пп. КР_Паллиативная помощь. Руководство по паллиативной помощи принято Экспертным советом по оценке качества клинических руководствпротоколов и утверждено
 Скачать 0.67 Mb.
|
|
Начало действия таблетки бисакодила – 10-12 часов бисакодила свечи – 20-60 минут глицерин – 1-6 часов лактулоза – 48 часов фосфатная клизма – 20 минут сенна – 8-12 часов натрия пикосульфат – 6-24 часов НЕ ПРЕДПРИНИМАЙТЕ попыток при твердом стуле ВЫВЕДЕНИЕ ВРУЧНУЮ без приема успокоительных средств или анальгетиков. В случаях с тяжелым запором необходимо и жизненно важно тесное консультирование с медсестрами, для выработки четкой стратегии в достижении лечения запоров. Согласие пациента является важной и необходимой частью этой процедуры. 3.5. Диарея Распространенность Диарея при поступлении в хоспис наблюдается у 10% пациентов с раком, в отличие от ВИЧ-инфицированных пациентов, среди которых диарея наблюдается в 27% случаев. Диарея – это появление жидкого и частого стула. Она определяется как наличие жидкого неоформленного стула чаще трех раз в течение 24-часов. Как и при запорах, пациенты могут понимать "понос" по-разному и требуется всегда разъяснить значение этого термина 53 НАИБОЛЕЕ РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ПРИЧИНЫ ДИАРЕИ В УСЛОВИЯХ ПАЛЛИАТИВНОГО УХОДА: Дисбаланс слабительной терапии. (Особенно, когда потребление слабительных средств было увеличено, для очищения тяжелых запоров). Следует отрегулировать в течение 24 часов, если прием слабительных остановлен и необходимо вновь принимать в более низких дозах. Прием лекарств, таких как антибиотики, антациды, НПВС или препараты железа. Патологическая кишечная непроходимость и фекальные завалы связаны с жидким стулом, который просачивается вокруг фекальных масс. Лучевая терапия органов брюшной полости или таза может вызвать диарею, особенно на второй или третьей неделе терапии. Нарушение всасывания жира связано со следующими факторами: Раком головки поджелудочной железы с пониженной панкреатической секрецией, соответственно, уменьшением всасывания жиров и, как следствие выделение жиров с калом. Гастроэктомией и плохим перевариванием пищи и выделением секрета, отсюда и выделение жиров с калом (steatorrhoea), и связанная с этим ваготомия, может вызывать повышенную секрецию жидкости в толстой кишке. Резекция подвздошной кишки снижает способность поглощать желчные кислоты и приводит к увеличению выработки жидкости в толстом кишечнике, и приводит к профузному поносу. Резекция более 100 см терминального отдела подвздошной кишки будет способствовать мобилизации работы печени, за счет компенсации потери желчных солей и нарушения всасывания жиров, что приводит к диарее. Колэктомия (резекция толстой кишки). Полная или почти полная колэктомия приводит к выделению жидкости в большом объеме, количество которой быстро уменьшается в течение недели после операции, но все же останется в пределах от 400 до 1000 мл/день, так как тонкий кишечник не может компенсировать потерю воды из-за утраты возможности всасывания воды толстым кишечником. Таким пациентам часто требуется проведение илеостомии и они нуждаются в дополнительном потреблении около литра жидкости и 7 г соли в день с витаминными добавками и препаратами железа. В редких случаях – опухоли эндокринных желез, которые выделяют гормоны, вызывающие диарею, например карциноид. Несоблюдение диеты Диагностические шаблоны диареи Дефекация описывается как "понос", происходит только два или три раза в день и не предполагает наличие анального недержания Обильный водянистый стул характерен для диареи толстого кишечника 54 Внезапное появление диареи после случаев запора, вызывают подозрения на фекальную закупорку: - «переполнение» Чередующаяся диарея с запорами предполагает плохо регулируемую слабительную терапию или появляется угроза возникновения кишечной непроходимости Светлый, с обильным содержанием жиров (steatorrhoea) стул указывает на нарушение всасывания жиров, в результате болезней поджелудочной железы или подвздошной кишки. Обследования Нужно исключить наличие фекальных завалов, обследуя прямую кишку и органы брюшной полости. Стойкая водянистая диарея с системными расстройствами, свидетельствует о наличии инфекционных причин, тогда может потребоваться дополнительное обследование. Лечение Следует искать причину диареи прежде чем назначать противодиарейные препараты. При наличии крови в стуле или появлении лихорадки необходимо обратиться за консультацией к специалистам – гастроэнтерологу и инфекционисту для назначения соответствующего лечения. Возможно, потребуется изоляция пациента. Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Диарея - Увеличить прием жидкости для профилактики обезвоживания. - При тяжелой диарее назначить раствор для пероральной регидратации - Назначить лечебное питание - Давать обильное питье для возмещения потерь воды. - Увеличить частоту приема пищи, кормить маленькими порциями. - Уход за кожей перианальной области: - после каждого акта дефекации протирать кожу туалетной бумагой или мягкой тканью; - обмывать перианальную область 3 раза в день водой с мылом; - если больной чувствует боль при дефекации, смазывать перианальную область вазелином. Обратиться к врачу, если у больного: - рвота и лихорадка; - стул с примесью крови; - диарея продолжается более 5 суток; Диарея, если нет лихорадки, примеси крови в стуле, и больной старше 5 лет и не достиг пожилого возраста Противодиарейные средства: лоперамид начальная доза 4 мг внутрь, затем 2 мг внутрь после каждого акта дефекации или кодеин или морфин (если официально разрешены): кодеин 10 мг 3 раза в сутки (до 60 мг каждые 4 ч); морфин 2,5-5 мг внутрь каждые 4 ч (при сильной 55 диарее) - нарастает слабость; - повреждения кожи вокруг заднего прохода. Болезненность перианальной области Мазь с анестетиками или вазелин для смазывания кожи Недержание кала Вазелин для защиты кожи перианальной области Общие меры Увеличение потребления жидкости, постоянно в маленьких количествах. В большинство случаев диареи прекращаются самостоятельно. Рекомендуемое питание при диарее: Морковный суп содержит витамины, минеральные вещества и пектин, который благотворно воздействует на кишечник и улучшает аппетит. Рис и картофель оказывают закрепляющее действие. Следует добавлять в рацион бананы и томаты, поскольку они богаты калием. Вместо трехразового питания перейти на кормление больного 5-6 раз в день маленькими порциями. Добавлять в блюда мускатный орех, поскольку он замедляет перистальтику. Исключить из рациона кофе, крепкий чай, алкоголь. Исключить из рациона сырые продукты, продукты с высоким содержанием жира или клетчатки, холодную пищу. Попробовать исключить молоко и сыр (йогурт, айран усваивается лучше). Предлагать пищу, которая больному больше нравится и которую он лучше переносит. Неспецифическое медикаментозное лечение Слизистые ингибиторы простагландина, такие как аспирин, уменьшают количество кишечных электролитов и секрецию воды, вызванную простагландинами. Аспирин может помочь в случаях диареи, вызванной лучевой терапией. Опиаты, такие как кодеин и лоперамид действуют через опиоидные рецепторы кишечника, снижая перистальтику и увеличивая тонус анального сфинктера. Только лоперамид не пересекает гематоэнцефалический барьер и является предпочтительным противодиарейным опиатом. Приблизительные эквивалентные дозы противодиарейных препаратов Кодеин 200 мг / в день Лоперамид 4 мг / в день 56 Специфические меры Причины Лечение Нарушение всасывания жиров Панкреатин Диарея после лучевой терапии Ондансетрон 4 мг 3 раза в день[1] Псевдомембранозный колит 1-я линия метронидазол 400 мг 3 раза в день 2-я линия ванкомицин 125 мг 4 раза в день. 3.6. Анорексия, кахексия и астения Анорексия – это отсутствие или потеря аппетита и интереса к пище, наблюдается у половины всех пациентов с поздними стадиями рака, с хроническими заболеваниями почек, сердечной недостаточностью, при синдроме приобретенного иммунодефицита (СПИД) и хронической обструктивной болезни легких. Кахексия характеризуется: потерей веса (обычно это потеря 5-10% от веса до начала заболевания, примерно за 6 месяцев) и потерей мышечной массы. Потеря жировой массы и анорексия довольно часто, но не всегда связаны между собой. Распространенность анорексии при раке зависит от органа первичного поражения: у 70% пациентов с раком верхних отделов ЖКТ и больных раком легкого, но гораздо менее распространено в других типах, таких как рак молочной железы. Кахексия также наблюдается при доброкачественных течениях заболеваний, упомянутых выше, но отсутствуют данные по ее распространенности. «Раковая кахексия - это многофакторный синдром, характеризующийся продолжающейся потерей мышечной массы (с или без потери жировой массы), которая не может быть полностью восстановлена или изменена путем введения обычной питательной поддержки и приводит к функциональным нарушениям. Ее патофизиология характеризуется отрицательным белковым и энергетическим балансом, обусловленным различными комбинациями уменьшения питания и нарушениями метаболизма». Астения часто сопровождает кахексию. Особенностями являются: усталость или быстрая утомляемость, сниженная работоспособность. Общая слабость приводит к снижению способности производить движения, утомляемость мозговой деятельности с плохой концентрацией к нарушению памяти и эмоциональной лабильности. Анорексия без сопутствующей кахексии, скорее всего, имеет обратимые причины и отвечает на лечение. Кахексия включает в себя хронические воспалительные состояния с нарушенной передачей сигналов нейронов в гипоталамусе и кишечнике. Состояние гиперметаболизма вызвано определенным воздействием, при котором происходит истощение скелетной мускулатуры. Обратимые причины должны быть исключены. К ним относятся: 1. Дисфагия – причины: молочница в ротовой полости или стоматит; мукозиты, сухость во рту, изъязвления или их наличие в верхних отделах желудочно- кишечного тракта, которые могли стать реакцией на лучевую терапию, химиотерапию или процедуры по шунтированию. 2. Тошнота и рвота - по любой причине, включая и реакцию на лекарства. 3. Другие катаболические состояния, как например, гипертиреоз, сахарный диабет. 57 4. Неконтролируемые симптомы - запоры, боль, тревога и депрессия. 5. Следует искать сосуществование когнитивных нарушений и по возможности, лечить. Пре-кахексия Кахексия Необратимая кахексия Потеря веса < 5% анорексия Метаболические изменения Потеря веса > 5% или ИМТ <20 и Потеря веса > 2% Уменьшение потребление продуктов питания и системные воспаления Прогноз <3 месяцев Про-катаболические процессы и отсутствие реакции на противоопухолевую лучевую терапию, плохие показатели Цель состоит в сохранении мышечной массы (Гораздо сложнее, при потере одной мышцы.) (Лучевая терапия, упражнения, питание, противовоспалительная терапия) Цель заключается в снижении потери мышечной массы Целью является смягчить последствия глубокой кахексии, например, контроль симптомов и приема пищи, связанных с бедственным положением семьи. В приведенной выше таблице отражены выработанные заявления Европейской ассоциации по паллиативному уходу, в соответствии с градацией тяжести кахексии при раковых заболеваниях и целей лечения [1]. Лечение Нефармакологическое Потребление калорий должно быть оптимизировано и в случае необходимости, следует обратиться за консультацией к врачу-диетологу по употреблению (пищевых) добавок. Предварительные исследования показывают значение ряда цепи аминокислот в качестве добавок [2]. Прием небольшого количества алкоголя перед едой может стимулировать повышение аппетита. Существуют доказательства в необходимости физических упражнений для борьбы с усталостью, вызванной развитием рака [3], они могут помочь замедлить потерю мышечной массы. Кахексия как наглядный показатель прогрессирующей болезни может вызвать множество проблем, связных с нею, как для пациентов, так и для их семей. Требуется быстро реагировать на переживания пациента, связанные с питанием и внешним видом. В дальнейшем специализированная эмоциональная поддержка может быть полезна для пациентов с трудноизлечимой кахексией. У таких больных нужно делать упор на парентеральном питании, чтобы они имели возможность поддерживать получение удовольствия от еды и приема пищи в пределах их состояния / способности. Зачастую необходимо объяснять и поддерживать членов семьи, чтобы они не оказывали давления на пациента в приеме пищи. Фармакологическое Желудочные препараты с прокинетическим эффектом, как метоклопрамид могут быть полезны для пациентов с желудочным застоем и симптомами раннего насыщения. 58 Кортикостероиды Они могут повысить аппетит и общее самочувствие у 80% пациентов. Однако, эффект может длиться лишь в течение нескольких недель, и нет показателей увеличения для состояния питания или выживания. При назначении длительных курсов, кортикостероиды имеют много побочных эффектов, лечение кортикостероидами необходимо рассматривать особым образом. Попробуйте: - дексаметазон 2 - 4 мг ежедневно. При наличии после нескольких дней ПОЛОЖИТЕЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТА, продолжить лечение, уменьшая дозу до минимальной эффективной дозы, во избежание проявления побочные эффектов. В случае ОТСУТСТВИЯ положительной РЕАКЦИИ, после 7-10 дней, введение препаратов ПРЕКРАТИТЬ. Прогестагены Существуют доказательства эффективности 1-й степени [4] с точки зрения улучшения аппетита и веса, НО не увеличения мышечной массы или выживаемости. Большая часть веса, набранная благодаря этим препаратам, состоит из жиров и жидкости. Их действие может появиться лишь через 2 недели после начала применения, но эффект может длиться дольше, чем при лечении кортикостероидами. Однако, они значительно дороже по цене, и есть побочные эффекты: отеки, тромбоэмболия, гипертония и бессонница. Попробуйте: мегестрола ацетат 160 мг-320 мг (обратите внимание: можно назначать дозы до 800 мг ежедневно) ИЛИ медроксипрогестерона ацетат 400 мг ежедневно. Другие препараты Более ранние исследования показали перспективность использования жирных кислот рыбьего жира, но их низкие вкусовые качества и необходимость принимать большие дозы, привели к ухудшению их приема в клинической практике. В обзоре Кокрейна сделан вывод, что нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать их к применению [5]. Были рассмотрены ингибиторы ЦОГ-2, бета-2 агонисты, новое поколение анаболических стероидов, талидомид (и более новые производные) в/в или п/к грелин и антагонисты MC4R (меланокортин 4 рецептор), но в настоящее время недостаточно доказательств для того, чтобы перевести их в повседневную клиническую практику. Комбинированное лечение с одним или несколькими препаратами в сочетании с нефармакологическими методами лечения, является предметом дальнейших исследований. Роль клинического вспомогательного питания и гидратации Для некоторых пациентов, которые не могут глотать (например, пациенты с заболеваниями двигательного нейрона), может быть вполне уместным энтеральное питание (как правило, кормление через гастростому). У пациентов, подвергшихся лучевой терапии в области головы и шеи, может развиться побочный эффект лечения – мукозит, и в этой ситуации также может потребоваться энтеральное питание. Полное парентеральное питание В паллиативном уходе нет ясных доказательств эффективности полного парентерального питания, поэтому его регулярное использование не рекомендуется. Этот вид питания иногда может рассматриваться в конкретных ситуациях, например, в 59 случаях, когда пациенты готовятся, или, восстанавливаются от операции, либо ожидают химиотерапию. Гидратация умирающего пациента Существует чрезвычайная необходимость в родственниках и обслуживающем персонале, чтобы давать умирающим пациентам пищу и воду, но при этом нельзя упустить другие потребности, необходимых для комфорта пациента. Для пациентов, находящихся на последних этапах жизни, преимущества и трудности искусственной гидратации должны оцениваться индивидуально для отдельных пациентов и регулярно пересматриваться. Для большинства умирающих пациентов, трудности, как правило, превалируют над преимуществами. Избежав состояния гипергидратации умирающего пациента можно улучшить его комфорт за счет снижения количества мочи (и, следовательно, необходимости в катетеризации) и снижения объемов бронхиального секрета или (при непроходимости кишечника) кишечной секреции. Сухость во рту можно лечить с помощью локальных мер. Лечение истощения Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Истощение у умирающего больного, при лечении на дому Преднизолон, 5- 15 мг/сут внутрь (для стимуляции аппетита) Уговаривать больного принимать пищу, но не настаивать, поскольку организм может быть не в состоянии справиться с ней, и начнется рвота. - Кормить больного часто маленькими порциями; готовить еду, которая нравится больному. - Не готовить пищу около больного. -Учитывать, что по мере прогрессирования заболевания больной будет есть все меньше. -Обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе, или постоянно отказывается от любой еды или не может ее проглотить. Тошнота и рвота См раздел тошнота и рвота Кормить больного часто, маленькими порциями; предлагать еду, которая нравится больному; не настаивать. 3.7. Икота Икота – это результат диафрагмальных спазмов, вызванный диафрагмальным раздражением; и в случае распространенного рака, часто связан с увеличением печени и растяжением желудка. Возбуждение диафрагмального нерва из-за злокачественного увеличения лимфатических узлов средостения, может также стать причиной икоты, как и уремии. Наиболее необычная причина появления икоты – опухоль ствола головного мозга, поражающая центр нервной регуляции диафрагмы. 60 Лечение икоты Лечение обратимых причин «Традиционные» средства для стимуляции глотки (пососать ложку сахара) или фиксирование диафрагмы (задержка дыхания, возвратное дыхание в пакет) могут оказаться полезными в этом часто возникающем побочном состоянии. Фармакологическое лечение икоты основывается на изучении конкретных случаев, клинических эпизодов и решений по использованию каких-либо препаратов, включая и рассмотрение возможных побочных эффектов. Если причиной являются растяжение желудка и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, они подлежат лечению. Растяжение желудка Растяжение желудка может быть уменьшено путем введения частых небольших приемов пищи и использованием препаратов с пеногасящей активностью и ветрогонным эффектом вместе с антацидами, такими как, гидроксид алюминия по 5-10 мл 3-4 раза в день, и про- кинетических препаратов, например, метоклопрамид по 10 мг 4 раза в день или домперидон 10 мг 4 раза в день. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) Использование ИПП (ингибитор протонной помпы) или ранитидина 150 мг дважды в день. Клиническа я ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Растяжение желудка на поздней стадии злокачествен ной опухоли Симетикон 65-125 мг внутрь, до 500 мг/сут Способы прекратить икоту Воздействие на горло: - быстро съесть 2 чайных ложки с горкой сахара; - выпить холодной воды; - съесть размельченный лед; - помассировать небо чистым носовым платком (по направлению к мягкому небу). Воздействие на акт дыхания: - задержать дыхание или подышать в бумажный пакет Упорная икота Метоклопрамид 10-20 мг внутрь 3ó4 раза в сутки или галоперидол 0,5-2 мг внутрь 1-3 раза в сутки. Опухоль головного мозга Реакция может появиться на дексаметазон (начиная с 4-8 мг в сутки) или противосудорожные препараты. Если икота носит серьезный характер и не реагирует на другие меры, возможно необходимо попробовать: - остановиться при появлении чувства дискомфорта: - прижать колени к груди и наклониться вперед (сдавив грудную клетку). 61 - баклофен (5 мг 3 раза в день, на начальном этапе) - габапентин титровать как для нейропатической боли -5 мг нифедипина при необходимости или регулярно 3 раза в день в рот или под язык, для расслабления гладкой мускулатуры - 3 мг галоперидола ночью -25 мг хлорпромазина внутрь, затем – поддерживающая доза по 10-25мг три раза в день - 10 мг мидазолама до 60 мг подкожно инфузоматом может быть эффективным как часть терминальной помощи в уходе за умирающими пациентами 3.8. Асцит Асцит – это аномальное накопление жидкости в брюшной полости. У здорового взрослого человека в брюшной полости содержится примерно 50 мл транссудата. Уровень белка составляет примерно 25%, что содержится в плазме крови. Перитонеальный оборот жидкости у здорового человека составляет 4-5 мл/час. На поздних стадиях заболевания этот показатель может увеличиться в двадцать раз. Злокачественный асцит Из всех случаев асцита 10% являются злокачественными. Это связано с разнообразием первичных опухолей, в том числе яичников, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, толстой кишки и лимфомы. До 20% случаев злокачественных асцитов имеют неопределенную локализацию первичной опухоли. Патофизиология злокачественного асцита не совсем изучена. Было рассмотрено несколько механизмов возникновения асцита, в том числе: обструкция грудного лимфатического протока опухолевыми клетками, изменения сосудистой проницаемости, перитонеальный карциноматоз и застой или тромбоз сосудов печени. Также это состояние может быть следствием воздействия цитокинов и гормональных препаратов. Дополнительная активизация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к задержке натрия. Злокачественный асцит сопровождается тяжелыми симптомами, включая боль, одышку, потерю аппетита, тошноту, рвоту и ограниченной подвижностью. Как правило, прогноз выживания для большинства таких пациентов от 1 до 4 месяцев. Однако, пациенты с первичной опухолью яичников, могут жить значительно дольше. 62 Незлокачественный асцит Сердечная, печеночная и почечная недостаточности являются распространенными причинами доброкачественных асцитов, и на них приходится 90% всех пациентов с асцитом. Методы паллиативного лечения асцитов одинаковы для обеих форм - злокачественных и доброкачественных и по мере необходимости, подразумевают, лечение первопричины. Лечение Симптоматическое лечение асцита делится на 3 категории: Диуретики Брюшной парацентез Брюшинно-венозное шунтирование Будьте осторожны, используя мочегонные средства для лечения асцита, необходимо проводить контроль уровня альбумина. Доказательства эффективности лечения этих методов минимальны на основе не рандомизированных контролируемых исследований злокачественных асцитов. При лечении следует руководствоваться симптомами у пациента и прогнозом заболевания. Возможно, анальгетики и надлежащий контроль симптомов – это все, что необходимо. Диуретики Данные фазы II свидетельствуют о том, что оральные диуретики эффективны для трети пациентов; их эффективность может зависеть от ренин-ангиотензин- альдостероновой концентрации. Вероятнее всего диуретики будут также полезны, если имеет место дисфункция печени, вызванная метастазами в печени. Выбор диуретика и его дозировка точно не установлены. На практике применяются антагонисты альдостерона, такие как спиронолактон (обычная доза от 25 до 150 мг, но известно применение до 450 мг) обычно используются по отдельности или в комбинации с петлевыми диуретиками. Следует контролировать показатели сыворотки электролитов. (Доказательный уровень V). Парацентез Парацентез показан пациентам с симптомами повышения внутрибрюшного давления (портальной гипертензии). Имеющиеся данные свидетельствуют о быстром положительном, хотя и временном эффекте облегчения симптомов асцита. При выведении до 5 л жидкости, внутривенное введение жидкости пациентам с нормальным давлением обычно не требуется. У ослабленных пациентов с низким давлением, жидкость может удаляться более медленно, то есть по 2-3 литра за сутки. Нет подтвержденных оснований для одновременного вливания альбумина больным со злокачественным асцитом. (Доказательный уровень V). Сейчас доступно использование постоянных катетеров, что может быть более удобно для пациента, чем частый дренаж. 63 Брюшинно-венозное шунтирование Чтобы избежать повторной пункции (парацентеза) можно рассмотреть в качестве лечения постоянный дренаж или брюшинно-венозное шунтирование. Последнее производится под общим наркозом или местной анестезией. Они включают мультиперфорированный катетер, введенный в брюшную полость, который соединяется с односторонним клапаном, находящимся подкожно чуть выше реберного края. Отсюда асцитическая жидкость сливается в верхнюю полую вену через туннельный катетер, который вводится во внешнюю или внутреннюю яремные вены. Жидкость выливается через шунт на вдохе. Используются два распространенных шунта (Денвер и LeVeen), которые имеют схожие функциональные характеристики. Шунты предрасположены к закупорке. У пациентов с раком яичников и молочной железы, которым проводилось брюшинно-венозное шунтирование показатель положительных результатов >50%, в отличие от случаев рака двенадцатиперстной кишки (всего 10-15%). Серьезные осложнения возникают у 5% пациентов, поэтому шунтирование следует рассматривать только тогда, когда диуретики и парацентез не принесли результатов, и ожидаемая средняя продолжительность жизни превышает один месяц. (Доказательный уровень V) Новые методы лечения Новые подходы к лечению включают фактор ингибирования роста эндотелия сосудов, ингибиторы матричной металлопротеиназы и средств иммунотерапии, таких как интерферон. Также сообщалось, что применение октреотида способствовало снижению образования асцита. (Доказательный уровень V) 3.9. Проблемы ротовой полости В условиях паллиативного ухода проблемы ротовой полости являются общими: Симптом Распространенность % (ч=120) Сухость во рту (ксеростомия) 78% Воспаления (ранки) 46% Нарушения вкуса 44% Затрудненное глотание / жевание 23% Сухость во рту - ксеростомия Ксеростомия определяется как субъективное ощущение сухости во рту. В первую очередь пациенты с паллиативным уходом, подвергаются риску появления сухости во рту из-за снижения перорального приема лекарств, введением препаратов (опиатов, антимускаринов, фенотиазинов, диуретиков), лучевой терапии, химиотерапии и снижения способности для соблюдения гигиены полости рта. Лечение ксеростомии включает в себя: Добросовестный уход за полостью рта Обзор лекарственных препаратов, однако, прекращение применение препаратов, имеющих важнейшее значение, для хорошего симптоматического контроля, на практике это может оказаться невозможным. Использование заменителей слюны, таких как вода и искусственная слюна 64 Использование стимуляторов для слюновыделения, таких как жевательная резинка без сахара, витамина С и пилокарпин (раствор глазных капель, подходит для этих целей) Было сделано несколько исследований этих методов лечения. В целом, пациенты больше предпочитают стимуляторы для слюновыделения, нежели заменители слюны. Из различных заменителей слюны доступны производные на основе муцина, которые, по- видимому, более эффективны и лучше переносятся, чем препараты на основе целлюлозы, которые не должны использоваться для стоматологических пациентов. Также обратите внимание, что муцин производится на основе свинины и поэтому не подходит для пациентов, иудейского или исламского вероисповедания. (Доказательный уровень II) Особое внимание необходимо уделять больным в терминальной фазе, которые находятся в полукоматозном состоянии или у кого дыхание осуществляется через рот. Медперсонал или члены семей, которые осуществляют уход за умирающими родственниками, могут использовать специальные палочки с губкой, смоченные препаратами для полоскания рта. Не оставляйте палочки с губкой надолго в воде, иначе губка может отклеиться. Кандидоз Кандидоз полости рта также часто встречается при прогрессирующем раке, исследования говорят о его распространенности в широких пределах от 8-83%. Candida Albicans является наиболее распространенным видом, изолированным из полости рта, но увеличивается появление и других видов. Кандидоз полости рта обычно представлен в виде псевдомембранозной формы с наличием белых пятен / налета на слизистой щек. Используются лечебные препараты местные (суспензия нистатина, пастилки амфотерацина, и миконазол-гель) и системные (флуконазол, кетаконазол и итраконазол). В систематическом обзоре Кокрейна сделано заключение, что нет существенной разницы между местным и системным лечением. (Доказательный уровень II) На практике выбор метода лечения зависит от: Степени инфекции – средства местного действия предназначены для локализованной инфекции Лекарственной резистентности – устойчивость к азолам более распространена, в то время как устойчивость к нистатину наблюдается редко. Совмещение – лучше для использования системных препаратов Сопутствующие заболевания / медикаментозное лечение – азолы являются потенциальным фактором для взаимодействия лекарственных препаратов, их необходимо использовать с осторожностью, особенно при ухудшении работы печени и почек. 65 Как правило, профилактическое использование противогрибковых препаратов, не рекомендуется из-за возможного возникновения лекарственной устойчивости к фунгицидам. Другие проблемы полости рта Угловой хейлит (трещины вокруг уголков рта) Обычно возникает из-за плохо подобранных зубных протезов или грибковой инфекции. Лечение – местное миконазолом-гелем в течение 5-7дней. Нарушения вкуса Нарушения вкуса могут произойти в результате снижения вкусовых ощущений (гипогевзия), отсутствия вкусовых ощущений (агевзия) и извращения нормальных вкусовых ощущений (дисгевзия). Дисгевзия является наиболее распространенной проблемой при прогрессирующем раке и часто связана с лечением самого рака, однако она также может быть неспецифическим следствием заболевания. Рекомендуется направление к диетологу, лечение сопутствующей сухости во рту, наряду с соблюдением гигиены полости рта. Воспаления в ротовой полости Воспаления во рту могут быть вызваны инфекциями в ротовой полости, язвами, мукозитом или плохо подогнанными зубными протезами. Лечение препаратами для местной анестезии, бензидамина гидрохлорид жидкость для полоскания рта или спрей или пастилки бензокаина. Может также помочь уменьшить боль при язвах в ротовой полости промывание раствором аспирина и очень эффективным, в крайних случаях, может быть применение кокаина для полоскания рта (только под контролем специалиста), однако состав в аптеке должен быть свежеприготовленным для каждого пациента. Опиаты могут быть необходимы для лечения тяжелых форм стоматитов, вызванных облучением. Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Различные язвенные поражения слизистой рта Мягкой зубной щеткой осторожно удалять налет с зубов, десен, языка и неба. Давать больному полоскать рот подсоленной водой (щепотка соли на стакан воды) после еды и перед сном (3-4 раза в день). Кандидоз полости рта Миконазол, таблетки для рассывания: Облегчить состояние больного могут местные 66 1 таблетка в сутки в течение 7 дней. При тяжелом кандидозе или отсутствии эффекта направить к специалисту. Флуконазол в первые сутки 200 мг внутрь однократно, затем 100 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 10-14 сут или до исчезновения симптомов анестетики. Растворить 2 таблетки аспирина в стакане воды и давать больному для полоскания рта до 4 раз в день. При необходимости дать анальгетики (табл.2). Необходимо удалять остатки пищи марлевым тампоном, смоченным в подсоленной воде. Диета: - Мягкая пища причиняет меньший дискомфорт. - Пациенту легче глотать протертую и жидкую пищу. - Не кормить больного чересчур горячей, холодной или острой пищей. Афтозный стоматит Преднизон; растолочь таблетку и присыпать язвы несколькими крупинками. Раствор дексаметазона для полоскания рта Триамцинолон, крем для смазывания язв Герпетический стоматит Ацикловир 400 мг внутрь Метронидазол, полоскание для рта; 2 таблетки (растолочь) на стакан воды Неприятный запах изо рта, обусловленный раком слизистой рта или другими поражениями ротовой полости Метронидазол, полоскание для рта; 2 таблетки (растолочь) на стакан воды Полость рта может быть инфицирована, и затем появиться зловонный запах, особенно если рак ротовой полости инфицирован анаэробными организмами. Плохое соблюдение гигиены полости рта может также способствовать развитию инфекции. 3.10.Недержания мочи и кала Лечение Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Недержание мочи У мальчиков и мужчин использовать мочеприемник. У девочек и женщин можно - Используйте одноразовые пеленки и подгузники, а при их отсутствии – хлопчатобумажные прокладки, стараясь 67 установить мочевой катетер менять как можно чаще. -Не допускайте непрерывного ношения подгузников, так как из-за недостатка воздуха и повышенной влажности они могут вызвать раздражение кожи. По этой же причине не рекомендуется применение клеенок и воздухонепроницаемых пеленок Недержание кала Лоперамид, чтобы добиться оформленного стула. |