пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Галоперидол 5-10 мг внутрь или в/в 5.2.Лечение нарушений сна Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Бессонница Причиной бессонницы могут быть боль, тревога, депрессия, абстинентный синдром, синдром отмены (диазепама, Диазепам (по возможности не назначать на длительный срок, поскольку может вызвать депрессию), или дифенгидрамин, раствор по 5-10 мл внутрь, или лоразепам 0,5-1 мг внутрь, до 4 мг в сутки. - Поговорить с больным о переживаниях, которые мешают ему заснуть, успокоить его. - По возможности обеспечить тишину. - Не давать больному на ночь крепкий чай и кофе. - Лечить боль, если нужно. 76 фенобарбитала) 5.3.Профилактика мышечной скованности и контрактур Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Мышечные спазмы или спастичность Определить объем движений; если наблюдается выраженная спастичность или мышечные спазмы, назначить: диазепам, или баклофен, 10-25 мг внутрь 1-2 раза в сутки, или тетразепам, 50 мг/сут внутрь, при необходимости повысить дозу, но не более 200 мг/сут. - Не приковывайте больного к постели, поощряйте его желание двигаться. - Если больной неподвижен, выполняйте простой комплекс упражнений на амплитуду движений не менее 2 раз в день: - Сгибайте, выпрямляйте и делайте прочие движения в суставах, которые можно сделать без усилия. Будьте осторожны и выполняйте движения медленно, не причиняя боли. - Чтобы не повредить сустав, при выполнении движений держите конечность выше и ниже сустава. - Растягивайте суставы, прикладывая равномерное усилие и удерживая их, как указано выше. - Заведите руки больного за голову и поднимите его ноги на 90 градусов ó предложите больному сначала самому поднять ноги, насколько он сможет, а затем помогите ему. - Регулярно делайте больному массаж. 5.4.Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Вагинальные выделения, обусловленные раком шейки матки Метронидазол, вагинальные таблетки Обеспечить ежедневную гигиену. 77 5.5.Профилактика и лечение пролежней Уход за кожей для профилактики пролежней обязателен для всех больных. При каждом перемещении, любом ухудшении или изменении состояния больного регулярно осматривайте кожу в области крестца, пяток , лодыжек, локтей, затылка, ушей, большого вертела бедренной кости, внутренней поверхности коленных суставов. Не подвергайте уязвимые участки трению. Обмывайте их не менее одного раза в день, если необходимо соблюдать обычные правила личной гигиены, а при недержании мочи, кала – по мере необходимости. Пользуйтесь мягким и жидким мылом. Убедитесь, что моющее средство смыто, высушите этот участок кожи салфеткой или мягким полотенцем. Нанесите увлажняющий или защитный крем. Легкий массаж тела с применением увлажняющего крема рекомендуется делать не менее двух раз в день. Не делайте массаж в области костных выступов. Изменяйте положение пациента каждые два часа, по возможности даже ночью, но не будите его. Проверяйте состояние постели (складки, крошки и т. п.). Исключите контакт кожи с жесткой частью кровати. Используйте поролон в чехле (вместо ватно-марлевых и резиновых кругов) для уменьшения давления на кожу. Ослабьте давление на участки нарушения целостности кожи. Старайтесь, чтобы положение изголовья кровати не превышало 30 градусов. Не допускайте, чтобы в положении «на боку» пациент лежал непосредственно на большом вертеле бедра (костном выступе). Не допускайте непрерывного (более часа) сидения в кресле или инвалидной коляске. Напоминайте пациенту самостоятельно изменять положение тела через каждый час, подтягиваясь осматривать уязвимые участки кожи. Посоветуйте ему ослаблять давление на ягодицы каждые 15 минут: наклоняться вперед, в сторону, приподниматься, опираясь на ручки кресла. Уменьшайте риск повреждения ткани под действием давления: • Регулярно изменяйте положение тела. • Используйте приспособления, уменьшающие давление тела (валики, подушки и т.д.). С осторожностью приподнимайте и перемещайте пациента. • Осматривайте кожу не реже 1 раза в день. • Осуществляйте правильное питание и адекватный прием жидкости. • Контролируйте качество и количество пищи и жидкости, в том числе при недержании мочи. • Для предотвращения возникновения пролежней рекомендуется пища с достаточным количеством белка и не менее полутора литров жидкости в сутки. Максимально расширяйте активность своего подопечного. Если он может ходить, побуждайте его прогуливаться. • Если кожа красная, болезненная, горячая на ощупь, есть гной или корки, имеются лихорадка, или другие общие симптомы или распространение инфекции на мышцы, больного следует госпитализировать, назначить антибиотики в/в или в/м (или клоксациллин внутрь). • Если размер поврежденного участка кожи превышает 4 см или есть красные полосы, или болезненные узлы, или более 2 очагов: назначить флуклоксациллин, при наличии флюктуации дренировать абсцесс, придать конечности возвышенное положение, осмотреть пациента на следующий день. • На опухоли или язвы с неприятным запахом - присыпать пораженную область порошком метронидазола (растолочь таблетку). 78 Приложение 1 ОЦЕНКА БОЛИ У ЛИЦ С ВЫРАЖЕННОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ Инструкция: наблюдайте за пациентом в течение пяти минут, прежде чем оценить состояние пациента. Проводите оценку по нижеследующей таблице. Описание каждого элемента приведены ниже таблицы. Наблюдение за пациентом можно вести в различных условиях (например, в покое, за занятием пациента, во время ухода, после введения обезболивающего лекарства). Баллы Поведение 0 1 2 Оценка Дыхание -Нормальное - Иногда затрудненное дыхание - Короткие периоды гипервентиляции - Шумное затрудненное дыхание - Длительный период гипервентиляци и -Дыхание Чейна-Стокса Звуки страдания -Нет - Иногда стоны или вздохи - Голос ослабленный, непонятная или слабо понятная речь - Повторные зовы на помощь - Громкие стоны или вздохи - Плач Выражение лица - Улыбка или лицо, не выражающее эмоций - Печальное - Испуганное - Нахмуренное - Гримасничанье Язык тела - Больной расслабленный - Напряженное - Походка страдающая - беспокойное состояние; нервные, суетливые движения - Неподвижный - Сжатые кулаки - Колени согнуты - Толкает или тянет на себя - Бьется, ударяет Утешаемость - Нет необходимости в утешении - Есть реакция на утешение прикосновением или подбадривающим обращением - Невозможно утешить, отвлечь внимание или успокоить, подбодрить Общая оценка 79 Оценка: Общий балл составляет от 0 до 10. Возможная интерпретация баллов: 1-3 = слабая боль; 4-6 = умеренная боль; 7-10 = выраженная боль. Это разделение основано на стандартной 10 бальной шкале оценки боли. Дыхание: 1. Нормальное дыхание характеризуется спокойным, тихим, ритмичным дыханием. 2. Иногда затрудненное дыхание характеризуется эпизодическими всплесками резкого, затрудненного или истощающего дыхания. 3. Короткий период гипервентиляции характеризуется интервалом быстрых, глубоких вдохов длящихся короткий период времени. 4. Шумное затрудненное дыхание характеризуется громкими звуками булькания, хрипов на вдохе или выдохе. Пациент может быть напряжен или ослаблен. 5. Длительный период гипервентиляции характеризуется учащенным дыханием с глубокими вдохами в течение длительного времени. 6. Дыхание Чейна-Стокса разновидность дыхания, при котором наблюдаются циклические колебания его частоты: за несколькими глубокими вдохами следует остановка дыхания (апноэ), затем вновь возникают глубокие дыхательные движения. Признаки (звуки) страдания: 1. Нет – нормальная речь или издание звуков 2. Иногда стоны или вздохи – жалобные звуки, крики или плач. Стоны можно характеризовать как более громкие и непроизвольные, чем обычные нечленораздельные звуки, часто имеют резкое начало и конец. 3. Голос ослабленный, непонятная или слабо понятная речь - бормотание, нытье, ворчание, больной может ругаться, сетует, речь может иметь саркастический или иронический тон. 4. Повторные зовы на помо тон щь - это фразы или слова, произносимые повторно много раз тоном, выражающим тревогу, беспокойство или страдание. 5. Громкие стоны или вздохи - характеризуются звуками воплей, плача, которые гораздо громче обычного. Это могут быть громкими, чем обычно нечленораздельными, непроизвольными звуками, часто имеющими резкое начало и конец. 6. Плач характеризуется выражением эмоций, сопровождаются слезами. Это могут быть рыдания или тихий плач. Выражение лица 1. Улыбка - характеризуется приподнятыми уголками губ, блеском в глазах, и лицо, выражающее удовлетворение. Не выражение эмоций - нейтральное, непринужденное, спокойное выражение или пустой взгляд. 2. Печаль - характеризуется несчастным, одиноким, печальным, или удрученным взглядом. Могут быть слезы в глазах. 3. Испуг - характеризуется выражением страха, тревоги или повышенной тревожности. Глаза широко открыты. 80 4. Хмурость - характеризуется опущенными уголками рта. Сведенные морщины на лбу, сжатые губы. 5. Гримасничание - характеризуется искаженным (перекошенным) выражением лица, взгляд выражающий страдание. Брови сильно нахмурены, губы сжаты. Глаза могут быть зажмурены. Язык тела 1. Расслабленное - характеризуется спокойным видом человека, движения уверенные, плавные. 2. Напряженное – характеризуется напряженным состоянием, человек выглядит тревожным, беспокойным. Челюсти могут быть сжатыми (исключить любую контрактуру). 3. Походка страдающая - беспокойное состояние; нервные, суетливые движения. Человек выглядит испытывающим страх, беспокойство. Движения могут быть быстрыми или медленными. 4. Беспокойство, тревожность - характеризуется нервным движением. Пациент ёрзает или постоянно шевелиться в кресле или передвигается в коляске по всей комнате. Также можно наблюдать постоянное касание, дергание или потирание отдельных частей тела. 5. Неподвижный - характеризуется напряжением состоянием тела пациента, руки и / или ноги не сгибаются /разгибаются. Больной лежит прямо, не сгибаясь. (Исключить любые виды контрактуры). 6. Кулаки сжаты - Больной может сжимать и разжимать кулаки, или просто крепко сжимать их. 7. Колени поджаты – согнутые в коленях ноги прижаты к груди. Общий внешний вид выражает страдание. (Исключить любой контрактуры). 8. Толкает или вырывается - показание сопротивления на уход за ним или не дает подойти к себе. Человек пытается укрыться, вырывается или дергается или толкает вас от себя. 9. Бьется, ударяет – больной размахивает руками, пинает, кусается, хватает руками, бьется или делает другие формы нападения. Утешаемость 1. Нет необходимости в утешении – состояние больного удовлетворительное. 2. Есть реакция на утешение прикосновением или подбадривающим обращением. Поведение человека не указывает, что он на всех огорчен, он входит в контакт с другими людьми. 3. Невозможно утешить, отвлечь внимание или успокоить, подбодрить. Больной не реагирует ни на какое вербальное или физическое (прикосновение, поглаживание) утешение. 81 Приложение 2 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ 1. Парацетамол 2. НПВС 3. Слабые опиоиды 4.Сильные опиоиды 1. Парацетамол (Ацетоминофен) Несмотря на то, что парацетамол является наиболее часто продаваемым без рецепта лекарством, механизм действия парацетамола (acetominophen), остается неясным. Было высказано предположение, что он действует на центральные 5-HT рецепторы или на циклооксигеназный энзим, который можно найти только централизованно (ЦОГ-3), но в последнее время предполагается, что парацетамол может быть просто ингибитором ЦОГ- 2. Существует неоднозначное, позволяющее двоякое толкование, доказательство его эффективности в паллиативной помощи и у пациентов, больных раком, уже принимающих сильные опиоиды, и это не удивительно, учитывая разнообразный характер боли при раке, а также в случае отдельных пациентов, кажется, получают значительное облегчение от парацетамола несмотря на высокие дозы сильных опиоидов. Парацетамол может вызвать повышение уровня аланин трансаминазы (АЛТ) в крови. В одном исследовании, 4г/день парацетамола вызывали пиковый уровень АЛТ в 3 раза выше верхней границы нормы примерно у трети здоровых добровольцев. 1.1. Внутривенный парацетамол Внутривенный парацетамол лицензирован для краткосрочного лечения умеренной боли, особенно после хирургических операций, а также для краткосрочного лечения высокой температуры, когда внутривенное применение клинически оправдано настоятельной необходимостью для лечения боли или гипертермии и/или когда другие пути введения не представляются возможными. Основные преимущества внутривенного парацетамола: при снижении перистальтики кишечника в раннем послеоперационном периоде или когда требуется быстрое обезболивание. Исследования показали снижение потребности в морфине/опиоидах, однако седативный эффект и послеоперационная тошнота и рвота не сокращаются. Исследования показали, что внутривенный парацетамол после 40 минут введения, достигает максимальной терапевтической концентрации, в то время как ранние концентрации в плазме крови после перорального приема парацетамола могут меняться, а в некоторых случаях может остаться на уровне субтерапевтических. Всасывание парацетамола при ректальном введении медленнее и концентрация более изменчива, чем при внутривенном или пероральном введении, поэтому это не является подходящей альтернативой в случае невозможности перорального приема. 82 Большая часть данных об эффективности внутривенного введения парацетамола была получена в результате исследований эффективности внутривенного введения пропацетамола, и неактивной формы парацетамола. Было доказано, что 2гр пропацетамола внутривенно терапевтически эквивалентно 1г парацетамола внутривенно. Есть несколько исследований об использовании парацетамола внутривенно у больных с сильными послеоперационными болями в качестве опиоидно- сберегающего агента, а также ряд систематических обзоров посвященных оценке эффективности добавления парацетамола к (PCA- контролируемой пациентом анальгезии) морфию для облегчения боли и уменьшения побочных эффектов морфина после операции. Парацетамол внутривенно применялся в большинстве исследований, включенных в обзор. Отмечено, что парацетамол снижает 24- часовой расход морфина с 9 до 6 мг, но в целом не было отмечено статистически значимого снижения послеоперационной тошноты и рвоты. Парацетамол хорошо переносится по сравнению с НПВС и ингибиторами ЦОГ-2. Назначать парацетамол детям и взрослым с массой тела менее 50 кг следует осторожно, поскольку доза должна быть скорректирована в зависимости от массы тела. Доза должна быть уменьшена у больных с гепатоцеллюлярной недостаточностью, хроническим алкоголизмом, хроническим недоеданием или обезвоживанием. Неспособность снизить дозу надлежащим образом может привести к парацетамол-индуцированной печеночной токсичности. Это может привести к печеночной недостаточности и смерти. Применение парацетамола внутривенно продемонстрировало свою эффективность и хорошую переносимость в управлении умеренной болью сразу после операции, однако необходимо соблюдать осторожность при определении дозировки, чтобы доза соответствовала лицензированным рекомендациям (см. выше). Для того чтобы избежать побочных явлений и ненужных расходов, рекомендуется перейти на парацетамол перорально, как только этот способ введения лекарства станет возможным. 2. НПВС Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) помогают при лечении онкологической боли, особенно связанной с воспалением, например, метастазами в кости или инфильтрацией рака в мягкие ткани. Они также могут помочь при невропатической боли, связанной с раком. Назначение НПВС Всегда продумывайте, является ли альтернативный метод обезболивания подходящим, особенно, когда присутствуют факторы риска. Используйте НПВС с более низким риском желудочно-кишечной токсичности, например, диклофенак 50 мг три раза в день. 83 Пропишите желудочно-защитное лекарство профилактически, например, омепразол 20 мг 2 раза в сутки, если присутствует хотя бы один из нижеперечисленных факторов риска: o если пациент ранее болел язвенной болезнью o при совместном введении кортикостероидов, антикоагулянтов или аспирина o преклонный возраст - старше 70 лет (факультативно – следует принимать решение по каждому конкретному случаю) Желудочно-кишечная токсичность Низкая: Ибупрофен, Диклофенак, Напроксен Высокая: Пироксикам, Индометацин, Кеторолак Конкретные (специфические) вопросы назначения НПВС Проблема Решение Симптомы диспепсии, или недавно лечился от язвы / диспепсии Добавить ингибиторы протонной помпы (ИПП) (омепразол и др.) Если симптомы остаются с ИПП → увеличить дозу ИПП до терапевтической дозы (дозы лечения) Если симптомы сохраняются, замените НПВС на ингибитор ЦOГ-2 Симптоматическая тромбоцитопения, или количество тромбоцитов менее 20 Назначайте ингибитор ЦOГ-2 Совместный прием варфарина Ибупрофен, диклофенак и напроксен как правило, не имеют клинически значимого взаимодействия с варфарином. Тем не менее, следует внимательно контролировать показатели свертываемости крови, поскольку если произойдет желудочно-кишечное кровотечение, то оно может быть тяжелым. Другие НПВС, в том числе ингибиторы ЦOГ-2, могут потенциально усиливать эффект варфарина. Почечная недостаточность или плохо контролируемая сердечная недостаточность Не существует никаких доказательств того, НПВС, такие как сулиндак, или ингибиторы ЦOГ-2 являются более безопасными в случаях нарушенной функции почек. Следует избегать по возможности все НПВС и ингибиторы ЦОГ-2, балансируя риски в пользу для пациента. Астма или бронхоспазм в анамнезе пациента Согласно данным исследований, перекрестная реактивность ингибитора ЦOГ-2 к аспирину может быть низкой, но необходимы дальнейшие исследования для оценки безопасности при астме / бронхоспазме. |