пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Парентеральные альтернативы морфину К паренетеральным альтернативам к морфину относятся: диаморфин, сульфат морфина, оксикодон, альфентанил, фентанил, гидроморфон Диаморфин Диаморфин хорошо растворим в воде, поэтому высокие дозы могут вводиться в небольших объемах. При использовании инфузомата для обеспечения непрерывного подкожного введения, диаморфин совместим с большинством лекарств широко используемых средств. Для расчета 24-часовой дозы диаморфина подкожно следует разделить общую суточную дозу морфина на три и вводить эту дозу диаморфина подкожно через инфузомат в течение более 24 часов. Для расчета дозы при приступах неконтролируемой боли дать 1/6 от 24-часовой дозы диаморфина в виде подкожной инъекции. Пример Морфин перорально 90мг/в сутки эквивалентно 30 мг диаморфина/в сутки через инфузомат Доза при «прорывной» боли = 5 мг диаморфина подкожно Сульфат морфина Морфин сульфат широко используется в странах, где диаморфин недоступен. Однако он менее растворим в воде, и требуются большие объемы воды для инъекций для растворения. Кроме того, морфин сульфат более вероятно, чем диаморфин, может быть несовместимым при смешивании в инфузомате с другими лекарствами. Чтобы рассчитать 24-часовую дозу морфина сульфата подкожно следует разделить общую суточную дозу морфина на два и вводить эту дозу морфина сульфата через инфузомат в течение более 24 часов. Для расчета дозы при неконтролируемой боли дать 1/6 от 24-часовой дозы морфина подкожно Пример Морфин 60мг/в течение суток эквивалентны 30 мг морфина/24часа через инфузомат Прорывная доза (доза при неконтролируемой боли) = 5мг морфина подкожно Оксикодон Для расчета 24-часовой дозы оксикодона подкожно разделить общую суточную дозу морфина на четыре и вводить эту дозу оксикодона через инфузомат в течение 24 часов. Для расчета дозы при неконтролируемой боли дать 1/6 от 24-часовой дозы оксикодона подкожно. Пример 92 Перорально морфин 60мг/в течение 24 часов эквивалентно 15 мг оксикодона/в течение 24часов через инфузомат Доза при неконтролируемой боли = 2,5 мг оксикодон Действие подкожного оксикодона примерно в два раза сильнее, чем перорального оксикодона. Пример 80мг перорального оксикодона/в течение 24часов эквивалентно 40мг оксикодона введенного подкожно/в течение 24 часов через инфузомат Альфентанил Альфентанил обладает быстрым обезболивающим действием и короткой продолжительностью действия (1-2ч). Он метаболизируется в печени и имеет неактивные метаболиты, которые выводятся почками. Это безопасно для использования при тяжелой почечной недостаточности, но требует снижения дозы при тяжелой печеночной недостаточности. Из-за его короткого по продолжительности действия, как правило, не используется по требованию. Альфентанил примерно в тридцать раз сильнее, чем пероральный морфин. Пример Пероральный морфин 30мг/в течение 24часов эквивалентен 1мг альфентанила подкожно/в течение 24часов через инфузомат Препараты альфентанила Имеющиеся в наличии концентрации Размеры имеющихся упаковок Альфентанил гидрохлорид, для инъекций 500мг/мл 2мл ампул 10мл ампул 10 ампул Альфентанил гидрохлорид, для инъекций Для интенсивной терапии (реанимации) 5мг/мл 10 ампул Примечание: крайне сильнодействующий опиоид Фентанил Фентанил высоко жирорастворимый агонист μ-опиоидных рецепторов. Он вызывает меньше седативного воздействия, когнитивных нарушений и запоров, чем морфин. Он метаболизируется в печени, и безопасен при легкой и умеренной почечной недостаточности. Его следует с осторожностью применять при тяжелой печеночной недостаточности. Его большие объемы ограничивают его применение для больших доз и, следовательно, фентанил обычно не используется подкожно при паллиативном уходе, а только в форме пластыря. Фентанил в 100-150 раз сильнее, чем морфин. Пример Пероральный морфин 30мг/24часа эквивалентен 200мкг фентанила подкожно/в течение 24 часов через инфузомат Гидроморфон 93 Для расчета 24-часовой дозы гидроморфона подкожно следует разделить общую суточную дозу морфина на пятнадцать и вводить эту дозу через инфузомат в течение более 24 часов. Для расчета дозы при неконтролируемой боли дать 1⁄6 от 24-часовой дозы гидроморфона подкожно. Пример Морфин перорально 150мг/24 часов эквивалентен 10 мг гидроморфона/24 часов через инфузомат Доза при неконтролируемой боли = 1.5мг гидроморфона подкожно Подкожно введенный гидроморфон примерно в два раза сильнее перорального гидроморфона Пример 8мг гидроморфона перорально/24час. эквивалентен 4 мг гидроморфона/24час. через инфузомат Трансдермальные альтернативы морфину Трансдермальные препараты не следует назначать пациентам с неконтролируемой болью или умирающим. Показания к применению: Пациенты, которые испытывают трудности с оральным путем приема лекарственных препаратов; Неприемлемые побочные эффекты в результате приема других опиоидов; Нарушение функции почек; Предпочтения пациентов. Особые указания: Не применять на недавно облученном пациенте или недавно бритой коже или на лимфозоны Избегайте применения местных источников тепла на участок, например, грелку с горячей водой, поскольку это усиливает абсорбцию (всасывание) лекарства кожей Избегайте применения у пациентов с повышенной потливостью из-за плохого прилипания к коже Пластыри должны накладываться на чистую, сухую голую (без волос) кожу, и каждый раз при смене пластыря, пластырь накладывается на другой участок Пациенты с высокой температурой должны быть обследованы на признаки опиоидной токсичности, поскольку абсорбция лекарственного препарата может усилиться при повышенной температуре тела За всеми пациентами, особенно пожилого возраста, истощенными и ослабленными, должно осуществляться тщательное наблюдение за признаками опиоидной токсичности при каждом увеличении дозы Возможно, потребуется уменьшить дозы слабительных у пациентов, ранее получавших другие сильнодействующие опиоидные препараты 94 У небольшого процента пациентов может наблюдаться абстинентный синдром (синдром отмены), вызванный опиоидными препаратами, после перехода на фентанил от других сильных опиоидов. Симптомы синдрома отмены: диарея, тошнота, боль в животе, возбуждение, потливость, озноб и рвота. Они обычно преходящие, но могут длиться до семи дней. Эти симптомы могут управляться с использованием низкой дозы морфина немедленного высвобождения по мере необходимости. Трансдермальной бупренорфин Бупренорфин высоко жирорастворимый частичный антагонист и κ-антагонист μ- опиоидных рецепторов. Он метаболизируется в печени используя путь CYP3A4, и необходимо проявлять осторожность при одновременном назначении других препаратов, которые используют этот путь, например, противогрибковых препаратов, макролидов (таких как эритромицин), противосудорожных средств. При передозировке его действие лишь частично отменяется налоксоном, и следует обращаться за помощью к специалисту за специализированным советом. Он доступен в двух различных препаратах – пластырь с действием на 72-96 часов. Трансдермальный фентанил Препараты трансдермального фентанила доступны либо как матрица или депо- пластыря. Они обеспечивают равномерное высвобождение фентанила в течение 72 часов. Первоначальное назначение трансдермального фентанила Пациентам, начинающим принимать опиоиды, нужно титровать дозы опиоидов путем назначения перорального или парентерально опиоидов и дозу титруют до тех пор, пока боль не станет контролироваться. Только затем можно перевести на трансдермальный фентанил. Пациенты, принимающие опиоиды регулярно могут быть переведены в соответствующую дозу фентанила в виде пластыря, при этом врач применяет карту-схему эквивалентности опиоидных препаратов. Когда применяется фентаниловый пластырь, существует временной промежуток времени до наступления обезболивания, то есть обезболивание наступит через 12-24ч (при стабильном состоянии этот период может занять до 72 часов). После удаления пластыря значительные уровни фентанила в крови будут сохраняться в течение 24 часов. Начало применения фентаниловых пластырей Для пациента получающего каждые 4 часа пероральные опиоиды быстрого высвобождения назначать нормальную регулярную четырехчасовую дозу в то же время, когда применяется фентаниловый пластырь и продолжить далее еще двумя дозами на 4 и 8 часов. Затем прекратите обычные оральные лекарства. Для пациента регулярно получающего 12-часовой опиоид замедленного высвобождения наложить пластырь в момент приема последней пероральной дозы. Для больного, получающего опиоиды через инфузомат наложить пластырь и продолжать капельницу в течение 6 часов после приклеивания платыря. Во всех этих ситуациях пациенты должны помнить, что возможно некоторое усиление сонливости пока не отрегулируется уровень содержания лекарства. Кроме того 95 пациенты должны переждать перерыв от прописанных им лекарств, в случае если боль возвращается, прежде чем фентаниловый пластырь достигает соответствующего терапевтического уровня. Для расчета дозы прорыва (при неконтролируемой боли): Должны быть предписаны перорально морфин немедленного высвобождения (или альтернативный опиоидный препарат) для прорыва (при неконтролируемой боли). Обычно одна шестая часть эквивалента 24-часовой суммарной дозе морфия (за исключением случаев, когда пациент страдает почечной недостаточностью, когда будет необходима более низкая доза). Не регулируйте дозу фентанилового пластыря до истечения, по крайней мере, 48 часов. Применение опиоидных препаратов немедленного высвобождения по мере необходимости. Правила использования трансдермального фентанила: Новый пластырь должен применяться каждые 72 часа. Любое повышение дозы должны быть основано на применении болеутоляющих для острой неконтролируемой боли и приращение дозы не должно, как правило, превышать максимум 12-25мкг / ч. Применение пластырей может быть продолжено умирающему пациенту с хорошо контролируемой болью. Умирающему пациенту с плохо контролируемой болью уже получающему трансдермальные опиоиды, продолжают менять пластыри в соответствии с рекомендациями производителя и дают дополнительно опиоидные препараты через инфузомат. Прописать соответствующие дозы в зависимости от требуемой дозы использования и титровать ежедневно по мере необходимости. При расчете доз требуемой дозы, рассмотрите СУММАРНУЮ дозу опиоидных препаратов в течение 24 часов (включая и пластырь, и капельницу (шприцы)). Опиоидная токсичность и трансдермальный фентанил В дополнение к вышеописанным методам управления симптомами и признаками опиоидной токсичности (см. раздел Побочные эффекты и токсичность опиоидных препаратов): Удалите пластырь Пропишите требуемую дозу лекарства при 30-50% снижении эквивалентной дозы морфина в течение первых 24 часов Затем рассмотрите повторное возобновление приема обычных опиоидов в соответствующей дозировке Переход от трансдермального фентанила на альтернативные опиоидные препараты Для перевода на пероральный морфин замедленного высвобождения, принимаемый каждые 12 часов, нужно удалить фентаниловый пластырь и спустя 10-12 часов начать давать новый пероральный препарат. При этом всегда должна быть возможность назначения морфина немедленного освобождения в соответствующей дозировке для снятия острой неконтролируемой боли. 96 При переводе с трансдермального фентанила на введение опиоида подкожно с использованием инфузомата - удалить фентаниловый пластырь. Затем следуйте Варианту 1 или Варианту 2. Вариант 1 – Выждать 12 часов после удаления фентанилового пластыря, а затем вводить эквивалентную дозу нового препарата через инфузомат в течение более 24 часов. Продолжать вести наблюдение в течение ближайших нескольких дней и продолжать титровать дозу по мере необходимости. В первые 12 часов после удаления пластыря и до начала введения препарата инфузоматом, при возникновении боли использовать опиоиды немедленного высвобождения. ИЛИ Вариант 2 – Сразу после удаления фентанилового пластыря приступить к введению опиоида через инфузомат вводя 50% от эквивалентной дозы. Используйте лекарство немедленного обезболивания при возникновении боли. После 24 часов назначение через инфузомат может быть увеличено до полной эквивалентной дозы. Продолжайте наблюдение и титруйте дозу по мере необходимости в течение последующих нескольких дней. РУКОВОДСТВО ПО ПЕРЕСЧЕТУ ОПИОИДНОЙ ДОЗЫ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНО ЭКВИВАЛЕНТНЫЕ ОПИОИДНЫЕ ДОЗЫ перорально морфин 24ч общая доза (мг) 30 60 120 180 240 360 4ая доза (мг) 5 10 20 30 40 60 подкожно диаморфин 24ая общая доза (мг) 10 20 40 60 80 120 4ая доза (мг) 2.5 2.5-5 5-7.5 10 10-15 20 перорально оксикодон 24ая доза (мг) 15 30 60 90 120 180 4 ая доза (мг) 2.5 5 10 15 20 30 подкожно оксикодон 24 ая доза (мг) 7.5-10 15-20 30-40 45-60 60-80 90-120 4 ая доза (мг) 1.25- 2.5 2.5-5 5-7.5 7.5-10 10-15 15-20 перорально гидроморфин 24 ая доза (мг) 4 8 16 24 32 48 4 ая доза (мг) 1.3 1.3 2.6 3.9 5.2 7.8 подкожно гидроморфин 24 ая доза (мг) 2 4 8 12 16 24 подкожно алфентанил 24 ая доза (мг) 1 2 4 6 8 12 подкожно морфин 24 ая доза (мг) 15 30 60 90 120 180 Доза через каждые 4 часа также может использоваться в качестве дозы обезболивания при острой неконтролируемой боли Помните, что пересчет дозы только приблизительный и приводится в качестве примеров. При переходе с одного опиоида на другой в связи с токсичностью, может понадобиться сокращение дозы. Регулярно осуществляйте контроль после любого изменения. Следует с осторожностью подходить к пожилым людям и к пациентам со значительными снижениями функции почек и печени. Рассмотрите вопрос сокращения доз. Дозы при проникающей острой боли для каждого опиоида подсчитываются приблизительно как 1/6 суточной дозы (т.е. дозы, которая дается каждые 4 часа) но могут использоваться меньшие дозы, если они эффективны. 97 При пересчете опиоидов с более высокими дозами следует соблюдать осторожность. Более низкие дозы могут быть необходимы в связи с неполной переносимостью. Для дальнейшей информации обратитесь к руководителю местной группы по паллиативному уходу Как осуществляется пересчет • Пероральный кодеин в пероральный морфин - Разделите на 10 • Пероральный дигидрокодеин в пероральный морфин - Разделите на 10 • Пероральный трамадол в пероральный морфин - разделить на 10 (Предлагаемая безопасная практика **) • Пероральный морфин в диаморфин, вводимый подкожно - разделить на 3 • Пероральный морфин в пероральный оксикодон - разделить на 2 • Пероральный морфин в пероральный гидроморфон - разделить на 7,5 • Пероральный морфин в подкожный морфин - разделить на 2 • Подкожный диаморфин в подкожный альфентанил - разделите на 10 • Подкожный диаморфин в подкожный оксикодон * - эквивалент в дозах до 60мг/24ч • Пероральный оксикодон в *** подкожный оксикодон - разделить на 2 или 1,5 • Пероральный гидроморфон в подкожный гидроморфон - разделить * Департамент здравоохранения рекомендует пересчитывать подкожный диаморфин на подкожный оксикодон как 1:1 ** Ограниченные данные указывают на то, что при переходе с перорального трамадол на пероральный морфин, дозу следует разделить на 5. Однако это может привести к слишком высокой дозе для некоторых пациентов, следовательно, предлагаемая безопасная практика состоит в делении на 10 и обеспечение того, что имеется соответствующая доза при проникающей острой боли [1]. *** Существует некоторая дискуссия о перевод для оксикодон; Производители рекомендуют проводить перевод с пероральной на подкожную форму 2:1 ВСЕГДА РЕГУЛЯРНО НАБЛЮДАЙТЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ ПОСЛЕ ЛЮБОЙ ЗАМЕНЫ ОПИОИДА, ПОСКОЛЬКУ ПЕРЕХОДНЫЕ КОЭФФИЦИЕНТЫ ЯВЛЯЮТСЯ ПРИБЛИЗИТЕЛЬНЫМИ Опиоидные эквивалентности для трансдермальных пластырей – для использования взрослыми Руководство по пересчету фентанила. Доза перорального морфина каждые 4 часа (мг) также дозы при острой пронизывaющей боли Если общая 24 ч доза больше, чем эквивалент морфина 360мг, вводимого перорально или вводимого перорально оксикодона 180мг просим обратиться за консультацией к местной группе по паллиативной помощи 24 часовая доза перорального морфина (мг) Лекарственный пластырь (всасывание/ч) Каждые 4 часа пероральный морфин (мг) (также лекарственная доза при острой пронизывaющей боли 98 Просим принять во внимание, что коэффициенты пересчета могут меняться в зависимости от направления преобразования. Примечания 6. Трансдермальные фентаниловые пластыри должны заменяться КАЖДЫЕ 3 ДНЯ 7. Фентаниловый 25мкг / ч пластырь уже эквивалентен до 90 мг морфина в 24 часа <90 25 <15 90-134 37 15-20 135-189 50 25-30 190-224 62 35 225-314 75 40-50 315-404 100 55-65 405-494 125 70-80 495-584 150 85-95 585-674 175 100-110 675-764 200 115-125 765-854 225 130-140 855-944 250 145-155 945-1034 275 160-170 1035-1124 300 175-185 99 Приложение 3 СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ Морфин Метоклопрамид Галоперид ол Циклизин Левоме- промазин Мида- золам Скополамин- Н- Бутилбромид Декса- метазон Октреотид Морфин V V V V V V C V Метоклопрамид V N X N V N V Галоперидол V N V N V V X V Циклизин V X V V C V X X Левомепромазин V N N V V V X V Мидазолам V V V X V V X V Скополамин-Н- Бутилбромид V N V V V V Дексаметазон C V X X X X X Октреотид V V X V V X Примечание: V – совместимы в терапевтических дозах X – возможность осаждения C – внимание на высокие концентрации (при высокой концентрации возможна обратная реакция) N – комбинации, не используемые в клинических условиях Свободные клетки - неизвестно |