пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Назначения любых НПВС следует избегать при астме/бронхоспазме, если это возможно. Прием низких доз аспирина для профилактики инфаркта миокарда (ИМ) и преходящих ишемических атак (ПИА) Большинство НПВС дают сопоставимый эффект на тромбоциты к аспирину. В отличие от аспирина, эффект НПВС на функцию тромбоцитов является обратимым, которая повышается или понижается в зависимости от уровня содержания лекарства в 84 крови. Поэтому они могут быть менее эффективными в предотвращении ИМ и ПИА, чем аспирин (результаты испытаний не сравнивались). При назначении пациенту НПВС, аспирин следует продолжать давать, если только прогноз болезни не короткий и есть другие факторы риска развития желудочно-кишечного кровотечения или бремя лекарства слишком велико для пациента. Невозможность глотания пациентом лекарства Кеторолак может применяться путем длительного подкожного введения используя специальный маленький портативный насос (инфузомат). см. примечания ниже. Напроксен и диклофенак применялись через инфузомат, как указано выше, но не очень хорошо сочетаются с другими препаратами, и, вероятно, есть большой шанс местных воспалений. Можно использовать суппозитории (свечи). Во всех случаях: необходимо тщательно изучить вопрос о целесообразности использования НПВС, и по возможности избегать их использования. Кеторолак Кеторолак является мощным болеутоляющим НПВС с относительно небольшим противовоспалительным действием. Он показан для послеоперационного краткосрочного использования. В высоких дозах 60-90мг/24часа существует высокий риск желудочно- кишечной токсичности и разрешенное использование ограничено 48 часами. В одном из исследований при назначении 60-120мг/день, у 11% пациентов наблюдались желудочно- кишечные кровотечения, несмотря на то, что им вводили мизопростол (ингибитор протонной помпы). Он применялся длительно подкожно через портативный насос для обезболивания раковой боли различного типа, когда было очевидно, что польза превышает риск. Более низкие дозы 30-40мг/день, вероятно, имеют аналогичную с другими НПВС переносимость. Показания сильная боль при раке, не реагирующая на опиоиды и стандартные НПВС, особенно боль в костях: - кеторолак 60мг/24часа п/к длительно через инфузомат - через 48 часов оценить и четко задокументировать можно ли продолжать назначение кеторолака; добавить в инфузомат для профилактики, например, омепразол 40 мг один раз в сутки. - увеличить до максимальной дозы 90мг/24часа при частичной эффективности - уменьшить, если возможно, до 30мг/24часа начиная или продолжая назначение НПВС пациентам, которые не могут принимать лекарства перорально: - кеторолак 30мг/24часов п/к длительно - перейти на обычные пероральные НПВС как можно скорее 85 Местнодействующие НПВС Местнодействующие НПВС более эффективны, чем плацебо при мышечно-скелетных болях. Они могут быть полезны в отдельных случаях поверхностных воспалительных болей у пациентов, которые не могут принимать пероральные НПВС, например, при опухолевой инфильтрации стенки грудной клетки. 3. Слабые опиоиды Кодеин Кодеин (метилморфин) является естественным алкалоидом опия и является наиболее часто используемым наркотическим анальгетиком. Кодеин хорошо абсорбируется при приеме внутрь, метаболизируется в печени, выводится с мочой. Время полувыведения составляет 2,5-3 часа, не создает кумулятивного эффекта. Длительность терапевтического действия 4-6 часов. Показан при умеренной или несильной боли, кашле и диарее. Относительными противопоказаниями выраженная почечная и печеночная недостаточности. Использовать с осторожностью при угнетении ЦНС в связи с другими причинами. 240 мг кодеина перорально эквивалентно 10 мг морфина внутримышечно или 30 мг морфина перорально. Дозировка: Анальгетическая 30-60 мг через каждые 4-6 часов. Противокашлевая 8-20 мг через 4-6 часов. Кодеин в организме превращается в различные метаболиты, включая морфин, которые вызывают анальгетический эффект. Побочные эффекты кодеина сходны с таковыми у морфина, однако менее выражены (за исключением запора). При дозах выше 60 мг через каждые 4 часа возрастающие побочные эффекты имеют тенденцию нивелировать преимущества увеличения анальгезии. Ограничивающими побочными эффектами являются тошнота, рвота, сонливость. Может развиться умеренно возрастающее привыкание, физическая зависимость развивается редко. Кодеин выпускается в виде самостоятельной лекарственной формы или в комбинации с ненаркотическими анальгетиками. Необходимо принимать во внимание содержание кодеина в комплексных препаратах: содержание 8 мг кодеина в таблетке является малоэффективным для лечения умеренной боли, таблетки же, содержащие 30 мг, являются наиболее приемлемыми. Трамадол Трамадол является синтетическим аналогом кодеина, который связывается с μ- опиоидными рецепторами и ингибирует норадреналин и серотонин. Он быстро и интенсивно всасывается после приема дозы и метаболизируется в печени. Обезболивание начинается в течение одного часа и достигает пика через два часа. У пациентов с умеренной послеоперационной болью, парентеральный трамадол примерно равен по эффективности морфину, но для сильной острой боли, трамадол является менее эффективным, чем морфин. В исследованиях, сравнивающих пероральный трамадол (до 300 мг/сут) с пероральным морфином для умеренной боли при раке, болеутоляющая 86 эффективность была эквивалентной, но запор, тошнота, нейропсихологические симптомы и зуд были зарегистрированы чаще у морфина. Препараты с медленным обезболиванием показали себя как обеспечивающие эффективное обезболивание при умеренной боли при раке. Он не классифицируется как «контролируемое лекарство», которое имеет некоторые практические преимущества при назначении. Фармакокинетика и фармакодинамика Активен при приеме внутрь, подкожно, в/м, в/в. Меиаболизируется в печени, выводится с мочой, время полужизни в плазме 6 часов Длительность действия 4-6 часов Показания Умеренная или несильная боль Побочные эффекты Сходны с таковыми у кодеина, менее выражены Эквивалентные дозы Морфин Трамадол в/м 10 мг 80 мг внутрь (per os) 28 мг 29 120 мг Дозы 50-100 мг через 4-6 часов 4. Сильные опиоиды 4.1. Морфин Начало лечения морфином Примечание: эквивалентная доза морфина для пациента, принимающего кодеин, получается путем деления дозы кодеина на 10. Так, если пациент принимает 2 кo- кодамола 30/500 четыре раза в день, они уже принимают эквивалент 24 мг морфина в течение 24 часов (Расчет: 30 мг кодеина х 2 таблетки = 60 мг кодеина х 4 раза в день = 240мг кодеина в сутки. 240 мг кодеина делим на 10 = 24 мг морфина в сутки). Применение быстро высвобождающегося морфина (короткого действия) Лечение морфином следует начинать с 5 -10 мг перорально через каждые 4 часа. При необходимости должен быть доступ к дополнительной дозе морфина. Более низкие дозы, например, 1,25 - 2,5 мг могут потребоваться при высокой опиоидной чувствительности у пожилых больных или хрупких пациентов с почечной недостаточностью. Если боль в течение короткого времени недостаточно утихла, и нет никаких симптомов токсического действия опиоида (например, галлюцинаций, миоклонических судорог, спутанности сознания, сонливости), то следует увеличить регулярно принимаемую дозу и дозу по необходимости (при прорыве острой неконтролируемой боли) до 30% (в исключительных случаях увеличить можно до 50% в зависимости от обстоятельств). Продолжите аккуратно титровать назначенную обезболивающую дозу, пока не будет достигнуто эффективное 4-х часовое обезболивание. Помните, что по мере того как 87 регулярная 24-часовая фоновая доза будет увеличиваться, необходимую дозу для снятия приступов острой неконтролируемой боли тоже будет необходимо увеличивать. Такая доза обычно составляет 1/6 от 24-часовой дозы. Переход от морфина быстрого высвобождения (короткого действия- 4 часа) к морфину с замедленным высвобождением (длительно действия – 12 часов) осуществляется путем деления суточной дозы морфина короткого действия на 2. Препараты морфина Имеющиеся концентрации Имеющиеся размеры упаковок Раствор сульфата морфина для приема внутрь (перорально) 10мг/5мл 100мл, 300мл, 500мл 100мг/5мл 30мл, 120мл с калиброванной капельницей Таблетки сульфат морфина с быстрым высвобождением 10мг, 20мг, 50мг 56 таблеток Таблетки сульфат морфина с замедленным высвобождением 12-часовых таблеток по 10мг 30мг, 60мг,100мг 60 таблеток 5мг, 10мг, 15мг, 30мг, 60мг, 100мг, 200мг 60 таблеток 20мг, 30мг, 60мг, 100мг, 200мг 30 пакетиков в упаковке 10мг, 30мг, 60мг, 100мг, 200мг 60 капсул Сульфат морфин с медленным высвобождением 24-часовой 30мг, 60мг, 90мг, 120мг,150мг, 200мг 30 капсул Побочные эффекты и токсичность опиоидных препаратов Предсказуемые побочные эффекты опиоидных препаратов Запор: Пациенты, получающие опиоидные препараты, должны иметь доступ к слабительным средствам - как правило, к сочетанию стимуляторов и размягчителя (пластификатора). Если запор сохраняется, несмотря на оптимальные дозировки слабительных, рассмотрите назначение опиоидного препарата с менее закрепляющим эффектом, таких как фентанил, метилналтрексон или комбинированный оксикодон- налоксон. Тошнота и рвота часто встречается в начале терапии морфином, рвота менее часто. Тошнота обычно умеренная и уменьшается через несколько дней. Она связана с прямым влиянием на хеморецепторную триггерную зону ЦНС, а также вызванным морфином гастростазом и запором. У пациента должен быть доступ к противорвотным средствам (например, метоклопрамид 10 мг три раза в день или галоперидол 0,5 1,5 мг на ночь). Примечание. Не используйте сочетание метоклопрамида и галоперидола, чтобы уменьшить риск возникновения экстрапирамидных побочных эффектов. Седативный эффект: Пациенты, начинающие принимать опиоиды должны быть предупреждены, что у них может возникать умеренное седативное действие в течение первых нескольких дней, а также пациенты должны быть предупреждены о рисках 88 управления автомобилем или работы с механизмами. Посоветуйте избегать вождения в течение 7 дней после начала приема или увеличения дозы опиоидов или в течение 4 часов после назначения дополнительной дозы в случае прорыва острой боли. Сухость во рту: Все пациенты должны быть осведомлены о необходимости и методах достижения хорошей гигиены полости рта. Жевательная резинка без сахара может стимулировать выделение слюны; также могут быть полезны заменители слюны или жидкости для полоскания рта. Токсичность опиоидов Токсичность опиодиов проявляется при химической конверсии других опиоидов, быстром увеличении титрования с повышением концентрации опиатов и развитие почечной недостаточности, ведущие к накоплению активных метаболитов. Симптомы и признаки Включают сонливость, миоклонические судороги, сужение зрачков (признак плохого распознавания), спутанность сознания/возбуждение, галлюцинации, яркие сны, когнитивные нарушения и угнетение дыхания. Правила ведения больного Должны быть проверены функции почек и печени, а также должны быть исключены и другие причины системного ухудшения, например, инфекция, гиперкальциемия. Любой обратимый ухудшающий фактор нужно своевременно лечить. Легкая опиоидная токсичность: снижение дозы опиоидных препаратов; обеспечить адекватную гидратацию и лечение всех глубинных причин. При тревожном возбуждении / путанице сознания, можно назначить галоперидол 1,5-3 мг перорально или подкожно. Умеренная опиоидная токсичность: Если частота дыхания ≥ 8/мин, насыщенность кислородом нормальная и у пациента нет цианоза и легко пробуждается, пропустите следующую дозу (или немедленно прекратите инфузию/удалите пластырь) регулярных опиатных препаратов и примите выжидательный подход, чтобы посмотреть на реакцию пациента. Когда ситуация станет более стабильной, либо пропустите, либо далее сократите дозы и снова оцените боль, прежде чем назначить регулярные дозы морфина. Тяжелая опиоидная токсичность: Если частота дыхания 8/мин или менее, насыщенность кислородом недостаточная или пациент цианозный, требуется срочная госпитализация. Рассмотрите возможность улучшения угнетенного дыхания с использованием налоксона. Цель состоит в улучшении угнетенного дыхания без ущерба для снятия боли. Это не может полностью реверсировать (отменить) седативный эффект. Далее следует проверить фоновое обезболивание пациента. Обратиться к специалисту по паллиативной медицинской помощи/за советом по продолжающейся проблеме - в особенности, если применялись трансдермальные (позволяющие лекарству проникать через кожу) пластыри. Используйте налоксон для борьбы с побочными действиями отмены опиоидных препаратов (на основе рекомендаций American Pain Society ( Американского общества по борьбе с болью). Если частота дыхания <8/мин, пациент едва реагирует/без сознания и/или цианозный: Развести стандартную ампулу, содержащую налоксон 400мг на 10 мл натрия хлорида 0,9% для инъекций. 89 Вводить 0.5мл (20мг) внутривенно каждые 2 мин до достижения удовлетворительного дыхательного статуса больного Далее могут потребоваться болюсы (свечи), поскольку налоксон является препаратом короткого действия, чем морфин и другие опиоиды [1] Необходимо тщательное наблюдение, чтобы гарантировать, что пациент дышит удовлетворительно и что обезболивание (утихание боли) сохраняется. 4.2. Альтернативные морфину сильнодействующие опиоиды Применение альтернативных опиоидов может быть рассмотрено, если у пациента развиваются побочные эффекты от применяемого опиоидного препарата без достижения адекватного обезболивания. Такие решения следует принимать на основе обсуждения со специалистом по паллиативной медицине. Там, где это не представляется возможным, можно использовать таблицы пересчета опиоидных препаратов для расчета дозы альтернативных опиоидов (ниже представлена таблица Руководство по пересчету опиоидной дозы). Теоретические равно-обезболивающие дозы могут быть приняты в качестве приблизительного руководства при переводе пациента с одного опиоидного препарата на другой опиоидный препарат, и потребуется тщательное клиническое наблюдение при переводе пациента с одного опиоидного препарата на другой. Внимание: рассмотреть снижение дозы альтернативных опиоидных препаратов в течение первых 12-24 часов, особенно при конвертации высоких доз. Выбор опиоидного препарата второй линии Решение о применении конкретных опиоидных препаратов должны быть основаны на сочетании факторов: характеристики боли (начало, продолжительность), характеристик лекарственного препарата (фармакокинетика, фармакодинамика) предыдущее реагирование пациента на опиоиды (эффективность, переносимость) предпочтение препарата пациентом Пероральные альтернативы морфину Оксикодон Оксикодон является полным опиоидным агонистом с аналогичным морфину действием. Он метаболизируется в печени. Оксикодон и его метаболиты, оксиморфон и нороксикодон выделяются почками и могут, накапливаясь привести к значительным нарушениям функции почек. Оксикодон не показан для применения при тяжелой почечной недостаточности и противопоказан при умеренной и тяжелой печеночной недостаточности. Оксикодон перорально примерно в два раза сильнее, чем пероральный морфин Пример: 80 мг перорально морфина/24 часа эквивалентны 40 мг перорально оксикодона/24часа. Морфин 40 мг два раза в день ≡ оксикодон 20 мг два раза в день 90 Принципы титрования дозы такие же, как для морфина с дозой оксикодона немедленного освобождения при приступах неконтролируемой боли, рассчитывается как приблизительно 1/6 общей суточной дозы. Препараты оксикодона Имеющиеся в наличии концентрации Размеры имеющихся упаковок Пероральный раствор оксикодона (Oxycodone) 5мг/5мл 250мл 10мг/1мл 120мл Оксикодон с нормальным высвобождением 5мг, 10мг, 20мг 56 капсулы Оксикодон с модифицированным высвобождением в течение 12 часов 5мг, 10мг, 20мг, 40мг, 80мг 56 таблетки (5мг пачка, 28 таблеток.) Гидроморфон Действие гидроморфона очень похоже на действие морфина, хотя он является более избирательным агонистом μ-рецепторов. Он есть в наличии для перорально назначаемых лекарств 4-часовых (быстрого высвобождения) и препаратов, действующих в течение 12часов (замедленного высвобождения). Он метаболизируется в печени, в основном в гидроморфон-3-глюкуронида и его метаболиты выводятся почками, но нет единого мнения в отношении их клинического значения. Он может применяться с осторожностью у пациентов с легкой и умеренной почечной недостаточностью, а также следует продумать снижение дозы при умеренной и тяжелой печеночной недостаточности. Капсулы можно открыть и насыпать на пищу без потери эффективности. Пероральный гидроморфон примерно в 7,5 раз сильнее, чем пероральный морфин Пример 60 мг перорального морфина/ в сутки эквивалентно 8 мг перорального гидроморфона/в сутки. Морфин замедленного высвобождения 30мг дважды в день (60мг/в сутки) = гидроморфон замедленного высвобождения 4мг дважды в день (8мг/в сутки). Препараты гидроморфона Имеющиеся в наличии концентрации Размеры имеющихся упаковок Гидроморфона немедленного высвобождения Капсулы по 1.3мг, 2.6мг 5мг/5мл 56 капсул Гидроморфона замедленного высвобождения 12 часов 2мг, 4мг, 8мг, 16мг, 24мг 56 капсул Примечание: Капсулы можно проглотить целиком или открыть и посыпать холодную мягкую пищу. Следует четко объяснять больному, назначается ему препарат с немедленным высвобождением или с замедленным высвобождением, то же самое при назначении касается четкого определения торгового названия. |