пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
ГЛАВА IV. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ 4.1. Одышка Одышка или диспноэ это субъективные ощущения дыхательного дискомфорта, которые меняются по интенсивности. Одышку не следует путать с учащенным дыханием, и ее серьезность оценивается только больным. Одышка вызывает тревогу у больных и у лиц, которые ухаживают за больным. Нейрофизиология одышки сложна и до конца не выяснена. Нормальное дыхание поддерживается регулярными ритмичными движениями в дыхательном центре ствола головного мозга. Оно стимулируется механическими рецепторами (рецепторы растяжения дыхательных путей, межреберные мышцы и диафрагма) и гипоксией, а также гиперкапнией (определяемые хеморецепторами в сонной артерии и каротидном синусе и в мозговом веществе). При злокачественном заболевании легких чаще всего одышка происходит из-за деформации и возбуждения механических рецепторов, при этом газы крови зачастую в норме. Одышка наблюдается у 50% безнадежно больных, прежде всего, раком легких, молочной железы, простаты, толстой и прямой кишки. Однако в 25% случаев у таких больных может не проявляться поражение легких или плевры. Изучить причины одышки Причины, связанные с раком Первичная или вторичная опухоль, вызывающая обструкцию дыхательных путей (всегда ищут стридор), инфильтрация легких/лимфогенный канциноматоз легких Плевральный/перикардиальный выпот Обструкция верхней полой вены Паралич диафрагмального нерва Боль в грудной стенке Асцит Переутомление/слабость Лечение причин возникновения Хирургическим методом - лобэктомия, пульмонэктомия Лучевая терапия/химиотерапия - пневмония, фиброз Лекарства, ускоряющие задержку жидкости или бронхоспазм 68 При трахеостомии необходимо убедиться, что трубка не заблокирована выделениями Другие условия Инфекция Сердечная недостаточность Пневмоторакс Легочные эмболы ХОЗЛ Признаки истощения Инфекция Анемия Утомление Мышечная слабость Сопутствующие психологические факторы Страх Тревога Расстройство Клаустрофобия Лечение Временное ослабление одышки зависит от причины и прогноза пациента. Таким образом, важна всесторонняя целостная оценка. По определенным причинам можно начать лечение на ранней стадии. Общие меры могут быть фармакологическими и нефармакологическими. Специфическое лечение Плевральный выпот-плевральное отсасывание ± плевродез Легочные эмболы - антикоагуляция Перикардиальный выпот - возможность отсасывания Боль – обезболивание Симптоматическая анемия – переливание крови Сердечная недостаточность – мочегонные средства Инфекция – антибиотики ± физиотерапия Нарушение проходимости больших дыхательных путей – стентирование, лучевая терапия, лазер, брахитерапия, кортикостероиды Нарушение проходимости малых дыхательных путей –ингаляционные или распылительные бронхолитические средства и кортикостероиды Обструкция верхней полой вены - кортикостероиды, стентирование, противораковое лечение Карциноматозный лимфангит – стероиды или противораковое лечение Дезадаптация – восстановление Депрессия – антидепрессанты Приступы паники - нефармакологические методы и бензодиазепины Общие меры 69 Нефармакологические методы Вентилятор Определение местоположения Дыхательные упражнения Экономия энергии Физиотерапия Дистракция Снижение беспокойства Визуализация Познавательная поведенческая терапия Определение цели Неинвазивная вентиляция Физиотерапевты учат больных и ухаживающих за больными, технике снижения работы дыхания, расслабления, способствованию отхаркивания мокроты и контролю дыхания. Профессиональные врачи могут рекомендовать методы для содействия функциональной деятельности, которую ограничивала одышка. Также очень важно объяснить ухаживающим за больными, чтобы они могли обеспечить возможность больным использовать «треножник» в положении сидя, для потока воздуха от вентилятора или окна в лицо, для того, чтобы больной убедился и запомнил технику дыхания. Как показала практика, очень полезно открытие клиник по оказанию консультаций при одышке, где используется метод, при котором группа разных специалистов оценивает состояние больного и обучает больного и ухаживающего за ним как приспособиться к одышке. Фармакологические методы Бронхолитические средства Даже если нет очевидного спазма бронхов, возможен элемент обратимого бронхоспазма, который поможет снять сальбутамол. Аэрозоль сальбутамола может вызвать тахикардию, дрожь и нервоз. 2,5-5 мг сальбутамола распылять 4 раза в день или по 2 вдоха 4 раза в день через спейсерное устройство. 250-500 мкг ипратропия до четырех раз в день через распылитель или по 2 вдоха три раза в день через спейсерное устройство. Опиаты В настоящее время все больше данных за то, что опиаты уменьшают одышку у онкологических и не онкологических больных. При соответствующем применении, опиаты не вызывают задержку углекислого газа (CO2), они также оказывали воздействие на улучшение сна у больных одышкой. Принимать вначале 2.5мг морфия каждые 4 часа, быстрое высвобождение, несмотря на замедленное высвобождение и непрерывную инфузию, также положительное и постепенное повышение дозы до результата влияния как в случае с обезболиванием. Для пожилых людей или при почечной недостаточности существуют ограничения по применению. 70 Кортикостероиды Снижение опухолевого отека множественных метастаз легкого и при карциноматозном лимфангите может снизиться одышка. Улучшение должно быть заметно в течение дня. 4-8 мг дексаметазона принимать ежедневно по утрам в течение одной недели пробного лечения и если улучшения нет, прекратить. Бензодиазепины Нет доказательств того, что бензодиазепины помогают при одышке, однако, они могут применяться в качестве успокоительного. Больным с приступами паники объясняют стратегию управления удушьем, которая может включать технику дыхания, познавательное поведенческое лечение и/или бензодиазепины. Лозарепам 0,5 мг под язык по требованию 8 часов Диазепам 2-5 мг дважды в день (ограничения по применению для пожилых людей) Мидазолам через инфузомат при терминальной стадии Кислород Контролируемые исследования методом произвольного выбора показали, что и воздух, и кислород уменьшают одышку у онкологических больных. Кислород может быть полезным с гипоксией или без нее, но стоимость использования кислорода значительна в финансовом отношении, спокойствие больного и семьи, а также с точки зрения обеспечения и безопасности. Лечение кислородом применяется только после всестороннего обсуждения пользы и осложнений. Даже больным гипоксией предлагается обучение, как использовать вентиляторы перед изучением лечения кислородом. Больные могут применять кислород короткими порциями во время упражнений или приема пищи. Больным, особенно с ХОЗЛ необходимо консультироваться о дополнительных инструкциях в отношении кислорода. В 2010 году было обследовано 239 тяжелобольных, которые были признаны как неподходящие для длительного кислородного лечения, исследования методом произвольного выбора не выявили симптомов улучшения от приема кислорода через носовую полую иглу[1]. Лечение кашля и одышки Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Терминальные стадии ХОЗЛ, рака легкого, легочных осложнений ВИЧ-инфекции или других болезней легких. Одышка на фоне Лечение бронхиальной астмы: - Ингаляции бронходи-лататора с помощью дозированного ингалятора через буферную насадку или маску или, если есть возможность, через распылитель. - Продолжать лечение бронходилататорами, пока пациент способен ими пользоваться. Отменить, если дыхание поверхност-ное Простой кашель: - Домашние средства: мед, лимон, паровые ингаляции (например, с настойкой эвкалипта) - Если появился кашель с мокротой и он сохраняется более 3 недель, возможен туберкулез. Следует получить направление на трехкратное исследование 71 бронхоспазма или очень затруднен-ное. -Преднизолон внутрь - эффект оценивают через 2 недели мокроты на микобактерии туберкулеза. Одышка: - Помочь больному принять позу, в которой ему легче дышать (обычно сидя, иногда сидя с небольшим наклоном вперед, положив руки на стол), - Подложить под спину больного подушки. - Обеспечить доступ свежего воздуха: открыть окно, обмахивать больного. Одышка на фоне сердечной недостаточности или отеков Морфин для приема внутрь или трамадол в низких дозах: Если пациент не получал морфин для обезболивания, назначить его в дозе 2,5 мг, если получал - увеличить дозу на 25%. Фуросемид, 40 мг. Терминальная одышка Одышка, также как и боль, вызывает озабоченность у медицинских работников. Больные, страдающие одышкой, могут легко уловить профессиональную неуверенность врача или медсестры в снятии одышки, которая может вызвать их недоверие, что способствует их болезни. Спокойный, позитивный, логический подход может намного облегчить болезнь пациента. Иногда сложно контролировать одышку, несмотря на вышеуказанные меры, особенно в терминальной стадии. В таких случаях, возможно, необходимы седативные средства для облегчения болезни. Внутривенно или внутримышечно морфий/диаморфин. Дозы опиатов зависят от того, принимал ли больной морфий внутрь (или другой опиат). Если больной раньше уже принимал морфий внутрь, то 24-х часовая доза делится на три, для определения соответствующей подкожной 24-часовой дозы диаморфина или на два для подкожной дозы морфия. Если больной ранее не принимал опиаты, то начинают с 5-10мг/ на 24 часа через инфузомат морфия\диоморфина вместе с 2,5мг по требованию, при необходимости доза повышается. Очень важно обсудить с больным и/или его семьей целесообразность вышеуказанных методов. 4.2. Обструкция верхней полой вены (ВПВ) Обструкция верхней полой вены обусловлена сдавливанием или прорастанием верхней полой вены средостенным лимфатическим узлом или опухолью в области главного правого бронха. Обычно это вызвано раковым новообразованием бронха (75%) и лимфомы (15%). Оставшиеся 10% составляют раковая опухоль груди, толстой кишки, пищевода и яичка. Симптомами являются повышенное артериальное давление и одышка (ларингеальный отек), головная боль (отек головного мозга), изменение зрения, головокружение и припухлость лица, шеи и рук. Признаками также являются, воспаление слизистой оболочки глаз, отек глазницы, непульсирующие расширенные вены шеи и расширенные коллатеральные вены (груди и рук). 72 Без лечения обструкция верхней полой вены может развиться за несколько дней и привести к смерти. Если первичная раковая опухоль не реагирует на облучение или химиотерапию, то для больного с прогрессирующей обструкцией верхней полой вены необходимо проведение неотложного лечения. Неотложное лечение (необходимое для прогрессирующей, острой обструкции ВПВ) Связаться со специалистом онкологического центра Усадить больного вертикально и дать 60% кислород Дексаметазон 16 мг перорально или в/в Фуросемид 40 мг перорально или в/в (максимально по 4мг/мин) Неотложное облучение или химиотерапия (небольшая карцинома клетки бронха, лимфомы или тестикулярный рак) проводится вместе со стероидами (например, дексаметазон 16 мг ежедневно). Продолжительность действия может быть продлена на несколько месяцев, однако, повторное лечение может быть сложнее. (Катетер рекомендуется в качестве первого контроля симптомов). Больным, у которых с обструкцией верхней полой вены возобновилась после стандартного лечения, внутрипросветные катетеры можно вставлять в верхнюю полую вену через вену на бедре. 4.3. Кашель Обычно кашель имеет характерный звук и служит изгоняющим маневром в закрытой гортани. Кашель может быть у 50% больных неизлечимым раком и до 80% у больных раком легких. Кашель появляется в результате механического и химического раздражения рецепторов дыхательных путей. Причины похожи на те, которые вызывают одышку. Длительные приступы кашля истощают и могут быть связаны с одышкой, кровохарканьем, болью, раздражительностью, бессонницей и изоляцией от общества. Проведение лечения Оцените вид и серьезность кашля и связанные с ним симптомы Определите причину или обостряющий фактор, и лечение обратимых причин Установите продуктивный кашель или нет Сухой кашель, возможно, необходимо подавить Кашель с мокротами, возможно, необходимо ослабить, чтобы способствовать отхаркиванию или подавить в зависимости от прогноза Неизлечимый кашель, возможно, необходимо подавить Должны быть рассмотрены простые меры, такие как повышение влажности помещения. Причины возобновления кашля Инфекция Непроходимость дыхательных путей/астма Ингибиторы ACE 73 Раздражители и курения Ринит /стекание слизи из носоглотки Гастроэзофагальный рефлюкс Стимулируйте отхаркивание Антибиотики Обычно инфекция в нижних дыхательных путях появляется в последние несколько дней жизни. Возможно, нецелесообразно лечить относительно бессимптомную пневмонию. Тем не менее, выделения инфицированных дыхательных путей могут быть обильными, поэтому более эффективно лечение антибиотиками, чем симптоматическими мерами, такими как антимускариновое средство. Нередко больные проходят несколько предварительных курсов лечения антибиотиками, в таких случаях, короткий курс лечения антибиотиками широкого действия может быть оправдан. Муколитики Муколитики уменьшают вязкость слюны. Паровая ингаляция или распыление соленого раствора могут снизить вязкость слюны, что сделает кашель более продуктивным. Стандартный раствор соли 2.5-5 мл 4 раза в день распылителем Карбоцистин (2.25г разделенными дозами) может снизить частоту обострений ХОБЛ на длительное время Физиотерапия Больным с продолжительным сроком жизни, возможно, поможет цикл техники активного дыхания и постуральный дренаж, чтобы помочь для очистки слюны. Подавление кашля Средства против кашля Средства от кашля приятные на вкус, содержат успокоительные вещества, такие как сироп и глицерин, безвредные и недорогие. Простая микстура 5 мл (с 5мл теплой воды) 4 раза в день. Конфеты от кашля и другие безрецептурные средства по выбору больного. Опиаты Опиаты воздействуют на мозг, подавляя кашлевой рефлекс Кодеин микстура 15мг/5мл по 5-10 мл 4 раза в день Раствор морфия 2,5-5мг можно давать каждые 4 часа Метадон микстура 2мг/5мл (по назначению врача) с большим периодом полураспада может быть более эффективен, чем морфий. Необходимо рассмотреть применение слабительных и противорвотных средств. Повышение выделения мокроты дыхательных путей (Бронхорея) Бронхорея определяется в значении более чем 100 мл мокроты в день и связаны с бронхоальвеолярной карциномой клетки. Глюкокортикоиды помогают снизить опухолевый отек, уменьшая, таким образом, кашель. Может помочь ипратропий, 74 средства против мокроты и распыление индометацина. О шумах при дыхании в терминальной стадии рассматриваются в разделе терминальной стадии. Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Кашель с густой, вязкой мокротой Ингаляции физиологического раствора Обильная жидкая мокрота Гиосцина бутилбромид (М- холиноблокатор) 10 мг каждые 8 ч Обильная мокрота более 30 мл в сутки - Дыхательные упражнения (кашель с открытой голосовой щелью) и постуральный дренаж - К отсасыванию мокроты из трахеи прибегать в крайнем случае, т.к. эта процедура мучительна для пациента Изнуряющий кашель: - Если у больного ВИЧ/СПИДом кашель с мокротой сохраняется более 3 недель, провести трехкратное исследование мокроты на КУБ - Назначить кодеин, или, при его неэффективности, морфин 2,5-5 мг внутрь, или трамадол. - Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций - Пациенты, получающие противотуберкулезное лечение, должны продолжать лечение, чтобы не заражать окружающих. - При густой мокроте чаще давать больному питье (это улучшает отхождение мокроты). Правила обращения с мокротой: - Обращаться с мокротой осторожно, чтобы избежать распространения инфекции. - Для отхаркивания мокроты дать больному банку с крышкой. - Выливать содержимое банки в унитаз, после чего мыть ее дезинфицирующими средствами, либо обдавать кипятком. Глава 5. ДРУГИЕ СИМПТОМЫ 5.1.Лечение тревожности и возбуждения Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Тревожность и - Выяснить причину. Если эти симптомы возникли впервые, Помощь при беспокойстве: 75 возбуждение исключить когнитивные нарушения. - При выраженной тревожности можно назначить транквилизаторы - Предложить способы устранения тревожности, уместные для конкретной ситуации. - Обучить приемам релаксации. - Внимательно выслушать пациента и поддержать психологически. - Убедиться, что пациент получает хороший уход и психосоциальную поддержку. - Внимательно выслушать больного. - Обсудить тревожащие его вопросы в конфиденциальной обстановке. - Помочь больному успокоиться с помощью таких средств как: - спокойная музыка; - массаж; - совместная молитва. Слабо выраженные тревожность и возбуждение - Назначить диазепам в низкой дозе (2,5-5 мг на ночь или 2 раза в сутки) на короткое время - необходимость в нем возникает редко, если пациент получает полноценный уход (стараться не назначать диазепам на длительный срок, поскольку он может вызывать депрессию). - При подозрении на биполярное расстройство, направить пациента к психиатру на обследование и лечение. Сильные тревога или возбуждение, делирий |