пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Ссылки: 1. Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983;67(6):361-70 [abstract] 2. Anandarajah G, Hight E. Spirituality and medical practice: using the HOPE questions as a practical tool for spiritual assessment. (review) Am Fam Physician 2001;63(1):81-9 [abstract] 2.6. Контролирование боли ПРИНЦИПЫ УПРАВЛЕНИЯ БОЛЬЮ Компоненты успешного управления болью, включают: 1. Понимание того, что боль является субъективным ощущением, с социальными, психологическими и духовными измерениями. Боль может иметь несколько причин, некоторые из которых давние. 2. Всеобъемлющую, индивидуальную и целостную оценку и планирование лечения, в том числе регулярный пересмотр и переоценку с привлечением специалистов разных направлений по мере необходимости. 3. Участие пациента и ухаживающего в управлении болью путем информирования и обучения их. 4. Уточнение этиологии боли для оптимизации управления болью. 19 5. Лечение должно проводиться по уровням схемы обезболивания Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) согласно силе боли (см. назначение болеутоляющих). Увеличение дозы обезболивающего препарата должно осуществляться в соответствии со схемой лестницы. Если боль усиливается и/или не снимается лекарствами выбранного этапа, то следует назначить препарат со следующей ступеньки лестницы обезболивания, а не другой анальгетик с той же ступеньки. 6. Предпочтительно назначать обезболивающий препарат перорально, доза должна быть оттитрована так, чтобы боль не беспокоила и прием препарата был регулярным и непрерывным при постоянной боли. В случае возникновения «пронизывающей» боли добавляется обезболивающий в соответствующих дозах. 7. Морфин в настоящее время считается самым сильным и незаменимым опиоидным препаратом. 8. Адъювантные анальгетики должны рассматриваться в соответствующих случаях согласно схеме лестницы ВОЗ. Ссылки 1. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Control of pain in adults with cancer, No. 106. 2008. Доступна на: www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/106/index.html (accessed 18 Nov 2010) 2. International Association for the Study of Pain, Subcommittee on Taxonomy. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Pain 1986; (Suppl 3):S1-226 3. Stannard C, Booth S. Pain. Churchill Livingstone, 2004:183- 2.7. Назначение болеутоляющих лекарственных средств Общие принципы назначения болеутоляющих лекарственных средств Принципы, изложенные в этом разделе, основаны на схеме трехступенчатой анальгетической лестницы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), которая в настоящее время является наиболее широко признанным руководством: • Пероральный - прежде всего, следует использовать прием препарата через рот. • По часам - регулярное обезболивание обеспечивает необходимый уровень препарата в крови и снижает потребность в экстренном обезболивании. • По схеме лестницы - обезболивание должно быть увеличено в ответ на степень боли согласно схеме обезболивания по принципу лестницы ВОЗ. • Индивидуальное титрование дозы - для достижения оптимального обезболивания с минимальными побочными эффектами. • Использование адъювантов - если это необходимо. • Внимание к деталям - обезболивание должно проводиться под регулярным наблюдением и корректироваться по мере необходимости. 20 Должна быть четкая причина отказа от использования морфина, когда показан сильный опиоид для лечения боли, и эта причина должна быть описана в карточке пациента. Морфин является препаратом первого выбора при назначении опиоидов. При первичном назначении анальгетиков врач должен в течение 24 часов оценить эффективность фармакотерапии хронической боли и определить сроки следующего осмотра с целью оценки интенсивности и характера боли, а также коррекции схемы лечения (не реже 1 раза в неделю, при необходимости - чаще). Выбор анальгетиков, режима дозирования и ко-анальгетиков Лечение ХБ начинают на основании оценки ее интенсивности, сделанной самим пациентом. Кроме анальгетиков назначаются ко-анальгетики – лекарственные средства, которые сами по себе непосредственно не обладают анальгетическим эффектом, но способны повысить эффективность других анальгетиков и улучшает качество жизни пациента (таблица 5). В основе фармакотерапии нарастающей хронической боли лежит трехступенчатая схема, рекомендованная ВОЗ в 1986 г., - «лестница ВОЗ» (рис. 2). Дозу анальгетиков подбирают индивидуально в зависимости от интенсивности и характера болевого синдрома, добиваясь устранения или значительного облегчения боли за 2-3 дня. Назначают анальгетики регулярно строго «по часам» (круглосуточно), а не «по требованию», т.е. очередную дозу лекарственного средства пациент должен получать до прекращения действия предыдущей дозы. Анальгетики применяют по «восходящей», т.е. от максимальной дозы слабо действующего к минимальной дозе сильно действующего. Дозу сильных наркотических анальгетиков увеличивают до получения клинического эффекта обезболивания. По возможности следует избегать инъекционного введения анальгетиков, максимально использовать возможности перорального и трансдермального путей введения лекарственных средств. Ожидаемая продолжительность жизни пациента не должна влиять на выбор анальгетика. На каждом этапе лечения прежде, чем увеличить дозу анальгетика, необходимо добавить ко-анальгетики. Лекарственные средства морфия можно безопасно вводить в возрастающих количествах до тех пор, пока не будет получено адекватное обезболивание. «Правильная доза» - это та доза морфина, которая эффективно облегчает боль до тех пор, пока вызываемые им побочные реакции переносятся пациентом. Какой-либо стандартной дозы морфина не существует. Побочные эффекты анальгетиков должны предупреждаться и в случаях их возникновения – адекватно лечиться. Эпидуральное введение опиатов показано в тех случаях, когда остальные возможности анальгезии исчерпаны, а боль резко выражена, особенно при глубоких 21 соматических и висцеральных болях. Для оценки эффективности этого способа введения в стационарных условиях производится разовое эпидуральное введение наркотического анальгетика (как правило, морфина или фентанила в специально приготовленных растворах), после чего устанавливается катетер, через который могут осуществляться как инъекции, так и длительные инфузии опиатов. Постоянное обезболивание и обезболивание при пронизывающей боли Пациентам со значительной постоянной болью следует назначать регулярно опиоиды и они титруются по мере необходимости и переносимости. Каждый пациент, регулярно получающий опиоиды, должен иметь доступ к обезболиванию в случае пронизывающей (острой) боли, которое традиционно составляет примерно 1/6 (1 / 6) от общей суточной дозы. Меньшая доза (одна десятая, рекомендуемая Британским Национальным Формуляром (BNF)) может быть адекватной, но это требует оценки на индивидуальной основе. Рис.4 Фармакологическое управление болью (схема ВОЗ) Ступень 3 Выраженная, интенсивная боль Варианты назначения опиоидов: 1-я линия: морфин табл. 2-я линия: оксикодон табл. Подкожное введение морфина Морфин остается золотым стандартом пероральных опиоидов. Альтернативные опиоиды могут быть назначены в случаях возникновения морфина, из-за сложности титрования его дозы. В случае недостаточного облегчения боли следует обратиться к специалисту по паллиативной помощи. Ступень 1 Слабая боль Схема: неопиоиды + адъюванты - Парацетамол 1 г 4 раза в сутки - Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) Пациенты со слабой болью должны получать либо парацетамол, либо парацетамол + НПВС в разрешенных дозах. Выбор должен быть индивидуальным на основании риск/польза. Обратите внимание на противопоказания и побочные действия НПВС. Ступень 2 Несильная, средняя боль Боль сохраняется или усиливается Схема: слабый опиоид + неопиоиды +- адъюванты Например: кодамол (кодеин 30 мг, парацетамол 500 мг) максимум 8 табл/сут. Трамадол до 400 мг/сут. Если слабые опиоиды при регулярном применении в максимально допустимой дозе, не обеспечивают адекватного обезболивания, следует перейти к третьей ступени 22 Вспомогательные обезболивающие (адъюванты) включают: • кортикостероиды • антидепрессанты • противоэпилептические препараты • гиосцин бутилбромид • бензодиазепины • бисфосфонаты •кетамин 2.7.1. Ступень 1. Для слабой боли Лечение хронической боли 1 ступень (1-3 балла по ВАШ). Регулярное назначение ненаркотических препаратов, например: парацетамола и / или НПВС ± адъюванты Парацетамол - ненаркотический анальгетик центрального действия с жаропонижающими свойствами. Максимальная доза: 0,5-1 г в сутки через каждые 4-6 часов. Максимальная суточная доза- 4 г в сутки. Выпускается в виде таблеток, растворимых таблеток, свечей или раствора для внутривенного применения. Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), в том числе селективные ингибиторы фермента ЦОГ-2 уменьшают чувствительность нервов вызванных воспалением, путем ингибирования синтеза простагландинов посредством ЦОГ (1 и 2). Они особенно эффективны при регулярном применении для лечения непрерывной боли связанной с воспалением. Они были более эффектины по сравнению с плацебо для облегчения боли при раке, [1] в частности, при боли в костях. Существует мало доказательств того, что один НПВС является предпочтительным по сравнению с другим с точки зрения эффективности [1]. Нет четких доказательств по оптимальной дозе НПВС для обезболивания. Однако, согласно последней рекомендации от Комиссии по медицине, необходимо начинать с самой маленькой дозы, которая оказывается эффективной в течение самого короткого периода, необходимого для контроля за болью. Необходимо регулярно пересматривать лечение, если нужно продолжать обезболивающее лечение [2]. Лечение следует начинать с назначения парацетамола или других НПВС. Эти лекарственные средства обладают достаточно высокой эффективностью в лечении хронического болевого синдрома у пациентов с онкологической патологией, но имеют верхний предел дозы, превышение которого не приводит к увеличению эффективности. Выбор дозы и режима введения НПВС осуществляется эмпирически. Иногда необходима смена нескольких лекарственных средств из этой группы, прежде чем будет достигнут достаточный анальгезирующий эффект – при условии, что интенсивность боли не нарастает, и в процессе подбора пациент не испытывает страданий. В противном случае переходят к следующим ступеням. Чтобы нивелировать вышеуказанные издержки НПВС-терапии, синтезированы средства с селективным воздействием на ЦОГ-2 (фермент циклооксигеназа). Их применение обеспечивает бòльшую безопасность применения у пациентов с заболеваниями ЖКТ. 23 НПВС пролонгированного действия могут использоваться после подбора суточной дозы обезболивания НПВС быстрого действия. Пути введения Пероральный - доступны различные препараты. Наружный - наружное применение эффективно при остеоартритах. Побочные эффекты Желудочные. Диспепсические симптомы и изъязвления ЖКТ часто связаны с НПВС. • У ибупрофена самый низкий рискразвития осложнений ЖКТ; • Диклофенак и напроксен имеют промежуточный риск; • У кетопрофена и пироксикама относительно высокий риск; Селективные ингибиторы ЦОГ-2, как класс, имеют более низкий риск «клинически значимых» осложнений ЖКТ, чем традиционные НПВС, но все еще способны вызвать серьезные и даже смертельные язвы. Риск осложнений ЖКТ возрастает с увеличением возраста, курением, увеличением дозы и приемом нескольких НПВС [4]. Одновременное применение СИОЗС, варфарина, аспирина и кортикостероидов также увеличивает риск кровотечения. Фармакологические меры профилактики побочных эффектов ЖКТ при помощи таких препаратов, как: ИПП (ингибитор протонной помпы), мизопростол или двойная доза Н 2- блокаторов, показали себя как эффективные. Необходимо учитывать усиление гастроинтестинальной токсичности при одновременном назначении НПВС и кортикостероидов. Следует избегать назначения неселективных НПВС пациентам с «язвенным» анамнезом. При назначении парацетамола пациентам с поражением печени (метастатическим, алкогольным или иным) необходимо помнить о возможных проявлениях гепатотоксичности уже на невысоких дозах лекарственного средства (до 4 г). Почечные. Почечная недостаточность может быть вызвана НПВС, особенно у больных с предыдущими нарушениями функции почек, поэтому дозы следует удерживать как можно ниже и осуществлять мониторинг почечной функции. Это особенно важно у пациентов с множественной миеломой, которые находятся под угрозой почечной недостаточности. Применение НПВС у пациентов с нарушением функции почек в состоянии обезвоженности, с явлениями сердечной недостаточности или не контролируемой гипертензией сопровождается значительным риском развития почечной недостаточности. То же касается пациентов пожилого возраста. Сердечно – сосудистые. Селективные ингибиторы ЦOГ-2 могут вызвать повышение свертываемости крови, проявляющееся в развитии инсульта и инфаркта миокарда (5). Соответственно, они противопоказаны пациентам с установленной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной болезнью или заболеваниями периферических сосудов. Риск повышается и приеме неселективных НПВС при приеме максимальной дозы, например: диклофенак 150 мг/в сутки, ибупрофен 2400 мг/в сутки. При назначении НПВС следует помнить об их антипиретическом эффекте, который может затруднить диагностику инфекционных процессов – особенно у ослабленных пациентов с угнетенным иммунитетом. 24 Лекарственные средства этой группы способны также ингибировать агрегацию тромбоцитов, поэтому следует избегать назначения НПВС пациентам с тромбоцитопениями или проявлениями геморрагического синдрома. При длительном (более двух недель) систематическом использовании метамизола натрия (Metamizol natrii, более известен как «Анальгин»), лекарственное средство, анальгетик и антипиретик из группы пиразолонов, может развиться лейкопения и, связанные с ней, инфекционные осложнения. Ротация НПВС может быть иногда полезна, но одновременного применения их следует избегать. В тех случаях, когда нестероидные противовоспалительные средства исходно не позволяют добиться удовлетворительного эффекта в обезболивании, либо возможности их применения исчерпаны, необходимо переходить на 2-ю ступень лестницы ВОЗ (4-6 баллов по ВАШ) 2.7.2. Ступень 2. Для слабой и умеренной боли Неопиоиды + слабые опиоиды ± адъювант следует назначать регулярно. Избегайте ротации с использованием других слабых опиоидов. Слабые опиоиды Кодеин фосфат – составляет 1/10ую эффективности перорального морфина. Максимальная доза: 60 мг в сутки. Имеет формы выпуска, как в таблетках, так и в виде сиропа. Может быть предписан в сочетании, например: вместе с кодамолом 30/500 (содержит кодеин фосфат 30 мг и парацетамол 500 мг, максимальная доза 2 таблетки в сутки). Избегайте назначения, если это возможно (или уменьшите дозу) при почечной недостаточности. Дигидрокодеин - 1/10ая эффективности морфина. Максимальная доза: 60 мг в сутки. Избегайте назначения при почечной недостаточности. Трамадол – обезболивающий препарат центрального действия как с опиоидными, так и неопиоидными свойствами. Максимальная доза 400 мг/24 часа, доступный в виде капсул, таблеток или растворимых таблеток и инъекций. Выпускается в виде препаратов быстрого и замедленного действия. Избегайте назначения при эпилепсии. В случае передозировки, возможно лишь частичное обратное действие с помощью налоксона. Чтобы получить эквивалентную дозу морфину дозу трамадола делят на 5-10. Должно уделяться особое внимание при назначении трамадола в пожилом возрасте. Побочные эффекты слабых опиоидов: тошнота, запор. 25 Если обезболивающий эффект не достигается при максимальной дозе слабых опиоидов, или, если максимальная доза запрещена проявлением побочных эффектов, то переходите к ступени 3 лестницы ВОЗ. 2.7.3. Ступень 3. Для умеренной и сильной боли (8-10 баллов по ВАШ) Сильные опиоиды ± неопиоиды ± адъювант следует назначать регулярно, и дозы сильных опиоидов титровать в соответствии с необходимостью обезболивания. Примечание: дозу опиоидов, возможно, придется уменьшить, если корректируются неопиоиды или адъюванты или пациент получил другое лечение, например: хирургическое, лучевую терапию, которое смягчает боль. Введение сильных опиоидов при умеренной и сильной боли Назначение морфина интерпретируется некоторыми пацинетами как неотрвратимая смерть. В таких случаях необходимо разъяснить, что морфин можно использовать в течение многих месяцев и лет и вести при этом нормальный образ жизни. Другие пациенты отказываются принимать морфин из опасения, что больше не останется никаких средств, если боль усилится. При этом необходимо успокоить паицента, что терапевтическая широта морфина достаточна для купирования боли любой интенсивности. Сообщения пациентов об «аллергии на морфин» обячно связаны тошнотой или рвотой, развивающемися при парентеральном назначении морфина в случаях купирования острой боли у пациентов, не получавших ранее опиоиды. Настоящая иммуногенная аллергия на морфин встерчается довольно редко, это необходимо разъяснить пациентам. Все пациенты должны иметь доступ к противорвотным средствам в первые 5-7 дней, а также к слабительным препаратам от запора, вызванных опиоидами. Если пациент заявляет, что морфин не помогает, это может означать, что доза слишком мала, интервалы между приемами слишком велики. Если боль эффективно не снимается при корректировке дозы или имеют место выраженные побочные эффекты, обратитесь к специалистам по паллиативному уходу за советом. |