Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии
 Скачать 494.91 Kb.
|
|
3. Крипторхизм. (отсутствие яичек в мошонке) - наиболее частая патполовой системы у мал у 3-10% Этиология и патогенез. Причины: пороки разв на пути миграции яичек(аномалии развития семенного канатика, пахового канала, грыжи), дефекты развития яичек(а- и гипоплазия, низкая чувствит их к гонадотропинам); недост продукция гонадотропинов аденогипофизом. Нередко крипторхизм является не самостоятельным заболеванием, а проявлением другой наследственной и врожденной патологии, например, синдрома Дауна. Клиника. Крипторхизм может быть одно- и двусторонним, ложным - в случае повышения рефлекса кремастерной мышцы. Различают неправильное опущение(эктопия), либо истинное неопущение(ретенция). Первый вариант является более благопр- яички проходят через паховый канал, но располагаются аномально(в порядке частоты): в паховой, бедренной, промежностной и лобковой областях. Эктопированные тестикулы обычно доступны для пальпации. Во втором варианте опускание яичек происходит нормальным путем, но движение их прекращается преждевременно. Тогда тестикулы находятся в брюшной полости, в паховом канале, при выходе из пахового канала или в верхней части мошонки. Яички пальпируются в двух последних случаях. Прогноз и течение. Прогноз в отнош сперматогенеза и выработки андрогенов в дальнейшем не всегда благоприятный, т.к. нередко страдает развитие тканей яичек. У 60% даже своевременно леченных в детстве мужчин страдает фертильность. Опухолевое перерождение тестикул чаще отмечается у лиц имевших при рождении крипторхизм лишь в возрасте 30-40 лет. Ликвидация крипторхизма сама по себе не влияет на частоту озлокачествления, однако следует учитывать, что опущенное яичко доступно для пальпации, что делает раннюю диагностику опухолевого процесса реальной. При одностороннем крипторхизме увеличивается риск поражения нормального яичка, что в случаях сохранения неопущения ухудшает окончательный прогноз сохранения их функций, фертильности. Диагноз и диф диагноз. Заболевание легко выявляется. Необходимо установить вариант крипторхизма. Терапия. Должна начинаться в возрасте 6-24 месяцев. Консервативная терапия проводится хорионическим гонадотропином по1000 ЕД/м2 поверхности тела ребенка два раза в неделю всего10-12 инъекций. Ее эффективность в раннем возрасте приближается к 50%, а в более позднем - к 30%. Если эффект был неполным курс гонадотропина повторяется через-2 месяца. Последнее время для лечения крипторхизма вместо гонадотропина может быть использован гонадотропный рилизинг-гормон(криптокур). Последний применяется в виде аэрозоля интраназально. Эти препараты эффективны лишь в случаях крипторхизма, обусловленных дефицитом гонадотропинов. В случаях безуспешного консервативного лечения показано оперативное вмешательство. Оптимальными сроками хирургического лечения является возраст-3 лет. В случаях сочетания крипторхизма с паховой грыжей, а также при наличии эктопии показано оперативное лечение в более ранние сроки. Билет 26 1. ЛИМФАТИКО-ГИПОПЛАСТИЧЕСКИЙ ДИАТЕЗ (ЛГД) ЛГД или лимфатизм - реактивность (гиперергия) со стороны лимфоидной ткани (тимуса, лимфоузлов, селезенки), некоторых компонентов системы макрофагов и симпатико-адреналовой системы. Преимущественно у детей 2 - 6 лет с частотой 5% среди мальчиков и девочек. Клиническая картина -«Habitus lymphaticus» -избыточная масса, пастозность, снижение тургора тканей и мышц, бледность -увеличение периферических лимфоузлов (лимфополиадения), тимуса (тимомегалия), лимфоцитоз и моноцитоз в периферической крови, гиперплазия небных миндалин и аденоидов (нарушение проходимости верхних дыхательных путей: частые риниты и отиты - нарушение мозгового кровообращения) -ЛДГ сочетается с кожными проявлениями аллергии. -снижен иммунный ответ - инфекционные заболевания - тенденция к затяжному течению. Лечение. -правильное питание -адаптотогены, стимуляторы неспецифической резистентности и иммунитета (элеутерококк, женьшень, оротат калия, витамины групп А, С, В и Е) - наблюдением педиатра и ЛОР-специалиста с целью плановой санации носоглотки. 2. Острые инфекционные заболевания ЖКТ у детей грудного и раннего возраста. Принципы и тактика проведения пероральной регидратации и диетотерапии. — острое расстройство пищевар, вызванное разлигными микроорганизмами, передающимися преимущ контактно-бытовым, водным или пищевым путем, проявляющееся синдромом гастроэнтероколита с явлениями интоксикации. Этиология. Возбудители кишечных инфекций у детей раннего возраста: вирусы (Ротавирусы, аденовирусы); бактерии (Шигеллы, , сальмонеллы , , (E) coli,)', простейшие (лямблии, амебы)-иммунодефицит. Условно-патогенные' микроорганизмы - только у детей 1-3 мес. до 1 года - ротавирусы, эшерихиозы, сальмонеллезы. старше 1 года рота-, адено- и энтеровирусная инфекции, дизентерия и эшерихиозы, сальмонеллезы. Высокая частота ротавирусной инфекции - анатомо-физиол. особенн. Ротавирусы в качестве рецептора используют фермент лактазу, которого в тонкой кишки детей 1-го года жизни примерно в 10 раз выше, чем у большей части взрослых. Лечение. Регидратацию проводят перорально либо парентерально. Показаниями для парентеральной регидратации являются: обезвоживание III, а также и II степени при наличии у ребенка признаков гиповолемического шока; сочетание эксикоза любой степени тяжести с тяжелой интоксикацией; олигурия, анурия, не исчезающие на фоне оральной регидратации; неукротимая рвота, не прекращающаяся после промывания желудка; неэффективность оральной регидратации в течение суток; нарастание объема стула в течение 2 суток от начала оральной регидратации. Оральнуя → в два этапа — первичная (восстановительная) и вторичная Первигная регидратация . до ликвидации признаков обезвоживания. (тургор мочеотделение, настроение, масса тела.) Глюкозосолевые растворы(гср)→ поить через короткие промежутки времени малыми порциями. Грудным— по 2—3 чайные ложки через каждые 3—5 мин. Более старшим детям — 1—2 столовые ложки через 3—5 мин. Если у рвота, → прекратить на 5- 10 мин, а затем возобновить. Объем и длительность при легкой степени — 40—50 мл/кг за 4 ч; при средне тяжелой степени — 60—90 мл/кг за 6 ч; при тяжелой степени — 100—120 мл/кг за 8 ч. Поддерживающая регидратация → на возмещение продолжающейся потери воды и солей, обусловленая сохраняющимися поносом и рвотой. → до прекращения диарейного синдрома и полного восстановления водно-солевого равновесия. Объем:1)После каждой дефекации до 2 лет гср по 50—100 мл, старше 2 лет — по 100—200 мл. либо В течение 6 ч выпить столько, сколько потерял за предыдущие 6-часов. Парентеральная регидратация.( обезвоживание III, и II степени) Внутривенно полиглюкин или плазму 10—20 мл/кг сначала струйно, а затем быстро капельно. После— NaCL 0,9% с 5% раствором глюкозы (у детей до 1 года в соотношении 1:3, старше 1 года — 1:2) из расчета 30 мл/кг/ч. При ацидозе (под контролем КОС) — 3% раствор бикарбоната натрия 5 мл/кг. Контролируют АД, ЧСС, Т. При улучшении состояния больного регидратация может быть завершена перорально. Реалиментацию При естественном вскармливании: во время первичной регидратации ребенка продолжают кормить грудью, замещая прикормы грудным молоком либо адаптированной смесью; затем в течении 3х дней вводят обратно прикормы При искусственном вскармливании: не кормят, возмещая объем пропущен кормления регидратационным р-ром; после первичной регидратации дают смесь, кот-ю ребенок получал до заб, Дети старше 7 мес при легком поносе после регидратации получают их обычное питание, при тяжелом течении заболевания питание возобновляют постепенно. Симптоматигеская терапия зависит от характера нарушенных функций. При легких и среднетяжелых формах заболевания применяют: энтеросорбенты (смекта, полифепан, энтерокат), Смекту по 1/2—1 пакету 3 р в д в теч 3—5 дней: пробиотики, пеногасители, ферменты, фитотерапию Этиотропная терапия показана: при тяжелых и генерализованных формах заболеваний; при «инвазивных» кишечных инфекциях У детей первого полугодия → пенициллины (оксациллин, метициллин) с аминогликозидами 3. Организация амбулаторно-поликлинической помощи детям. В России действует территориальный принцип оказания медицинской помощи. Организация медицинской помощи детям включает три этапа или вида: амбулаторно – поликлинический, стационарный, санаторно-курортный. Основными направлениями амбулаторно-поликлинической помощи детям являются: - профилактическая; - лечебно-диагностическая; - медицинское образование(сан-просвет работа – правильное питание, гипоаллергенное, преемущества грудного вскармливания, предупреждение развития фоновых заболеваний.) - научная работа(статистика, отчеты.) Профилактическая работа: диспансерное наблюдение за здоровыми детьми(до 1года) и больных с хроническими заболеваниями , организация рационального вскармливания, профилактика дефицитных состояний, специфическую профилактику инфекционных заболеваний и т.д. Дородовый патранаж. На основании сведений, из женской консультации, врач-педиатр или медицинская сестра посещют беременную. Первое посещение после взятия на учет, второй дородовый → 32-й неделе беременности. Данные о патронажах записываются во вкладыши, которые вклеиваются в историю развития ребенка (форма 112/у). Дают рекомендации по подготовке детского уголка, одежды, предметов ухода за ребенком, подготовке молочных желез к лактации, отдыху, питанию беременной, профилактике анемии и рахита. Первичный патронаж новорожденного – посещение участковым педиатром медицинской сестрой поступившего из родильного дома новорожденного в первые три дня после выписки. Основные задачи врача, предусмотренные при первичном патронаже:сбор анамнеза, объективное исследование, комплексная оценка состояния здоровья ребенка и постановка диагноза, определение группы здоровья и групп риска. Лечебно-диагностическая работа складывается из оказания помощи детям на дому, лечебно-консультативной помощи в поликлинике, диспансерного наблюдения за больными детьми. Вызов на дом включает диагностику и лечение острых заболеваний, обострение хронических заболеваний, наблюдение за детьми с 5 группой здоровья на дому. Посещение больного врач осуществляет по вызову. Прием вызовов осуществляется в регистратуре и фиксируется в книге записи вызовов на дом по участкам поликлиники (форма N 031/у). Лечебно-консультативная помощь в поликлинике осуществляется на приемах участковых врачей, врачей-специалистов (ЛОР, хирург и т.д.). Лечение детей в поликлинике осуществляется в виде продолжения лечения, начатого на дому, или после выписки из стационара Билет 27 1. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ (АТОПИЧЕСКИЙ) ДИАТЕЗ (АД) АД - наследственные особенности иммунной реактивности, способствующие возникновению и развитию сенсибилизации, аллергических р-ций и заболеваний. Риск атопии у ребенка при наличии аллергических реакций у родителя 30—50%, у родителей 75%. Предрасположенность детерминирована мультифакториально (полигенно), описано и моногенное. Маркеры атопического диатеза: -отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям -ЭКД -стойкая эозинофилия -↑IgЕ, гиперпродукция IgE доминантно, моногенно, ген в 11-хромосоме (11q13). -низкое содержание Т-супрессоров и IgG2; симпатикотония Способствовать проникновению аллергенов в организм и формированию сенсибилизации могут сниженные защитные ф-ции слизистых желудочно-кишечного и респираторного трактов, а также нарушение функции печени. Клиническая картина. -характерных фенотипических признаков нет -в анамнезе ЭКД -часто это дети с: повышенной возбудимостью, нарушением сна, сниженным избирательным аппетитом, болями в животе, неустойчивым стулом. Выздоровление от ОРЗ затягивается. ОРЗ - с бронхиальной обструкцией, стенозирующим ларинготрахеитом, выраженным поражением носоглотки. Часто - ОХИ в носоглотке. Диатез трансформируется в кожные, кишечные или респираторные аллергические заболевания. Профилактика - предупреждение манифестации аллергического заболевания: -беременная из «аллергической семьи» исключает из питания пищевые аллергены и вещества, часто вызывающие аллергические реакции -как можно дольше - естественное вскармливание -чужеродная пища, прикормы - как можно позже -после 1 года из питания элиминируются облигатные аллергены -прививочный календарь - по индивидуальному плану и с повышенной осторожностью 2. ОСТРЫЕ РАССТРОЙСТВА ПИЩЕВАРЕНИЯ (ДИСПЕПСИИ) Острая диспепсия - острое расстройство пищеварения у детей раннего возраста, проявляющееся учащением дефекации и изменением (чаще разжижением) стула (без или при наличии признаков нарушения переваривания пищи 1), рвотой или срыгиванием, метеоризмом и др. Острые диспепсии широко распространены среди детей раннего возраста и при неадекватном лечении больного могут протекать очень тяжело вплоть до летального исхода. Вместе с тем, при своевременном проведении сравнительно несложных лечебных мероприятий прогноз диарей в большинстве случаев вполне благоприятный. Склонность к возникновению диспепсий в раннем возрасте обусловлена с одной стороны большими пищевыми нагрузками на желудочно-кишечный тракт, с другой - незавершенностью в этом возрасте морфо-функционального формирования органов пищеварения, анатомо-физиологическими особенностями ребенка. Функциональная активность пищеварительного тракта ребенка первого года жизни вполне достаточна для условий грудного вскармливания и соответствующего ухода за ребенком. Однако резервные возможности пищеварения в этом возрасте очень ограничены и легко декомпенсируются при любых погрешностях вскармливания и нарушениях условий жизни ребенка. Отсутствие грудного вскармливания - важный фактор повышенной предрасположенности к диспептическим расстройствам и инфекциям желудочно-кишечного тракта. Классификация По этиологии 1 функциональные 2 инфекционные (интеральные, параэнтеральные, дисбактериоз) 3 наследственно-конституциональные По клиническим проявлениям острый гастероэнтерит, ост энтерит, ост энтероколит, ост гастероэнтероколит. По степени тяж 1 легкие без токсикоза без эксикоза 2 сред ст тяж с токсикозом, с эксикозом 1-2 степени. 3 тяжелые с токсикозом, с эксикозом 2-3 степени. По налич ослож без ослож, с ослож менингоэнцефалический синдром, судорожный синдр, гемморрагический синдром, паралетический илеус (1,2,3 степ) Обезвоживанию (эксикозу) у детей прежде всего способствует очень высокая потребность и интенсивный обмен жидкости и электролитов. В связи с низкой чувствительностью канальцев почек к действию антидиуретического гормона концентрационная способность почек грудного ребенка существенно ниже, чем у более старших детей, и не повышается даже при обезвоживании. В связи с тем же обстоятельством у детей раннего возраста снижена и способность к сбережению электролитов. Обезвоживание у детей раннего возраста протекает тяжелее, чем у более старших. Это связано с ограниченными возможностями централизации кровообращения при уменьшении объема циркулирующей крови. Электролитные нарушения и гипоксия приводят к нарушению кислотно-основного состояния, что осложняет и усиливает (за счет компенсаторной одышки) обезвоживание. В большинстве случаев (70%) обезвоживание детей при диспепсии развивается в результате пропорциональной потери воды и солей (изотонический тип). Иногда (в 10%), при обильных и повторных рво-тах потери солей особенно велики. Это приводит к гипоосмолярности внеклеточной жидкости и перемещению ее внутрь клеток (гипотонический тип обезвоживания). У детей с обильным водянистым поносом, лихорадкой и одышкой потери жидкости доминируют над потерей солей и развивается гипертоническая дегидратация, характеризующаяся выходом жидкости из клеток в межклеточное пространство. Обезвоживание и связанное с ним повышение концентрации токсинов в жидкостях организма является одним из факторов развития кишечного токсикоза. Особенно быстро токсикоз развивается у детей раннего возраста. К этому существует рад предпосылок. В связи с потребностями роста пищевая нагрузка на 1 кг массы ребенка очень велика. Процесс пищеварения сопровождается значительно более существенной нагрузкой на дезинтоксикационную систему печени, чем у взрослых. Менее развито у детей раннего возраста по сравнению с более старшими и дезинтоксикационная функция почек. Дополнительная нагрузка на печень и почки ребенка первых месяцев жизни возникает при искусственном вскармливании в результате проникновения в кровь продуктов неполного расщепления пищевых субстратов (поли- и олигопептидов, дисахаридов и среднецепочных жирных к-т). В связи с напряженным функционированием дезинток-сикационных систем ребенка раннего возраста их резервные возможности весьма ограничены и быстро декомпенсируются. Неустойчивость биоциноза кишечника у детей, получающих искусственное вскармливания и лишенных стабилизирующих бифидофлору факторов грудного молока, нередко приводит к дисбактериозу с размножением условно патогенных микроорганизмов и образованием большого количества токсических веществ (индол, скатол, аммиак, сероводород и др.). Это происходит в случае несоответствия пище-вой нагрузки ферментативным возможностям пищеварительного тракта (при перекорме, некорректном введении прикорма), а также при де-фектах ухода за ребенком. Но особенно ярко токсикоз у детей быва-ет выражен при кишечных инфекциях. При кишечном токсикозе всегда проявляются ряд синдромов: признаки инфекционного воспаления, синдром неврологических нарушений, синдром периферической сосудистой недостаточности. Мишенями токсинов являются не только кишечный эпителий, но и печень, эндотелий сосудов, периферические нейроны, мозг, реже другие органы и системы. При кишечном токсикозе у детей, вследствии быстрого действия токсинов на ЦНС, неврологические расс-тройства - беспокойство, капризность, отказ от еды - появляется еще до развития признаков обезвоживания. Ирритативные признаки быстро сменяются сопорозным состоянием - появляется вялость, заторможенность, ребенок теряет интерес к окружающему. Позже может развиться сопор, летаргия, коматозное состояние. Довольно быстро нарушаются функции внутренних органов: печени, ССС. Чрезмерно активируется анаэробный гликолиз с развитием гиперлактатемии и метаболического ацидоза. Повышается проницаемость сосудов с развитием синдрома сгуще-ния крови и рассеянным внутрисосудистым свертыванием крови, нару-шается микроциркуляция, развивается гипоксия тканей. Тяжелый ки-шечный токсикоз следует рассматривать как инфекционно-токсический шок. Простая (алиментарная) диспепсия - острое расстройство пищеварения у детей грудного возраста, обусловленное алиментарными погрешностями и проявляющееся дисфункцией пищеварительного тракта без существенного нарушения самочувствия. Этиология. Патогенез. Простая диспепсия в основном развива-ется в результате несоответствия количества и качества пищи воз-можностям пищеварительного тракта ребенка, Благодаря особенностям материнского молока диспепсия у детей, находящихся на естествен-ном вскармливании, наблюдается лишь при грубых нарушениях, тогда как при искусственном вскармливании, требующем значительного до-полнительного напряжения пищеварительной системы ребенка, острые дисфункции желудочно-кишечного тракта возникают значительно чаще. Причиной дисфункции м.б. быстрый перевод на искусственное вскармливание, быстрое введение новой для ребенка молочной смеси или прикорма, перекорм, питание несоответствующей по возрасту пищей, несоблюдение правил хранения и приготовления смесей и др. Возникающая функциональная недостаточность пищеварительных ферментов компенсируется бактериальным пищеварением, но при этом в кишечнике развиваются бродильные (при углеводном перекорме) и гнилостные процессы (при белковом перекорме) с образованием токсических веществ, усилением перистальтики и нарушением расщепления и всасывания пищевых субстратов. Клиника. Основными симптомами простой диспепсии являются: срыгивания, рвоты, диарея, замедление в прибавках массы тела. Стул учащается до 5-8 раз в сутки, неоднородный желто-зеленый с белыми комочками (мыла жирных кислот с солями кальция, магния и других щелочноземельных минералов), водянистый (частично впитывается в пеленку), нередко со слизью, неприятным запахом. Общее состояние ребенка нарушается нерезко (капризничание, периодически беспокойство, уменьшающееся после отхождения стула и газов). Температура тела - нормальная. Обезвоживание - несущественно. При осмотре можно обнаружить умеренно обложенный язык, вздутый урчащий живот, видимая перистальтика кишок, иногда опрелость вокруг заднепроходного отверстия или на ягодицах.Характер стула зависит от причины, вызвавшей диспепсию. Если ребенка перекармливают углеводами, то стул пенистый, водянистый, преимущественно зеленый, имеет кислый запах и низкую рН, в коп-рограмме большое количество иодофильной флоры. При белковом пере-корме испражнения необильные, имеют рыхлый, крошковатый вид, стул содержит белые комочки, имеет сероватый оттенок, неприятный гни-лостный запах, щелочную реакцию, в копрограмме - много детрита. При жировом перекорме стул блестящий, иногда обесцвеченный. В копрограмме - обилие нейтрального жира и жирных кислот. При бак-териологическом посеве кала патогенной флоры не обнаруживают. Лечение. Прежде всего необходимо выявить и устранить причинный фактор. На 4-6 часов ребенку назначают пищевую разгрузку. В течение этого периода детей, находящихся на искусственном вскармливании не кормят, но компенсируют объем пищи жидкостью. Установлено, что всасывание воды в желудочно-кишечном тракте зависит от сцепленного транспорта через слизистую оболочку натрия и глюкозы. Поэтому целесообразно назначать глюкозо-солевые растворы. Из официнальных растворов используют 1регидрон (цитроглюкосолан) , содержащий натрия хлорид - 3,5 г, натрия цитрат - 2,9 г, калия хлорид - 2 02,5 г, глюкоза - 2 010(15) г, либо глюкосолан (оралит) - натрия хлорид - 3,5 г, натрия гидрокарбонат - 2,1 г, калия хлорид - 2 01,5 г, глюкоза - 20 г. При отсутствии стандартных раст-воров для оральной регидратации их можно приготовить из подручных средств: поваренной соли (1 чайная ложка), питьевой соды (1/2 чайной ложки) и сахара (1/2 столовой ложки) на литр охлажденной кипяченой воды. Регидратацию можно проводить и изюмным отваром (300-400 г промытого изюма отваривают в литре воды 15 минут, про-цеживают через марлю). Для регидратации можно использовать раст-вор Рингера в смеси с 5% раствором глюкозы в соотношении 1:1. За период пищевой разгрузки ребенку необходимо выпоить 30-50 мл/кг раствора, давая его дробно каждые 10-15 минут небольшими порциями. Кроме того, с целью компенсации текущих потерь жидкости и солей сразу после каждой дефекации и через 30 минут после каждого срыгивания или рвоты ребенку следует дополнительно выпоить 30-50 мл глюкозо-солевого раствора. Спустя 6 ч, максимум 8 часов, ребенка начинают кормить. При этом используют ту смесь и тот режим кормлений, при котором у ребенка не было дисфункции пищеварительного тракта. Обычно в первый день лечения смесь на каждое кормление дают в половинном объеме, допаивая (или разбавляя) до полного объема водой. Признаками улучшения состояния являются: прекращение рвот, нормализация мочеотделения и тенденция к урежению стула, более спокойное и активное поведение ребенка. В ближайшие 2-3 дня объем кормления смесью постепенно в зависимости от характера стула доводят до нормы. После этого, если до заболевания ребенок получал прикормы, на 2-3 день вновь дают те же прикормы.В течение всего периода кормления ребенка уменьшенным количеством смеси недостающее до физиоло-гических потребностей в воде количество восполняется глюкозо-со-левыми или другими растворами (3% чай, вода). Кроме того, до исчезновения диспептических расстройств продолжают поддерживающую компенсацию потерь жидкости со стулом и рвотой. Пищевая разгрузка детей, находящихся на естественном вскармливании, состоит во временной отмене прикормов. При достаточном количестве материнского молока рекомендуют замену прикормов груд-ным молоком в объеме физиологических норм. При дефиците грудного молока - замена прикормов смесью в половинном объеме с добавлением жидкости и постепенным увеличением количества смеси до полного объема кормления с последующим (на 2-3 день) возвратом прикорма. Объем регидратации в основном определяется текущими потерями жидкости и солей. В медикаментозном лечении при простой диспепсии обычно нет необходимости. Для уменьшения метеоризма и кишечных колик назначают бифидумбактерин по 2,5-5,0 доз 3 раза в сутки за ЗО минут до кормления, а также отвары трав, обладающих вяжущим и противовоспалительным действием: корневище лапчатки, кровохлебки, змеевика, плоды черемухи, черники, соплодия ольхи; противовоспалительным - цветы ромашки, трава зверобоя, мята; ветрогонным - трава укропа, плоды тмина, корень зори лекарственной, стебли золототысячника, ромашки. |