пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
ГЛАВА III. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ 3.1. Непроходимость кишечника Кишечная непроходимость чаще всего происходит при раке яичника или кишечника. Это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе на несколько месяцев. Непроходимость может быть механической: внутрипросветной, интрамуральной или наружной (поражение окружающей перитонеальной области или спайки) или функциональной: слабая перистальтика кишечника, или сочетание этих факторов. Непроходимость часто бывает в нескольких участках. У многих пациентов, особенно при «функциональной» непроходимости, симптомы спонтанно исчезают и снова появляются по истечении времени. Простая рентгенограмма брюшной полости может помочь исключить запоры. 44 У больных с запущенной формой рака в брюшной полости, причиной непроходимости скорее всего - метастазы опухоли. Если непроходимость кишечника находится в определенном месте, нет диффузной внутрибрюшной болезни, состояние пациента позволяет, то следует рассмотреть хирургическое вмешательство, при этом необходимо оценить плюсы и минусы лапаротомии для пациента. Потенциальная смертность и заболеваемость, возможные при хирургическом вмешательстве, должны быть взвешены против качества жизни у пациентов с вероятным краткосрочным прогнозом. Если операция не подходит, паллиативные симптоматические меры являются основой лечения – традиционный «капельно-отсосный» метод неэффективен в 80% случаев и может быть неутешительным, в то время как медикаментозное лечение может облегчить мучительные симптомы [1]. Не забывайте, такие меры, как частый уход за полостью рта и советы приема пищи небольшими порциями с низким содержанием клетчатки и жира, и питья, сколько допустимо. Обычно можно контролировать баланс жидкости с симптоматическими мерами, вполне достаточными, чтобы не было необходимости в парентеральном введении жидкости. Однако, может иметь важное значение первоначальное введение жидкости внутривенно, так как обезвоживание может само вызывать симптомы. [2] Пероральные лекарства не всегда будут абсорбироваться - следует использовать парентеральные препараты. При паллиативном уходе, желательно вводить лекарственные средства с сипользованием шприца-водителя, однако в виду высокой стоимостью, он не везде доступен. Рис3. Инфузомат- аппарат для п/к введения лекарственных средств Лечение Симптоматическое лечение тошноты, рвоты, спазмов, боли, диареи и запоров должно начаться вместе с целенаправленными конкретными процедурами, такими как стентирование, уменьшение отечности стенки кишки и антисекреторные меры. Стимуляция перистальтики кишечника и применение некоторых противорвотных и анти- секреторных препаратов невозможна из-за взаимного антагонизма. 1. Стимулирование перистальтики кишечника • метоклопрамид 30-90 мг/24 часа подкожно через инфузомат. Если нет, то внутрь взрослым 10 мг (1 таблетка) 3 раза в день. Внутримышечно или внутривенно по 1 ампуле (2 мл = 10 мг препарата) 1-3 раза в день. Это можно использовать только для небольшой части пациентов, где повышение 45 перистальтики кишечника может преодолеть неполную непроходимость, например, желудочную непроходимость. Отмените все лекарства, снижающие перистальтику, например, циклизин, антагонисты 5HT3. Остерегайтесь любого увеличения кишечных коликов, и остановите лечение, если оно неэффективно. 1. Стенирование самораскрывающиеся металлические стенты могут облегчить отверстие привратника, проксимального отдела тонкой кишки или непроходимость толстого кишечника. [3] (Уровень доказательности II). Требуется тесное взаимодействие с хирургами/онкологами/коллегами по радиологии (как вариант можно рассмотреть лазерное лечение). 2. Уменьшение отечности стенки кишки Дексаметазон 8-16 мг подкожно в область пупка Противовоспалительные и анти-секреторные средства (Доказательный уровень I). 3. Запоры Обеспечить, чтобы повторные запоры не способствовали непроходимости. Бисакодил 5 мг внутрь, перед сном или за 30 мин до завтрака, взрослым и детям старше 14 лет — 5-15 мг ± ректальные манипуляции с выской осторожностью. 4. Лечение тошноты и рвоты 1-я линия: циклизин 100-150мг ± галоперидол 3-5 мг 2-я линия: левомепромазин 5-25мг 5. Колики гиосцин бутилбромид 20 мг п/к, в/м, в/в (60-180мг/24ч через инфузомат) 6. Боль, кроме коликов морфин или диаморфин через инфузомат или в/м. Дозу подбирать титрованием 7. Антисекреторные меры может уменьшить тошноту, объем рвоты, колики и боли. 8. Антагонисты Н 2 и Ингибиторы протонной помпы (ИПП) В настоящее время широко не используются в паллиативном уходе при кишечной непроходимости Ранитидин 50 мг в/в капельно медленно каждые 8 часов 9. Механический дренаж желудка механический дренаж желудка для предотвращения рвоты в практике паллиативного ухода в настоящее время используется редко, так как стали широко применяться вышеуказанные меры, в частности, аналоги соматостатина. 10. Назогастральная дренажная трубка это следует рассматривать только, если рвота не стихает после принятия вышеуказанных мер, или если состояние очень тяжелое и/или в рвотных массах - фекалии. Необходимо обязательно обсудить с пациентом и сиделками возможность применения этого метода. 11. Вентилирующая гастростомия 46 У некоторых клинически стабильных пациентов (с прогнозом, по крайней мере, недели), которые страдают рвотой, возможным вариантом может рассматриваться вентилирующая гастростомия и гидратация путем п\к введения жидкости [7]. 3.2. Диспепсия Желудочно-пищеводный рефлюкс/эзофагит Оценка Исключить или лечить кандидоз пищевода Исключить спазм пищевода Исключить боли сердечного происхождения. Изучить препараты, которые вызывают воспаление пищевода - калий, НПВС, антимускариновые препараты (Солифенацин) Лечение 1. Приподнять голову подложив подушку или головную часть кровати, чтобы уменьшить кислотный рефлюкс. 2. Необходимо решить вопрос проведения парацентеза при напряженном асците. 3. Метоклопрамид 10 мг 3 раза в день при признаках застоя или вздутия желудка. 4. Антациды, например, алгедрат+магния гидроксид (Алмагель) 10 мл 4 р раза в день для умеренно выраженных симптомах. 5. Ингибитор протонной помпы, например, омепразол 0,02 г в день для умеренных или тяжелых симптомов; начинать с лечебной дозы, затем снижать после нескольких недель [1]. Профилактическое применение ИПП показано при стентировании или установки трубки Целестин/Аткинсона, которая обходит желудочно-пищеводное соединение. Диспепсия, вызванная стероидами и НПВС Лечение диспепсии 1. Дозы НПВС/стероидовдолжны быть снижены или отменены. 2. Ингибитор протонной помпы (ИПП), например, 0,02 г омепразола один раз в день при выраженных симптомах или при подтвержденной патологии, через четыре недели после начала лечения доза снижается; при слабовыраженных симптомах начинайте с поддерживающей дозы и увеличивайте ее по мере необходимости. [1] 3. Если симптомы не проходят при лечении обычной терапевтической дозой ингибитора протонной помпы, рассмотрите вопрос замены на селективный ингибитор ЦОГ -2. Индикаторы для профилактики в анамнезе недавняя связь приема НПВС с диспепсией или язвенной болезнью в анамнезе недавняя связь приема стероидов с диспепсией или язвенной болезнью одновременное назначение НПВС, стероидов, антикоагулянтов или аспирина назначение НПВС больным пожилого возраста старше 70 лет (не совсем ясно - проводится оценка) 47 Профилактика Поддерживающую дозу ингибитора протонной помпы [1] , например омепразола по 0,01 г ежедневно НПВС с мизопростолом более эффективен. Требуется меньше таблеток в день. Риск диареи у некоторых больных паллиативного лечения риск диареи меньше. 3.3. Тошнота и рвота «Тошнота – это неприятные ощущения предшествующие рвоте, часто сопровождаются вегетативными симптомами” «Рвота – это непроизвольное выбрасывание через рот содержимого желудка ” [1] Тошнота и рвота являются общими симптомами многих прогрессирующих болезней. Мучение от продолжительной тошноты, которая часто сопровождается вегетативными симптомами, как холодный пот, тахикардия и диарея, могут сильно истощить. Даже ежедневная рвота переносится лучше продолжительной тошноты. Для полной оценки и эффективного лечения необходим системный метод. При паллиативном уходе лечение основано на знании патофизиологии вероятной причины и фармакологии противорвотных средств. Внизу в таблице указаны причины и препараты для лечения тошноты и рвоты. Неконтролируемые исследования показали, что такое направление эффективно [2,3], но не более чем эмпирическое лечение [4]. Простые знания участия нейромедиатора помогут не только при выборе противорвотных средств, но и определить побочные эффекты препарата, взаимодействие и противопоказания. Типичными причинами паллиативного ухода являются гастростаз, токсичные вещества и нарушение обмена веществ. Общие принципы Важно проводить всестороннюю и регулярную оценку состояния В одном из четырех случаев у одного больного бывает несколько вероятных причин – определить нужно их все [3] Выявите причины, вызвашие тошноту и рвоту. Если потребуется, отмените лекарства, вызвашие их или лечите обратимые причины. Давайте препараты регулярно, а не по требованию, и самым приемлемым путем, т.е. если всасывание лекарственного средства (любого) снижено, используйте другие методы введения. Если первопричины устранены и симптомы под контролем, взвестьте за и против необходимости регулярного назначения противорвотных средств. Рассмотрите немедикаментозные меры, например, лечение нервного и физического истощения с помощью психотерапии, и такие рекомендации по диете, как частое употребление небольшими порциями нежирной пищи. Патофизиология Многие нейромедиаторы кишечника и мозга способствуют нервным импульсам, которые связанны с тошнотой и рвотой. Проще говоря, центры, стимулирующие рвоту (VC) в стволе мозга вызывают рвотный рефлекс. Центры, стимулирующие рвоту, получают 48 информацию от кишечника (через блуждающий нерв), хеморецепторов триггерной зоны (CTZ), вестибулярной системы и верхней коры головного мозга. Тригерная зона (CTZ) расположена в стволе головного мозга, частично вне гематоэнцефалического барьера и получает информацию из кровотока (например, лекарственные препараты, токсины) и от нервных проводящих путей. Лечение тошноты и рвоты Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Тошнота и рвота Метоклопрамид 10 мг внутрь каждые 8 ч (не более 1 суток) или галоперидол 1-2 мг внутрь 1 раз в сутки или хлорпромазин 25-50 мг каждые 6-12 ч - Предлагать такие продукты из тех, что нравятся больному, которые в меньшей степени вызывают тошноту. - Кормить и поить больного часто, маленькими порциями, медленно. – Обратиться к врачу, если рвота продолжается более суток, или у больного сухой язык, или выделяется мало мочи, или появилась боль в животе. Тошнота и рвота, вызванные нарушением пассажа кишечного содержимого опухолью Циклизин до 50 мг/сут внутрь; при его отсутствии клемастин 1 мг внутрь 2 раза в сутки или цетиризин внутрь 10 мг 1 раз в сутки Опиаты могут вызывать тошноту и рвоту разными механизмами: стимуляция хеморецептора триггерной зоны, чувствительность вестибулярной системы или снижение подвижности кишечника. Галоперидол обычно рекомендуется в первоочередном лечении, но Метоклопрамид (при желудочном застое), Циклизин или антагонисты 5HT 3 также эффективны для отдельных больных. Уровень обоснованности эффективности противорвотных препаратов при распространенной злокачественной опухоли Метоклопрамид: уровень обоснованности I [6] Галоперидол: уровень обоснованности V [7] Циклизин: уровень обоснованности l V [2,4] Левомепромазин: уровень обоснованности V [8] 5 HT-3 антагонисты: уровень обоснованности I [9] 3.4. Запоры Запор характеризуется нерегулярным освобождением кишечника, твердыми фекалиями в небольшом количестве и трудной или болезненной дефекацией. Частота стула у здоровых людей значительно варьируется, 45% пациентов хосписа при поступлении страдают запорами. 49 Осложнения запоров включают боль, непроходимость кишечника, профузную диарею и задержку мочи, которые могут стать причиной мучительных недомоганий, и все усилия должны быть направлены на то, чтобы их избежать. Причины - Заболевания, связанные o с неподвижностью o плохим питанием o уменьшением потребления пищи o низкокалорийной диетой - Обезвоживание o потребление небольшого количества жидкости o повышенная потеря жидкости, например, при рвоте, полиурии, лихорадке - Слабость o невозможность повышения внутрибрюшного давления o например, при полном бессилии o параплегия o невозможность сразу сходить в туалет, при появлении острого желания o снижение перистальтики при неподвижности - Кишечная непроходимость o использование лекарств o опиаты (в 90% нужны слабительные) o диуретики o антимускариновые например, o фенотиазины o трициклические антидепрессанты o производные гиосцина o сульфат железа - Биохимические o гиперкалиемия o гипокалиемия - Другие o чувство смущения в общественных местах (для посещения туалета) o боли при дефекации, например, обусловленные трещинами в анусе Обследование Понимание того, что для пациента является нормальной и привычной функцией кишечника и подробная история процесса, являются существенно важными для эффективного лечения запора. Имея подробную картину работы кишечника пациента, изменения в диете и приеме лекарств, а также физическое обследование помогут выявить возможные причины запора. Эта оценка должна также включать описание сопутствующих симптомов. Следующие вопросы могут служить полезным руководством для оценки запоров. 1. Что является нормальным для пациента? Например, частота, количество, сроки 2. Когда наблюдалась последняя динамика кишечника? 3. Каково было количество, консистенция и цвет при последней кишечной динамике (стуле), были ли выделения крови при этом? 4. Испытывает ли пациент какой-либо дискомфорт в животе, спазмы, тошноту или рвоту, чрезмерное газообразование или переполнение в прямой кишке? 50 5. Использует ли пациент регулярно слабительные средства - если да, то какие? 6. Что пациент обычно предпринимает, чтобы облегчить запор? 7. Какое лечение пациент получает? 8. Действительно ли симптомы появились недавно? Являются появившиеся симптомы последними изменениями? 9. Какую диету пациент соблюдает? Медицинское обследование должно включать общий осмотр, пальпацию живота и ректальное исследование. Также можно включить исследование крови, например, мочевина и электролиты, кальций, тесты на функцию щитовидной железы. Лечение Хотя основные рекомендации преимущественно сосредоточены на применении слабительной терапии, следует помнить, что лечение запоров выходит за рамки использования только слабительных средств. Следует обратить внимание и на другие проблемы, такие как боль, диета, потребление жидкости, неподвижность и количество посещений туалета. o Целью слабительной терапии является способствование комфортной дефекации, а не создание специфической частоты для деятельности кишечника. o Дозу слабительных следует титровать в зависимости от реакции. o В запорах, вызванных опиатами, слабительная терапия должна быть регулярной, без перерывов. o Обычно требуется сочетание стимулирующего фактора и смягчителя. (Уровень доказательности II) (1) Ректальные меры Применение ректальных слабительных иногда необходимо, но не предназначено вместо использования соответствующего орального слабительного. Если запор предположительно, вызван опиатами, альтернативой ректальным слабительным будет метилналтрексон. Это опиоидный антагонист периферического действия и вводится путем подкожной инъекции (Уровень доказательности I). Несмотря на относительно высокую цену препарат оказывает быстрый эффект примерно в 50% случаях и может быть более применим для пациентов, для которых ректальное вмешательство невозможно. При использовании метилналтрексона или ректальных слабительных нужно пересмотреть режим приема пациентом оральных слабительных. Какими вопросами следует руководствоваться при выборе ректальных слабительных: 1. Заполнена ли прямая кишка? 2. Характер стула – мягкий или твердый? 3. Пациент имеет нормальный анальный тонус? Лечение Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Каловый завал Провести пальцевое ректальное исследование и удалить - Часто предлагать питье. 51 каловые массы. - Включать в рацион больше фруктов (в том числе сухофрукты) и овощей, овсяную кашу, мягкую пищу. - Давать столовую ложку растительного масла перед завтраком. - Осторожно ввести в прямую кишку больного вазелин или кусочек мыла, если он не может сделать это сам. При этом использовать медицинские перчатки. Другие причины запора Слабительные: - в первый день слабительное, увеличивающее объем кишечного содержимого: бисакодил 5-15 мг на ночь, сенна, начальная доза 2 таблетки (7,5 мг) 2 раза в сутки, затем до 2 таблеток каждые 4 ч - во второй день слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника. Дозы подбирают индивидуально. Важно: при использовании морфина или кодеина слабительные назначают обязательно Примечание: В основе действия сенны и бисакодила лежат бактериальные изменения (мутации), происходящие в толстом кишечнике, оказывающие влияние на последующие изменения в тонкой кишке, и поэтому оказывают незначительный эффект в этом отделе кишечника. Может вызвать спазмы в животе. Следует избегать пациентам с кишечной непроходимостью. Другие лекарственные средства, применяемые для лечения запора Лактулоза Сульфат магния Осмотические слабительные не всасываются из пищеварительного тракта и поэтому удерживают воду в просвете кишечника осмотическим действием (это действие может быть частичным). Таким образом, увеличение объема будет стимулировать перистальтику и последующую эвакуацию содержимого кишечника. Примечание: Может вызвать вздутие и колики в животе. Пациенты должны пить более литра жидкости в день, что возможно, это практически не выполнимо. Полиэтилен гликоль Обеспечивает источник невсасываемой жидкости Обычно обладает изо-осмотическими(изотоническими, имеющими одинаковое осмотическое давление), свойствами. Примечание: Может быть эффективными даже для фекальных завалов, но необходимость выпитого объема должна составлять до 1,5 л в день, что может представлять трудность 52 Мягкий стул в слабой прямой кишке может быть выведен при помощи стимуляторов, таких как суппозитории бисакодила, которые для должного эффекта, водятся непосредственно в прямую кишку и контактируют со слизистой прямой кишки. Твердый стул может быть смягчен глицериновыми свечами, которые нужно вставлять непосредственно в фекалии, и свечи, которые должны быть вставлены непосредственно в фекалиях и до их растворения, чтобы смягчить фекальные массы. Смазочные клизмы, например, с арахисовым маслом, можно делать на ночь, в качестве удерживающих клизм, чтобы смягчить очень твердый стул в прямой кишке и ее верхних отделах, перед введением стимулирующей фосфатной клизмы утром, на следующий день. |