пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Внимание! Рекомендуется консультация специалиста по паллиативной медицинской помощи перед началом применения болеутоляющей терапии у пациентов, которые имеют значительную печеночную или почечную недостаточность, находятся на диализе или прекращают диализ. Назначение и титрование перорального морфина Морфин выпускается в различных формах (Приложение 2. см. Морфин). Печень является основным местом биотрансформации морфина, но метаболизм морфина также происходит и в других органах, в том числе в центральной нервной системе. Основными метаболитами морфина являются морфин-3-глюкуронида (M3G) и морфин-6- 26 глюкуронида (M6G). M6G связывается с опиоидными рецепторами, в то время как M3G нет. M6G играет основную роль в обезболивающем эффекте морфина. Ссылки: 1. McNicol E, Strassels SA, Goudas L, et al. NSAIDS or paracetamol, alone or combined with opioids, for cancer pain. (review) Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD005180 [abstract] 2. Joint Formulary Committee. British National Formulary. 55th ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2008 3. Lin J, Zhang W, Jones A, et al. Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2004;329(7461):324 [abstract] [FULL TEXT FREE] 4. Gutthann SP, García Rodríguez LA, Raiford DS. Individual nonsteroidal antiinflammatory drugs and other risk factors for upper gastrointestinal bleeding and perforation. Epidemiology 1997;8(1):18-24 [abstract] [full text subs] 5. Kearney PM, Baigent C, Godwin J, et al. Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis? Meta-analysis of randomised trials. BMJ 2006;332(7553):1302-8 [abstract] 2.8. Опиоид-чувствительная и опиоид-нечувствительная боль Морфин одинаково эффективен против всех типов боли, но нейропатическая боль возможно, менее чувствиельна, чем соматическая и висцеральная боль. Однако, вследствие широкого диапазона доз, котороые могут быть применены, различие между чувствительной и нечувствительной к морфину болью, должны расцениваться скорее как относительное, чем абсолютное. Ссылки: 1. Вудрафф Роджер. Онкологическая боль. Ош 2006 2.9. Нейропатическая боль Нейропатическая боль – это болевой синдром, обусловленный поражением соматосенсорной нервной системы вследствие самых разных причин. Невропатическая боль составляет 40% онкологической боли и ее трудно купировать, обычно она только частично чувствительна к опиоидам. Лечение нейропатической боли – длительный процесс, который требует регулярного контроля состояния здоровья пациента и выполнения врачебных назначений. В начале терапии особое внимание следует обращать на правильное титрование дозы препаратов и отслеживать возможность развития лекарственных взаимодействий. В процессе лечения требуется регулярно интересоваться, как пациент соблюдает схемы лечения, решать вопрос о необходимости продолжения приема препарата и оценивать его эффективность. Учитывая долгосрочность терапии, следует мониторировать и, по возможности, предотвращать развитие отдаленных нежелательных явлений (таких, например, как гепато– и гастротоксичность, изменения со стороны системы крови и др.), возникающих на фоне приема некоторых лекарственных средств. 27 Перед началом терапии следует провести разъяснительную беседу с больным и его родственниками о том, что лечение может быть длительным, и уменьшение боли будет происходить постепенно. При нейропатической боли даже при правильной программе лечения редко удается достичь 100%–го обезболивания. НПВС при нейропатической боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация. Анализ болевого синдрома с точки зрения его патофизиологических механизмов (ноцицептивная, нейропатическая, смешанная) оказался очень важным, прежде всего с точки зрения лечения. Если врач оценивает боль как ноцицептивную, то наилучшими средствами для ее лечения будут простые анальгетики и НПВС. Если боль является нейропатической или имеется нейропатический компонент, то препаратами выбора являются антиконвульсанты (прегабалин), антидепрессанты, опиоидные анальгетики и лидокаин. В случае смешанных болевых синдромов, возможна комбинированная терапия с выбором средств, в зависимости от представленности ноцицептивного и нейропатического компонентов (рис). 2.9.1. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли В терапии нейропатической боли лучше всего использовать комплексный подход. Даже в рамках амбулаторной помощи может быть начато лечение несколькими разными методами. Отсутствует достаточное количество доказательных данных о пользе применения консервативных немедикаментозных методов лечения (например, физиотерапии, физических упражнений, чрескожной электронейростимуляции). Однако, учитывая относительную безопасность этих методов, при отсутствии противопоказаний не следует исключать возможность их применения. Наиболее признанной в лечении нейропатической боли на сегодняшний день является фармакотерапия. Основные препараты и их характеристики приведены в таблице Лекарственные средства для лечения нейропатической боли. При постгерпетической невралгии сначала может быть назначено местное лечение лидокаином, действие которого основано на блокировании движения натриевых ионов через клеточную мембрану Ноцицептивная боль Нейропатическая боль Смешанная боль НПВП, анальгетики Антиконвульсанты Антидепрессанты Опиоидные анальгетики Лидокаин 28 нейронов. Это стабилизирует клеточную мембрану и предотвращает распространение потенциала действия и соответственно уменьшает боль. Следует иметь в виду, что уменьшение боли при местном применении обезболивающих средств не распространяется за пределы площади и продолжительности контакта с пораженной областью тела. Это может быть удобным для пациентов с небольшой зоной распространения боли. Лидокаин 5% в виде пластыря или пластин показан для снятия боли при постгерпетической невралгии. Побочные реакции в виде жжения и эритемы могут наблюдаться в месте наклеивания при длительном применении. При нейропатических болях другого происхождения, а также в случае безуспешности лечения лидокаином рекомендуется начать пероральную монотерапию прегабалином, трициклическим антидепрессантом или смешанным ингибитором обратного захвата серотонина и норадреналина. Из перечисленных препаратов наилучшей переносимостью обладают прегабалин и габапентин. Эти препараты характеризуются практически полным отсутствием лекарственных взаимодействий и невысокой частотой развития нежелательных явлений. Оба препарата показали свою эффективность в лечении различных нейропатических болей. Однако по сравнению с габапентином прегабалин, обладая линейной фармакокинетикой и значительно более высокой биодоступностью (90%), оказывает быстрый положительный дозозависимый эффект. Быстрота редукции боли напрямую коррелирует с улучшением сна и настроения у этих больных, удобный режим дозирования прегабалина повышает также комплаентность при лечении этих пациентов и способствует более быстрому улучшению качества жизни. Дозировка прегабалина от 300 до 600 мг/сут. показала себя наиболее эффективной по сравнению с плацебо, значительно уменьшая боль и нарушения сна. Препарат можно принимать до, во время или после еды. При лечении нейропатической боли стартовая доза может составлять 150 мг/сут. в 2 приема. Для получения оптимального терапевтического эффекта дозу прегабалина необходимо увеличить до 300 мг/сут. начиная с 4 дня терапии. При необходимости дозу повышают до максимальной (600 мг/сут.) через 7–дневный интервал. В соответствии с опытом применения препарата при необходимости прекращения приема рекомендуется постепенно снижать дозу в течение недели. Прегабалин не метаболизируется в печени и не связывается с белками плазмы, поэтому он практически не взаимодействует с другими лекарствами. Прегабалин хорошо переносится. Наиболее частыми побочными реакциями являются головокружение и сонливость. Трициклические антидепрессанты также эффективны и более дешевы (амитриптилин); однако при их применении более высока вероятность развития побочных эффектов. Более того, они относительно противопоказаны при сердечно–сосудистой патологии (перед назначением трициклических антидепрессантов рекомендуется проведение ЭКГ), ортостатической гипотензии, задержке мочи и закрытоугольной глаукоме, а также их необходимо назначать с осторожностью пожилым пациентам. Из имеющихся трициклических антидепрессантов нортриптилин и дезипрамин характеризуются меньшим количеством побочных эффектов. В случае, если первый назначенный препарат оказался малоэффективным или плохо переносился пациентом, следует переключаться на альтернативную монотерапию препаратом первого ряда. Если все препараты первого ряда оказались неэффективными или плохо переносимыми, то рекомендуется начать монотерапию трамадолом или его 29 комбинацией с парацетамолом либо опиоидным анальгетиком. К сожалению, это не всегда возможно, так как назначение опиоидных препаратов ограничено специальными требованиями, предъявляемыми к выписке этих препаратов. В связи с разнообразием механизмов возникновения боли, лечение каждого пациента должно быть индивидуализировано с учетом заболевания, явившегося причиной боли, а также клинических особенностей самого болевого синдрома. Кроме того, следует принимать во внимание множество факторов, таких как: общее состояние пациента, наличие сопутствующих заболеваний (например, сопутствующей депрессии или наркомании/токсикомании, заболеваний печени и почек и т.д.), безуспешность/ус- пешность предшествующей терапии, а также доступность препаратов в аптеке или больнице. При разработке индивидуального подхода к лекарственному лечению, помимо непосредственного анальгетического эффекта, должны быть учтены другие положительные эффекты выбранного препарата (например, уменьшение тревоги, улучшение сна, настроения и качества жизни), а также такие факторы, как его переносимость и возможность развития серьезных побочных эффектов. Пациенты с нейропатической болью нуждаются в постоянной психологической поддержке. Рациональная психотерапия в этом случае может играть ключевую роль. Информация о причинах заболевания, о реальных прогнозах лечения и планируемых терапевтических мероприятиях также крайне важна для пациентов. 30 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ Препарат Фарм.групп а Зарегистрирован ные показания для лечения боли Режим дозирования при нейропатической боли Средняя эффективная и максимальная доза Лекарственная взаимодействие Неблагоприятные явления Комментарий 5% лидокаин для местного применения Местно- анестизирую щее средство Все виды местной анестезии, постгерпетическая невралгия 1-3 пластыря на до 12 часов, затем перерыв 12 часов 3 пластыря каждые 12 часов Возможность всасывания в кровь у пациентов, принимающих перорально противоаритмические препараты 1 класса Покраснение кожи, сыпь Пластырь следует накладывать на область боли Амитриптил ин Трицикличес кий антидепресса нт Хронический болевой синдром, атипичные боли в области лица, постгерпетическая невралгия, диабетическая и др. периферические невропатии Стартовая доза 10 мг/сут., перед сном или раздельными дозами через каждые 12 часов; еженедельное увеличение дозы на 10-25 мг/сут. Максимальная суточная доза 75 мг/сут. Метаболизм фермента CYP450 2D6 (примечание: следует учитывать скорость метаболизма препарата данного пациента); потенцирует другие седативные препараты Блокада проведения в сердце; ортостатическая гопотензия; спутанность сознания; задержка мочи; сухость во рту; запор; прибавка в весе Количество неблагоприятных явлений больше при использовании амитриптиллина и имипрамина; противопоказаны пациентам с глаукомой и пациентам, принимающим ингибиторы МАО. Нортриптилин и дизипрамин в КР на данный момент не зарегистрированы Прегабалин Противоэпил ептическое Лечение нейропатической Стартовая доза 150 мг/сут., в 2 приема. К Максимальная суточная доза К настоящему времени не описаны Сонливость, головокружение, 31 средство боли всех типов взрослых 3 дню увеличение дозы до эффективной 300или до 600 мг/сут. 600 мг/сут. отеки, диплопия, прибавка в весе, сухость во рту - Трамадол Анальгезиру ющее средство со смешанным механизмом действия Болевой синдром (сильной и средней интенсивности, в т.ч. воспалительного, травматического, сосудистого происхождения). Обезболивание при проведении болезненных диагностических или терапевтических мероприятий. 50-100 мг/сут., не чаще чем каждые 4 часа Максимальная суточная доза не более 400 мг/сут. Метаболизм изоферментов CYP450 2D4; риск развития серотонинового синдрома при одновременном введении СИОЗС Угнетение дыхания, атаксия, седация, запор, припадки, тошнота, ортостатическая гипотензия Использовать с осторожностью при лечении пациентов с эпилепсией Примечание: CYP450- фермент цитохром P450, МАО – моноаминоксидаза, СИОЗСН – ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина, СИОЗС селективный ингибитор обратного захвата серотонина 32 Капсаицин - Активный компонент горячего перца чили. Капсаицин, показал свою эффективность при невропатической боли при местном применении. Считается, что повышение болевого порога за счет сокращения количества имеющегося нейротрансмиттера (нейромедиатора) вещества Р. Побочные эффекты включают жжение, покалывание и покраснение. Лидокаин парентерально - Существует доказательство в поддержку применения лидокаина внутривенно при невропатической боли связанной с раком. [4] Его применение должно быть ограничено специализированными условиями. 2.9.2. Приступ сильной проникающей неконтролируемой боли Приведенная ниже информация основана на рекомендациях для приступов неконтролируемой боли, вызванной раковым заболеванием (прорывов раковой боли (Breakthrough Cancer Pain (BTCP)). Их характеризируют как «транзиторное (преходящее) обострение боли, возникающее либо спонтанно, либо в связи с конкретными предсказуемыми или непредсказуемыми провоцирующими факторами, несмотря на относительно стабильный и адекватный контроль фоновой боли». [1] По клиническому усмотрению, эти принципы могут применяться более широко. Подтипы приступов неконтролируемой боли включают спонтанные боли и инцидентные боли, но не в связи с прекращением действия дозы обезболивающего в конце ее действия, что связано с плохо контролируемой фоновой болью. Клинические признаки приступов неконтролируемой боли (прорывов боли) различны у отдельных людей, и могут варьироваться у одного индивидуума в течение времени. Приступы неконтролируемой боли (прорывы боли) происходят часто, имеет острое начало, короткую продолжительность и могут быть по интенсивности от умеренных до выраженных. Управление приступами неконтролируемой боли Управление приступами неконтролируемой боли должно быть индивидуализированным. Рассмотреть основную причину боли, например, лучевую терапию. Рассмотреть возможность избегания/лечения провоцирующих факторов боли. Рассмотреть возможность изменения фонового анальгетического режима. Это может включать титрование опиоидных анальгетиков, замену опиоидных анальгетиков, или добавление «адъювантных (усиливающих действие) анальгетиков». Опиоиды являются препаратами выбора “для купирования симптомов (препаратами неотложной терапии)» в лечении приступов неконтролируемой боли (прорывов боли). Дозы опиоидных препаратов неотложной терапии должны определяться индивидуальным титрованием. Не-опиоидные анальгетики могут быть полезны в управлении эпизодами приступов неконтролируемой боли (прорывов боли), например парацетамол, НПВС. 33 Интервенционные методы могут быть полезны в управлении прорывами боли. Нефармакологические методы могут быть полезны в управлении эпизодами прорывов боли. Практические соображения по вопросу управления приступами неконтролируемой боли Традиционно наиболее распространенной формой лекарственного препарата, используемого при приступах неконтролируемой боли (прорывах боли), является пероральный морфин с быстрым высвобождением (или другие опиоидные средства). Может оказаться необходимым принять во внимание фоновые и дополнительные требования к опиоидным препаратам за предыдущие 24 часа для оценки количества опиоидного фона, необходимого для следующего дня. Однако обоснованной является потребность пациента в дополнительных 1-3 дозах в сутки без автоматического увеличения регулярной фоновой дозы. Фармакокинетические/динамические профили из этих препаратов не идеально подходят для большинства эпизодов приступов сильной неконтролируемой боли, из-за относительно медленного начала действия (наступления обезболивания: 20-30 мин; пик обезболивания: 60-90 мин) [1] приводит к задержке/неэффективному обезболиванию в сочетании с постоянными неблагоприятными эффектами, связанными с длительной продолжительностью эффекта (3-6ч) после эпизода. Тем не менее, пероральные опиоиды по-прежнему применяются в управлении приступами сильной неконтролируемой боли (прорывами боли) длительностью более 60 мин. При использовании пероральных опиоидов для предупрждения инцидентной боли (вызванной движением и т.д.) или процедурной боли (вызванной медицинскими вмешательствами), необходимо принимать их как минимум, за 30 минут до наступления эпизода внезапной и сильной боли [2]. Также можно использовать парентеральные пути введения (внутривенно, подкожно). Ссылки: 1. Bailey F, Farley A. Oral opioid drugs. In: Davies A, ed. Cancer-related breakthrough pain. Oxford: Oxford University Press, 2006:43–55 2. Davies AN, Dickman A, Reid C, et al. The management of cancer-related breakthrough pain: recommendations of a task group of the Science Committee of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. (practice guideline) Eur J Pain 2009;13(4):331-8 [abstract] [full text subs] 2.9.3. Боли в костях 1. Лучевая терапия, как правило, эффективна для боли от метастазов в кости 2. НПВС, например, диклофенак 50 мг три раза в день 3. Сильные опиоиды (морфин) 4. Кортикостероиды 5. Бисфосфонаты 34 Бисфосфонаты и боли в костях Бисфосфонаты играют определенную роль в долгосрочной стратегии по сокращению осложнений со стороны костей, включая боль от метастаза в кости. Бисфосфонаты также могут играть определенную роль в управлении «острой» метастатической болью в костях. Показания: боли в кости от метастазов любого происхождения, где лечение обычными анальгетиками, лучевой терапией или хирургическим вмешательством безуспешно или не являются подходящими. Лечение Памидронат 90 мг в/в инфузия (внутривенное капельное введение) - растворить до 500мл 0.9% физиологического раствора (минимально 375мл) - вводить внутривенно капельно в течение 2-4 часов (минимум 1½часа, или 4½часа при почечной недостаточности) альтернатива - клодронат в/в инфузия (внутривенное капельное введение) 1500мг Последующее лечение (врачебное наблюдение) обезболивающий эффект следует ожидать в течение 14 дней [1,2] Если боль реагирует полностью: адекватным будет назначить повторное лечение по той же схеме, в случае если боль рецидивирует следует ожидать, что обезболивающее воздействие продлится 4-8 недель. У пациентов, которые не реагируют на первую дозу: лечение можно повторить через 2 недели отсутствие реакции после двух лечений делает дальнейшее лечение нецелесообразным Если боль реагирует частично на одно или два лечения: рассмотреть возможность регулярного введения памидроната 90 мг внутривенно каждые 4 недели Ссылки: 1. Mannix K, Ahmedzai SH, Anderson H, et al. Using bisphosphonates to control the pain of bone metastases: evidence-based guidelines for palliative care. (review) Palliat Med 2000;14(6):455-61 [abstract] [full text subs] 2. Groff L, Zecca E, De Conno F, et al. The role of disodium pamidronate in the management of bone pain due to malignancy. (clinical trial) Palliat Med 2001;15(4):297- 307 [abstract] [full text subs] 2.9.4. Обезболивание при болезни печени Назначение обезболивающих при болезни печени может быть сложным и будет зависеть от многих факторов с непредсказуемыми результатами в отношении выведения лекарственных веществ. - Назначения должны быть сведены, по возможности к минимуму; - Для опиоидов, начните с низкой дозы и титрируйте медленно по реакции и побочным эффектам. Необходим регулярный контроль; 35 - Избегайте трансдермальных препаратов и препаратов медленного обезболивания; - Обеспечьте, чтобы у пациента не было запора; - Избегайте препаратов с известной гепатотоксичностью. Управление болью у пациентов с сопутствующим заболеванием печени может быть сложным, так как нет биохимического маркера или формулы, которые могут точно предсказать выведение лекарственного средства, не хватает достоверной информации о часто используемых в паллиативной помощи лекарств, и заболевания печени имеют множество этиологий. Консультации по лечению с помощью лекарств, следовательно, должны быть очень индивидуальными у каждого пациента. Прежде чем дать оценку функции печени важно рассмотреть диагностику (в том числе наличие фиброза, цирроза печени и декомпенсации печени), печеночные пробы, а также признаки и симптомы заболевания печени. Печень имеет большой компенсаторный резерв, и выраженные изменения в метаболизме лекарств происходят при достаточно тяжелых заболеваниях печени. Повышенный билирубин, повышенное протромбиновое время, повышенная AЛТ, низкий альбумин и наличие асцита, энцефалопатия или желтуха используются главным образом для оценки тяжести заболевания, но могут быть также использованы в качестве маркеров для изменения метаболизма препарата при заболеваниях печени, хотя им не хватает чувствительности. Это полезно для сравнения последовательных результатов для оценки тенденций в прогрессировании заболевания. При печеночной энцефалопатии опиоидные анальгетики и седативные средства могут еще больше ухудшить функцию мозга и ускорить энцефалопатию. Повышенное давление в портальной системе переводит кровь через анастомозы в системный кровоток. Это, наряду с измененными гематоэнцефалическими барьерами проницаемости и мозговым кровотоком, приводит к попаданию нейротоксинов в мозг и вызывает энцефалопатию. Следует избегать развития запоров, поскольку увеличение времени прохождения по кишечнику продуктов пищеварения может привести к увеличению абсорбции аммиака и ускоряет энцефалопатию [1]. Тип заболевания печени Парацетамол НПВС Опиоидные анальгетики Начальная форма гепатита без цирроза Обычная терапевтическая доза. Соблюдать осторожность при истощении или остром вирусном гепатите. Обычные дозы Обычные терапевтические дозы Холестаз Обычные терапевтические дозы Избегайте, если возможно. Если необходимо, то ибупрофен может быть лучшим вариантом Используйте с осторожностью. Контроль за побочными эффектами. Может усилить зуд. Компенсированн ый цирроз Обычные терапевтические Избегать Избегайте, где это возможно. Слабые опиоиды: 36 дозы (осторожно применять в случае истощения и хронического алкоголизма) дигидрокодеин может быть предпочтительным по сравнению с кодеином. Предпочтительны сильные опиоиды - морфин. Рекомендуется использование малых доз со снижением частоты приема Декомпенсирован ный цирроз Обычная доза с осторожностью. Полупериод выведения может быть продлен Избегайте То же что и для компенсированного цирроза печени, но необходима большая осторожность, так как есть вероятность увеличения накопления Острая печеночная недостаточность Увеличение интервала между дозами Избегайте То же что и для компенсированного цирроза печени. Сильные опиоиды предпочтительны только после обсуждения со специалистами в области болезней печени. Рекомендации по использованию анальгетиков при заболеваниях печени Лекарство Класс Рекомендации при болезни печени Комментарий Кодеин Слабый опиоид Избегать применения Дигидрокодеин Слабый опиоид Использовать с осторожностью Трамадол Слабый опиоид Избегать в тяжелом случае Умеренное нарушение функции - увеличение интервала между дозами Морфий Сильный опиоид Используйте с осторожностью Умеренное нарушение функции – понизьте дозу Тяжелое нарушение функции - понизьте дозу и увеличьте интервал между дозами Диаморфин Сильный опиоид Используйте с осторожностью Бупренорфин Сильный опиоид Используйте с осторожностью Может быть опиоидом выбора в случае гепаторенального синдрома Оксикодон Сильный опиоид Противопоказан при умеренной и тяжелой болезни печени Умеренное нарушение функции - более низкие дозы; Минимальный интервал приема- 6 часов для обычных обезболивающих Оксикодон/ Налоксон Сильный опиоид Избегать в случае заболевания печени Компонент налоксона может систематически абсорбироваться и ускорять 37 боль и опиоидную абстиненцию Фентанил Сильный опиоид Использовать с осторожностью Избегайте трансдермальных продуктов Разовые дозы, как оказалось, не меняется при заболеваниях печени. Может подходить для обезболивания сильной пронизывающей боли Гидроморфон Сильный опиоид Использовать с осторожностью Необходимо снижение дозы Альфентанил Сильный опиоид Использовать с осторожностью Необходимо снижение дозы НСПВП Адъювант Избегать Амитриптилин Адъювант Избегать Прегабалин Адъювант Не влияет поражение печени Могут быть использованы обычные дозы Габапентин Адъювант Не влияет поражение печени Могут быть использованы обычные дозы Кетамин Адъювант Использовать с осторожностью Необходимо снижение дозы Ссылки к вышеуказанной таблице[1-12] 1. Janssen-Cilag Ltd (2009) Durogesic patch: Summary of Product Characteristics. Bucks. UK 2. Napp Pharmaceuticals Limited (2008) Oxycontin tablets: Summary of Product Characteristics. www.napp.co.uk (accessed 18 January 2011) 3. Pfizer Limited (2010) Ketalar injection: Summary of Product Characteristics. www.pfizer.co.uk (accessed 18 January 2011) 4. Pfizer Limited (2010) Lyrica capsules: Summary of Product Characteristics. www.pfizer.co.uk (accessed 18 January 2011) 5. Pfizer Limited (2010) Neurontin capsules: Summary of Product Characteristics. www.pfizer.co.uk (accessed 18 January 2011) Ссылки: 1. Rhee C, Broadbent AM. Palliation and liver failure: palliative medications dosage guidelines. (review) J Palliat Med 2007;10(3):677-85 [abstract] 2. Tweed J, Croxen F, Foot K. Choice of analgesic. In: North-Lewis P, ed. Drugs and the liver. London: Pharmaceutical Press, 2008:171-210 3. Tweed J. What pharmacokinetic and pharmacodynamic factors need to be considered when prescribing drugs for patients with liver disease? Leeds Medicines Information Centre / National Electronic Library for Medicine, 2009. Available from: www.nelm.nhs.uk (accessed 22 Nov 2010) 4. Watson M, Lucas C, Hoy A, et al. eds. Oxford Handbook of Palliative Care. 2nd ed. Oxford: Oxford University Press, 2009:71-72 5. Tegeder I, Lötsch J, Geisslinger G. Pharmacokinetics of opioids in liver disease. (review) Clin Pharmacokinet 1999;37(1):17-40 [abstract] [full text subs] 6. North-Lewis P. ed. Drugs and the liver. London: Pharmaceutical Press, 2008:75-99 38 7. Morgan DJ, McLean AJ. Clinical pharmacokinetic and pharmacodynamic considerations in patients with liver disease. An update. (review) Clin Pharmacokinet 1995;29(5):370-91 [abstract] [full text subs] 8. Hand CW, Sear JW, Uppington J, et al. Buprenorphine disposition in patients with renal impairment: single and continuous dosing, with special reference to metabolites. Br J Anaesth 1990;64(3):276-82 [abstract] 9. Gasche Y, Daali Y, Fathi M, et al. Codeine intoxication associated with ultrarapid CYP2D6 metabolism. N Engl J Med 2004;351(27):2827-31 [abstract] [FULL TEXT FREE] 10. Ford-Dunn S. Managing patients with cancer and advanced liver disease. Palliat Med 2005;19(7):563-5 [more] [full text subs] 11. Davis M. Cholestasis and endogenous opioids: liver disease and exogenous opioid pharmacokinetics. (review) Clin Pharmacokinet 2007;46(10):825-50 [abstract] [full text subs] 12. Joint Formulary Committee. British National Formulary. 59th ed. London: British Medical Association and Royal Pharmaceutical Society of Great Britain, 2010 2.9.5. Боль при когнитивных нарушениях Боль у пациентов с когнитивными нарушениями Когнитивные нарушения представляют собой особую проблему при управлении болью. Людям с серьезными когнитивными нарушениями, возможно, будет трудно сформулировать описание своей боли и дать ей оценку. Нелеченная боль у взрослых, страдающих когнитивными нарушениями, может привести к задержке исцеления, плохому сну, снижению функционирования и снижению качества жизни. Оценка боли у пациентов с когнитивными нарушениями Люди с ранними когнитивными нарушениями могут использовать визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), но рекомендуется использовать вертикальную шкалу, в отличие от горизонтальной. Любая оценка должна быть дополнена историей со стороны родственников или лиц, ухаживающих за больным. По мере снижения когнитивной функции, оценка боли становится более сложной и все более зависит от оценки на основе наблюдений. Американское гериатрическое общество [1] выделяет шесть общих характеристик поведения при боли, которые могут помочь в оценке боли при прогрессирующем слабоумии или плохом знании языка; Выражение лица, например, слегка нахмуренное, человек морщится, быстро мигает, грустное выражение лица; Отрицательные голосовые сигналы: вздохи, стенания, стоны, зов на помощь, оскорбления; Язык тела: жесткая, напряженная поза, защитная фиксация, усиление хождения туда-сюда, суетливость, изменение походки и т.д.; Изменения в характере деятельности или ежедневных обычных действиях, например: отказ от еды, снижение аппетита, изменение режима сна, усиление хождения, блуждания, бессвязной речи; 39 Изменения в межличностных взаимоотношениях, например, агрессивность, воинственность, отказ от помощи и ухода, синдром отмены (абстиненция); Изменяется психическое состояние, например: больной плачет, повышенная спутанность сознания, раздражительность. Для управления болью у таких пациентов используются аналогичные принципы и анальгетики, как и при управлении болью у пациентов, не страдающих когнитивными нарушениями. Оценка реагирования организма на любые новые методы лечения или изменения в лечении имеет крайне важное значение. У пациентов с когнитивными нарушениями повторное использование упомянутых выше инструментов может помочь проведению этой оценки в дополнение к получению обратной связи от ухаживающих за пациентом лиц. Ссылки: 1. American Geriatrics Society Panel on Pharmacological Management of Persistent Pain in Older Persons. Pharmacological management of persistent pain in older persons. (practice guideline) J Am Geriatr Soc 2009;57(8):1331-46 [more] [full text subs] 2.9.6. БОЛЬ И КОГНИТИВНАЯ НЕСПОСОБНОСТЬ ПОЛУЧАТЬ НОВЫЕ ЗНАНИЯ И ОБУЧАТЬСЯ Управление болью у лиц, страдающих когнитивной неспособностью получать новые знания и обучаться. Боль у человека с нарушенной способностью получать новые знания в конце их жизни столь же субъективна, многогранна и сложна по своему характеру, как и у других людей и может проявляться в самых разных формах. Люди, страдающие когнитивной неспособностью получать новые знания и обучаться, могут испытывать боль из-за сопутствующих заболеваний, таких как контрактуры, сенсорные или моторные нарушения. Недостаточное признание боли в этой группе людей может привести к задержке в диагностике и лечении серьезных заболеваний [1]. Способность людей с когнитивными нарушениями в оценке своей боли часто ограничена. Оценка многоплановых аспектов «общей боли» может представлять проблему для профессионалов. Оценка боли у людей с пониженной обучаемостью Дать достаточно времени для оценки - следует задавать простые вопросы о боли помня, что человеку, возможно, потребуется больше времени, чтобы ответить. Вовлекайте пациента в беседу по возможности - некоторые люди с тяжелыми и глубокими проблемами с обучаемостью могут оказаться не в состоянии четко сформулировать свою боль или страдания, и будут использовать другие невербальные индикаторы, чтобы сообщить об этом. Наука признает, что вызывающее поведение (там, где человек может представлять опасность для самого себя или других людей) может фактически являться способом сообщения о своей боли [2]. Привлекать лиц, занимающихся уходом - как членов семьи, так и профессионалов, которые могут помочь в интерпретации поведения и изменений в поведении, а также определить пути, которыми человек обычно выражает боль. 40 Сцществует несколько инструментов, позволяющих измерить боль у пожилого человека, у человека, страдающего деменцией: шкала боли Аббея (Abbey Pain Scale), Долоплюс (Doloplu)s-2 и ПЕИНЭД (PAINAD). Каждый из этих методов имеет свои сильные и слабые стороны, но чаще всего применяется последний метод. В данном руководстве приводится шкала оценки боли при выраженной деменции 6 ПЕЙНЭД в приложении 2 этого документа. Управление болью у лиц, страдающих когнитивной неспособностью получать новые знания и обучаться Управление болью людей с ограниченными возможностями обучения (с умственной отсталостью) требует использования аналогичных принципов и обезболивания, как и при управлении болью у людей, имеющих особые потребности (различные типы инвалидности), не страдающего когнитивными проблемами. Из-за широкого спектра хронических медицинских состояний, которым подвергаются люди с ограниченными возможностями обучения, и назначаемыми им многочисленными медицинскими препаратами, существует высокий риск лекарственных взаимодействий, который может затруднить эффективное лечение боли. Следует проконсультироваться у специалиста в случае необходимости. Ссылки: 2. National Patient Safety Agency. Understanding the patient safety issues for people with learning disabilities. London: NPSA, 2004. Available from: www.npsa.nhs.uk (accessed 22 Nov 2010) 3. Gates B, Barr O. Oxford handbook of learning and disability nursing. Oxford: Oxford University Press, 2009 2.9.7. ДРУГИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА С ЦЕЛЬЮ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬЮ 2.9.7.1. Метастазы в кости Бисфосфонаты являются сильными ингибиторами остеокласт-опосредованной костной резорбции. Существуют доказательства, что они уменьшают боль при костных метастазах [1], в особенности связанных миеломой, со злокачественной опухолью простаты и молочной железы. Они не должны быть терапией первой линии, однако могут рассматриваться как часть лечебного режима для лечения метастатической боли в костях. Побочные эффекты включают нефротоксичность, гипокальциемию (должен быть проверен уровень кальция и витамина D и следует рассмотреть назначение кальциевых добавок) и остеонекроза челюсти (уровень заболеваемости остеонекрозом челюсти составляет 6-10% у больных раком получающих внутривенные бисфосфонаты). Предрасполагающие факторы для остеонекроза челюсти включают длительность воздействия, дозу, травмы зубов, инфекции и хирургические вмешательства. Рекомендуется, чтобы пациенты прошли стоматологическое обследование до начала внутривенной терапии. 6 Warden V, Hurley AC, Volicer L. Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003;4 (1):9-15. 41 2.9.7.2. Мышечный спазм Спазмолитические средства полезны в лечении спазмов гладких мышц, т.е. при кишечных коликах, спазмах мочевого пузыря, желчных коликах. Гиосцина бутилбромид: поскольку оральная абсорбция слабая, обычно применяется подкожно (начальная доза 40-80мг/24часов п/к через инфузомат). Побочные эффекты включают запор и сухость во рту. Избегайте одновременного использования с прокинетическими агентами, например, метоклопрамидом. Миорелаксанты - Существует ограниченное количество доказательств в поддержку использования миорелаксантов при спазмах скелетных мышц. Можно рассмотреть следующие препараты: Диазепам – стартовая доза 2мг два-три раза в день Баклофен - стартовая доза 5мг три раза в день Другие препараты применяются только под надзором специалиста Топические опиоиды (для местно/наружного применения) Морфин сульфат 0,1% в виде геля является эффективным при применении к неинфицированным не-некротическим ранам в области крестца (пролежни) 7 .[2] Каннабиноиды Хотя первоначальные исследования показывают, что курение каннабиса (марихуаны) является эффективным для ВИЧ-ассоциированной периферической нейропатии [3] и ТГК- (THC )-спрей для введения через слизистую ротовой полости является эффективным при центральной боли связанной с рассеянным склерозом; в настоящее время нет исследований, которые демонстрируют эффективность каннабиноидов для других видов нейропатической боли. [4 ] 2.9.8. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Дополнительные методы лечения Они включают сенсорную терапию (терапию прикосновений, например: массаж, ароматерапию, рефлексотерапию) и психологические мероприятия (например: релаксацию, гипноз, медитацию) и часто используются наряду с основным лечением при управлении болью при раке. Интервенции когнитивные поведенческие могут помочь свести к минимуму влияние боли на настроение и функционирование людей, относящихся к этой группе. Доказательства в поддержку других интервенций слабые, но могут быть полезны в краткосрочном периоде. Чрескожная электрическая стимуляция нервов Несмотря на то, что чрескожная электрическая стимуляция нервов широко применяется и хорошо переносится, ее обезболивающий эффект остается неопределенным [5]. Иглоукалывание Существует спорные доказательства того, что иглоукалывание является более эффективным, чем плацебо для хронической боли, хотя может быть некоторая польза при онкологических болях [6]. 7 Аморфный гидрогель 42 Творческая терапия Творческая терапия включает терапию, связанную с искусством, музыкой и писательской деятельностью. Мало доказательств эффективности в снижении боли. Творческая терапия может использоваться для оказания помощи в изучении не физической боли. Трудотерапия Консультации по управлению образом жизни и компенсационные методы для адаптации и поддержания повседневной деятельности могут быть полезными в общем управлении и контроле боли в конце жизни [7]. Противораковая терапия Лучевая терапия, радиоизотопы (например, самарий, стронций), химиотерапия, гормональная терапия играют определенную роль в управлении раковой болью, особенно при костных метастазах. Обезболивающие процедуры Обезболивающие процедуры можно рассмотреть, когда: обычное пероральное или парентеральное лечение оказывается неудачным побочные эффекты лекарств являются непереносимыми (недопустимыми) блокада конкретного нерва, вероятно, обеспечит хорошее обезболивание, с минимальными или приемлемыми побочными эффектами есть в наличии опыт и знания (т.е. экспертиза) и поддержка Местная блокада нерва – одна блокада может вызывать краткосрочное облегчение, также можно рассмотреть продолжительное вливание. Нейроаксиальные методы (т.е. эпидуральной или интратекального (в полость позвонкового канала)) могут быть полезны у пациентов с невропатической болью, ишемической болью в ноге, инцидентной болью и мышечными спазмами. Химический невролиз, который часто бывает постоянным, может быть рассмотрен, когда: ноцицептивные пути легко определить, и они связаны с периферическими нервами или симпатической цепочкой пробная блокада местной анестезией было успешным, а эффекты были приемлемыми для пациента. Примеры включают: Блокаду брюшнополостных сплетений (для контроля боли поджелудочной железы/панкреатической боли) Верхняя гипогастральная блокада (для контроля боли в области таза) Блокада кистозного образования (для контроля висцеральной боли в промежности) Седловидная блокада (для контроля боли в области промежности / перианальной боли) Хордотомия Стимуляция спинного мозга рекомендуется в качестве лечения для взрослых с хронической болью нейропатического происхождения, которые продолжают испытывать хроническую боль, по крайней мере, в течение 6 месяцев, несмотря на соответствующую традиционную медикаментозную терапию. Здесь следует рассмотреть вопросы основного оператора и финансовые вопросы. Вертебропластика Перелом и разрушение позвоночника могут причинить значительную боль 43 Чрескожные цементопласты [8] - текущие данные о безопасности и эффективности чрескожной цементопласты для паллиативного лечения костных злокачественных новообразований являются ограниченными, но представляются адекватными для поддержки использования этой процедуры у пациентов, для которых другие методы лечения потерпели неудачу. Кифопластика [8] - текущие данные о безопасности и эффективности этой процедуры для переломов и трещин позвонков представляется адекватной поддержки ее использования. Ссылки: 1. Wong R, Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. (review) Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD002068 [abstract] 2. Zeppetella G, Paul J, Ribeiro MD. Analgesic efficacy of morphine applied topically to painful ulcers. (clinical trial) J Pain Symptom Manage 2003;25(6):555-8 [abstract] [full text subs] 3. Abrams DI, Jay CA, Shade SB, et al. Cannabis in painful HIV-associated sensory neuropathy: a randomized placebo-controlled trial. (randomized controlled trial) Neurology 2007;68(7):515-21 [abstract] [full text subs] 4. Campbell FA, Tramèr MR, Carroll D, et al. Are cannabinoids an effective and safe treatment option in the management of pain? A qualitative systematic review. (review) BMJ 2001;323(7303):13-6 [abstract] [FULL TEXT FREE] 5. Nnoaham KE, Kumbang J. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for chronic pain. (review) Cochrane Database Syst Rev 2008;(3):CD003222 [abstract] 6. Alimi D, Rubino C, Pichard-Léandri E, et al. Analgesic effect of auricular acupuncture for cancer pain: a randomized, blinded, controlled trial. (clinical trial) J Clin Oncol 2003;21(22):4120-6 [abstract] [full text subs] 7. College of Occupational Therapists HOPE (College of Occupational Therapist Specialist Section for HIV/AIDs, Oncology, Palliative Care and Education). Occupational therapy intervention in cancer. London: COT, 2004. Available from: www.cot.co.uk 8. NICE. Percutaneous cementoplasty for palliative treatment of bony malignancies (Interventional Procedure Guidance 179). London: National Institute for Health and Clinical Excellence 2006 No.IPG179. Available from: www.nice.org.uk/guidance/IPG179 |