Аритмии сердца. Кушаковский М.С.. Руководство для врачей СанктПетербург гиппократ 1992 Глава 1 система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца)
 Скачать 7.14 Mb.
|
|
Глава 6 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХИРУРГИЧЕСКИХ (ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ) МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА Глава составлена из двух разделов. В первом из них рассматриваются вопросы постоянной ЭКС, требующей хирургического вживления аппарата в тело больного.* Второй раздел посвящен проблемам собственно хирургического (электрохирургического, криохирургического, лазерного, радиочастотного и др.) лечения тахиаритмий. ПОСТОЯННАЯ ЭКС Ее цели можно кратко сформулировать следующим образом: 1) увеличение частоты сокращений сердца у больных с выраженной брадикар-дией различного генеза; 2) устранение или предотвращение тахикардии (тахиаритмий). ПОСТОЯННАЯ ЭКС ПРИ БРАДИКАРДИЯХ Первые кардиостимуляторы, им-плантированные больным и обеспечивавшие постоянное поступление к сердцу нужного количества импульсов, были сконструированы в конце 50-х—начале 60-х годов [Elmquist R., Senning A., 1958; Zoll P., Linenthal A., 1960]. За последующие 25—30 лет произошел поистине стремительный прогресс в технологии ЭКС. Во многих странах сложились своеобразные медико-инструментальные комплексы, результатом поисков которых * Этот материал представлен здесь в самом сжатом виде. Подробные сведения о постоянной ЭКС читатель может получить, ознакомившись с вышедшей в 1990г. монографией С. С. Григорова, Ф. Б. Вот-чала, В. В. Костылевой «Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца». явилось создание более 30 различных, постоянно совершенствуемых типов кардиостимуляторов. На первый план выдвигаются биоуправляемые, так называемые физиологические устройства, позволяющие приблизиться почти к нормальным соотношениям между сокращениями предсердий и желудочков. В 5—6 раз снизилась масса имплантируемых аппаратов (до 30—40 г), существенно улучшились характеристики и качество электродов и источников питания (батарей), сохраняющих энергию многие годы. В результате современные кардиостимуляторы могут нормально функционировать до 6— 10 лет. Снижение размеров и массы кардиостимуляторов позволило в течение 70-х годов внедрить ЭКС в педиатрическую практику [Beder S. et al., 1985; Kygler J., Danford D., 1989]. В Советском Союзе развитие и улучшение методов ЭКС (временной и постоянной) связаны, начиная с 60-х годов, с плодотворной деятельностью Ю. Ю. Бредикиса и его школы [Римша Э. Д., Думчюс А., Сака-лаускас Ю. И., Стирбис П. П., Кир-кутис А. А. и др.]. Большой вклад в разработку этой проблемы и создание соответствующей аппаратуры внесли С. С. Григоров, В. С. Савельев, Е. В. Колпаков, А. Л. Сыркин, В. В. Пекарский, Д. Ф. Егоров, А. Д. Дрогайцев и их сотрудники. Внедрению методов ЭКС способствовал серийный выпуск современных эндокардиальных и пищеводных электродов (г. Каменец-Подольский) . Из материалов Всемирного симпозиума по электрической стимуляции сердца (г. Вена, май 1983г.) известно, что еще в начале 80-х годов в мире ежегодно имплантировали больным свыше 200 тыс. новых кардиостиму-ляторов и проводили замену 50 тыс. поврежденных аппаратов. В 1985 г. в США частота имплантации кардио-стимуляторов составила 374 на 1 млн жителей, что, правда, почти на 28% (518 на 1 млн) ниже показателя 1981 г. [Parsonnet V. et al., 1988]. Всего же в этой стране в 1986 г. было около 500 000 больных с вживленными аппаратами [Parsonnet V., Bernstein A., 1986]. В Японии в 1984 г. на 1 млн жителей 59 больным производилась имплантация кардио-стимуляторов [Yokoyama M., Hori M., 1985]. Эти цифры могут дать представление о существующих в экономически развитых странах потребностях в установке постоянных водителей ритма на 1 млн жителей в год. Статистические данные за 1985 г. в США указывают на современные тенденции в определении показаний к постоянной ЭКС. Если в 1975 г. на долю больных с АВ блокадами и дефектами в системе Гиса — Пуркинье приходилось 60% имплантаций, то в 1985 г. это число снизилось до 41%. Вживление аппаратов больным с дисфункциями СА узла возросло с 22% в 1975 г. до 52% в 1985 г. Устройства для лечения (профилактики) та-хиаритмий устанавливали в 1985 г. в 2% против 9% в 1975 г. Около 4% аппаратов вживлялось больным с гиперчувствительностью каротидного синуса и другими заболеваниями [Parsonnet V. et al., 1988]. Правда, в других странах (как и в Советском Союзе) все еще заметно преобладают случаи вживления стимуляторов при АВ блокадах. Лицам в возрасте 65 лет и старше стимуляторы устанавливают почти в 7 раз чаще, чем том, кому 45—64 года. Мужчинам вживляют водители ритма в 1,9 раза чаще, чем женщинам [Gillum R., 1986]. Существуют два основных метода имплантации кардиостимуляторов — чрезвенозный и чресперикардиалъ- пый. В основном используется первый путь, хотя для установки автоматического кардиовертера-дефи-бриллятора (см. ниже) необходим чресперикардиальный подход. Операцию осуществляют врачи, владеющие методикой вживления и .знающие теоретические проблемы кардиости-муляции. В США только половину вживлений стимуляторов производят хирурги, другую половину — кардио-логи-интернисты, работающие в хирургических центрах [Parsonnet V., Bernstein A., 1987]. Срок пребывания больного в стационаре после вживления кардиостимулятора длится в разных клиниках от 3 до 10 дней. Увеличивается число успешных амбулаторных имплантаций аппаратов [Стир-бис П. П. и др., 1988; Jegelman N. et al., 1986]. Современные стимуляторы не только передают электрические импульсы к сердцу, но и обладают способностью воспринимать («ощущать») его спонтанную электрическую активность. На основе такой биоэлектрической информации аппарат регулирует время и последовательность выхода импульсов. Как стимуляция, так и восприятие (детектирование) электрических сигналов сердца могут относиться к правому предсердию, правому желудочку или к обеим камерам сердца. Соответственно существуют множественные типы кардиостимуляторов, которым присущи различные сочетания этих двух функций. Для их обозначения потребовался специальный международный код сначала трехбуквенный (1974), а затем пятибуквенный 1СНД (1979). В последующем создание новых моделей кардиостимуляторов и практические интересы вызвали преобразование пятибуквенно-го кода (1982, 1987), получившего международное обозначение: «модифицированный код NBG» (сокращенное название двух обществ, разработавших этот код). Они (коды) указаны в табл. 4 и 5. Как справедливо заметили Ю. Ю. Бредикис и соавт. (1988), пятибук- Таблица 4 Пятибуквенный код кардиостимуляторов, утвержденный [CUD(Inter-Society Commision Heart Disease Resources, 1979)
Примечание. V — желудочек; А — предсердие; D — double (обе камеры сердца); 0 — без функции детекции, синхронизирования или программирования; Т — триггерный (синхронизированный, повторяемый); I — ингибированный (управляемый, запрещаемый, регулируемый); D — dual (в предсердии — триггерный режим, в желудочке — ингибированный); R — reverse (обратный, противоположный, пускается в ход при учащении ритма); Р — программируемый по частоте или амплитуде импульса; М — многопрограммируемый; В — burst (залповая стимуляция); N — normal rate competition (конкурирующая стимуляция нормальной частотой); S — scanning (сканирующая стимуляция); Е — external (управляемая снаружи стимуляция). Между 4-й и 5-й буквами ставится запятая. Таблица 5 Пягибуквепный код имплантируемых систем электрического воздействия на ритм сердца — кардиостимуляторов, кардиовертеров и дефибрилляторов NBG (1987)
Примечание. С — программирование с двусторонней диалоговой связью (телеметрией) ; R — автоматическая «подстройка» частоты стимулов с учетом биологических параметров (температура крови, содержание в крови С>2 или СОг, длина интервала Q—Т, движения тела и др.); Р (pacing) —различные способы противотахиаритми-ческой стимуляции сердца; S — (шок) — электрические кардиоверсия, дефибрилляция; S (single) — обозначение фирмы-изготовителя, указывающее на использование лишь одной камеры сердца. венные коды 1СНД и NBG не противоречат друг другу и могут использоваться параллельно. Итак, буква в первой позиции кодов указывает на камеру сердца, к которой поступают импульсы стимулятора (Д — двухкамерная стимуляция) ; буква во второй позиции — на камеру, от которой приходят биоэлектрические сигналы к стимулятору; буква в третьей позиции характеризует режим, в котором аппарат отвечает (реагирует) на спонтанную электрическую активность сердца. Буква «О» означает, что стимулятор не ощущает электрических сигналов сердца и производит импульсы с фиксированной, заданной частотой (асинхронный режим). Буква «I» служит указанием на то, что выработка импульсов аппаратом регулируется сигналами сердца — ингиби-руется, управляется ими. Сердце своими сигналами «запрещает» стимулятору образование импульсов; стимуляция прекращается в ответ на восприятие аппаратом электрической активности предсердия (зубец Р) или желудочка (зубец R). Например, «R-управляемый» аппарат VVI посылает стимул к правому желудочку только тогда, когда интервал между спонтанными возбуждениями желудочков (R—R) превышает заданную в аппарате длину цикла стимуляции. Если же интервал R—R становится короче длины цикла стимуляции, то аппарат, уловивший зубец R, остановит образование своего очередного стимула. Следовательно, аппарат типа VVI функционирует в режиме demand, т. е. «по потребности» («по требованию»). Буква «Т» тоже указывает на работу стимулятора в режиме demand, но это достигается с помощью другого механизма: триггерного, или синхронизированного. Покажем это на примере аппарата типа VVT. он вырабатывает • импульсы под воздействием электрической активности желудочка. Благодаря такой синхронизации сигналы стимулятора накладываются на зубцы R ЭКГ и не мог^т вызвать возбуждения желудочкового миокарда, находящегося во время систолы в состоянии рефрактерности. Однако синхронизация имеет предел, и, если сокращения желудочков урежаются ниже этого предела, т. е. исходной, фиксированной скорости стимулятора, последний начинает вырабатывать независимые сигналы, поступающие к желудочкам, уже вышедшим из рефрактерности, — искусственное возбуждение желудочков реализуется. Как R-регулируемые (управляемые), так и R-синхронизированные стимуляторы имеют порог электрической чувствительности, равный приблизительно 2—3 мВ. Чтобы восприятие желудочковых импульсов было надежным, амплитуда зубцов R (электрических сигналов) из полости правого желудочка должна быть по меньшей мере на 1—2 мВ больше, чем порог электрической чувствительности стимулятора. Кроме того, аппараты с синхронизированным и регулируемым режимами стимуляции имеют собственный рефракторный период, ограничивающий максимальную частоту их ответов на электрические сигналы сердца, в частности при тахикардиях. Заслуживает внимания тот факт, что еще в 1981 г. около 90% установленных в разных странах кардиостимуляторов относились к типу demand. Буква «D» в третьей позиции — символ того, что, реагируя на пред-сердные сигналы (зубцы Р), аппарат синхронно посылает импульсы к желудочкам, но с некоторой задержкой, имитирующей функцию АВ узла. Кроме того, в таком устройстве предусмотрен R-управляемый механизм, т. е. желудочки возбуждаются «по потребности». Буква «R» («reverse» — «наоборот») в третьей позиции указывает, что стимулятор «молчит» при нормальном и редком сердечных ритмах, но активируется, если ритм сердца превышает установленную величину. Это противоположно тому, как функционируют многие другие аппараты, которые включают- ся в тот момент, когда спонтанный ритм урежается ниже заданного уровня. Буквы в четвертой позиции кодов отражают возможности наружного (неинвазивного) программирования работы стимуляторов при помощи специальных устройств — программаторов, имеющих индуктивную связь с аппаратами. «Р» — означает простое программирование частоты или силы стимулов. «М» — указывает на мультипрограммирование свойств пейсмекера: восприятия сигналов сердца, длительности рефракторного периода, режима стимуляции, времени предсердно-желудочковой задержки, гистерезиса и др. В коде NBG учитываются возможности телеметрии («С») и модулирования частоты («R») вырабатываемых аппаратами стимулов под воздействием ряда биологических факторов, указанных в примечании к табл. 5. Наконец, пятая позиция кодов резервируется для особых генераторов импульсов — противотахикардических пейсмеке-ров («Р»), включая радиочастотные электростимуляционные системы. Стимулы могут подаваться к сердцу в виде залпа («В»—burst), с нормальной частотой для конкуренции с тахикардическим ритмом («N») и для сканирования диастолы экстрастимулами («S») в коде ICHD. Новые аппараты, помимо стимуляции, могут осуществлять электрическую кардиоветэсию или дефибрилляцию («S» и «D» в коде NBG). Ниже рассматриваются особенности отдельных кардиостимуляторов и показания к их вживлению больным. AGO (AOOOO) и VOO (VOOOO)— стимуляторы предсердий и желудочков первого поколения (1958 г.), вырабатывающие импульсы с фиксированной частотой за 1 мин, т. е. в асинхронном режиме. Термин «асин-хронность» означает, что желудочки (VOO) стимулируются независимо от того, что происходит в предсердиях, а стимуляция предсердий (АО(Л осуществляется внр связи с меняющимися электрическими условиями в же- лудочках (рис. 35, 36). Стимулы р£-гулярно с заданной частотой поступают через закрепленный электрод в соответствующую камеру сердца (правое предсердие или правый желудочек) (рис. 37, 38). Стимуляторы асинхронного типа быстро улучшают кровообращение у многих больных с полной АВ блокадой (VOO) или с выраженными дисфункциями С А узла (АОО). В последнем случае перед установкой аппарата требуется проверка АВ проводимости (регистрация ЭПГ, определение «точки Венкебаха» и т. д.), так как СССУ часто сочетается с латентными нарушениями АВ проводимости. В настоящее время к асинхронной ЭКС прибегают сравнительно редко, поскольку ей присущи существенные недостатки: а) несоответствие между постоянством искусственного ритма и меняющимися потребностями организма в снабжении кровью в период физической нагрузки и эмоционального напряжения; б) возникновение парасистолии за счет спонтанной электрической активности в миокарде желудочков либо при временном восстановлении АВ проводимости (в случае VOO стимуляции) ; в) угроза ФЖ вследствие парасистолии; г) развитие «синдрома кардиостимулятора» («пейсмекер-ного синдрома»). AAI(AAIOO) (Р-регулируемая, запрещаемая стимуляция предсердий) и A AT (AATOO) (Р-синхронизиро-ванная стимуляция предсердий) — предсердные стимуляторы, генерирующие импульсы в режиме demand. Восприятие электрической активности предсердий и их стимуляция осуществляются через один электрод, закрепленный в стенке правого предсердия. Вживление этих стимуляторов показано больным, имеющим тяжелые дисфункции СА узла (без ФП или ТП), при сохранившейся АВ проводимости (предварительно проверяется!). Пейсмекеры типов ААТ и AAI гарантируют, что ритм сердца не уменьшится ниже заданной минимальной величины. Ис-  Рис. 35. Предсердная ЭКС типа АОО. Больная 74 лет с выраженной синусовой брадикардией; частота стимуляции около 70 в 1 мин, интервал St — Р = 50 мс, АВ проведение не нарушено. Рис. 36. Желудочковая ЭКС типа VOO. Больной с полной АВ блокадой; частота стимуляции 70 в 1 мин; 3-й комплекс — стволовая экстрасистола, вызвавшая рефрактерность желудочков и отсутствие ответа на артефакт (аппарат исправен). Рис. 37. Желудочковая ЭКС типа VOO. Больной с GA блокадой П степени; частота стимуляции 65 в 1 мин; искусственная АВ диссоциация с захватами желудочков («интерференция») синусовыми импульсами (2-м, 5-м, 7-м, 8-м), 7-й комплекс сливной. Аппарат исправен, но не обеспечивает регулярности возбуждений желудочков (требуется другой режим ЭКС).  Рис. 38. ЭКГ, зарегистрированная при стимуляции правого желудочка,— тип VOO (6 отв. ЭКГ).  пользованию этих удобных стимуляторов препятствуют такие факторы, как электрическая невозбудимость предсердий (отсутствие зубцов Р) и высокий порог возбуждения пред-сердной мышцы. VVI (VVIOO) (R-регулируемая, запрещаемая стимуляция желудочков) и VVT (VVTOO) (R-синхронизиро-ванная стимуляция желудочков) — желудочковые стимуляторы, работающие в режиме demand. Восприятие естественных электрических сигналов, идущих от миокарда желудочков, и стимуляция осуществляются через один электрод, закрепленный в стенке правого желудочка. Показания для имплантации этих аппаратов — полная (субтотальная) АВ блокада, хроническая ФП (ТП) с редкими желудочковыми сокращениями, СССУ без гемодинамического улучшения от стимуляции предсердий (рис. 39). Недостатком этих стимуляторов является то, что они не способны реагировать на потребность организма увеличить МО сердца. У 71—76% больных с СССУ, леченных с помощью VVI-стимуляции, выявляется ретроградное желудоч-ково-предсердное проведение [Ахмедов Ш. Д. и др., 1988; Дрогай-цев А. Д., 1990; Curri G. et al., 1985]. Почти одновременное возбуждение желудочков и предсердий приводит к тому, что предсердия сокращаются при закрытых створчатых клапанах, что, в свою очередь, вызывает снижение УО (МО) сердца и развитие пейсмекерного синдрома. Эти расстройства кровообращения усиливаются в период физической нагрузки. В конце 80-х годов разработаны аппараты типа VVI, способные изменять частоту стимуляции и повышать МО в ответ на сдвиги физической активности больного (специальные датчики улавливают колебания биологических параметров, таких как число дыханий, рН, температуру крови и др.) [Стирбис П. П. и др., 1988; Веп-ditt D. et al., 1987]. Так, новый кар-диостичулятор VVTRP изменяет свой ритм под влиянием одного из таких биопараметров («R») и, кроме того, обеспечен противотахикардическим устройством («Р»). VAT (VATOO) (Р-синхронизиро-ванная стимуляция желудочков) — стимулятор «ощущает» спонтанные возбуждения предсердий через электрод, находящийся в правом предсердии, и через другой электрод в правом желудочке (рис. 40) стимулирует сокращения желудочков с нужным замедлением, имитируя естественную АВ задержку. Аппарат показан больным, сохранившим нормальную функцию СА узла, но имеющим выраженные нарушения АВ проводимости. Благодаря тому, что стимуляция желудочков управляется предсердными сигналами, происходит электрическое шунтирование зоны АВ блокады и сохраняется пред-сердная гемодинамическая «добавка», т. е. вклад предсердий в систолу желудочков (около 20—25% УО сердца). Устройство VAT было одним из первых аппаратов, которые стали относить к группе физиологических кардиостимуляторов [Schel-dach M. et al., 1967; Irnich W., 1975]. Они отвечают двум основным требованиям: а) обеспечивают с необходимой задержкой последовательное (секвенциальное) сокращение предсердий и желудочков; б) обладают способностью повышать частоту ритма сердца в ответ на физическую нагрузку. Правда, при урежении у больного синусового ритма ниже заданного предела стимулятор VAT начинает функционировать в режиме VOO. Во время предсердной тахикардии стимулы к желудочкам посылаются с частотой, не превышающей верхний установленный уровень, так что число воспринимаемых пред-сердных сигналов может быть значительно большим, чем сокращений желудочков (2:1 и т. д.). Стимуляции в режиме VAT присущи и существенные ограничения: не предусмотрена стимуляция предсердий, нет приспособления для выработки желудочковых импульсов «по потребности».  Рис. 40. Положение электродов в правом предсердии и у верхушки правого желудочка при двухполюс ной системе кардиостимуляции; справа обозначен вживляемый аппарат. Более совершенным является стимулятор VDD (VDDOO) — Р-син-хронизированная, R-регулируемая стимуляция желудочков. Благодаря добавлению режима demand для желудочков, этот аппарат во время синусовой брадикардии функционирует как стимулятор VVI с утратой последовательного сокращения предсердий и желудочков. При возникновении предсердной тахикардии он посылает к желудочкам в 2 раза меньше регулярных стимулов. Противопоказание к имплантации пейсмекеров типов VAT и VDD — наличие у больного ретроградного проведения от желудочков к предсердиям с длинным интервалом V—А; оно может привести к возникновению искусственной (пейсмекерной) желудочковой тахикардии. Шагом вперед в развитии физиологической кардиостимуляции было создание аппарата типа DVI (DVIOO) — двухкамерного (бифокального) стимулятора, АВ последовательного (секвенциального), R-pe-гулируемого [Berkovitz В., 1971]. Импульсы от стимулятора поступают к правому предсердию с заданной час- тотой (с определенным интервалом выскальзывания), и вслед за ними с физиологическим замедлением (в обход АВ блокады) стимулируются желудочки (рис. 41). Если спонтанный желудочковый комплекс появляется до окончания предсердного интервала выскальзывания, то блокируется выработка как предсердного, так и следующего за ним желудочкового стимула; аппарат неспособен воспринимать естественную активность предсердий; в случае синусовой тахикардии это может привести к конкуренции двух ритмов. Последовательная АВ стимуляция показана больным с полной АВ блокадой, с СССУ, осложнившимся застойной недостаточностью кровообращения. Аппарат этого типа не может быть использован у больных с протяженными периодами ФП (ТП). Пейсмекеры типа DDD (DDDMO^ отражают наибольший прогресс, достигнутый в технологии электрокар-диостимуляции [Funke H., 1981]. Это универсальные полностью автоматизированные АВ стимуляторы с широкими возможностями программирования их функций. Иногда стимуляцию  Рис. 41. Электрическая стимуляция сердца типа DVI. Двухкамерная предсердно-желудочковая стимуляция с интервалом Р — R = 0,16 с (по Ch. Buchner)  Рис. 42. Электрическая стимуляция сердца типа DDD, «физиологическая» (по Cli. Buchner). типа DDD называют «синусовым ритмом в коробке»; время и интервалы такого ритма точно контролируются «внутренними часами». Через пред-сердный и желудочковый электроды обеспечивается последовательная стимуляция предсердий и желудочков с меняющейся АВ задержкой в зависимости от частоты ритмов (оис. 421. В отличие от аппаратов DVI и DDI, ко-тооые могут стимулировать обе полости, но фиксированы на одной частоте ритма, система DDD способна ощущать эндогенную предсердную активность и запускать импульсы к желудочкам в ответ на восприятие предсердных биопотенциалов. В аппаратах типа DDD предусмотрены Р-регулируемый и Р-синхронизиро-ванный, R-регулируемый и R-син-хронизированный режимы стимуляции. При исчезновении или резком замедлении предсердной (синусовой) активности аппарат стимулиру- ет предсердия с АВ последовательным возбуждением желудочков на нижней заданной границе стимуля-ционного ритма. Верхняя граница частоты предсердного ритма, который может быть «проведен» 1: 1 к желудочкам с фиксированным АВ интервалом, является программируемым параметром, который устанавливает врач. Пейсмекер ДДД соединяет в себе возможности AAI, VDD и DVI аппаратов. Если, например, у больного во время синусовой брадикардии восстанавливается АВ проведение, то устанавливается режим стимуляции типа AAI. В тех случаях, когда у больного нормализуется частота синусового ритма при резко сокращенном АВ проведении, стимуляция может проходить в режиме VDD. Для сочетания синусовой брадикардии с АВ блокадой показан переход к стимуляции в режиме DVI. При норма- лизации функции СА узла и АВ проведения стимулятор отключается. Устройства типа DDD, несомненно, повышают переносимость физических нагрузок даже у лиц с нарушенной сократительной функцией желудочков, уменьшают число эпизодов ФП и увеличивают продолжительность жизни больных [Button R., 1982]. Все же простые стимуляторы типа DDD обеспечивают, как упоминалось, только 4 временных цикла, или интервала: интервал нижней частоты (соответствует наименьшей частоте ЭКС); АВ задержку, т. е. электронный аналог интервала Р—R; предсердный и желудочковый ре-фрактерный периоды, во время которых частотные фильтры не чувствительны к приходящим из сердца сигналам. Между тем многие больные нуждаются по характеру своей деятельности в изменениях в течение суток частоты сердечных сокращений, однако у них нет четких проявлений электрической активности предсердий. Для такой категории людей созданы разновидности аппаратов DDD (DDDRO), которые способны связывать ритм стимуляции с физиологическими показателями, отражающими меняющиеся гемодинамические потребности организма. Один из таких стимуляторов снабжен акцелерометром, чутко улавливающим движения тела больного во время физической нагрузки. В другом устройстве фиксируется укорочение интервала Q—Т, связанное с повышением тонуса симпатической нервной системы, зависящим от нагрузки. В третьем варианте стимулятора DDD регистрируются изменения дыхания с помощью импедансного плетизмографа. Имеются стимуляторы, реагирующие на небольшие колебания температуры венозной крови, возникающие при возрастании физической активности больного, а также на содержание в крови Ог и ОСЬ (сенсорные датчики). Работающие стоматологические аппараты не нарушают функции вживленных стимуляторов (типов VVIMO, ДДДСО и др.). Уже в 1985 г. в США на долю двухкамерных кардиостимуляторов приходилось более 30% первично-имдлантированных аппаратов [Par-sonnet V. et al., 1988]. |