пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
1 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБЩЕСТВЕННЫЙ ФОНД «ЭРГЕНЕ» НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР ОНКОЛОГИИ ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ Клиническое руководство для организаций, осуществляющих лечебно- профилактическую деятельность в Кыргызской Республике БИШКЕК 2012 2 Клиническое руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководств/протоколов и утверждено Приказом МЗ КР от № 3 от 10.01.2013. Клиническая проблема Физические симптомы и психологические, эмоциональные страдания финальной стадии хронических заболеваний Название документа Клиническое руководство по паллиативной помощи Этапы оказания помощи Третичный, вторичный, первичный уровни здравоохранения, Центры оказания паллиативной помощи, хосписы. Цель создания Клинического руководства Развитие паллиативной помощи в КР, улучшение качества оказания помощи больным на терминальных стадиях заболеваний в условиях стационара, в амбулаторных условиях и на дому на основе современных методов управления болью и других симптомов. Целевые группы Врачи-онкологи, специалисты общей лечебной сети и первичного медицинского звена, в том числе медицинских сестер. Применимость Клиническое руководство применимо всем пациентам, нуждающимся в паллиативной помощи Дата создания 2012 год Планируемая дата обновления Осуществление пересмотра данного руководства запланировано на 2016 год, либо в более ранние сроки в случае появления новых научных данных и доказательств. Комментарии и пожелания по содержанию клинического руководства приветствуются Контактная информация Национальный центр онкологии Кыргызстан, Бишкек, 720000 ул. Ахунбаева 90 факс: тел: 51-17-50, 57-32-57, nco_kg@mail.ru Издано в рамках реализации Национальных программ по реформированию системы здравоохранения при техническом содействии ФОНДА СОРОС-КЫРГЫЗСТАН 3 СОДЕРЖАНИЕ ОБЩАЯ ЧАСТЬ ............................................................................................................................6 ВВЕДЕНИЕ ....................................................................................................................................8 ГЛАВА I. ОСНОВЫ ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ .............................................................10 1.1. Основные определения и понятия...............................................................................10 ГЛАВА II. БОЛЬ..........................................................................................................................12 2.1. Что такое боль? .................................................................................................................12 2.2. Определения и терминология ..........................................................................................13 2.3. Типы боли..........................................................................................................................13 2.4. Характер боли ...................................................................................................................14 2.5. Оценка интенсивности боли ............................................................................................15 2.6. Контролирование боли .....................................................................................................18 2.7. Назначение болеутоляющих лекарственных средств ...................................................19 2.7.1. Ступень 1. Для слабой боли ......................................................................................22 2.7.2. Ступень 2. Для слабой и умеренной боли ...............................................................24 2.7.3. Ступень 3. Для умеренной и сильной боли (8-10 баллов по ВАШ)......................25 2.8. Опиоид-чувствительная и опиоид-нечувствительная боль ......................................26 2.9. Нейропатическая боль ..................................................................................................26 2.9.1. Принципы и алгоритмы лечения нейропатической боли......................................27 2.9.2. Приступ сильной проникающей неконтролируемой боли ....................................32 2.9.3. Боли в костях..........................................................................................................33 2.9.4. Обезболивание при болезни печени ....................................................................34 2.9.5. Боль при когнитивных нарушениях ....................................................................38 2.9.6. Боль и когнитивная неспособность получать новые знания и обучаться........39 2.9.7. Другие вмешательства с целью управления болью ...........................................40 2.9.8. Нефармакологические вмешательства ................................................................41 ГЛАВА III. ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ СИМПТОМЫ ......................................................43 3.1. Непроходимость кишечника........................................................................................43 3.2. Диспепсия ......................................................................................................................46 3.3. Тошнота и рвота............................................................................................................47 3.4. Запоры............................................................................................................................48 3.5. Диарея ............................................................................................................................52 4 3.6. Анорексия, кахексия и астения ...................................................................................56 3.7. Икота ..............................................................................................................................59 3.8. Асцит..............................................................................................................................61 3.9. Проблемы ротовой полости .........................................................................................63 3.10. Недержания мочи и кала ..............................................................................................66 ГЛАВА IV. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ ............................................................................................67 4.1. Одышка ..........................................................................................................................67 4.2. Обструкция верхней полой вены (ВПВ).....................................................................71 4.3. Кашель ...........................................................................................................................72 Глава 5. ДРУГИЕ СИМПТОМЫ................................................................................................74 5.1. Лечение тревожности и возбуждения .........................................................................74 5.2. Лечение нарушений сна ...............................................................................................75 5.3. Профилактика мышечной скованности и контрактур ..............................................76 5.4. Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки.................76 5.5. Профилактика и лечение пролежней ..........................................................................77 Приложение 1 ..............................................................................................................................78 ОЦЕНКА БОЛИ У ЛИЦ С ВЫРАЖЕННОЙ ДЕМЕНЦИЕЙ ..............................................78 Приложение 2 ..............................................................................................................................81 ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ..............................................81 Приложение 3 ..............................................................................................................................99 СОВМЕСТИМОСТЬ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ................................................99 5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ВАШ аналоговой шкалы ВИЧ вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ИПП ингибитор протонной помпы КБСО Комплексный болевой синдром области квалификации КГМА Кыргызская государственная медицинская академия КГМИПиПК Кыргызский государственный медицинский институт переподготовки и повышения НПВС нестероидные противовоспалительные препараты НЦО Национальный центр онкологии НЦФ Национальный центр фтизиатрии РЦ СПИД Республиканский центр СПИД СПИД синдром приобретенного иммунодефицита ЦОГ-2 фермент циклооксигеназа ЦРШ цифровая рейтинговая шкала PAINAD шкала оценки боли при выраженной деменции 6 ОБЩАЯ ЧАСТЬ СОСТАВ РАБОЧЕЙ ГРУППЫ Для разработки клинического руководства по паллиативной помощи был сформирован состав рабочей группы из числа высококвалифицированных специалистов в области паллиативной помощи Министерства здравоохранения Кыргызской Республики и внешних экспертов. ОТВЕТСТВЕННЫЕ ИСПОЛНИТЕЛИ: Сабырбекова Т. ОФ «Эргэнэ», медицинский эксперт, руководитель Жумабаев А. Директор Ошского межобластного центра онкологии Жаргалбекова Р.Т. Доцент кафедры онкологии КГМА, внештатный координатор Министерства здравоохранения Кыргызской Республики по паллиативной помощи, координатор отделения паллиативной помощи при НЦО Арзыматова А. НЦО, заведующий отделением паллиативной помощи МЕДИЦИНСКИЕ КОНСУЛЬТАНТЫ Д-р Стивен О. Конор Консультант Фонда Открытое Общество по паллиативной медицине, Вашингтон, США Камбаралиева Б. Клинический фармаколог, консультант по рациональному использованию лекарственных средств ОДМ РЦРЗиИТ, директор медицинских программ проекта «СитиХоуп Интернешнл» Чубаков Т.Ч. КГМИПиПК, ректор МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТНАЯ ПОДДЕРЖКА Барыктабасова Б.К. консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, и.о. заведующая отделом доказательной медицины Республиканского центра развития здравоохранения и информационных технологий, к.м.н. Декларация конфликта интересов Перед началом работы по созданию данного клинического протокола все члены рабочей группы дали согласие сообщить в письменной форме о наличии финансовых взаимоотношений с фармацевтическими компаниями. Никто из членов авторского коллектива не имел коммерческой заинтересованности или другого конфликта интересов с фармацевтическими компаниями или другими организациями, производящими 7 продукцию, связанную с паллиативной помощью. После апробирования и получения комментариев и рецензий данное клиническое руководство было оценено и утверждено Экспертным советом по оценке качества Министерства здравоохранения Кыргызской Республики. Председатель Экспертного совета МЗ КР по оценке качества клинических руководств и протоколов – Ешходжаева А.С., начальник УЛПП и Л МЗ КР, к.м.н. Ответственный руководитель процесса разработки клинического руководства по паллиативной помощи – Джакыпова Р.С. Ответственный эксперт- методолог разработки и внедрения КР/КП и секретарь Экспертного совета МЗКР по оценке качества – Барыктабасова Б.К., консультант Министерства здравоохранения по вопросам доказательной медицины и методологии разработки клинических руководств и протоколов, к.м.н. ПРЕДНАЗНАЧЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО РУКОВОДСТВА Это руководство предназначено для специалистов здравоохранения всех уровней: - медицинские работники, осуществляющие медицинское обслуживание больных в рамках медико-санитарных служб; - руководители специализированных (онкологических, противотуберкулезных, центров ВИЧ/СПИД), хосписов, а также других медико-санитарных служб, отвечающих за организацию и оказание качественной и эффективной медицинской помощи пациентам; - руководители и администраторы, которые принимают решения, касающиеся оказания паллиативной помощи, деятельностью и финансированием служб на уровне страны или территориально-административных регионов здравоохранения. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ - улучшение обследования, адекватного лечения, динамического наблюдения за больными, нуждающимися в паллиативной медицинской помощи; - оказание паллиативной медицинской помощи в стационарных и амбулаторных условиях, в том числе на дому; - содействие разработке и проведению мероприятий по повышению доступности и качества паллиативной помощи и внедрение в практику новых эффективных и безопасных методов улучшения качества жизни больных; - содействие развитию оказания социально-психологической помощи больным и их родственникам, обучение родственников навыкам ухода за тяжелобольным пациентом; - содействие в проведении мероприятий по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала медицинской организации по вопросам паллиативной медицины; МЕТОД ФОРМУЛИРОВАНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ Настоящее Клиническое руководство по паллиативной помощи разработано на основе книги Паллиативная помощь (Palliative Care Guidelines Plus), а также в соответствии с 8 положениями и рекомендациями ВОЗ, изложенными в «Руководстве по лечению онкологической боли» (1996). Дополнительно, по каждому ключевому клиническому вопросу был проведен поиск литературы с целью выявления последних доказательных данных по данной теме. Большое место в Руководстве занимает глава по контролю боли. Эта глава основывается на нескольких источниках, включая международное доказательное руководство SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) и систематический обзор Кокрейна (Cochrane systematic reviews). Поиск включал обзор боли, имеющий отношение к паллиативной помощи и к уходу в конце жизни во всех состояниях, включая когнитивные нарушения, кардиологические, печеночные, неврологические, онкологические, почечные и легочные заболевания. Наиболее полный обзор управления боли при онкологических заболеваниях, основанный на доказательной медицине, можно найти в национальном шотландском межвузовском руководстве (SIGN). Процесс разработки руководства по паллиативной помощи был поддержан ФОНДОМ СОРОС КЫРГЫЗСТАН 9 ВВЕДЕНИЕ Паллиативная помощь - это подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и членов их семей, столкнувшихся с проблемой смертельного заболевания, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению и точной оценке вмешательств (при болевом синдроме и других расстройств жизнедеятельности), а также оказанию психосоциальной и моральной поддержки 1 Паллиативная помощь – это важная часть общественного здравоохранения. Она направлена на облегчение страданий больного, сохранение его человеческого достоинства, выявление его нужд и поддержание качества жизни в ее финальном периоде. В задачи паллиативной помощи входит также оказание поддержки семье и близким больного 2 Тяжелые хронические заболевания сопровождаются разнообразными, порой мучительными субъективными расстройствами и функциональными нарушениями, при этом для каждой болезни характерны специфические симптомы. Хронические заболевания часто возникают в комбинации, что приводит к целому ряду расстройств, значительно снижающих качество жизни пациента. Несмотря на специфику отдельных болезней, многие симптомы и расстройства, характерные для финального года жизни, одни и те же при разных заболеваниях, в то время как выраженность симптоматики может варьировать. Паллиативная помощь традиционно ориентирована на нужды умирающих больных и поддержку их близких, как правило, при этом речь идет об онкологических заболеваниях. В развернутых стадиях онкологических заболеваний можно почти полностью устранить боль, если следовать соответствующим клиническим рекомендациям и иметь в наличии эффективные препараты, включая опиоиды. В то же время значение паллиативной помощи при финальных стадиях других хронических заболеваний оценивается высоко. Так, по данным исследований выраженная боль при неизлечимых формах сердечно-сосудистых заболеваний встречается в 67%, при раке в 87% случаев. По предварительным оценкам, ежегодно 4,8 миллиона человек, страдающих от умеренных и сильных болей в результате рака, не получают лечения 3 . Потребность в паллиативной помощи в Кыргызской Республике можно оценить по показателям заболеваемости и смертности. По данным Национального статистического комитета в 2010 году в структуре общей смертности населения в Кыргызской Республике смертность от ССЗ занимала первое место и составляла 48.8%, всего 17578 смертей, смертность от онкологических заболеваний составила 9,0 % от всех смертей в стране, всего 3267 смертей. От СПИДа умерло в 2010 году 52 человека, от туберкулеза 468 больных. Данное руководство создано на основе книги Паллиативная помощь (http://book.pallcare.info) и включает основные симптомы, возникающие у больных с неизлечимыми формами заболеваний, такие как боль, нарушения дыхания, нарушения со стороны других жизненно-важных органов и рекомендации по надлежащему лечению. В 1 National cancer control programmes: policies and managerial guidelines, 2nd ed. Geneva, WHO, 2002 2 Паллиативная помощь. Под редакцией Elizabeth Davies Irene J. Higginson, ВОЗ Европа 3 ВОЗ. Руководство по службам паллиативной помощи для людей с последними стадиями рака, 2007 10 руководстве содержится информация по основным и незаменимым обезболивающим лекарственным средствам, некоторые из которых не имеют регистрации в Кыргызской Республике. Они включены с целью информации и с надеждой, что со временем, они будут доступны для оказания паллиативной помощи в республике. Паллиативную помощь следует оказывать по мере возникновения потребностей, до того, как симптомы станут неконтролируемыми. Она не должна быть исключительным приоритетом специализированных бригад или служб паллиативной помощи либо хосписов, которые предоставляют ее больному лишь после отмены всех остальных видов лечения. Данное руководство предназначено для специалистов стационаров и амбулаторно-консультативной службы. |