пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
ГЛАВА I. ОСНОВЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ 1.1. Основные определения и понятия Паллиативная помощь это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий, благодаря раннему выявлению и точной оценке возникающих проблем и проведению адекватных лечебных вмешательств (при болевом синдроме и других расстройствах жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки. Паллиативная помощь направлена на ослабление боли и других мучительных симптомов, утверждает ценность жизни, но относится к смерти как к естественному событию, не стремясь, ни к ускорению, ни к отсрочке ее наступления. Паллиативная помощь включает психологическую и моральную поддержку, направленную на то, чтобы помочь больному сохранять в максимально возможной степени активную жизнь до последнего дня. Система поддержки для близких больного призвана помочь им справляться с трагической ситуацией, при необходимости с применением психологического консультирования после смерти больного. Используя комплексный подход, паллиативная помощь чутко реагирует на нужды больных и их близких. Она способствует улучшению качества жизни и может оказать позитивное влияние на течение заболевания. Ее применение можно начинать на ранних стадиях заболевания параллельно с другими видами лечения, направленными на продление жизни (например, химиотерапией или лучевой терапией). В 1987 году паллиативная помощь была признана самостоятельным разделом медицины. В 1990 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) впервые определила паллиативную помощь как активную помощь больному, чье заболевание не отвечает на специальное лечение. Паллиативная помощь: уважает жизни и принимает смертность человека; уважает достоинство пациента и его независимость, ставит его приоритеты и потребности в центр; оказывается всем пациентам, страдающим от неизлечимой, прогрессирующей болезни, вне зависимости от их возраста; 11 нацелена на оптимальный контроль и снижение симптомов, включая боль, респираторные недомогания, рвоту и т.д.; включает диагностические мероприятия, необходимые для максимально точной оценки характера клинических осложнений, вызывающих страдания больного, их адекватного лечения, повышающие качество жизни пациента. Паллиативная помощь предлагает: систему поддержки больному человеку, помогающую обеспечить ему достойное качество жизни до самого ее конца; систему поддержки семье больного, помогающую ей справляться с различными проблемами и трудностями во время болезни близкого человека, а также после его смерти и в период горевания. Паллиативную помощь следует оказывать по мере возникновения потребностей, до того, как симптомы станут неконтролируемыми. Она не должна быть исключительным приоритетом специализированных бригад или служб паллиативной помощи либо хосписов, которые предоставляют ее больному лишь после отмены всех остальных видов лечения. Необходимо обеспечить возможность оказания паллиативной помощи в любых условиях, в качестве неотъемлемой части общей системы медицинского обслуживания 4 Рис. 1 Традиционная концепция паллиативной помощи Рис. 2 Новая концепция паллиативной помощи 4 ВОЗ Паллиативная помощь. Убедительные факты. 2005 12 В Кыргызской Республике 85% больных умирают дома, страдая от боли, депрессии, отсутствия надлежащего ухода, других симптомов болезни. Неизлечимая болезнь вызывает разнообразные социальные проблемы, как у больного, так и у членов его семьи. В структуре общей смертности населения в Кыргызской Республике смертность от ССЗ занимает первое место и составляет 48.8%, всего 17578 смертей. Терминальные стадии хронических заболеваний (ССЗ, сахарный диабет, рак, ВИЧ/СПИД, туберкулез и др.) приводят к длительным страданиям больных, сопровождающихся интенсивным болевым синдромом 5 Принципы паллиативной помощи: Ни одна из сфер не может быть эффективной без взаимосвязи друг с другом. Для этого необходимо тесное междисциплинарное сотрудничество. ГЛАВА II. БОЛЬ 2.1. Что такое боль? Боль является эволюционно выработанным типовым процессом, возникающим в результате действия на организм ноцицептивных (повреждающих) факторов или ослабления антиноцицептивной защиты. По своей сути, боль это физиологический процесс, необходимый для нормальной жизнедеятельности и информирующий организм о воздействиях, представляющих для него потенциальную опасность. Боль представляет собой сложное явление, и ощущение боли является индивидуальным для каждого человека. Ее описывают по-разному: - «Неприятное сенсорное и эмоциональное переживание связано с фактическим или потенциальным повреждением ткани или описание в плане такого повреждения» [2]. 5 Стратегия оказания паллиативной помощи Министерства здравоохранения Кыргызской Республики 2011 г. Лечение основного заболевания Психологичес- кая помощь Контроль симптомов 13 - «Опыт, который влияет и оказывается под влиянием, как ума, так и тела. Он включает в себя восприятие болезненного раздражения нервной системой и реакцией человека на это» [3]. - Или, проще говоря, «Боль - это то, что пациент говорит, что болит». 2.2. Определения и терминология Острая боль - имеет четко определенное начало, как правило, связанно с субъективными и объективными физическими признаками и с гиперактивностью вегетативной нервной системы. Острая боль обычно реагирует на обезболивающую лекарственную терапию и лечение причины этой боли. Хроническая боль - продолжается в течение нескольких недель или месяцев, приводя к значительным изменениями образа жизни, функциональным возможностям человека. Лечение хронической боли является сложной задачей, поскольку требует тщательной оценки не только интенсивности и характера боли, но и уровня психологической подавленности. 2.3. Типы боли Ноцицептивная боль - это боль, при которой определенные факторы, вызывают повреждение тканей и сопровождаются раздражением болевых рецепторов соматических и висцеральных органов (ноцицепторов). Следовательно, ноцицептивная боль делится на соматические и висцеральные типы. Соматическая боль связана с поражением костей и мягких тканей, висцеральная боль с поражением и перерастяжением полых и паренхиматозных органов. Нейропатическая боль возникает и сохраняется в результате повреждения центральной, либо периферической нервной системы (нерва) и проявляется в необычной чувствительности или боли в области двигательной, чувствительной или вегетативной дисфункции. - «Деафферентационная» боль возникает в результате повреждения периферической нервной системы - «Центральная» боль возникает в результате повреждения спинного или головного мозга. Вокруг болезненной области обычно есть зона измененной чувствительности, которая часто распространяется за пределы этой болезненной области. 14 - «Симпатическая» боль встречается сравнительно редко, возникает вследствие повреждения ткани или повреждения симпатического нерва. Основными характеристиками являются боль (часто жжение) и сенсорные расстройства, связанные с нарушением местного кровотока и изменениями в тканях. В этом случае, помогает блокада симпатического сплетения. - «Комплексный болевой синдром области» (КБСО) связан вегетативными и трофическими изменениями мягких тканей или повреждения нерва. - «Отдающаяся» боль может ощущаться в поверхностной или глубокой структуре на некотором расстоянии от своего анатомического источника. Механизмы отдающейся боли не всегда понятны. Классификация боли является полезной, поскольку она помогает установить, какое болеутоляющее средство может быть наиболее эффективным для конкретного пациента. 2.4. Характер боли Фоновая боль – это постоянная или непрерывная боль в течение длительного времени, например, длящаяся 12 часов или более. «Прорыв» боли (пронизывающая боль или острая неконтролируемая боль) – это появление или усиление на короткий период времени рефракторной боли у пациента, находящегося в относительно стабильном состоянии, на фоне адекватной анальгетической терапии фоновой боли. Интенсивность боли варьирует от умеренной до сильной. К прорывным болям не относится боль, возникающая из-за недостаточной дозы обезболивающего (преждевременное окончание действия дозы). К прорывным болям относятся: Спонтанная боль – возникает внезапно, без видимой причины Обусловленная боль: - Произвольная боль – возникает при осознанных действиях, усиливающих боль, например, при ходьбе; - Непроизвольная боль – возникает при непроизвольных действиях, например при кашле; - Боль, связанная с медицинскими процедурами, например, при перевязке. Боль в конце недостаточной дозы. Если боль возникает до истечения четырехчасового срока действия регулярной дозы опиоида, больному следует дать дополнительную дозу (50-100% дозы, назначенной для приема каждые 4 часа). Если дополнительную дозу приходится регулярно назначать более чем один или два раза в день (и это помогает пациенту), значит, регулярную дозу, принимаемую каждые 4 часа, следует увеличить. То же самое относится и к регулярному приему дозы каждые 12 часов. «Суммарная» боль – этот термин используется для обозначения такой боли, когда психологическая, физическая, социальная и духовная составляющие, комбинируясь, воздействуют на пациента. 15 2.5. Оценка интенсивности боли Оценка боли у пациента – важный навык, требующий спланированного подхода, чуткого уха и зоркого глаза, умения выслушать жалобы пациента, а также сопоставить эти жалобы с визуальным осмотром и в итоге дать объективную оценку боли. Боль подразделяться на следующие способы проявления: физическую, психосоциальную и душевную. Физическая. Связана с лежащим в основе заболеванием, например, раком, вздутием живота от асцита. Она может возникнуть в связи с лечением, например, хирургическим, химиотерапией, лучевой терапией, невропатией в связи с приемом наркотиков или вызвана сопутствующими факторами, как: запоры, пролежни, спазм мочевого пузыря, ригидность суставов, посттерапевтическая невралгия. Может быть вызвана другими хроническими заболеваниями, например, остеоартритом, стенокардией. Психосоциальная. Психосоциальные факторы могут оказывать значительное влияние на восприятие человека и ощущение боли, и могут повлиять на то, как больной реагирует эмоционально и поведенчески. Существует множество научных доказательств в поддержку роли тревоги и депрессии, страха, связанных с болью убеждений и копировании стилей при восприятии боли при хронической доброкачественной боли. Духовная. Люди, страдающие от хронической непрестанной боли могут испытывать душевную боль/расстройство. Важно определить духовные потребности, чтобы предложить соответствующую поддержку. Духовное измерение лица включает в себя смысл, связанность, надежду и прощение – оно может включать или не включать религиозную систему верований. Боль всегда субъективна. Помимо локализации и характера повреждения, природы повреждающего фактора, восприятие боли определяется психологическим состоянием человека и его индивидуальным жизненным опытом. Особенно важен этот аспект при хронической боли, которая продолжается длительный период времени и приобретает статус самостоятельной болезни – хронический болевой синдром. Крайне важно, чтобы были изучены тревоги и частые заблуждения пациента, связанные с вышеперечисленными факторами. Боль не будет контролироваться должным образом пока пациенты не почувствуют определенную степень контроля над своим положением. Игнорирование психологических и духовных аспектов ухода часто может быть причиной кажущейся неустранимой боли. После предписанного анальгетика, боль пациента должна быть под постоянным надзором и реакция на лечение должна отслеживаться на регулярной основе. Пациент, если компетентен и способен передать ощущения, является самым надежным экспертом по боли и должен, по возможности, быть тем, кто первым оценивает боль. 16 Детальная оценка боли должна включать: 1. Клиническую историю • Место и количество приступов боли • Интенсивность/Силу боли • Иррадиация боли • Распространение боли • Время наступления боли • Свойства боли • Факторы, отягчающие и снимающие боль • Сенсорные нарушения • Силы / функциональные потери и влияние на повседневную активность • Этиология боли, например: рак, связанная с лечением, остеоартроз, другие патологии • Тип боли: ноцицептивный, нейропатический, отдающаяся боль, смешанный и т.д. • Результаты применения разных групп болеутоляющих препаратов у данного конкретного больного • Наличие клинически значимых психологических расстройств, например: депрессии или тревоги • Вклад психосоциальных и духовных факторов • Понимание пациентов и убеждения относительно боли 2. Медицинский осмотр 3. Определение вероятной причиной боли и классификацию типа боли 4. Подготовка для соответствующих диагностических исследований 5. Организация междисциплинарной профессиональной оценки, когда это возможно. 6. Регулярный обзор для определения эффективности лечения. Частота обзора зависит от того, насколько сильна боль и связанные с ней страдания. Полезные инструменты оценки Имеется и используется много разных инструментов для оценки боли. Фокус при оценке бывает различным, поэтому пользователям рекомендуется ознакомиться с одним или двумя из них, которые могут быть использованы последовательно по различным аспектам управления болью. Физическая оценка: Одним из наиболее часто используемых инструментов является 10-балльная цифровая рейтинговая шкала (ЦРШ), где пациентов просят дать оценку силы их боли, используя цифры от 0 (нет боли) до 10 (невыносимая боль). Повторяемые оценки с использованием такой шкалы могут быть полезными для оценки воздействия лечения. Оценка интенсивности хронической боли должна производиться при помощи специальной визуальной аналоговой шкалы (далее – ВАШ), которая представляет собой линию длиной 10 см, градуированную слева направо от отметки «Нет боли» до отметки «Невыносимая боль» (рисунок 1). Наиболее часто применяется вариант шкалы, построенный в виде линейки – где на стороне, обращаемой к пациенту, на шкале отсутствуют деления, а оставлены только вышеупомянутые обозначения. Пациенту предлагается указать точку на шкале, соответствующую его болевым ощущениям. На стороне линейки, обращенной к врачу, имеется градуированная от 0 до 10 шкала, 17 позволяющая количественно фиксировать интенсивность хронической боли для последующего контроля эффективности лечения. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Сторона, обращенная пациенту Нет боли Невы носимая боль Рис.3. Линейка – шкала оценки боли Психосоциальный: Комплексная оценка хронической боли должно включать рутинный скрининг для оценки психологического стресса с помощью стандартного инструмента, такого как: шкала тревога и депрессия от пребывания в больнице (ШТДБ) [1]. Духовный: НАДЕЖДА - простой инструмент оценки духовного состояния, который может быть включен в медицинскую оценку [2]. Он определяет: H- источники надежды; А- смысл, комфорт; Д- силу, мир; E- любовь и связь; Ж- Религия; Д- Личная духовность и религиозность; А- Воздействие медицинской помощи и уход до конца жизни. Для постоянной духовной поддержки пациента можно направить к священнику при больнице или к духовному лидеру сообщества. Поскольку боль является субъективным ощущением пациента, основой выбора тактики лечения и оценки его эффективности является информация, предоставляемая самим пациентом. Тем не менее, необходимо помнить, что информация, получаемая в ходе общения с пациентом, не всегда верна. Пациенты часто склонны занижать интенсивность болей, когда речь идет о применении наркотических анальгетиков – из опасения развития зависимости, из страха, связанного с необоснованным представлением о том, что их назначение равносильно смертному приговору. Готовность пациента сотрудничать с врачом, наблюдение за пациентом его родственниками, медицинским работником – необходимые условия успешного лечения болевого синдрома. 18 Описание онкологической боли Необходимо помнить, что у пациентов с онкологической патологией в большинстве случаев имеет место смешанный механизм возникновения болевого синдрома. У пациентов с онкологической патологией боль не является временным или преходящим ощущением, в ней нет биологической целесообразности, она не имеет защитной роли. Наоборот, боль у онкологического пациента ведет к дезадаптации, к патологическому восприятию как болевых, так и не болевых импульсов и сопровождается различными нарушениями на всех уровнях жизнедеятельности организма – от нарушений микроциркуляции до психоэмоциональных расстройств и проблем в социальной сфере. Еще одной важной особенностью болевого синдрома у пациентов с диссеминированными формами рака является нарастание болевого синдрома по мере прогрессирования опухолевого процесса. 87% пациентов с распространенным опухолевым процессом страдают от боли. Хроническая онкологическая боль может быть эффективно купирована у 90% пациентов со злокачественными новообразованиями, а в 10% случаев может быть снижена ее интенсивность. На первом этапе лечения хронической боли у пациентов с онкологической патологией следует исключить боли, связанные с неотложным состоянием – патологическим переломом, метастатическим поражением головного мозга, либо мозговых оболочек, перфорацией полого органа, кишечной непроходимостью, обструкцией мочевыводящих путей либо инфекционным процессом. |