи древней Греции и Рима также использовали в лечебных комплексах физиче- скую активацию пациентов и трудовую тера- пию. В этих же странах широко применяли мас- 8 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ саж как гигиеническое и лечебное средство, а также для повышения работоспособности. Основоположнику медицины Гиппократу при- надлежит следующее изречение: «Врач дол- жен быть опытным во многих вещах и, между прочим, в массаже». С XVIII ст. медицинская реабилитация в Ев- ропе все больше объединяется с элементами психологической поддержки пациентов. В XIX ст. центр восстановительной терапии переме- щается в США. С начала XX ст. там увеличива- ется количество учреждений, которые исполь- зуют различные виды физической активности пациентов для решения психологических про- блем. Первое определение понятия «реабили- тация» дал в 1903 г. Ф. Намист в книге «Систе- ма общей опеки над бедными». Импульсом для развития реабилитации больных послужила первая мировая война, которая причинила вред здоровью тысяч лю- дей. Начали стремительно развиваться такие научно-практические дисциплины, как ортопе- дия, физиотерапия, трудотерапия и лечебная физическая культура. В 1917 г. в США была впервые организована Ассоциация с восстано- вительной терапии. Вторая мировая война также значительно стимулировала развитие медицинской, психо- логической, социальной, в том числе профес- сиональной, реабилитации. Концепция реаби- литации больных и инвалидов в современном понимании появилась в годы Второй мировой войны в Англии и США. Так, в США уже в 1945 г. было 26 специальных учебных заведений подго- товки специалистов-реабилитологов. Впослед- ствии пришло понимание, что с ростом случа- ев хронических заболеваний, которые ведут к нетрудоспособности, отдельные направления медицины не в состоянии решать эту пробле- му, эта задача под силу только всей системе здравоохранения в общем. Так, в Англии уже в 1944 г. был создан Британский совет реаби- литации инвалидов. В 1946 г. в Нью-Йоркском медицинском центре «Bevellue» была органи- зована служба реабилитации раненых и боль- ных «Rehabilitation Medicine Service». В 1950 г. социально-экономический Совет ООН принял резолюцию «Социальная реабилитация инва- лидов», в которой речь шла о необходимости международного планирования и создания про- грамм по реабилитации физических и полно- ценных лиц. Актуальность и социальная зна- чимость проблемы реабилитации обусловила рост числа национальных программ и учрежде- ний, которые занимаются этими вопросами. Сначала использовался термин «восста- новительное лечение», и в это понятие входи- ло использование медицинских лечебных ме- тодов. Впоследствии, особенно после Второй мировой войны, проблема социально-трудового восстановления инвалидов приобрела массо- вый характер. Кроме медицинских, ее решение предусматривало рассмотрение целого пакета психологических, социальных и других вопро- сов, которые выходят за рамки узколечебных, и тогда на смену термина «восстановительное лечение» пришел термин «реабилитация». Еще 20-30 лет назад большинством ме- дицинских работников различных специаль- ностей реабилитация рассматривалась как второстепенная, которая выходит за обычные рамки здравоохранения, больше связанная с социальным обеспечением. Далее все боль- шее число лечебных учреждений, признав це- лесообразность службы реабилитации, стало выделять отдельные больничные кровати для реабилитации, а потом открыли специаль- ные палаты и отделения. На сегодня служба реабилитации организационно встроилась в структуру реабилитационных центров, специ- ализированных по профилю заболеваний (кар- диологические, неврологические, ортопедиче- ские и др.). В зависимости от того, при каком учреждении они организованы, это могут быть стационарные, санаторные или поликлиниче- ские реабилитационные центры. Расширение сети этих учреждений обусловлено еще и эко- номическими выгодами. Экономисты пришли к выводу, что игнорировать проблему восстанов- ления работоспособности больных в денежном выражении значительно дороже, нежели прово- дить активную реабилитацию на ранней стадии заболевания, когда еще можно возобновить здоровье больного до максимально возможно- го уровня его физической, психологической и социально-экономической полноценности. Действительно, только очень богатая стра- на может позволить себе увеличивать число ин- валидов и социально зависимых лиц, и поэтому реабилитация является не роскошью, а важной практической задачей здравоохранения. В «До- кладе совещания ВОЗ» (Женева, 1973) подчер- кивается, что целью лечения больного является не только сохранение его жизни, но и способ- ности к независимому существованию. Отсюда следует направленный характер всей системы реабилитации в интересах, прежде всего са- мого больного, его близких и всего общества. Нынче реабилитация заняла важное место сре- ди ведущих медико-социальных направлений, которые разрабатываются в мире. Научные ис- следования действия средств реабилитации 9 Глава 1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ убедительно показали, что в условиях правиль- но разработанной реабилитационной програм- мы к активной жизни можно возвращать около 50% тяжелобольных. Актуальность развития медицинской реа- билитации подтверждается еще и таким фак- том: еще в 1992 г. Американская Ассоциация восстановительной терапии насчитывала на своих скамьях более 45 тыс. членов. К подго- товке специалистов было привлечено 160 кол- леджей и университетов. Иначе идет дело в Украине и России, где направленная подготовка врачей по реабили- тации не проводится, отсутствуют достаточные законодательные и организационные основы для развития реабилитации. 1.3. ОРГАНИзАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Перспективы развития здравоохранения показывают, что медицинское обеспечение общества будет более эффективным, если за точку отсчета взять здоровье человека. Поэто- му, разрешение насущных задач медицинской реабилитации возможно на основании рефор- мирования инфраструктуры восстановитель- ной медицины, а именно на организационном объединении многочисленных оздоровитель- ных, реабилитационных и санаторно-курортных учреждений страны в Службу медицинской реабилитации. К основным аспектам ее фор- мирования относят: нормативно-правовое обе- спечение ее функционирования; подготовку, специализацию и усовершенствование врачей- реабилитологов; методическое обеспечение на основании достижений науки (разработка и научное обоснование концепции, подходов и методик); создание и совершенствование материально-технической базы (расширения сети реабилитационных учреждений, разработ- ка и производство реабилитационной аппара- туры и т.д.). нормативно-правовое обеспечение единой государственной службы медицинской реабилитации предусматривает необходимость введения в номенклатуру врачебных специаль- ностей специальности «врач-реабилитолог» со всеми необходимыми правами и обязанно- стями специалиста (разработка и утверждение «Положения о враче-реабилитологе», опреде- ление квалификационного уровня, функцио- нальных обязанностей, введения в штатное расписание ЛПУ, тарифный оклад и другое), а также подготовка соответствующего среднего медицинского персонала. подготовка, специализация и усовершен- ствование врачей по реабилитации должна проводиться в рамках направления «лечебное дело». Основой решения проблемы подготовки врачей-реабилитологов является создание со- ответствующих кафедр (курсов) в медицинских университетах. Теоретический базис для изучения ме- дицинской реабилитации – это клиническая физиология и патофизиология с основами клинической синдромологии. Основные по- ложения медицинской реабилитации следует преподавать на 4-6 курсах медицинских ВУЗов, углублено изучать в интернатуре и специализа- ции. Обучение реабилитологов на профильной кафедре должно проходить по расширенной программе, в которую входит общая физио- терапия, ЛФК и врачебный контроль, а также разделы комплиментарной медицины (фито-, рефлексотерапия, гомеопатия и др.). Усовер- шенствование по медицинской реабилитации проводится во время обучения в клинической ординатуре, аспирантуре, прохождения специ- ализации, повышения квалификации на тема- тических курсах и предаттестационной подго- товки. Только при такой вертикальной системе подготовки врачей качество реабилитации бу- дет отвечать требованиям практического здра- воохранения. Реабилитологи, в соответствии с основны- ми требованиями Европейского Союза, должны иметь врачебную подготовку, проходить специ- ализацию в два этапа: 1 этап (магистратура) – 3 года, 2 этап (бакалавратура) – 2 года. В соответствии с этими требованиями реа- билитологом может быть только врач общего профиля, который прошел специализацию по «медицинской реабилитации», сдал выпускные экзамены и получил сертификат специалиста. Это специалист, который имеет знания, приоб- рел навыки и получил право работы в области медицинской реабилитации. Недопустимым яв- ляется проведение медицинской реабилитации лицами, уровень подготовки которых не отве- чает этим требованиям. Необходимым услови- ем для выполнения этого положения является законодательно закрепленное «Положение о враче-реабилитологе», аттестация и лицензи- рование деятельности лиц, которые занимают- ся в этой области. Методическое обеспечение реабилита- ции на основании достижений науки (разработ- ка и научное обоснование концепции, подходов и методик) базируется на положении, что здо- ровье человека является отражением состоя- 10 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ния адаптации организма к различным влияни- ям, что определяет подходы в реабилитации на основании принципа «оптимальности». Прин- цип «оптимальности течения заболевания» определяет «норму заболевания» оптималь- ный вариант ее течения, когда расходование ресурсов здоровья на качество выздоровления минимальное. Стратегию и тактику лечения целесообраз- но выстраивать на необходимости приведения патогенеза заболевания к условиям оптималь- ного варианта выздоровления (саногенеза). Один и тот же физический фактор в подобных условиях действия различно влияет на реак- ции организма в зависимости от состояния его функциональных систем (нормо-, гипер- или гипореактивности). В связи с этим медицин- скую реабилитацию можно отнести к терапии «функциональной регуляции». Поэтому при- оритетным направлением в научной и практи- ческой деятельности кафедр, специализиро- ванных проблемных лабораторий, отделений ВУЗов и НИИ должно быть изучение механиз- мов адаптации и реактивности организма, осо- бенностей течения восстановительных процес- сов в органах и тканях после их повреждения, а также разработка методов их коррекции с при- менением реабилитационных факторов. основные задачи научных исследо- ваний.Научное обоснование новых методов лечения патогенетической и синдромальной направленности, определение стратегии и так- тики реабилитационных мероприятий с учетом принципа «оптимальности заболевания» на основании изучения механизмов сано- и пато- генеза заболеваний. Существенным является сведение всей совокупности описываемых симптомов в клинико-патогенетические (патофизиологиче- ские) синдромы, которые определяют состоя- ние резистентности организма (инфекционный, воспаление); его реактивность (дисадаптацион- ный, дисалгический, невротический, дисгормо- нальный, иммунопатии); нарушение системной регуляции (дискинетический, диссекреторный, дисциркуляторный) и гомеокинеза (дисметабо- лический), а также органной недостаточности. Это позволит разработать новые более эф- фективные и рациональные методики, которые меняют течение патологического процесса на различных его уровнях (организменному, ор- ганному, тканевому и клеточному). Фундаментальное изучение физико- химических, физиологических и лечебных эффектов реабилитационных факторов. Не- обходимым условием специфического лечеб- ного действия является соответствие формы энергии (природы) низкоинтенсивного фактора строению воспринимающих структур по схеме «ткань-мишень» или «молекула-акцептор». Целесообразно также исследовать влияние реабилитационных факторов на реактивность организма, динамику маркеров воспаления и состояние микроциркуляции. Разработка критериев первичного (специ- фического) и вторичного (следствия) эффектов применяемых реабилитационных факторов (в основном физиотерапевтических) дает воз- можность ввести их в алгоритмы (стандарты) лечения заболеваний согласно «фармакологи- ческой классификации». Установление условий отбора больных для медицинской реабилитации, а также разработка методов и критериев контроля ее адекватности, основана на определении состояния началь- ной реактивности организма, сформирован- ной взаимодействием нервной, гормональной и иммунной систем. Для широкой клинической практики наиболее доступными информатив- ными критериями могут быть способы оценки состояния больного по изменениям физиоло- гических показателей: частоты и ритма сердеч- ных сокращений (спектральный анализ ритма сердца), электрического сопротивления кожи, гальванического кожного рефлекса, индуцируе- мой возбудимости ЦНС, поверхностного натя- жения сыворотки крови, содержания гормонов коры надпочечников в крови и др. Создание и совершенствование мате- риально-технической базы медицинской реа- билитации основывается на расширении сети реабилитационных учреждений путем объеди- нения имеющихся в наличии учреждений вос- становительного направления (специализиро- ванные больницы, отделения, санатории и др.) с новыми организационными формами (оздо- ровительные центры, секции, группы и т.д.), а также их оснащение современной реабилита- ционной аппаратурой. Реализация указанных направлений даст возможность осуществить модернизацию технического оснащения реабилитационных учреждений современными техническими при- борами, принимать более полные и качествен- ные лечебно-профилактические меры, что по- высит качество реабилитационного лечения, сократит сроки лечения, снизит инвалидность и обеспечит значительный экономический эф- фект. Проведение медико-социальной политики с формированием института «семейной ме- дицины» предусматриваетпереориентацию 11 Глава 1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ общественного здравоохранения на службу здоровья общества, вплоть до превалирования оздоровительной деятельности, основанной на принципах реабилитации, над лечебной прак- тикой. Радикальные изменения в медицине возможны только при условии достижения мас- штаба популяции врачебно-оздоровительной деятельности. Для этого целесообразно ввести медицинскую реабилитацию в практику рыноч- ных отношений. Введение модели бюджетно- страхового финансирования здравоохранения приведет к тому, что основным фондодержате- лем средств станут страховые компании раз- личных форм собственности, в том числе стра- ховые компании предприятий. Реформирование системы соцстраха и здравоохранения в фонд страхования здоровья будет способствовать приватизации в системе здравоохранения, в соответствии с юридиче- скими стандартами Европейского содружества, что приблизит качество реабилитации к евро- пейскому уровню. Важным условием формирования качества медицинской реабилитации является оснаще- ние реабилитационных центров аппаратурой, а также ее совершенствование и создание новых образцов. В большинстве физиотера- певтических отделений (основная структура реабилитационных учреждений) имеющаяся в наличии аппаратура по своим техническим характеристикам устарелая и не отвечает дей- ствующим нормативным требованиям. Нынче на рынок Украины пришли ведущие мировые производители физиотерапевтический аппара- туры («Gymna Uniphy», «GBO», «BTL» и др.), которые занимаются не только распростране- нием собственной продукции, но и обеспечива- ют гарантийное и послегарантийное сервисное обслуживание, организовывают центры по обу- чению медицинского персонала. Однако пер- спективнее и экономически целесообразнее поддерживать отечественных производителей, которые должны реализовывать запросы прак- тической реабилитологии. На начальном этапе производства современной реабилитационной аппаратуры ее изготовление может происхо- дить на основании зарубежных комплектующих с дальнейшим выпуском лицензионной продук- ции и созданием на их основании оригиналь- ных разработок. Этот вопрос нуждается в госу- дарственной поддержке и регулировании. Современной тенденцией является созда- ние компактной, безопасной, портативной реа- билитационной аппаратуры нового поколения на микропроцессорах, которое предоставит возможность проводить лечение факторами различной природы не только в больницах, но и в быту, вне границ медицинского заведения – «дипломатная», бытовая физиотерапия. Актуальным вопросом является первооче- редное развитие медицинской реабилитации в отдельных областях медицины, которые пре- обладают в структуре общей заболеваемости, при патологии органов кровообращения и дыха- ния, заболеваний желудочно-кишечного тракта и опорно-двигательного аппарата. Это диктует необходимость первоочередного совершен- ствования и укомплектовывания учреждений реабилитации аппаратурой ориентированной на данную патологию. Для активной борьбы с гиподинамией как основной причиной снижения функционально- го резерва и нарушения процессов адаптации, необходимо внедрение и развитие «профилак- тической реабилитации», учитывая ландшаф- тотерапию, гимнастические оздоровительные системы (йога), тренажерные занятия, ходьбу, бег, плавание и спортивные игры. 1.4. ЦЕЛИ И зАДАчИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Цель медицинской реабилитации – пол- ное восстановление потерянных возможностей организма, но если это не возможно, частичное восстановление или компенсация нарушенной или потерянной функции, и в любом случае – замедление прогрессирования заболевания. Задачи медицинской реабилитации: восстановление работоспособности, т.е. утраченных больным профессиональных навы- ков, путем использования и развития его функ- циональных возможностей; предупреждение развития патологических процессов, которые приводят к временной или стойкой потере работоспособности, т.е. осу- ществление мероприятий вторичной профи- лактики. Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, в состав которого входят: 1) средства поддерживающей медикамен- тозной терапии; 2) естественные факторы (физиотера- пия); 3) физические упражнения (кинезотера- пия); 4) комплиментарная терапия (рефлексо-, фитотерапия, гомеопатия, мануальная терапия и др.), а также психотерапия и аутотренинг. В медицинской реабилитации используют 12 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ адаптационные, компенсаторные или викар- ные возможности организма за счет функцио- нальной активизации его резервов. Для восстановления целостности анатоми- ческих структур в соответствии с общебиоло- гическим законом структурно-функциональной адаптации необходимы адекватные функцио- нальные нагрузки. Поэтому нет достаточно четких границ между лечебными и реабилита- ционными мероприятиями. Лечение и реабили- тация потерпевших должны быть едиными во времени и пространстве. С этой точки зрения правомерно рассматривать выздоровление как целостную систему, в которую входят тесно взаимосвязанные и органически дополняющие друг друга лечение и реабилитация, а не разде- ление их на самостоятельные системы. В целесообразном сочетании лечебных и реабилитационных мероприятий (реабили- тационная программа) состоит рациональная профилактика функциональных нарушений, связанных непосредственно с лечением. В их комплексном сочетании формируется резерв для сокращения общих сроков возвращения больных к активной жизнедеятельности. 1.5. ПРИНЦИПЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ К основным принципам медицинской реа- билитации относятся: раннее начало проведения реабилита- • ционных мероприятий; комплексность применения необходи- • мых средств; индивидуализация программы реаби- • литации; этапность реабилитации; • непрерывность и последовательность • в течение всех этапов реабилитации; сочетание общего и специального дей- • ствий; социальная направленность реабили- • тационных мероприятий; использование методов контроля адек- • ватности нагрузок и эффективности реабилитации. раннее начало проведениЯ. Меди- цинская реабилитация не может рассматри- ваться только как долечивание пострадавших; ее использование вторым этапом после за- вершения лечения будет малоэффективным. Раннее внедрение в лечебный процесс реаби- литационных мероприятий, адекватных состоя- нию больного, во многом обеспечивает более благоприятное течение и результат заболева- ния, служит одним из моментов профилактики инвалидности (вторичная профилактика). Так нынче усиливается обоснованная тенденция расширения использования реабилитационных средств в подостром и остром периодах забо- левания (например, лазеро- и магнитотерапия острого инфаркта миокарда), а также с профи- лактической целью (гомеопатия, рефлексоте- рапия, ультрафиолетовое облучение в период развития респираторных заболеваний). В то же время реабилитационные меро- приятия нельзя применять при очень тяжелом состоянии больного, высокой температуре, сильной интоксикации, выраженной сердечно- сосудистой и легочной недостаточности боль- ного. Однако и эти обстоятельства не являются абсолютными противопоказаниями, поскольку некоторые средства медицинской реабилита- ции, например, физиотерапия, гомеопатия, мо- гут использоваться и при тяжелом состоянии больных. коМплексность приМенениЯ средств. Проблемы медицинской реабилита- ции весьма сложные и нуждаются в совместной деятельности многих специалистов: терапев- тов, хирургов, травматологов, физиотерапев- тов, врачей и методистов ЛФК и физической реабилитации, массажистов, психологов, пси- хиатров. Методы должны быть адекватными физическому и психическому состоянию боль- ного на отдельных этапах реабилитации. Участие специалистов различного профи- ля в разрешении задач медицинской реабили- тации ставит вопрос об их кооперации. С точки зрения построения рациональной схемы реа- билитации организатором их деятельности мо- жет быть лечащий врач – специалист в данной области (кардиолог, невропатолог, хирург и др.), который прошел специализацию по медицин- ской реабилитации. В то самое время наиболее оптимальным решением для координации дея- тельности специалистов различного профиля является привлечение врача-реабилитолога, который специализируется в данной области (хирургии, терапии и др.), основной задачей ко- торого будет формирование индивидуальной поэтапной программы реабилитации. индивидуализациЯ програММ. В зависимости от причин, которые предусма- тривают применение реабилитационных ме- роприятий, а также особенностей состояния больного или инвалида, их функциональных возможностей, двигательного опыта, возраста, пола, состав специалистов, методов и средств будет различным, т.е. реабилитация нуждается 13 Глава 1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ в индивидуальном подходе к пациентам с уче- том их реакции на ее применение. Современ- ная реабилитация непосредственно связана с принципом активного соучастия больного, поэ- тому пассивные методы, которые используются в восстановительном лечении, все больше те- ряют свои позиции. Этапность реаБилитации. В соот- ветствии с периодами течения восстанови- тельных процессов в организме, медицинская реабилитация должна состоять из нескольких этапов, последовательность которых в каждом конкретном случае может отличаться. 1. Госпитальный этап (районная, го- родская, областная больница) начинается с момента поступления больных в лечебное учреждение в остром периоде заболевания. Реабилитационные мероприятия направле- ны на восстановление (реституцию) здоровья больного. Здесь же формируется програм- ма реабилитации обществом. Раннее начало проведения реабилитационных мероприятий во многом обеспечивает более благоприят- ное течение и результат заболевания, вторич- ную профилактику инвалидности. Используют комбинированные методы лечения, учитывая общее и местное действия, что предоставля- ет возможность оптимизировать течение вос- становительных процессов в органах и тканях с учетом состояния реактивности организма. Реабилитационные мероприятия предусматри- вают применение медикаментозных средств (поддерживающая, адаптационная, противо- рецидивная фармакотерапия), косметиче- ской и восстановительной хирургии, аппарат- ной физиотерапии, кинезотерапии (лечебной гимнастики и физкультуры, механотерапии и физических тренировок), комплиментарной (гомеопатия, фито-, рефлексо- и мануальной терапии) и диетотерапии, которые существен- но повышают эффективность и сокращают сро- ки проведения восстановительного лечения. 2. Амбулаторно-поликлинический этап (поликлиники, поликлинические отделе- ния, медико-санитарные части, медицинские центры) направлен на регенерацию и компен- сацию нарушенных функций. Этот этап сегод- ня все чаще определяют как «городской сана- торий», необходимость создания которого уже давно назрела. Организация и развитие систе- мы «городских санаториев», дали бы возмож- ность бы проводить реабилитацию больных, лиц преклонного возраста, а также работаю- щий контингент без отрыва от производства, в удобное для них время, с проживанием в до- машних условиях, что является экономически выгодным. 3. Санаторно-курортный этап (санато- рии специализированные и общего типа, про- филактории, дома отдыха и т.д.) обеспечивает предупреждение рецидивов, закрепление (кон- солидацию) ремиссии, восстановление адапта- Рис. 1.1. Этапы медицинской реабилитации 14 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ ционных резервов организма (реадаптацию). 4. Бытовая реабилитация (оздорови- тельные центры, спортивно-оздоровительные секции, группы общефизической и специаль- ной (спортивной) подготовки и др.) – этап «не- прерывной (перманентной) реабилитации», целью которой является расширение физио- логических резервов организма, профилакти- ка функциональных расстройств, коррекция и предупреждение возникновения нарушений физической работоспособности. Широкое при- менение реабилитационных мероприятий для профилактики и на ранних этапах развития за- болеваний (при функциональных отклонениях или нарушениях) является дальнейшим разви- тием профилактического направления в меди- цине и отражает его положение об индивиду- альном и общественном здоровье. Оно является развитием системы физи- ческого здоровья человека, как фундамента психического и социального здоровья («в здо- ровом теле – здоровый дух») на фоне пра- вильного формирования навыков физических упражнений и потребностей в них, что близко по существу к таким оздоровительным физиче- ским системам, как китайская гимнастика, ин- дийская йога и им подобным. Их применение в бытовых и производственных условиях необ- ходимо сочетать с другими методами лечебно- профилактической направленности, которые обеспечивают синергизм действия. непрерывность и последователь- ность. В течение всех этапов реабилитации непрерывность и последовательность реаби- литационных мероприятий важна как в преде- лах одного этапа, так и при переходе от одного до другого. На фоне реабилитации улучшается функциональное состояние систем организ- ма, повышается тренированность, а любой продолжительный перерыв в ее применении может привести к его ухудшению, когда при- ходится начинать все сначала. Для повыше- ния качества реабилитации важно, чтобы на каждом этапе в реабилитационной карте было отражено, какие методы и средства лечения и реабилитации применялись, которым было функциональное состояние реабилитанта. Этой цели может также служить обменная кар- та, в которой приведены короткие сведения о клинико-функциональном состоянии больного, его толерантность (переносимость) к физиче- ским нагрузкам, применяемые средства и мето- ды реабилитации. сочетание оБЩего и специально- го действий. Общее действие преследует цель общего оздоровления организма, улучшение функций органов и систем, нарушенных болезненным процессом, развитие и закрепление моторных навыков и волевых качеств. Специальное действие призвано возобно- вить функции, нарушенные в процессе заболе- вания или травмы, восстановить конкретные умения, необходимые пациенту в быту и трудо- вой деятельности. социальнаЯ направленность. Основная цель реабилитации эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов к бытовым и трудовым процессам, в общество и семью, восстановление личных свойств чело- века как полноправного члена общества. Опти- мальным конечным результатом медицинской реабилитации может быть полное восстанов- ление здоровья и возвращения к профессио- нальному труду. Однако есть больные, у которых, несмо- тря на энергичные лечебно-реабилитационные мероприятия, полного успеха в восстановле- нии здоровья и работоспособности достичь не удается и приходится ограничиваться вы- работкой приемов, которые обеспечивают их самообслуживание (полное или частичное) в быту. Подобный результат порождает медико- биологические и социальные проблемы, обу- словленные необходимостью профессиональ- ной переориентации и трудоустройства лиц с ограниченной работоспособностью, их психо- логической подготовки с целью вернуть постра- давшему уверенность в возвращении работо- способности и общественной полноценности. Окончательной социально-трудовой реа- билитацией занимаются органы социального обеспечения. Большое значение имеют вра- чебные трудовые экспертные комиссии (ВТЭК). Они устанавливают степень потери работоспо- собности, обеспечивают профессиональную ориентацию, под их контролем проходит пере- обучение новым профессиям инвалидов. ВТЭК по этим вопросам является соединительным звеном между органами социального обеспе- чения и органами здравоохранения. Трудовая реабилитация не должна заканчиваться трудо- устройством реабилитанта. Она направляется на повышение работоспособности индивида и удержании ее на том оптимальном уровне, ко- торый предоставляет возможность сохранить его психические и физические возможности. Эту проблему решают при помощи курсов реа- билитационных мероприятий, направленных на улучшение здоровья и функционального со- стояния инвалидов, которые периодически про- водятся. 15 Глава 1. ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В СпОРТЕ использование Методов контро- лЯ адекватности нагрузок и ЭФФек- тивности реаБилитации. Медицинская реабилитация может быть успешной только в случае учета характера и особенностей тече- ния восстановительных процессов, нарушен- ных при том или другом заболевании функций. Для назначения адекватного комплексного дифференцированного восстановительного лечения необходима правильная оценка состо- яния больного по показателям, которые отра- жают эффективность реабилитации, а для его проведения современная реабилитационная аппаратура. 1.6. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ Все средства медицинской реабилитации, которые позволяют решить ее задачи, можно разделить на три группы, в соответствии с осо- бенностями их действия: Активные – все формы кинезотерапии (физические упражнения, элементы спорта и спортивной подготовки, ходьба, бег и другие циклические упражнения, и виды спорта, рабо- та на тренажерах, трудотерапия и др.); Пассивные – фармако- и физиотерапия, а также комплиментарная терапия (рефлексо-, фитотерапия, гомеопатия и др.); Психорегулирующие – эстето-, фонотера- пия, аутогенная тренировка, мышечная релак- сация и др. Эффективность указанных средств ме- дицинской реабилитации не равнозначна и во многом определяется длительностью и перио- дом заболевания, степенью выраженности кли- нических симптомов, наличием сопутствующей патологии органов и систем, характером ме- дикаментозной терапии и другими факторами, которые влияют на реактивность организма, а, следовательно, и на результат заболевания. Реабилитационная программа (про- грамма реабилитации) – это последователь- ность (порядок) применения форм, методов и средств реабилитации, которые обеспечивают достижение оптимального для больного состо- яния здоровья и работоспособности. Для ее составления необходимо учиты- вать весь комплекс изменений (морфологи- ческих, физиологических, психологических) и руководствоваться правилами, которые преду- сматривают: Определение реабилитационного по- • тенциала больного; Оценку результатов реабилитации и • степени восстановления; Ежедневную экспресс-диагностику со- • ответствия адаптивных возможностей организма уровню физических и психи- ческих нагрузок; Комплексность лечебно-восстанови- • тельных мероприятий; Поэтапность (переходность) действий, • которые проводятся (поэтапное назна- чение восстановительных мероприя- тий с учетом динамики функциональ- ного состояния больного). определение реаБилитационного потенциала Больного Реабилитационный потенциал больного отражает способность переносить различные реабилитационные мероприятия, а также до- стигать максимально возможного уровня вос- становления состояния здоровья и работоспо- собности. Его оценка (определение) является наиболее существенным моментом при подго- товке программы реабилитации и нуждается в разрешении нескольких основных задач: 1. Выяснение характера нарушений и сте- пени ограничения функции. 2. Определение возможности полного или частичного морфологического и функциональ- ного восстановления у больного поврежденно- го органа или системы. 3. Дальнейший прогноз развития адапта- ционных и компенсаторных возможностей ор- ганизма больного при данном заболевании. 4. Оценка физического состояния организ- ма в общем и функциональной способности от- дельных органов и систем с учетом определе- ния переносимости различных за характером, объемом и интенсивностью реабилитации фак- торов. Результаты оценки реабилитационного по- тенциала следует рассматривать в динамике, которая предоставляет возможность объектив- но устанавливать эффективность программы и отдельных ее этапов с целью их дальнейшей коррекции. оценка степени восстановлениЯ (результаты реаБилитации) Степень восстановления после перенесен- ных заболеваний и травм может быть оценена по четырехбальной шкале: полное восстанов- ление, частичное восстановление, без измене- ния начального уровня, ухудшение. Согласно материалам Международного отдела по вопросам труда была разработана более подробная шкала динамики восстанов- ления, возможных результатов заболеваний и 16 МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ В СпОРТЕ оценка функциональных возможностей: 1. Восстановление функциональной спо- собности в той или другой степени. 1.1. Полное восстановление. 1.2. Частичное восстановление. 1.3. Компенсация при ограниченном восстановлении функций и отсутствия восста- новления. 1.4. Замещение (ортопедическое или хи- рургическое) при отсутствии восстановления. 2. Восстановление адаптации к повседнев- ной и профессиональной жизни. 2.1. Воспитание готовности к труду и бы- товой деятельности. 2.2. Трудотерапия. 3. Привлечение к трудовому процессу, определение пригодности к трудовой деятель- ности, переподготовка. 4. Диспансерное обслуживание реабили- тантов. ежедневнаЯ Экспресс-диагности- ка состоЯниЯ организМа Проводится для оценки соответствия адаптационных возможностей организма уров- ню физических и психических нагрузок и рас- чета реабилитационного потенциала. Она дает возможность определить динамику основных клинико-физиологических показателей и кор- рекцию программы реабилитации. По результатам комплексной диагностики функционального состояния больного реаби- литологом осуществляется индивидуализация программ с разработкой комплекса реабилита- ционных мероприятий, которая содержит такие основные компоненты: 1) медикаментозная, хирургическая кор- рекция измененных вследствие заболеваний органов и систем; 2) коррекция метаболических и иммуноло- гических нарушений; 3) восстановление функционального со- стояния организма методами физического дей- ствия; 4) коррекция психо-эмоционального состо- яния путем формирования позитивной мотива- ции на дальнейшее успешное лечение; 5) восстановление профессиональных навыков пациента при помощи аппаратно- программных комплексов сенсорного образа профессиональной деятельности. Углубленное клинико-психологическое об- следованиезавершает реализацию комплекс- ной реабилитационной программы, давая воз- можность судить о результатах проведенных реабилитационных мероприятий и степени восстановления физиологических функций, ко- торые обеспечивают успешность профессио- нальной деятельности. На основании данных обследования разрабатываются предложения относительно оптимизации программы меди- цинской реабилитации с целью повышения ее эффективности. Перед переводом больного на следующий (санаторный или амбулаторно- поликлинический) этап проводится экспертиза его профессиональной пригодности, и предо- ставляются рекомендации относительно даль- нейшей реабилитации. Изучение ближайших и отдаленных ре- зультатов реабилитационных мероприятий предоставляет возможность планомерно и эф- фективно вести весь процесс реабилитации, определяя основные задачи на каждом из эта- пов, и путем отбора комплекса адекватных и эффективных средств добиваться благополуч- ного результата. Все вышесказанное дает возможность го- ворить о том, что медицинская реабилитация больных и пострадавших является одной из современных направлений развития здравоох- ранения в мире. Для формирования системы медицинской реабилитации необходима орга- низационная основа от создания соответствую- щей законодательной базы до формирования реабилитационных учреждений и подготовки специалистов профильными кафедрами. Приоритетным направлением реабили- тации является раннее и широкое примене- ние всего комплекса реабилитационных ме- роприятий на всех ее этапах госпитальном, амбулаторно-поликлиническом, санаторно- курортном, а также в повседневных условиях. Экономически оправданным является расши- рение реабилитации в сторону развития систе- мы профилактических мероприятий с внедре- нием новых методов. 2.1. ОБЩИЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЕ СПОРТИВНАЯ МЕДИЦИНА – наука управ- ления параметрами гомеостаза у спортсме- нов при формировании адаптации и дисадап- тации к тренировкам с целью сохранения или восстановления нарушенного здоровья. Спортивный врач должен выполнять обязан- ности семейного врача спортсмена. Ключевым механизмом в спорте является адаптация и на ее изучении следует выстраивать спортивную медицину. Стратегическая цель медицины – ак- тивное долголетие, которое определяется гено- типом (вегетативным паспортом), умственной, физической и сексуальной активностью, раци- ональным питанием и психическим равновеси- ем.Эти тактические разделы в стратегическом направлении спортивной медицины (адаптаци- онная кинезо-, психо-, физио-, фармакотерапия и питание в зависимости от вегетативного тону- са) и составляют основу данной книги. Спортивную медицину (СМ) в настоящее время представляют как «отрасль медици- ны, изучающей влияние физической культуры и спорта на здоровье, физическое развитие и физические возможности организма». Это определение является неполным и ограничен- ным, поскольку не раскрывает понятие «здо- ровья» в современных условиях, не учитывает его изменения под действием факторов внеш- ней природной и производственной среды, осо- бенности возрастных и гендерных изменений популяции, изменение характера, интенсивно- сти и продолжительности физических нагрузок в соответствии с изменением структуры труда и многое другое. Чрезмерные физические нагрузки, воз- росший объем соревновательной деятельно- сти, нарушения реактивности и резистентности организма в условиях возросшего влияния не- благоприятных факторов внешней среды сни- зили адаптационные возможности организма и увеличили заболеваемость спортсменов. Все это привело к тому, что занятия спортом стали прерогативой не только здоровых людей. По- теряла актуальность фраза «в здоровом теле – здоровый дух». В настоящее время показа- но, что очень часто у людей, активно занимаю- щихся спортом, выявляются многочисленные нарушения в состоянии здоровья (гипертензив- ный синдром, травмы и заболевания опорно- двигательного аппарата, заболевания органов дыхания, отклонения в работе пищеваритель- ной системы, патология кожи и т.д.). В услови- ях спортивной деятельности с максимальными предельными и запредельными физическими нагрузками любые, даже незначительные от- клонения параметров гомеостаза самым не- гативным образом влияют на эффективность занятий спортом, вплоть до преждевременно- го завершения карьеры и ранней инвалидиза- ции спортсмена. Поэтому очень актуальным на сегодняшний день является вопрос предупре- ждения исчерпания и восстановления адапта- ционных возможностей организма спортсмена, реабилитации нарушений гомеостаза с разра- боткой мероприятий индивидуально и конкрет- но для данного пациента с учетом его «вегета- тивного паспорта», реактивности организма, ведущего патогенетического синдрома и его формы, а также типового клинического синдро- ма, как проявления органной недостаточности. Современный научно-технический, куль- турный и социальный прогресс в биологии и ме- дицине, успехи в сфере производства продук- тов питания и другие достижения цивилизации, помимо расширения популяционного потенциа- ла, производственных и творческих возможно- стей человека, проявили и проблемы здоровья человека, изменили реактивность и резистент- ность его организма. Именно в условиях инду- |