Аритмии сердца. Кушаковский М.С.. Руководство для врачей СанктПетербург гиппократ 1992 Глава 1 система образования и проведения импульса в сердце (проводящая система сердца)
 Скачать 7.14 Mb.
|
|
ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АРИТМИЙ И БЛОКАД СЕРДЦА Три терапевтических направления объединяет это понятие: 1) подавление некоторых тахиаритмий (фи-брилляции, трепетания, тахикардии) разрядами высокой энергии — электрические дефибрилляции и кардио-версия; 2) подавление некоторых форм тахикардии разрядами низкой энергии — временная противотахи-кардическая электрическая стимуляция сердца; 3) повышение частоты сокращений сердца при различных формах брадикардии искусственными стимулами — временная противо-брадикардическая электрическая стимуляция сердца. ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ И КАРДИОВЕРСИЯ Возможность устранения тахиаритмий этими методами основывается на сравнительно простом принципе: одновременная деполяризация «критического» числа кардиомиоци-тов и последующий выход их из состояния рефрактерности обеспечивают восстановление контроля над сердцем основного водителя ритма — СА узла. Отечественным ученым во главе с ! Е. Л. Гурвичем принадлежит заслуга создания первого конденсаторного | дефибриллятора постоянного тока (ДС — direct current) и разработки приятном фоне. Обязательным представляется лечение застойной недостаточности кровообращения (капто-прил и др.). Появились клинические данные, указывающие, что аритмо-генные эффекты флекаинида и энка-инида можно устранять пропраноло-лом (по 20 мг через 6 ч) [Myerburg R. et al., 1990]. теоретических основ дефибрилляции сердца [Гурвич Н. Л., Юньев Г. С., 1939; Гурвич Н. Л. и др., 1947, 1957, 1977]. В конце 50-х годов А. А. Вишневский, Б. М. Цукерман распространили метод электроимпульсной терапии (ДС) на тяжелые наджелудоч-ковые нарушения ритма. В последующем его широкому внедрению в кардиологическую практику способствовали работы 3. И. Янушкевичуса (1965—1968), А. Л. Сыркина и со-авт. (1970), И. П. Арлеевского и со-авт. (1979—1985) и многих других клиницистов Советского Союза. За рубежом развитие этого метода шло более сложным путем. В 1956 г. P. Zoll предложил проводить дефи-брилляцию сердца на закрытой грудной клетке с помощью аппарата, генерировавшего переменный ток (АС — alternating current). Только через 6 лет В. Lown и сотр. применили дефибриллятор, воздействовавший на сердце разрядами постоянного тока. По своему устройству этот прибор мало отличался от модели Гурвича. В наше время в электрических дефибрилляторах конденсаторного типа используется постоянный ток: вырабатываются импульсы синусоидальной, в части случаев — прямоугольной или трапециевидной формы. Аппараты, посылающие к сердцу импульсы переменного тока, вызывают более тяжелые повреждения мио- 1П1 карда, чаще провоцируют переход ЖТ в ФЖ и не столь уж редко оказываются неэффективными при ФЖ у больных в остром периоде инфаркта миокарда [Resnekov L., 1980]. Правда, разряды постоянного тока тоже могут осложняться ФЖ, но это случается значительно реже — в 0,4—1,7% случаев [Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Арлеевский И. П. и др., 1985]. Здесь необходимо дать пояснение. Если при лечении ФЖ электрический разряд наносят в любой фазе сердечного цикла, то при устранении тахикардии приходится считаться с возможностью попадания разряда в уязвимую (ранимую) фазу сердечного цикла. Это создает угрозу возникновения ФЖ. Чтобы избежать столь тяжелого осложнения, В. Lown (1962) предложил осуществлять электроимпульсное лечение желудочковых и наджелудочковых тахикардии разрядами, попадающими в заранее выбранную точку сердечного цикла, в частности через 20—30 мс после вершины зубца R, т.е. в удалении от фазы уязвимости. Сигнал на включение разряда подает электронное устройство — синхронизатор, связанный с дефибриллятором постоянного тока. Этот комплекс был назван Лау-ном кардиовертером. Соответственно кардиоверсия — это синхронизированный электрошок постоянным током, т. е. использование синхронизированных с сердечным циклом электрических разрядов для лечения тахикардии. Электрическую дефибрилля-цию и кардиоверсию часто объединяют под названием «электроимпулъс-ная терапия» (ЭИТ). Основным методом ЭИТ является наружная, трансторакалъная (чрез-грудная) электрическая дефибрилля-ция или кардиоверсия, при которой оба электрода помещают на грудную клетку (один из них — над областью сердца). Кроме того, существует метод внутренней (околосердечной] ЭИТ, когда электроды непосредственно прикладывают к сердцу, например в ходе хирургической операции на открытой грудной клетке. Изве- стен также метод чреспищеводной ЭИТ с введением одного из электродов в пищевод на уровне предсердий, другой передний электрод располагают в области сердечной тупости. К этому приему иногда прибегают у больных с тяжело протекающими наджелудочковыми тахиаритмиями, устойчивыми к трансторакальным электрическим разрядам [Лукошяви-чюте А. И. и др., 1978]. Ю. В. Зубрин (1989) применил для чреспищеводной кардиоверсии специальные двухполюсные угольные электроды с межэлектродным расстоянием 2,5 см и суммарной площадью контактных поверхностей 10, 15 см2. Дистальный электрод пищеводного зонда соединяют с катодным контактом дефибрил-лятора, а проксимальный — с анодным контактом. Предпринимаются попытки использовать метод чреспищеводной кардиоверсии для подавления злокачественных желудочковых тахиаритмий (разрядами малой энергии) [Cai Junchang et al., 1989]. Наконец, разработан метод трансвенозной внутрисердечной ЭИТ, осуществляемой через специальный многополюсный катетер, конец которого устанавливают в верхушке правого желудочка. Дистальная пара электродов служит катодом, проксимальная пара электродов у места соединения верхней полой вены с правым предсердием образует , анод. Метод используют в «коронар- ! ных» палатах при опасных для жиз- [ ни рецидивирующих желудочковых j тахикардиях [Амосов Г. Г. и др., 1987; ; Saksena S. et al., 1987]. Все четыре метода ЭИТ отличаются друг от друга не только степенью приближения электродов к сердцу, но и, разумеется, энергией электрического разряда (электрошока). Ее принято измерять в джоулях (Дж), или ватт-секундах (Вт-с), а также в величинах напряжения заряда конденсатора, необходимого для получения определенной энергии. Между количеством энергии (Е) в Дж, емкостью конденсатора (С) в микрофарадах (мкФ) и напряжением его за- ряда (V) в вольтах существует следующая зависимость: С • 10—6 - V2 Е = ————g————' Дж' Приведем примеры пересчета. В отечественном аппарате ДИ-1 с емкостью 25 мкФ при зарядке до 6 кВ можно полу- 25 • 10-6 . (6000)2 чить энергию, равную: —————;>—————= =450 Дж. В аппарате ДИ-3 с емкостью 16 мкФ при зарядке 6 кВ энергия разряда составит 288 Дж. При чреспищеводной электрической кардиоверсии или внутренней (околосердечной) ЭИТ энергия разряда составляет 12,5—25 Дж. Энергия разряда при эндокардиальной (внутрисердечной) ЭИТ колеблется у разных больных от 2,5 до 15 Дж (в единичных случаях—до 25—40 Дж). Ниже рассматриваются особенности трансторакальной ЭИТ. Трансторакальную электрическую дефибрилляцию или кардиоверсию проводят по экстренным показаниям и в плановом порядке. Если клиническая ситуация (фибрилляция,трепетание желудочков) требует немедленного воздействия на сердце для восстановления его сокращений, дефибрилляцию осуществляют сразу же без подготовки. Тщательные наблюдения показали, что у 80—90% больных с массой тела до 90 кг начальная энергия электрического разряда не должна превышать 200 Дж. Она обеспечивает такой же эффект, как и более высокая энергия разряда, например 320 Дж, но осложнения возникают заметно реже, в частности АВ блокада [Weaver W. et si., 1983; Ewy G., 1987]. Если первым разрядом не удается прервать ФЖ, его тотчас же повторяют с энергией 200 Дж, и далее поступают так, как указано на схеме [КегЬег R., 1987]. Первый разряд: 200 Дж i фибрилляция желудочков сохраняется I Второй разряд: 200 Дж ! фибрилляция желудочков сохраняется 1 Третий разряд: 300 Дж 1 фибрилляция желудочков сохраняется I Четвертый разряд: 360 Дж (максимальная). Такая устойчивость к электрической дефибрилляции, наблюдающаяся не столь уж часто, встречается главным образом у больных с высоким чрезгрудным сопротивлением. Правда, это сопротивление понижается при повторных электрических разрядах. Как видно, современная тактика ЭИТ при фибрилляции (трепетании) желудочков предусматривает наиболее щадящее воздействие на сердечную мышцу при его высокой эффективности. У детей применяют разряды порядка 2 Дж/кг массы тела. В менее острых условиях, например при ЖТ с нарушениями кровообращения, ФП или ТП с частыми желудочковыми сокращениями, ЭИТ тоже проводят срочно, но поскольку больные с этими аритмиями находятся в сознании, имеется необходимость в обезболивании и амнезии. Это достигается последовательным введением: 1) 1 мл 2% раствора промедола вместе с 1 мл 0,1% раствора атропина сульфата (подкожно в одном шприце); 2) через 15—20 мин — 4 мл 20% раствора калия хлорида на 150 мл 5% раствора глюкозы (внутривенно капельно со скоростью 30 кап/мин); 3) 1 мл 0,5% раствора диазепама (седуксена) внутривенно в ту же иглу при перекрытой капельнице с последующей инъекцией 0,4 мл (2 мг) диазепама каждые 2 мин до момента засыпания больного. Такой же эффект, помимо седуксена, дают быстро действующие барбитураты (гексенал, тиопенталнатрий). Для ЖТ с очень высокой частотой сердечных сокращений или с широкими деформированными комплексами QRS целесообразно использовать несинхронированные разряды 100— 200 Дж. При наджелудочковых тахи-кардиях используется энергия кар- диоверсии порядка 25—50 Дж. В случаях ФП энергия, необходимая для восстановления синусового ритма, составляет в среднем 100 Дж, хотя некоторым больным требуются более интенсивные электрические разряды — до 280 Дж [Попниколов С., 1987]. При пароксизмах ТП могут оказаться достаточными импульсы с энергией порядка 50—25 Дж, иногда значительно выше—230 Дж [Попниколов С., 1987]. Низкоэнергетические разряды 5—10 Дж способствуют (в 67% случаев) переводу ТП в ФП, которая легче регулируется сердечными гликозидами [Antman E., Rutherford J., 1986]. Надо также упомянуть о неотложной ЭИТ у отдельных больных с тяжелыми дигиталисными токсическими тахиаритмиями. К этой, не лишенной риска, вынужденной мере прибегают тогда, когда исчерпаны другие терапевтические возможности и существует угроза жизни больного. В миокарде, перенасыщенном дигиталисом, резко возрастает вероятность развития под воздействием электрического импульса ФЖ. Поэтому энергия разряда не должна быть большой: меньше обычной (для конкретной тахиаритмии) на 10—25 Дж. Кроме того, больному перед кардио-версией вводят внутривенно за 2 мин 100 мг лидокаина и затем подкожно 5—10 мл 5% раствора унитиола. Следует быть готовым к экстренной де-фибрилляции желудочков. В этой монографии нет необходимости описывать технику ЭИТ, подробно изложенную в многочисленных инструкциях. Мы ограничимся перечнем показаний к плановой ЭИТ, характеристикой основных элементов подготовки к ней и анализом ее результатов. Показания к плановой ЭИТ: — очевидная неудача с лекарственным лечением тахиаритмии; — непереносимость противоарит-мических препаратов или риск, связанный с их назначением, например при далеко зашедших нарушениях внутрипредсердной или внутрижелу- дочковой проводимости, угрозе остановки СА узла и др.; — прогрессирование в результате тахиаритмии сердечной недостаточности, ухудшение кровоснабжения сердца, мозга, нижних конечностей; — анамнестические данные о том, что только ЭИТ была эффективна в устранении ФП (ТП), наджелудоч-ковых или желудочковых тахикардии. Подготовка к плановой ЭИТ. Между клиницистами в основном существует согласие по поводу мероприятий, проводимых в подготовительном периоде. Они предусматривают: а) отмену за 3—4 дня до процедуры сердечных гликозидов, если больной получил полную (насыщающую) терапевтическую дозу; кратковременный прием больным небольшой дозы дигоксина или изоланида позволяет осуществить ЭИТ после одно-, двухдневной паузы; б) отказ в течение нескольких дней от назначения препаратов, изменяющих электролитное и кислотно-основное равновесие; в) введение внутрь или внутривенно препарата калия; при гипокалиемии (гипокалигистии) электрическое лечение менее надежно и более опасно; г) применение антикоагулянтов для предотвращения «нормализацион-ных» эмболии, возникающих у 1— 3 % больных с хронической ФП сразу же после восстановления синусового ритма или через несколько дней; в большинстве случаев источником эмболии служат тромботические массы, скапливающиеся в ушках или полости предсердий; чаще эмболы попадают в сосуды мозга, вызывая парезы, параличи, нарушения речи; ТП, па-роксизмальные тахикардии сравнительно редко осложняются эмболия-ми. Больным назначают фенилин или другие антикоагулянты непрямого действия, а также аспирин; иногда при недлительном периоде тахиаритмии используют гепарин. Большинство врачей прибегают к антикоагулянтам в течение 2 нед до и после ЭИТ. В. Lown и сотр. (1980) предпочитают проводить такое лечение 3 нед до ЭИТ и 1 нед после нее; про-тромбиновый индекс поддерживают на уровне около 60%. Эти рекомендации основаны на все еще не доказанном предположении, что для прикрепления к стенке предсердия и организации свежего тромба требуется приблизительно 14 дней. Помимо больных с ревматическим митральным пороком, повышенный риск возникновения эмболии и тромбозов имеют лица, страдающие ИБС, кар-диомиопатиями, сахарным диабетом, ожирением, эритроцитозом, имеющие протезы клапанов, а также те, кто уже переносил тромбоэмболические осложнения. Предупреждающее ан-тикоагулянтное лечение в этих группах больных должно проводиться особенно тщательно; д) еще один элемент подготовки к электрической дефибрилляции связан с приемом больными за 24—48 ч до процедуры хинидина сульфата по 0,2 г 4—6 раз в день; хинидин способствует некоторой стабилизации электрических процессов в мышце предсердий и понижает вероятность раннего рецидива ФП. Результаты (эффективность) ЭИТ. И. П. Арлеевскому и соавт. (1985) удавалось восстановление синусового ритма с помощью одного электрического разряда в 4—4,5 кВ в среднем в 75,8% случаев тахиаритмий. В остальных случаях понадобились повторные, возрастающие по напряжению импульсы (до 7 кВ) с интервалами 1—1,5 мин. 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984) добивались ликвидации ФЖ в 77%, ЖТ—в 100%, ФП— в 90%, ТП-в 92—97%, наджелу-дочковых реципрокных тахикардии— в 93% наблюдений. Разумеется, в рамках каждой тахиаритмий имеются клинические разновидности, более или менее чувствительные к ЭИТ. Например, устранение ФП удается у 90% больных с ревматическими пороками сердца и только у 75% больных — с идиопатической предсердной фибрилляцией. Стопроцентный результат достигается у больных, страдающих этой аритмией менее 1 года (кроме идиопатической формы), и менее чем у 50 % больных — с длительностью ФП, превышающей 5 лет [Resnekov L., 1980]. Осложнения ЭИТ. Неисправности аппарата, дефекты электродов, их неправильное наложение на кожу и ряд других причин ведут к осложнениям ЭИТ, частота которых в среднем составляет 14,5%. Она увеличивается при использовании более высоких энергий разряда: от 6% при 150 Дж до 30% при 400 Дж [Antman E., Rutherford J., 1986]. Клиническое значение различных осложнений неодинаково. Выше упоминались самые опасные из них: ФЖ, «нормализацион-ные» эмболии, АВ блокада. Диапазон других осложнений весьма широк: от небольших ожогов кожи до отека легких. Последний развивается у 3% больных (преимущественно при пороках сердца) как следствие резкого угнетения механической функции сердца под воздействием разряда высокой энергии (постшоковая дисфункция миокарда). В единичных случаях можно наблюдать асистолию желудочков, ваготониче-ский шок, артериальную гипотензию (у 3% больных). Синусовая бради-кардия (длина цикла ^1200 мс) весьма часто возникает в течение первых 5 с после кардиоверсии по поводу приступа ЖТ у больных, перенесших в прошлом нижний инфаркт миокарда. Не менее часто после устранения ЖТ развивается синусовая тахикардия (>120 в 1 мин, но не превышает 150 в 1 мин), постепенно замедляющаяся в течение 15 мин мо-ниторного наблюдения [Eysmann S. et al., 1986]. И. П. Арлеевский и соавт. (1985) отмечали почти у 22% больных температурную реакцию: температура тела повышалась до суб-фебрильных цифр к вечеру того дня, когда проводилась процедура. Повышение активности некоторых ферментов в плазме крови происходит у 10% больных; это явление связывают как с повреждением скелетных мышц грудной клетки, так и с острым изменением метаболизма в мио- карде (смещение сегментов ST, инверсия зубцов Т на ЭКГ). Нельзя не упомянуть и об осложнениях барбитурового наркоза (гексенал, тиопен-тал-натрий), широко используемого в практике. Среди них особенно серьезна остановка дыхания (апноэ), иногда затягивающаяся на несколько минут. Ее устраняют с помощью искусственной вентиляции легких через маску. Подобные затруднения чаще возникают при ЭИТ у больных с бронхолегочными изменениями, у которых вообще сложнее проводить это лечение. ВРЕМЕННАЯ ЛЕЧЕБНАЯ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКАЯ СТИМУЛЯЦИЯ СЕРДЦА Электрическая кардио-стимуляция (Э К С) — метод, с помощью которого мышца сердца принуждается к сокращениям под воздействием импульсов определенной силы и частоты, вырабатываемых электронным водителем ритма — кар-диостимулятором (пейсмекером). Кардиостимулятор (стимулятор) составлен из нескольких блоков: источника питания, электронного контура, генерирующего импульсы, электродов вместе с проводниками, соединяющих аппарат с сердцем. Электрическая стимуляция сердца может носить временный и постоянный характер. В этой главе речь пойдет о временной ЭКС. Первую попытку применить ЭКС в лечебных целях предпринял P. Zoll (1952), который с помощью наружного устройства стимулировал остановившееся сердце больного через закрытую грудную клетку и восстановил у него сердечные сокращения. Этот самый ранний способ временной наружной ЭКС практически не применялся до последних лет. Для него требовалось сравнительно большое напряжение тока (до 150 В), больные плохо переносили процедуру, ко- торая сопровождалась спазмами диафрагмы, грудных и брюшных мышц, ожогами кожи. Кроме того, создавалось впечатление, что наружная ЭКС неэффективна при остром инфаркте миокарда и асистолии, т. е. тогда, когда она особенно нужна. Однако через 30 лет P. Zoll и соавт. (1985) как будто восстановили «репутацию» этого метода. Ими был создан новый пейсмекер-монитор, работающий в режиме demand (тип VVI, см. стр. 120), который обеспечивает эффективную временную желудочковую стимуляцию, хорошо воспринимаемую больными. Порог стимуляции, т. е. ток, требующийся, чтобы получить электрический «ответ» желудочков, равняется 40—70 мА, продолжительность стимулов постоянного тока — 40 мс. Электроды с высоким сопротивлением накладывают на прекардиальную область и на спину на уровне сердца между левой лопаткой и позвоночником. Наружная ЭКС оказалась успешной у 105 из 134 больных, из которых 25 имели острый инфаркт миокарда, осложненный АВ блокадой, асистолией после дефибрилляции, дисфункциями СА узла. Авторы подчеркивают безопасность и простоту нового метода наружной временной ЭКС. К временной трансторакалъной ЭКС иногда прибегают врачи кардиологических бригад для экстренной внебольничной помощи больным с брадикардиями и приступами MAC. Специальный пункционный электрод вводят непосредственно в мышцу сердца чрескожным проколом в четвертом — пятом межреберье или же под мечевидным отростком; электрод соединяют с катодом стимулятора, находящегося вне тела больного; в качестве анода используется игла для инъекций, которую устанавливают подкожно в верхней части грудины. При операциях на открытом сердце парные электроды лучше накладывать на эпикард в высоком отделе свободной стенки правого желудочка [Waldo A. et al., 1981]. Еще один метод наружной времен- ной лечебной ЭКС, разработанной позже других, но широко применяемый, — это уже упоминавшаяся в гл. 3 временная чреспищеводная стимуляция предсердий, при которой через пищеводный электрод поступают импульсы с силой тока 20—30 мА [Римша Э. Д., 1983; Бредикис Ю. Ю. и др., 1984; Киркутис А., 1987; Andersen Н., Pless P., 1983; Benson D. et al., 1984; Nishimura M. et al., 1986]. В последние годы предпринимаются усилия для разработки приемлемого метода, чреспищеводной стимуляции желудочков: обычно электрод продвигают в пищевод на 5—10 см глубже, чем при стимуляции предсердий; выбирают силу тока стимуляции порядка 40—60 мА; эту процедуру обычно проводят с обезболиванием седуксеном (10—20 мг) и анальгином (2—4 мл 50% раствора) [Римша Э. Д. Киркутис А. А., 1984]. Все же практика временной ЭКС получила наиболее интенсивное развитие после того, как была выполнена первая трансвенозная (эндокар-диалъная) ЭКС [Furman J., Robinson G., 1958]. Поскольку ее техника хорошо известна, мы ограничимся лишь некоторыми замечаниями методического характера. В зависимости от целей стимуляции электрод-катетер помещают в правом предсердии, коронарном синусе или в правом желудочке. О правильном положении электрода судят по характерной форме ЭГ, а также при рентгеноскопии. Для проникновения в венозную систему и затем в сердце производят чрескожную пункцию одной из четырех вен: подключичной, яремной, бедренной или плечевой. В подавляющем большинстве случаев (90—95%) отдают предпочтение правой подключичной вене (введение электрода непосредственно в просвет иглы), чем достигается большая устойчивость электрода в полостях сердца. Утрата контакта электрода с эндокардом приводит к внезапному прекращению ЭКС, что может иметь тяжелые последствия для больного. Кроме того, чрезмер- ная подвижность электрода угрожает перфорацией стенки сердца. Продвижение электрода в коронарный синус, где обеспечивается лучшая фиксация электрода, предпочтительнее проводить из верхних вен, при этом катетер не должен смещаться в желудочковую вену или в левый желудочек, с которым соединяется коронарная синусовая вена. Частота развития тромбофлебитов не зависит от пути введения электрода-катетера в сердце; она скорее связана с техническими ошибками врача, т. е. с механическими повреждениями вены, ее инфицированием, наконец, с чрезмерной продолжительностью стимуляции (>2—3 нед). Методика эндо-кардиальной ЭКС исключает ожоги кожи, травмы скелетных мышц, изменения миокарда, поскольку она осуществляется при низком пороге возбуждения (напряжение — 0,5— 1 В, сила тока — до 1—2 мА); обычно стимуляцию проводят при удвоенном пороге. Нельзя не упомянуть о таких случающихся осложнениях пункции подключичной вены, как частичный пневмоторакс, повреждение лимфатического грудного протока (пункция слева), воздушная эмболия, сепсис (введение пенициллина или другого антибиотика). Опыт работы «коронарных» палат показывает, что нарушения функции стимуляторов и осложнения временной ЭКС встречаются почти в 34% случаев [Austin J. et al., 1982; Holmes D. et al., 1983]. Временная ЭКС при брадикардиях. Временную ЭКС осуществляют при брадикардиях, проявляющихся характерной клинической симптоматикой (приступы MAC, головокружения, слабость, пошатывания, обмороки, артериальная гипотензия, одышка, стенокардия и т. д.), или в случаях, когда есть опасность возникновения такой брадикардии. Ниже приводится подробный перечень показаний к временной ЭКС: — полная (субтотальная) АВ блокада, осложняющая острый передне-перегородочный инфаркт миокарда; — полная АВ узловая блокада, сопровождающаяся симптомами, при остром нижнем инфаркте миокарда; — АВ блокада II степени типа II, осложняющая острый передний инфаркт миокарда (профилактическая мера); — двухпучковая внутрижелудоч-ковая блокада, связанная с острым передним инфарктом миокарда (профилактическая мера); — АВ блокада I степени вместе с полной блокадой левой ножки, возникшие при остром инфаркте миокарда (профилактическая мера); — острая идиопатическая полная АВ блокада, особенно если она сопровождается приступами MAC или застойной недостаточностью кровообращения; — острая полная (субтотальная) АВ блокада, вызванная воздействием лекарств, в частности дигиталиса, а также полная АВ блокада при миокардитах, хирургических вмешательствах на сердце, травмах миокарда; — катетеризация полости правого желудочка у больного, имеющего полную блокаду левой ножки (профилактическая мера); — СССУ в его различных бради-аритмических проявлениях; — период подготовки больных с полной (субтотальной) АВ блокадой или с СССУ к вживлению постоянного водителя ритма; — поломка кардиостимулятора (в период подготовки к замене аппарата). Все еще часто временную трансвенозную стимуляцию желудочков осуществляют в асинхронном режиме с фиксированной частотой импульсов от 60 до 80 в 1 мин (VOO). Этот отнюдь не лучший способ ЭКС (см. гл. 6) должен быть заменен более усовершенствованными методами с использованием современных наружных аппаратов, работающих по принципу demand («по потребности») либо обеспечивающих последовательную предсердно-желудочковую (АВ) стимуляцию, концепция которой была выдвинута в 1969 г. В. Berkovitz и соавт. Применение наружных стимуляторов этих типов (DVI, DDD — см. гл. 6) задерживало отсутствие надежных, устойчивых временных электродов. В настоящее время такие электроды созданы. Временную АВ последовательную ЭКС проводят больным, имеющим сочетание полной АВ блокады и повреждение мышцы предсердий. В острых случаях с подобным сочетанием можно встретиться у лиц с диффузными заболеваниями проводящей системы сердца, принявших избыток лекарств, вызвавших выраженную синусовую бради-кардию. Аналогичная ситуация иногда возникает в послеоперационном периоде у больных, подвергшихся операции на сердце. Временная АВ последовательная ЭКС показана также больным с острым инфарктом миокарда, осложнившимся полной АВ блокадой и резкой синусовой бра-дикардией, а также при артериальной гипотензии или шоке, вызванном инфарктом правого желудочка [Haf-fajee Ch., 1985]. Отдельные больные с далеко зашедшей синусовой бради-кардией или с очень редким ритмом АВ соединения и артериальной гипо-тензией являются кандидатами для предсердной стимуляции. К их числу, в частности, относятся некоторые больные с острым нижним инфарктом миокарда, преимущественно захватившим правый желудочек, но не повредившим АВ узел. Временная ЭКС при тахикардиях. Использование временной ЭКС для лечения тахикардии ограничивается реципрокными (re-entry) тахикар-диями, ТП типа I и, вероятно, тахи-кардиями триггерной природы. Не чувствительны к ЭКС фибрилляция предсердий и желудочков, ТП типа II, тахикардии, вызываемые анормальным автоматизмом, простая синусовая тахикардия. Существует несколько условий, без которых устранение реципрокных тахикардии становится невозможным. Во-первых, необходимо, чтобы волна стимуляции проникла в круг re-entry. Это возможно лишь в том случае, ес- ли между движущимся фронтом круговой волны и ее «хвостом» сохраняется участок возбудимой ткани, так называемое «возбудимое окно» («щель»). Естественно, что проникновение стимула облегчается, если петля re-entry достаточно велика, например при реципрокных тахикарди-ях у больных с синдромом WPW. Во-вторых, проникший в круг re-entry стимул должен, в конечном счете, «наткнуться» на зону невозбудимости, в противном случае сам этот стимул может спровоцировать новый цикл тахикардического re-entry. Границы интервалов сцепления окстрастимулов, прерывающих реци-прокную тахикардию, образуют «окно прерывания», которое начинается сразу же вслед за ЭРП. Ширина этого «окна» для каждого приступа тахикардии определяется длительностью ЭРП в различных участках петли re-entry и скоростью проведения в ней импульса. Эти свойства не бывают статичными: они изменяются при сдвигах частоты тахикардического ритма и колебаниях тонуса вегетативных нервов. Соответственно изменяются расположение и протяженность «окна прерывания». Стимул с интервалом сцепления, устраняющий у больного один эпизод тахикардии, не всегда оказывается эффективным при другом эпизоде такой же тахикардии. Успех ЭКС зависит и от близости электрода к петле re-entry, а также от электрофизиологических свойств миокарда в разделяющем их участке. Рефрактерность и проводимость особенно влияют на время, требующееся, чтобы фронт стимуляции достиг петли re-entry. Если это время длиннее, чем время проведения по кругу re-entry, то проникновение стимула в этот круг становится невозможным, и прекращение тахикардии не произойдет. Эту трудность можно преодолеть с помощью нескольких или многих стимулов, ускоряющих движение к петле re-entry за счет укорочения рефрактерного периода клеток. Именно поэтому множественная стимуля- ция рассматривается как наиболее эффективный способ подавления реципрокных тахикардии. Вместе с тем множественная или частая стимуляция повышает риск ускорения тахикардии или возникновения фибрил-ляции. Исходя из этих электрофизиологических концепций, можно утверждать, что кардиостимулятор, прерывающий тахикардию, должен обладать способностью выделять как один, так и множество экстрастимулов. Кроме того, это устройство должно «уметь» изменять характеристики этих стимулов [Римша Э. Д., 1978, 1983; Киркутис А. А., 1982—1988; Fisher J et al., 1981, 1984; Camm A., Ward D , 1983; Seger J., Griffin J., 1985]. Ниже приводится более подробный перечень острых тахиаритмий, при которых показана временная ЭКС: — тахикардии, устойчивые к лекарственным препаратам, в том числе ТП типа I; — дигиталисные токсические тахикардии (применение электрической кардиоверсии опасно); — тахикардии, о которых известно, что подавление их с помощью лекарственных средств или электрической кардиоверсии осложняется внутрижелудочковыми блокадами, длительным периодом брадикардии или асистолии; — желудочковые тахикардии, провоцируемые брадикардией; — полиморфные ЖТ; двунаправленная веретенообразная ЖТ (tor-sade de pointes), вызываемая лекарственными веществами; — тахикардии, возникающие во время хирургических операций на сердце, катетеризации и ангиокардиографии; — тахикардии, развивающиеся во время внутрисердечного или чреспи-щеводного ЭФИ. — временную ЭКС проводят для правильного выбора эффективного противотахикардического режима перед имплантацией постоянного стимулятора [Бредикис Ю. Ю. и др., 1967, 1983, 1990; Григоров С. С. и др., 1968,1980, 1987; Шумаков В. И. и др., 1969; Римша Э. Д., 1978, 1983; Бре-дикис Ю., Думчюс А., 1979; Пекарский В. В. и др., 1983; Егоров Д. Ф. и др., 1983; Киркутис А. А., 1984— 1988; Фролов В. А. и др., 1986; Узи-левская Р. А. и др., 1987; Попов С . В. и др., 1990; Fisher J., 1981; Waldo A. et al., 1981; Haffajee Ch.,1985; Parson-net V., Bernstein A., 1986]. В клинической практике применяют несколько вариантов временной противотахикардической ЭКС (эндо-кардиальной или чреспищеводной), в основе которых лежат рассмотренные выше теоретические предпосылки. В этой главе дается лишь общая характеристика наиболее употребляемым методам (дополнительные сведения о них можно найти в соответствующих разделах). 1. Программированная (сканирующая) ЭКС одиночными экстрастимулами на уровне предсердий или желудочков. Первый из них наносят с большим интервалом сцепления, последующие повторяют через каждые 8 тахикардических комплексов с постепенным укорочением (на 5 или 10 мс) интервалов сцепления до момента, пока очередной экстрастимул устранит тахикардию. Одиночные экстрастимулы не обладают способностью подавлять очень быстрые та-хикардические ритмы. Прекращение «медленных» реципрокных тахикардии становится возможным в половине случаев, если они исходят из желудочков, и еще чаще при их надже-лудочковом происхождении [Fisher J. et al., 1985]. 2. Программированная (сканирующая) ЭКС парными экстрастимулами по той же схеме. Первый из этих экстрастимулов укорачивает период ре-фрактерности в каком-либо отрезке петли re-entry, т. е. расширяет «окно возбудимости», что позволяет второму экстрастимулу внедриться в круг и приостановить движение тахикар-дического импульса. 3. Парная ЭКС. К ней прибегают главным образом для подавления устойчивых очаговых тахикардии из АВ соединения, а также желудочковых тахикардии триггерного генеза. В обоих случаях стимулируют желудочки. Режим'стимуляции определяют следующим образом. Частота основных желудочковых стимулов (интервал Si—81)должна равняться половине частоты такого ритма, который на 10 комплексов в 1 мин чаще тахикардии. Если, например, АВ тахикардия имеет частоту 150 в 1 мин, то основной ритм стимуляции будет равен половине от 160 в 1 мин, т. е. 80 в 1 мин (Si—Si = 750 мс). Стимул 82, следующий за каждым основным стимулом Si, должен наноситься в половине интервала Si—Si, т. е. с интервалом Si—82 = 375 мс. Следовательно, конечный ритм стимуляции составит 160 в 1 мин. Поскольку же каждый второй (82) желудочковый стимул будет неэффективен в механическом отношении, число сокращений желудочков уменьшится вдвое — до 80 в 1 мин. Парную желудочковую стимуляцию можно применять непрерывно, что способствует улучшению кровообращения и подавлению тахикардии [Waldo A. et al., 1981]. Однако этот метод не лишен риска: больному потенциально угрожает недостаточное укорочение интервала Si—82, приводящее иногда к опасному учащению сокращений желудочков и к развитию ФЖ. К тому же длительная парная желудочковая стимуляция плохо переносится больными с низким МО сердца; дети легче реагируют на этот тип ЭКС. Естественно, что парную стимуляцию желудочков можно производить только при мониторном наблюдении за ЭКГ и при готовности врача к электрической дефибрилля-ции. 4. Конкурирующая ЭКС с частотой стимулов на 10—15% ниже частоты тахикардического ритма — un-derdrive pacing [Hunt N. et al., 1968]. Процедуру осуществляют в течение 2—3 мин: один из преждевременных стимулов достигает круга re-entry и блокирует движение в нем импульса. 5. Нарастающая по частоте ЭКС («учащающая»). Стимуляцию предсердий или желудочков начинают с частоты на 10 в 1 мин, превышающую частоту тахикардического ритма (overdrive pacing). Этот режим стимуляции поддерживают от 5 до 30 с. Если при внезапном прекращении ЭКС тахикардия сохраняется, то через 12—15 спонтанных комплексов стимуляцию возобновляют с увеличением ее частоты на 5—10 стимулов в 1 мин. Наращивание частоты ЭКС можно продолжать до «критической» величины, при которой прерывается приступ тахикардии, либо до такого момента, когда появляется угроза фибрилляции или возникают расстройства гемодинамики. Если для ТП типа I «критическая» частота стимуляции предсердий должна составлять 120—139% от частоты трепетания, то для ЖТ темп стимуляции, превышающий 135% частоты тахикардии, опасен. В одном из наблюдений при частоте ЖТ 150 в 1 мин последовательные серии стимуляции с частотой 160—165—175— 185 в 1 мин (до 20—30 стимулов в каждой серии) сопровождались изменениями формы комплексов QRS, однако при отключении стимулятора тахикардия возобновлялась. Успех был достигнут на уровне стимуляции 195 в 1 мин (130% от частоты тахикардии) . Необходимо подчеркнуть, что длительность стимуляции при ее «критической» частоте колеблется в разных случаях от 5 до 20 с, в среднем она составляет 10 с. Разумеется, продолжительность этой процедуры, число попыток устранить тахикардию следует соразмерять с состоянием гемодинамики больного. 6. Частая ЭКС. По своим характеристикам она близка к предыдущему варианту. Стимуляцию предсердий или желудочков осуществляют с фиксированной частотой в пределах от 130 до 230—250 в 1 мин. Частую электрическую стимуляцию желудочков проводят с большой осторожностью из-за риска вызвать ФЖ. 7. Сверхчастая ЭКС. При этом варианте число стимулов с самого на- чала очень большое: >250, иногда до 400—600 в 1 мин, но сердце стимулирует не дольше 30 с. Метод используется только для сверхчастого подавления (overdrive suppression) наджелудочковых тахикардии. Если же не удастся прервать приступ, то можно довольствоваться тем, что частая стимуляция предсердий вызывает АВ узловую блокаду типа 2: 1 и, следовательно, в 2 раза понижает число сокращений желудочков. К такому приему прибегают при тяжело протекающей предсердной пароксиз-мальной тахикардии, вызванной ди-гиталисной интоксикацией, когда электрическая кардиоверсия противопоказана. Как справедливо подчеркивают 3. И. Янушкевичус и соавт. (1984), сверхчастая стимуляция желудочков несет угрозу ФЖ и поэтому противопоказана. Но и предсердия нельзя стимулировать в таком темпе, если у больного АВ узел пропускает слишком большое число импульсов, либо если у больного имеется ДП с коротким антероградным ЭРП. 8. ЗалповаяЭКС(burst pacing). Используется для лечения желудочковых и наджелудочковых тахикардии [Римша Э. Д., 1978; Янушкевичус 3. И. и др., 1984; Пучков А. Ю., 1986; Бутаев Т. Д., 1986; Fisher J., 1978; Levy S., 1984]. Рассмотрим особенности этого метода лечения на примере ЖТ. Сначала наносят 5—7 импульсов с частотой на 40—50 в 1 мин, превышающей спонтанный желудочковый ритм. Форма комплексов QRS должна измениться, что указывает на «захват» желудочков искусственными стимулами. Если после прекращения стимуляции ЖТ сохраняется, то с той же частотой наносят 10—12 импульсов. При продолжении тахикардии повышают темп стимуляции еще на 25 в 1 мин (5—7 импульсов, а при неудаче— 10—12 импульсов). Этому методу присуща высокая эффективность при устойчивых ЖТ, однако существует угроза осложнений: вслед за окончанием ЭКС иног- да формируется ЖТ (преходящая или устойчивая), более частая, чем исходная и нарушающая гемодинами-ку. В этом случае быстро производят электрическую кардиоверсию. Еще более грозное осложнение — ФЖ, возникающая в 25—40% случаев, если темп залповой стимуляции превышает 250 в 1 мин или если цикл ЖТ короче 250 мс. Немедленно проводят электрическую дефибрилляцию. К такому опасному повороту событий нужно быть готовым, поскольку желудочковую стимуляцию в различных вариантах сверхчастого подавления нередко применяют в «инфарктных» палатах реанимации и в электрофизиологических лабораториях для исследования сердца. Временная ЭКС используется не только для подавления приступов тахикардии, но и для их предотвращения. Мы уже упоминали о ЖТ, провоцируемых брадикардиями. У ряда других больных ЭКС, особенно последовательная предсердно-желудоч-ковая стимуляция, может увеличить МО сердца и АД, что само по себе понижает вероятность рецидивов ЖТ. Одним из методов профилактики рецидивов реципрокных пароксизмаль-ных тахикардии является учащаю-щая-урежающая ЭКС: вместо отключения кардиостимулятора, когда достигнута «критическая» частота стимуляции, ее темп постепенно уменьшают до уровня, более низкого, чем тахикардия. Еще один прием: после восстановления синусового ритма осуществляют в течение нескольких часов непрерывную стимуляцию в асинхронном режиме с частотой от 80 до 110 в 1 мин. Это подавляет экстрасистолы, пускающие в ход тахи-кардический механизм re-entry. Большое значение в кардиологической и кардиохирургической практике придается методам урежающей ЖС, при которых тахиаритмия не исчезает, но заметно уменьшается число сердечных сокращений. Среди этих методов: парная, сочетанная и сочетанно-парная ЭКС. Характеристика парной стимуляции была дана выше. Как подчеркивает Э. Д. Рим-ша (1978, 1984), много сделавший для разработки этих методов, при парной урежающей стимуляции амплитуда электрических импульсов не должна превышать двойной порог диастолического возбуждения миокарда, а интервал между импульсами в паре следует подбирать оптимальный, что означает отсутствие второго сокращения желудочков, т. е. второй пульсовой волны. Что касается соче-танной ЭКС, то ее лучше рассмотреть в главе о постоянной кардиостимуля-ции. Еще одна область приложения про-тивотахикардической ЭКС: изменение в выгодном направлении характера тахиаритмии либо намеренное провоцирование неполной тахизави-симой АВ блокады (последнее уже упоминалось). К изменению тахиаритмии стремятся при быстро наступающих рецидивах ТП с большим числом желудочковых сокращений. С помощью сверхчастой стимуляции предсердий (400—500 импульсов в 1 мин до 3 дней) вызывают ФП, которая значительно легче регулируется дигиталисом и пропранололом либо дигиталисом и верапамилом. К такому же приему прибегают при возникновении устойчивых к фармакологическим препаратам ТП и надже-лудочковых тахикардии у больных, оперированных на сердце. Итак, если суммировать основные направления временной противотахи-кардической ЭКС, то это: подавление тахиаритмии; их предотвращение; урежение желудочкового ритма; изменение характера тахиаритмии. |