Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии

• Название: Руководство по педиатрии Педиятрика, где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии
• Дата: 14.06.2022
• Размер: 494.91 Kb.
• Имя файла: shpory_po_detyam_novye_bilety.docx
• Тип: Руководство; #590276
• страница: 1 из 24

Билет 1

1. Степан Фомиг Хотовицкий (1796—1885), профессор МХА, был избран заведующим кафедрой «акушерства и вообще учения о женских и ДБ» в 1836 г. С этого времени он начал впервые в высшей школе России читатъ систематигеский курс ДБ, не ограничиваясь болезнями новорожденных и детей первого года жизни, а как полный курс педиатрии, излагая физиологию и патологию детей всех возрастных периодов детства, а также детские инфекции.

Лекционный курс был первым в мире курсом педиатрии, который входил в число обязательных для студента МХА дисциплин.

Его научные труды знаменовали возникновение в России во второй четверти XIX в. начало подлинно научной педиатрии.

Сформулировал право педиатрии на самостоятельное существование (как раздела медицины), а также цели и задачи педиатрии. Это дает основание считать его первым русским педиатром.

Первое оригинальное русское руководство по педиатрии «Педиятрика», где он выделил положения, лежащие в основе научной педиатрии.

В 1836 г. при кафедре терапии МХА был открыт амбулаторный прием детей.

Стремился к созданию акушерской и детской клиник и довел этот вопрос до реального осуществления в 1842 г., когда детская клиника (10 коек для детей до 3 лет) в составе женской и акушерской клиники была повторно открыта в МХА.

Т.О., появились отечественные традиции в методике преподавания - единение теоретич и практического обучения студентов у постели больного.

Карл Андреевиг Раухфус (1835—1915) — выдающийся отечественный педиатр,

1) первый в России детский патологоанатом (за 10 лет работы в Воспитательном доме вскрыл трупы более 1000 детей);

2) первый в России отоларинголог (создал гортанное зеркало и еще 17 усовершенствований для диаг-ки и леч ЛОР-патологии, описал отек гортани, связок и подсвязочного пространства как следствие инфекционного ларингита);

3) выдающийся проектант ДБ — построенная по его идеям больница принца Ольденбургского, открытая в 1869 г. и бывшая на то время лучшей детской больницей в Европе (что закреплено золотой медалью, полученной в 1878 г. на выставке в Париже), носит в настоящее время его имя (главным врачом этой больницы он был в течение 38 лет и впервые в России выделил в ней карантинное отделение, дезкамеру, клиническую и биохимическую лаборатории и др.);

4) первый в России детский кардиолог, его докторская диссертация была посвящена врожденным порокам сердца у детей, да и в дальнейшем его больница была местом оказания наиболее квалифицированной помощи детям с врожденными пороками сердца;

5) наблюдательный и вдумчивый клиницист, описал укорочение перкуторного тона на стороне здорового легкого при выпотном плеврите (треугольник Раухфус а) воспитал целую плеяду крупных русских врачей, в том числе и профессоров.

Нил Федоровиг Филатов (1847—1902) — выдающийся русский педиатр, «отец русской клинической педиатрии».

Впервые выделил как самостояте заб-ния идиопатическое воспаление лимфатич желез (инфекционный мононуклеоз, ранее называвшийся болезнью Филатова — Пфейфера), скарлатинозную краснуху и впервые описавший отрубевидное шелушение на слиз обол щек как ранний признак кори (симпт Вельского — Филатова—Коплика), специфич запах изо рта при дифтерии, «скарлатинозное сердце» и безбелковые отеки как признак «скарлатинозного нефрита».

Впервые в России применил противодифтерийную сыворотку, а также люмбальную пункцию для диаг-ки менингита.

Монографии: «Семиотика и диаг-ка ДБ» (1890), «Лекции об острых инфекционных болезнях у детей» (1885, 1895), «Краткий учебник ДБ» (издавался 12 раз!), «Клинические лекции» (1890, 1902) являются золотым фондом отечественной педиатрии и переведены на основные европейские языки.

2. Бронхиальная астма. Лечение БА складывается из леч острого приступа или обострения заб-ния и базисной терап, проводимой по показаниям в периоде неполной клинич ремиссии.

Основа терапии атопической БА - разобщение пациента с причиннозначимым аллергеном: организация гипоаллергенного быта, ↓концентрации клещей домашней пыли, исключение из диеты непереносимых продуктов. С целью ↓р-ции на неспецифические триггеры, необходимо закаливание ребенка, занятие физ-рой с дозированными физич нагрузками, тренировка дыхания по методу Бутейко и с исп-нием аппаратов биологической обратной связи, различные виды массажа, проведение вегетотропных методов леч (баротерапия, иглорефлексотерапия, климатотерапия и др немедикаментозные методы леч).

Выявление и леч сопутствующей патологии ЖКТ, НС, ЛОР органов, т.к. патология этих органов и систем м.б. взаимосвязана с основным заб-нием.

Купирование острого легкого приступа удушья - ингаляционные селективные b2-адреномиметики (сальбутамол,вентолин) 1-2 дозы с использованием спейсера. Эффект должен наступить ч/з 5-10 мин. При отсутствии ингаляционной формы препарата возможно применение таблетированных форм (сальбутамол, бриканил) в возрастной дозе. Допустима дача возрастной дозы эуфиллина per os. Доступ свежего воздуха, спокойная обстановка, дыхательные упражнения с задержкой дыхания на выдохе обычно приводят к улучшению сост.

При средней степ тяжести препар выбора явл-ся селективные адреномиметики. Перед тем, как приступить к тер адреномиметиками необходимо выяснить, не было ли у ребенка передозировки препар этой группы: многократное (более 4 раз) и многодневное их использование с сокращением времени положительного эф-та после ингаляции, тремор и тахикардия после ингаляции преп. Наличие анамнестических и клинич признаков передозировки b2-адреномиметиков явл-ся противопоказаниями к их примен. У некоторых больных купирование приступа удается достичь комбинацией адреномиметиков с холинолитиками (атровент или комбинированный препарат-беродуал). При наличии противопоказаний к примен адреномиметиков или отсутствии эф-та от их применен показано в/в кап введение эуфиллина (стартовая доза 4-5 мг/кг в 100-150 мл физ р-ра в теч 20-30 мин под строгим контролем сост пациента. При положительном эф-те от в/в введ эуфиллина преп вводится повторно ч/з 4-5 часов в суммарной суточ дозе 12-15 мг/кг в/в или per os. На фоне эуфиллинотерапии обычно восстанавливается чувствительность адренорецепторов. Пролонгированные преп теофиллина не используются для купирования острого приступа удушья.

Тяжелый приступ БА - оксигенотерапия. Оральная регидратации. Водная нагрузка должна примерно в 1,5 раза превышать нормальную суточную потребность в жид-ти. При невозможности проведения оральной регидратации, р-ры (физиологический раствор и 5% раствор глюкозы в равных объемах их рассчета 10-20 мл/кг) вводят в/в капельно. При отсутствии противопоказаний ребенку через спейсер подают по 1 ингаляции сальбутамола (вентолина) каждые 20 минут в течение часа. Отсутствие улучшения бронхиальной проходимости через час служит основанием для парентерального введения тербуталина(0,1% раствор в дозе 0,01-0,02 мл/кг). Нарастание обструкции указывает на развитие астматического статуса. Ребенок должен быть переведен в отделение интенсивной терапии. Необходимо проведение контроля газового состава крови. Обычно на фоне эуфиллино и оксигенотерапии назначают преднизолон в дозе 2 - 3 мг/кг в/м, а при угрозе асфиксии - в/в. Введение указанной дозы возможно каждые 4-6 часов до улучшения состояния пациента. При отсутствии отчетливого эф-та необходимо усилить терапию преднизолоном дачей препарата внутрь для усиления и продления эффекта. Развитие статуса III степ ставит перед врачами вопрос о необходимости проведения ИВЛ и/или бронхоскопической санации бронхов.

После стабилизации сост на фоне кортикостероидной терапии доза препарата распределяется равномерно в течение суток, в дальнейшем - с учетом циркадного ритма ф-ции коры надпочечников. При достижении полной фармакологической ремиссии производят постепенное ↓дозы преднизолона под контролем ФВД и подключают к терапии ингаляционные кортикостероиды (ИКС).

Муколитическая тер, вибрационный массаж и постуральный дренаж назначаются детям после купирования острого приступа БА. Назначение седативных и мочегонных преп крайне нежелательно и может проводиться только в отделении реанимации по особым показаниям.

Необходимость проведения базисной терапии БА противовоспалительными препаратами обусловлена наличием аллергического воспаления в бронхах как при тяжелом, так и при достаточно легком течении БА. Препараты этой группы уменьшают аллергическое воспаления и тем самым снижают неспецифическую гиперреактивность бронхов, предотвращают развитие необратимых морфологических изменений. К преп базисной терап относятся: кромогликат Na (интал), недокромил Na (тайлед), кетотифен, ингаляционные и системные кортикостероиды. Клинический эффект при применении этих препаратов наступает ч/з 3-4 нед от начала леч. Минимальный курс - 3 мес, что обусловлено сроками обратного развития воспалительных изменений в бронхах. В настоящее время разработан ступенчатый подход к лечению БА у детей.

ИКС не оказывают системного эф-та, не угнетают ф-цию надпочечников, не вызывают серьезных ослож присущих системным глюкокортикоидам.

Если на фоне базисной терапии возникают легкие приступы затрудненного дыхания или их эквиваленты (при физич нагрузке) - целесообразно эпизодическое применение b2 агонистов короткого действия перед физич нагрузкой, предполагаемым неизбежным контактом с аллергеном или для купирования возникшего затруднения дыхания. Детям старше 12 лет при нестабильном сост на фоне терапии ИКС (-3 ступени базисной терапии ) показано плановое назначение пролонгированных b2-адреномиметиков ( серевент по 1-2 вдоха 2 раза в сут).

Препараты для базисной терап выбирают с учетом степ тяж пациента на момент начала леч. При достижении стойкой фармакологич ремиссии после проведения курса базисной терап необходим переход на предыдущую ступень или отмена препарата 1 ступени (интала, например). При недостаточной эффективности терап, больной переводится на препараты следующей (более высокой ) ступени.

Кетотифен (задитен) назначается детям с сочетанием БА и атопического дерматита по 0,025 мг/кг в 2 приема в теч 3-6 мес. Любая базисная терапия проводится на фоне обязательного мониторирования состояния при помощи пикфлоуметра с ведением дневника состояния.

Эффективность прим ингаляционных лекарств ср-в во многом зависит от правильной техники их прим. Этот и др. обучающие моменты необходимо прорабатывать в объеме образовательных программ для детей с БА и их родителей.

Легкое течение Кромогликат Na 4 раза/сут или Недокромил Na 2 раза/сут.

Среднетяжелое течение Кромогликат Na 4 раза/сут или Недокромил Na 2 раза/сут. В случае недостаточной эффективности в теч 6-8 нед заменить на ингаляционные кортикостероиды в среднетерапевтических дозах

Тяжелое течение Ингаляционные кортикостероиды в среднетерапевтических дозах В случае недостаточной эффективности - высокие дозы кортикостероидов или оральные кортикостероиды коротким курсом.

Суточные дозы ингаляционных стероидов для детей. Беклометазон400-600мкг* >600мкг Будесонид200-400мкг >400мкг Флунизолид500-1000мкг >1000мкг Флутиказон200-400мкг* >400мкг Триамциналона ацетонид 800-1000мкг >1000мкг

Первич проф-ка БА у ребенка с высоким риском формирования респираторной аллергии: исключение проф вредностей и заб-ний матери во время берем, полноценное питании с исключением облигатных аллергенов во время берем, предупреждение повторных респират инфекций у ребенка, грудное вскармливание, организация гипоаллергенного быта и уменьшение контакта детей с химич агентами в быту, исключение пассивного курения.

Вторич проф-ка: ограничен антигенной нагрузки, улучшен экологич обстановки, ↑сопротивляемости к респираторным вирусным инфекциям, проведении противорецидивных фармакологических и нефармакологических курсов леч.

3. Гипокальциемический вариант вит Д-дефицитного рахита. Латентные и манифестные клинические проявления спазмофилии. Диагностика, лечение.

Гипокальциемигеский вариант витамин D-дефицитного рахита

Причины:-нарушение взаимоотношений паратгормона и тиреокальцитонина, гетерозиготы по вит D-зависимому рахиту при изначальной склонности к кальципении.

Спазмофилия (рахитогенная тетания) - тоническим и тонико-клоническим судороги, на фоне рахита с выраженной гипокальциемией и сдвига КОС в сторону алкалоза. Скрытая (латентная) спазмофилии - положительные симптомы Хвостека, Труссо (при сдавливании плечевого нерва в течение 3 мин возникает спастическое сведение пальцев в виде «руки акушера»), Маслова (при легком уколе кожи ребенка - временная остановка дыхания на высоте вдоха). Манифестная форма – ларингоспазм (во время плача ребенка на высоте глубокого звучного вдоха и проявляется остановкой дыхания с появлением цианоза, продолжающимися в теч нескольких сек. Причиной апноэ явл-ся спазм голосовой щели. Описанный приступ может повторяться и переходить в судороги.)

Критич уровнем ↓общего Са - ниже 1,75 ммоль/л: высокий риск спазмофилии, вплоть до судорожного синдрома. Большая роль в тетании - ионизированной формы Са(ниже 0,85 ммоль/л) на фоне алкалоза, возникающем при крике ребенка.

3. Период реконвалесценции - сглаживание признаков, нормализация ЩФ, показателей гомеостаза фосфора и Са, интенсивная минерализация костей, особенно в зонах их роста. Стойкие костные деформации - остаточные явления.

Диагноз - по классификации С. О. Дулицкого, на основании: анамнез, КК, параклиническ характеристики (уровень Са, фосфора в сыворотке крови, активность ЩФ и рентген). Диф диагноз с рахитоподобными заб-ниями.

Лечение. независимо от форм, общим в лечении является^-.

-адекватное питание, режим дня и прогулки; - массаж и ЛФК;

-комплекс витамин гр А, В, С, лучше с минеральными добавками (пленил и пр.).

-первоначальную дозу витамина целесообразно удвоить

-препараты Са – перорально (глюконат Са, калтрейт-600, кальцинова (гранулят), растворимый Са), парентерально, электрофорез.

-при признаках скрытой тетании - лучше парентерально: электрофорез глюконата Са. Спазмофилия (скрытая или явная) - госпитализация ребенка.

Билет 2

1. Николай Ивановиг Быстров (1841—1906), первый в России профессор-педиатр, докторская диссерт на тему «Действие бромистого аммония на животный организм и терапевтич употребление его в детской практике» защитил 1869 г.

Осенью 1870 г. приступил по поручению Конференции Академии к чтению курса педиатрии и заведованию клиникой ДБ. В 1874 г. кафедра ДБ МХА получила постоянную базу и официальный статус.

Он впервые в России вводит в преподавание вопросы детского здравоохранения и организации детских лечебных учреждений. Соответствующий пункт программы гласил: «Смертность детей первого возраста в России и других странах. Критический разбор условий, увеличивающих и уменьшающих смертность детей, устройство воспитательных домов, детских больниц, приютов, школ».

В ноябре 1879 г. по инициативе Н. И. Быстрова Конференция МХА, «имея в виду важное значение обязательного изучения ДБ», постановила ввести в экзамен лекаря и испытание по детским болезням.

В 1885 г. в Петербурге было организовано первое в России (и второе в мире) Общество детских врачей.

Николай Петровиг Гундобин (1860—1907) — ученик Н. А. Тольского и Н. И. Быстрова, профессор и заведующий кафедрой ДБ ВМА.

Основоположник русской научной педиатрии, за 11 лет руководства кафедрой выполнено и защищено 112 докторских диссертаций, обобщенных им в капитальном труде «Особенности детского возраста», опубликованном в СПБ в 1906 г., — книге, кот-я вошла в золотой фонд русской и мировой педиатрии и являлась настольным руководством для педиатров на протяжении десятилетий.

Активно участвовал в создании Союза борьбы с детской смертностью (1904), был председателем отделения гигиены воспитания и образования, а также школьной гигиены русского Общества охраны народного здравия (1900), написал пользовавшуюся широкой популярностью у матерей научно-популярную книгу «Воспитание и лечение ребенка до семилетнего возраста» (1907, 1909, 1913).

слова Н. П.: «Врачи одинаково нужны в городах и селах, в народе и в войсках. Они должны служить, и служат не только целителями, но и проповедниками полезных и практических сведений из гигиены и медицины... Необходимые силы для того, чтобы целыми годами, изо дня в день видеть перед собой болезни и страдания во всех слоях общества, можно почерпнуть только из искренней преданности и любви к человечеству. Без любви к человечеству нет врача».